"מה לא בסדר בשיווי המשקל של חולי פרקינסון?", אם שאלתם את עצמכם את השאלה הזאת לפחות פעם אחת במהלך טיפול בחולה פרקינסון, מומלץ לכם לעיין בעבודותיה של הפיזיותרפיסטית פיי הורק. ד"ר הורק, מנהלת המעבדה להפרעות שיווי משקל באוניברסיטת אורגון, מגדולי החוקרים בתחום שיווי משקל והליכה בפרקינסון, פרסמה לאחרונה מאמר סקירה מרתק במגזין Journal of Movement Disorders שמנסה לענות על שאלה זו מנקודות מבט שונות. אתחיל לרגע מהסוף, אין ספק כי אנחנו ממשיכים לראות שילוב של גורמים ביומכניים-תחושתיים-קוגניטיביים לליקוי בשיווי המשקל. אולם, בעקבות השילוב הגובר כיום של טכנולוגיות לאימון תגובות שיווי משקל להפרעות חיצוניות (פרטורבציות) מעניין לבחון את ההשפעה של איטיות תנועה (ברדיקינזיה) על התגובות היציבתיות אצל החולים. ניתן לחלק את האסטרטגיות היציבתיות האוטומטיות של הגוף, העוזרות לנו לשמור על שיווי משקל כאשר מרכז המסה (CoM) מופרע על ידי כוח חיצוני, לפי סדר פעולתן. תחילה יופעלו תגובות איזון של הגו והגפיים בעוד הרגליים שלנו יישארו במקום. במידה ועוצמת ההפרעה תהיה חזקה יותר ונהיה חייבים להגדיל את בסיס התמיכה שלנו בכדי להתייצב, ייכנסו לפעולה תגובות בלימה עם הידיים או צעדי בלימה עם הרגליים. שתי אסטרטגיות יציבתיות אלה קטנות יותר ואיטיות יותר (ברדיקינטיות) אצל חולי פרקינסון. באופן מעניין, התגובות אף חלשות יותר עם נטילת טיפול תרופתי של לבדופה. בדומה לתגובות היציבתיות, גם ההתאמות היציבתיות המקדימות (Anticipatory Postural Adjustment - APA) בחולי פרקינסון הן ברדיקינטיות וקטנות. מה זה בדיוק APA? מנגנון זה מסייע לנו לשמור על שיווי משקל בעת ביצוע תנועות רצוניות כגון הרמת רגל לפנים או הרמת יד. לדוגמה, טרם ביצוע צעד לפנים, כהכנה לאובדן יציבות בעמידה על רגל אחת, APA מזיזים את מרכז המסה הצידה לכיוון הרגל העומדת בשל תנועה אקטיבית של מרכז הכובד (CoP) לכיוון הרגל אשר הולכת להתרומם באוויר. במצב של יציאה משיווי משקל כתגובה להפרעה חיצונית, אנחנו רוצים לפעול בצורה אוטומטית והכי מהירה שאפשר. לכן, באופן נורמלי APA נעדרים לפני ביצוע צעד בלימה, ובמהלך הצעד מרכז המסה מוסט לכיוון הצד של הרגל שבאוויר במטרה לבלום את הנפילה. מנגד, חולי פרקינסון "מבזבזים" זמן מיותר על APA ותגובת הבלימה שלהם מתארכת בהתאמה. מעבר לאיטיות שלהן, ההתאמות היציבתיות המקדימות של חולי פרקינסון הן קטנות יותר. בשל הקושי לבצע תנועה גדולה של APA מרגל לרגל מתקשים החולים בעמידה בבסיס רחב. התנועה הקטנה של העברת משקל צידית טרם ביצוע צעד מובילה להיסוס בעת ביצוע צעד ראשוני או לקיפאון בהליכה (Freezing of Gait), בעיקר שהעמידה היא בבסיס רחב. התאמות יציבתיות ברדיקינטיות אלו יכולות להסביר מדוע חולי פרקינסון נוטים לעמוד עם רגליים קרובות אחת לשניה, עמידה אשר תדרוש מהם לבצע תנועה קטנה יותר של APA בתחילת הליכה. אנחנו כקלינאים צריכים להעריך גם את התגובות היציבתיות של המטופל כשרגליו במקום וגם את יכולת ביצוע צעד בלימה, ולבחון את יעילותן. הורק מציינת כי שימוש ברמזים חיצוניים (External Cues) יכול להוביל לביצוע התאמות יציבתיות גדולות יותר לפני ביצוע צעד ויכולות להיות זרז חיובי ליזימת צעדים, וכדאי לבחון את יעילות השילוב של רמזים חיצוניים גם לשיפור יזימת תנועה וגם לביצוע צעדי בלימה. עם זאת, חשוב לשים לב שרבות העדויות התומכות בחשיבות האימון של צעדי בלימה כתגובה להפתעה והיעדר תכנון מוקדם. אנחנו רואים כי בהחלט ניתן לשפר אותם באימון, ומכאן גם הכניסה של הטכנולוגיות המסייעות לנו בכך. האתגר שלנו כמטפלים הוא לימוד המטופל כיצד להגיב ביעילות לא רק דרך תרגול מוקדם של העברת משקל, אלא גם דרך תרגול ללא העברת משקל התחלתית, אשר מעכבת ופוגעת ברגע האמת בביצוע צעדים מהירים וגדולים. למאמר המלא:http://e-jmd.org/journal/view.php?doi=10.14802%2Fjmd.150