דם סמוי בשתן

מיקרוהמטוריה (או המטוריה מיקרוסקופית) היא הפרשה של דם בשתן שאינה נראית לעין (בניגוד לדם גלוי בשתן). היא מתגלה רק כשמבצעים בדיקת שתן כללית המדגימה נוכחות של כדוריות דם אדומות בשתן. פעמים רבות מיקרוהמטוריה מתגלה באקראי בעת ביצוע בדיקת שתן מסיבה אחרת, או כחלק מבדיקות שגרתיות שמבצעים מעת לעת.

מיקרוהמטוריה יכולה להיות מבודדת, או מלווה בממצאים נוספים בשתן, כמו הפרשת חלבון בשתן  (פרוטאינוריה), הופעה של גלילים בשתן, יתר לחץ דם, בצקות והחמרה בתפקוד הכלייתי. פעמים רבות זהו הביטוי הראשון המוביל לאבחנה של מחלת כליות בכלל, ומחלות גלומרולריות בפרט (מחלות הקשורות לגלומרולים - פקעיות הכליה).

במחלות הגלומרולריות המובילות להתפתחות של מיקרוהמטוריה, יש חשיבות רבה להסתכלות על משקע השתן במיקרוסקופ. לכדוריות האדומות במחלות אלו יש מראה מיוחד ואופייני, השונה מהמבנה הרגיל שלהן והן נקראות כדוריות אדומות דיסמורפיות. בנוסף, ניתן לעיתים לראות גם גלילים של כדוריות אדומות. במקרים רבים יש במקביל גם הפרשת חלבון בשתן.

מי צריך לעבור בדיקת דם סמוי בשתן?

בדיקת שתן סדירה כסקר להתפתחות של מיקרוהמטוריה איננה נחוצה, אלא בחולים המשתייכים לקבוצות סיכון לפתח מחלות כליות. חולים אלו הם בעיקר חולים עם סוכרת, יתר לחץ דם, מחלות לב או חולים עם סיפור משפחתי של מחלות כליות או מיקרוהמטוריה במשפחה. כאשר עולה החשד לקיום מחלת כליות, יש צורך לבצע בדיקת שתן כללית ומשקע שתן, כדי להעריך נוכחות כדוריות דם אדומות בשתן.

מדוע מופיעות כדוריות דם אדומות בשתן?

במחלות כליות שונות הפוגעות בגלומרולים, נוצרים שברים באזור המסנן את הדם. שברים אלו מאפשרים "בריחה" של כדוריות דם אדומות לתוך השתן. המחלות הגלומרולריות השכיחות ביותר הגורמות למיקרוהמטוריה הן – נפרופתיה של ‎IgA‏ (IgA nephropathy) והמחלה השפירה - Thin Basement membrane disease.

איזה בירור יש לבצע כאשר מוצאים דם סמוי בשתן?

כאשר מוצאים בבדיקת שתן אקראית מיקרוהמטוריה, בשלב ראשון יש לחזור על בדיקת השתן בפעם נוספת על מנת לוודא שהממצא אכן מתמיד. יש לשלול זיהום בדרכי השתן או זיהום/דלקת בערמונית (בגברים).

במרבית המקרים, ובמיוחד בגברים מעל גיל 40, חייבים לשלול הפרעה אורולוגית הגורמת לדימום מדרכי השתן, כגון אבנים בדרכי השתן, פוליפים בכיס השתן וחלילה גידולים של דרכי השתן ושלפוחית השתן. בגברים מעל גיל 40, מומלץ לרוב לבצע ציסטוסקופיה כחלק מהבירור האורולוגי.

לאחר שלילת בעיה אורולוגית, ובמיוחד אם בנוסף למיקרוהמטוריה ישנם עוד ממצאים פתולוגים בשתן, הפרשת חלבון וכדומה, יש להפנות להמשך בירור אצל נפרולוג. יש להסתכל על משקע השתן ולהעריך מבנה וצורת הכדוריות האדומות, ולראות האם מופיעים גם גלילים במשקע השתן.

יש צורך לבדוק האם יש הפרשה מוגברת של חלבון בשתן. כמו כן, יש צורך להעריך את התפקוד הכלייתי. על פי הממצאים הספציפיים בחולה, יחליט הנפרולוג על צורך בבירור נוסף, כגון בדיקות דם ושתן נוספות וביצוע אולטרסאונד של הכליות.

במקרים בהם ההמטוריה מתמדת, כאשר יש ירידה בתפקוד הכלייתי ו/או הפרשה משמעותית של חלבון בשתן (מעל 0.5-1 גרם חלבון ליממה), יש לשקול לבצע ביופסיית כליה אבחנתית, ולפי הממצאים יומלץ על הטיפול הדרוש. 

במקרים רבים המיקרוהמטוריה אינה מלווה בתסמינים, לחץ הדם תקין, התפקוד הכלייתי שמור ואין הפרשה מוגברת של חלבון בשתן. במקרים אלו לרוב אין צורך לבצע ביופסית כליה ונדרש מעקב נפרולוגי בלבד.

במקרים רבים, בתום מעקב של שנים רבות אין שום שינוי ופרט למיקרוהמטוריה לא נמצאים סיבוכים אחרים. מרבית המקרים הללו נגרמים ממחלה הנקראית Thin basement membrane disease. כאמור, זוהי מחלה שפירה, שאינה מובילה להתדרדרות בתפקוד הכלייתי. לעיתים קיימת נטיה משפחתית לכך והיא אינה מצריכה טיפול.