כאב
מנהלי קהילה
מובילי קהילה
באיזו קופה המבוטחים מתלוננים הכי הרבה?
דו''ח חדש של משרד הבריאות חושף על מה מתלוננים מבוטחי קופות החולים, כמה מהתלונות נמצאו מוצדקות ואיזו קופת חולים היא שיאנית התלונות המוצדקות
בשנת 2015 הסתיים בירורן של 5,833 קבילות (תלונות) נגד קופות החולים. יותר מ-40% מהקבילות הובילו לפתרון הבעיה. כך עולה מדו"ח נציבת קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות.
מתוך הקבילות שהוגשו נגד קופות החולים בשנת 2015, כרבע (23%) נמצאו על ידי הנציבות כמוצדקות וזו חייבה את הקופה לתת למבוטח את השירות או הטיפול שלגביהם קבל. נוסף על כך, ב-18% מהמקרים הבעיה מול הקופה נפתרה לאחר הגשת הקבילה, בלי שהוכרז רשמית כי הקבילה מוצדקת. במקרים אלה, על פי הוראות החוק ותקנותיו לא ניתן היה לחייב את הקופה להיענות לבקשת המבוטח אך נערך בירור מול הקופה, בסיומו הושגה הכרה באינטרס המבוטח והבעיה באה על פתרונה. לפי נתוני הדו"ח, בשנת 2015, בכל אחת מקופות החולים, כ-41% מהקבילות הסתיימו בכך שהמבוטח השיג את מבוקשו.
בבחינת הקבילות המוצדקות בלבד, כללית היא הקופה בעלת שיעור הקבילות היחסי הנמוך ביותר ואחריה קופת חולים מכבי ולאומית, כאשר מאוחדת היא הקופה בעלת השיעור היחסי של הקבילות המוצדקות הגבוה ביותר. זאת כשהחישוב נעשה על בסיס נפשות מתוקננות (חישוב שלוקח בחשבון גם את גיל המבוטחים).
על מה מתלוננים המבוטחים?
הנושא העיקרי בקבילות נגד קופות החולים הוא סל שירותי הבריאות. למעלה ממחצית הקבילות (כמעט 55%) שבירורן הסתיים בנציבות במהלך 2015 עסקו בבדיקות, טיפולים ושירותים נוספים הכלולים בסל. 25% מהפניות בנושא זה נמצאו מוצדקות. התלונות הנפוצות ביותר נוגעות לתרופות (26% מהתלונות בנושא סל הבריאות), בדיקות (21.6%) וטיפולים (18.7%).
קופת חולים לאומית היא שיאנית הקבילות המוצדקות בתחום סל שירותי הבריאות (יחס של 1.6 בין מספר הקבילות המוצדקות לשיעור הנפשות המתוקננות), אחריה מאוחדת (1.32), מכבי (0.91) וכללית (0.88).
קבילות בנושא סל שירותי הבריאות שנמצאו מוצדקות לפי קופה:
15% מהקבילות שהתקבלו נגעו לטיפול המנהלי בקופות, בנושאים כמו תורים, שינויי שירות, הכבדה וביורוקרטיה, פגיעה בזכויות המבוטח ונגישות. כחמישית מהתלונות בתחום זה נמצאו מוצדקות. בתחום הטיפול המנהלי יחס הקבילות המוצדקות לנפשות מתוקננות הגבוה ביותר היה בלאומית, אחריה מאוחדת ואחריה כללית, כשיחס הקבילות המוצדקות הנמוך ביותר היה במכבי.
10% מהתלונות נגעו לנושא בחירת נותן שירותים, המתייחס לאפשרות בחירה של מקום אשפוז או ניתוח, ייעוץ ובדיקות במרפאות חוץ ושירותים בקהילה. בהתייחסות לשיעור היחסי של הקבילות המוצדקות בלבד בנושא זה, בולטת קופת חולים מאוחדת כקופה בעלת שיעור הקבילות היחסי הגבוה ביותר, לאחריה בסדר יורד קופת חולים כללית וקופת חולים מכבי. לאומית היא הקופה בעלת השיעור היחסי הנמוך ביותר של תלונות מוצדקות בנושא בחירת נותן שירותים.
הקופה סירבה - הנציבה חייבה 1: הורמון גדילה
אחת הקבילות שנמצאו מוצדקות בשנת 2015, שהובילה לפרסום נייר עמדה על ידי הנציבות, הייתה של אם, שקופת חולים לאומית סירבה לממן טיפול בהורמון גדילה עבור בנה בן ה-12. הרופא המטפל של הילד המליץ על טיפול בהורמון גדילה עקב קומה נמוכה ולאור תוצאות בדיקות הורמון גדילה אשר הראו חוסר בהפרשת ההורמון. הבקשה נדחתה על ידי הקופה, בתחילה בטענה כי הילד אינו זכאי לקבל את הטיפול במסגרת סל הבריאות, מאחר שמצבו מתאים למקרה של קומה נמוכה אידיופטית (Idiopathic short stature), כלומר קומה נמוכה שלא נמצא לה גורם ברור, מצב אשר אינו מכוסה על ידי סל הבריאות, ובהמשך בטענות אחרות, לרבות שקצב הגדילה שלו תקין או שאינו בעל קומה נמוכה. המשפחה החלה לממן את הטיפול באופן פרטי, ובמקביל, הגישה קבילה נגד הקופה לנציבות. בינתיים, הטיפול שניתן לילד (במימון המשפחה) הוביל לעלייה בקצב הגדילה של הילד מ-4.7 ס"מ בשנה ל-6.1 ס"מ בשנה. הנציבות מצאה כי הקבילה מוצדקת, מאחר שהילד עומד בהגדרה של קומה נמוכה ובהתאם לסל הבריאות, מבוטח בעל קומה נמוכה עם חוסר בהפרשת הורמון גדילה זכאי לקבלת הטיפול, בכפוף לשיקול דעת של הרופא המטפל, וזאת ללא צורך בעמידה בקריטריונים נוספים כגון קצב גדילה איטי וכדומה. נקבע כי על הקופה לממן את הטיפול ולהחזיר להורי המבוטח את הסכומים ששילמו עבור מימון הטיפול בהורמון גדילה באופן פרטי.
הקופה סירבה - הנציבה חייבה 2: תרופה נגד כאב
נייר עמדה נוסף שמפרסמת הנציבות נוגע לקבילה של מבוטחת בקופת חולים לאומית שסובלת מכאב כרוני, בגינו הופנתה לבירור במכון לרפואת כאב במרכז הרפואי שיבא. שלושה מומחים מהמכון קבעו כי האישה סובלת מכאב כרוני משני מקורות: הראשון - פיברומיאלגיה והשני - נוירופתיה. בגין כאבים אלה הומלץ הטיפול בתכשיר ליריקה. למרות שהתכשיר כלול בסל הבריאות לטיפול בכאב נוירופתי, הקופה סירבה לממנו, בטענה שהכאב הוא על רקע פיברומיאלגיה וכן כאב רדיקולופטי על רקע פריצת דיסק, התוויות עבורן התרופה אינה כלולה בסל הבריאות. כהוכחה לעמדתה, טענה הקופה כי המבוטחת ביצעה בדיקת EMG אשר לא הדגימה כל ממצא חריג. הרופא המטפל דחה נחרצות את הטענה שבדיקת EMG שנמצאה תקינה מעידה על כך כי אין מדובר בכאב נוירופתי והבהיר כי בדיקת EMG לא מכסה בצורה טובה פגיעה מהסוג שיש למטופלת ובמקרה זה הבדיקה יכולה לתת תוצאות תקינות לחלוטין. עוד הוא הבהיר כי אופי הכאבים אינו מתאים לכאבים מפריצת דיסק. בנציבות החליטו כי על הקופה לממן את הטיפול ולהשיב למבוטחת את הסכומים אשר הוצאו על ידה לצורך מימון התכשיר באופן פרטי.