מושתלים
מנהלי קהילה
מובילי קהילה
השתלת ריאה: כך תתכוננו להשתלה ולחיים שאחריה
כמה זמן צפויה להימשך ההמתנה להשתלת ריאה? כיצד ניתן להיערך להשתלה המתוכננת? כמה זמן אשפוז נדרש לאחר ההשתלה? וכיצד צפויים להראות החיים כמושתל איברים? מדריך מקיף
בכל שנה מתבצעות בישראל עשרות השתלות של ריאה אחת או השתלות שלמות של שתי אונות ריאות בחולים במחלות ריאה שונות - לרוב חולי נפחת הריאות (אמפיזמה), סיסטיק פיברוזיס או חולי COPD - חולים סופניים עם תוחלת חיים צפויה של פחות משנה, שהגיעו לתלות קבועה באספקה חיצונית של חמצן. השתלה מוצלחת משחררת אותם מתלות זו והם משתחררים מאשפוז בתפקוד עצמאי לחיים חדשים.
עם הכניסה לרשימת הממתינים להשתלת ריאות מתחילה תקופה - לרוב ממושכת - אותה מומלץ למועמדים להשתלה לנצל להכנה גופנית ונפשית להשתלה עצמה ולתקופה שאחריה, כדי לשפר את יכולת ההתמודדות שלהם ואת סיכויי ההצלחה של ההשתלה.
מה צפוי במהלך תקופת ההמתנה להשתלה?
כמה זמן נמשכת ההמתנה להשתלת ריאה?
ההמתנה להשתלת איברים עשויה להיות ממושכת, כאשר המתנה להשתלת ריאות בישראל אורכת לרוב שנה בממוצע. בתחילת שנת 2017 המתינו 89 חולים להשתלת ריאות ו-6 להשתלה משותפת של לב וריאות ובתחילת שנת 2016 המתינו 83 חולים להשתלת ריאות ו-6 חולים נוספים להשתלת לב-ריאות. בשנת 2016 בוצעו בישראל 26 השתלות של שתי אונות ריאה, 23 השתלות של אונת ריאה אחת והשתלה אחת משולבת של לב וריאה. בשנת 2015 בוצעו 43 השתלות ריאה ו-4 השתלות לב-ריאות.
השתלת ריאה נחשבת לטיפול רפואי מציל חיים, מאחר ואין טיפול חלופי להשתלת ריאות. כישלון האיבר המושתל חורץ מיידית את גורל האדם המושתל ומכאן זהירות היתר בקבלת ההחלטה אם להשתמש באיבר הנתרם, ואם כן – כיצד. לכן, ישנם סיפורים הרואיים של השתלות ריאה, למשל ריאה שהוטסה מקפריסין ביולי 2012 להציל את חייו של חולה בן 60 עם סוג דם נדיר.
למרות העלייה בשנים האחרונות בהשתלות ריאה, עדיין קיים מחסור באיברים, ולכן האתגר המרכזי של מומחי השתלות כיום הוא להגדיל את שרידות השתלים ולהפחית את הסיכון להשתלה חוזרת, בין השאר על ידי הקפדה על משטר הטיפול התרופתי וצמצום הסיכון לסיבוכים.
איך נקבעת רשימת ההמתנה להשתלת ריאה?
רשימת ההמתנה להשתלת איברים בישראל מנוהלת על ידי המרכז הלאומי להשתלות במשרד הבריאות, כשהקצאת האיבר נקבעת על פי קריטריונים רפואיים של חומרת המחלה ועל פי ותק ברשימת ההמתנה. כמו כן, בהשתלות ריאה קיימת חשיבות מרבית לגודל האיבר הנתרם ביחס לגודל בית החזה של הנתרם.
בהשתלת ריאות נקבעת חומרת מצבו הרפואי של החולה על פי מדד הקרוי LAS (קיצור של Lung Allocation Score), ובהמשך התרומה מוקצית לחולה על פי מדד זה ובהתאמה של סוג הדם. מועמדים להשתלת ריאות הם ברובם חולי נפחת הריאות (אמפיזמה) או סיסטיק פיברוזיס, שהגיעו לתלות קבועה באספקה חיצונית של חמצן.
בשנת 2015 בוטלה מגבלת הגיל כקריטריון בולם להשתלת איבר, וכיום גיל לא משוכלל בנחשב לקריטריון באף איבר וגילו של החולה אינו מהווה עוד קריטריון לקידום ברשימת ההמתנות, אם כי כשתורם האיברים הוא ילד עד גיל 18 – ילדים חולים ברשימת ההמתנה יהיו בעדיפות ראשונה לקבל את איבריו.
המיקום ברשימה משתנה באופן ממוחשב כל העת בהתאם לשינויים בנתונים, לרבות החמרה במצבו הרפואי של הממתין וכן גריעה או תוספת של ממתינים.
החוק בישראל מאפשר כיום קדימות ברשימת ההמתנה לאיברים לאנשים שחתומים על כרטיס תורם איברים אדי, החל משלוש שנים לאחר מועד החתימה על הכרטיס.
כיצד מתנהלים החיים בהמתנה להשתלת ריאה?
ממתינים להשתלה מצויים במצב של אי וודאות, בין השאר מאחר והם נמצאים כל העת במצב 'היכון' למקרה שיימצא עבורם איבר מתאים. הממתינים להשתלות מקבלים הודעה כשהם נמצאים במעלה רשימת ההמתנה לאיברים, כדי שידעו להימצא בקרבת מרכז רפואי כל העת, ובתקופה זו הם אינם יכולים להתרחק מביתם לנסיעות ארוכות/ חופשות, אלא בהיוועצות עם הרופא המטפל, ועליהם להיות זמינים כל העת לקריאה.
משנמצא איבר מתאים, על החולה להתייצב בבית החולים תוך שעות ספורות – ובהשתלות ריאה תוך שעתיים. השתלות ריאה מבוצעות בישראל בבית החולים בילינסון בלבד, וחולים המתגוררים בצפון הארץ או דרומה לרוב עוברים לגור בסביבות בית החולים כשהגיעו למעלה רשימת ההמתנות או שהם מועברים לבית חולים באמבולנסים מהירים מיוחדים בעת הצורך.
כיצד ניתן להתכונן נפשית להשתלת ריאה?
למרות התמודדות בלתי פוסקת עם מחלתם וכן עם אי הוודאות בזמן ההמתנה להשתלת איבר, מומחים ממליצים לאמץ גישה אופטימית להשתלה, כדי להסתגל לתקופה הממושכת שתידרש להתמודדות עם ההמתנה, ההשתלה המתוכננת והשינויים הצפויים אחריה.
הכניסה לרשימת ההמתנה להשתלות מחייבת הערכות נפשית מצד החולה למה שצפוי בהשתלה ובחיים שאחריה. לכן מומלץ מאוד לדעת מראש מה צפוי וכיצד ניתן להתמודד עם המצב. לשם כך מומלץ גם להתייעץ עם מושתלים שיוכלו לספר על התהליך מניסיונם. לאנשים שעברו השתלת איברים ניתן להגיע בקהילת מושתלים באתר כמוני, בתיווך הצוות המטפל או בפנייה לאחת העמותות שעוסקות בתחום.
ההכנה הנפשית אף דורשת שיתוף של המחשבות והצרכים מצד המטופל עם הצוות המטפל בו. יש מספר שאלות שמומלץ לשאול כדי להבין יותר על הצפוי.
שאלות שכדאי לברר עם הצוות המטפל לקראת השתלת ריאה
במידה ונכנסתם לרשימת ההמתנה להשתלת ריאה, להלן מספר פרטים מומלצים לבירור עם הצוות הרפואי המטפל:
- מהם הסיכונים מול התועלות בהשתלה?
- מהם שיעורי ההצלחה של ההשתלה לפי קבוצות גיל?
- כיצד מנוהלת רשימת ההמתנות לאיברים?
- מהו אורך זמן ההמתנה הממוצע ברשימת ההמתנות?
- מהן הבדיקות הנדרשות למעקב בזמן ההמתנה להשתלה?
- מהו הרכב הצוות הרפואי שיבצע את ההשתלה?
- כמה זמן אשפוז בבית החולים צפוי לאחר ההשתלה?
- בהמתנה להשתלה, כמה רחוק מבית החולים אפשר לשהות?
- מה הסיכון להזדקק לניתוח חוזר לאחר ההשתלה?
אילו התאמות באורח חיים נדרשות לקראת השתלת ריאה?
המתנה להשתלת איברים דורשת שינויים באורח החיים, ובין השאר הפחתה במשקל, ולעתים אף נדרשת הורדה משמעותית במשקל לחולים עם השמנת יתר קשה. ממתינים להשתלת כליה מונחים לרוב להגיע למדד השמנה BMI של עד 30 יחידות.
כמו כן, כל החולים המעשנים הממתינים להשתלת איברים מונחים להפסיק לעשן סיגריות, מאחר ולפני ניתוחים מורכבים כמו השתלות מומלץ להפסיק לעשן. לממתינים להשתלת ריאות – הפסקת עישון מהווה תנאי לכניסה לרשימת ההמתנה לאיבר וחולים מעשנים אינם יכולים לעבור השתלה.
מהו המעקב הרפואי הנדרש בעת המתנה להשתלת ריאה?
כדי להעריך את מצבם הרפואי של הממתינים להשתלה, המהווה גם קריטריון לקידומם של הממתינים ברשימת ההשתלות, מזומנים החולים לבדיקות רפואיות תקופתיות. המעקב הרפואי לקראת השתלת ריאות מבוצע כל 3-2 חודשים. בהיבט הרפואי, ההערכה כוללת:
- בדיקה גופנית מלאה
- בדיקות הדמיה של הריאות: סי.טי ריאות אחת לחצי שנה ובדיקת מיפוי ריאות חד פעמית - בדיקה המבוצעת בשאיפת גז שסומן על ידי חומר רדיואקטיבי לבחינת אזורים בריאות עם ירידה בזרימת האוויר (אוורור) ו/או בזרימת הדם (זילוח)
- בדיקות דם
- הערכה פסיכולוגית
לממתינים להשתלת ריאה חשוב לדאוג שיהיו בדיקות מעודכנות תמיד למקרה שימצא תורם.
אילו חיסונים נדרשים לקראת השתלה?
ממתינים להשתלות איברים עוברים במהלך בדיקות המעקב גם חיסונים שונים – לרבות חיסונים לשפעת ולדלקת ריאות מדי שנה, חיסונים לצהבת (הפטיטיס) מסוג A ומסוג B וכן חיסונים נוספים המכילים נגיפים חיים מוחלשים על פי הצורך, מאחר ולאחר השתלת איברים לא יכול מושתל לקבל חיסונים עם נגיפים חיים מוחלשים, אלא חיסונים המכילים נגיפים מומתים בלבד, מחשש להתפתחות זיהומים.
מה קורה כשנמצא תורם?
לפי נהלי משרד הבריאות, למושתלי איברים בישראל האפשרות לבחור באיזה בית חולים להירשם כדי לבצע את ההשתלה - מתוך בתי החולים בהן פועלות תכניות השתלות. כשנמצא תורם איברים, המרכז הלאומי להשתלות מקצה את האיברים לפי הקדימות בתור, ומעביר את האיברים לבתי החולים בהם רשומים החולים. ברוב המקרים, לממתין לאיברים מומלץ להירשם באזור הסמוך למקום מגוריו - מאחר ומציאת תרומת איברים מצריכה התייצבות מהירה בבית החולים לצורך בדיקות רפואיות מקדימות, אך עם זאת, לפי מדיניות משרד הבריאות, למועמדים ניתנת האפשרות לבחור באיזה בית חולים תבוצע ההשתלה.
מושתלי איברים מוחרגים כיום מהסדרי הבחירה של קופות החולים גם במעקב לאחר ההשתלה. בשנת 2004 הוציא מנהל רפואה במשרד הבריאות חוזר לקופות החולים, לפיו יש לאפשר למושתלים לבצע את בדיקות המעקב בבתי החולים בהם הושתלו, ובמקרה וההשתלה בוצעה בחו"ל המשך המעקב ייעשה בבית החולים בו טופלו בטרם ההשתלה, אולם נוהל זה אינו נשמר בקפידה בחלק מקופות החולים.
תהליך ההכנה להשתלה מתחיל עוד בטרם נקצר האיבר מהתורם, ובהמשך לאחר שהתייצב החולה בבית החולים, חולפות לרוב 8-6 בלבד עד לתחילת השתלת האיברים, 4 שעות בלבד ממועד קציר האיברים, ובזמן זה על הרופאים הכירורגים לבצע את קציר האיברים מהמת ולשנע את האיבר לבית החולים בו ממתין המושתל להשתלה. הריאה מועברת להשתלה בצידנית עם קרח בטמפרטורה של 4 מעלות.
מה צפוי בניתוח השתלת הריאה?
השתלת ריאות אורכת לרוב בין 4 ל-6 שעות, כאשר השתלה של שתי הריאות ארוכה יותר. השתלות ריאה מבוצעות בהרדמה כללית. הצוות הרפואי מחדיר לדרכי הנשימה דרך הפה צינורית לצורך נשימה סדירה. בחלק מהשתלות הריאות יש צורך בחיבור למכשיר לב-ריאות כדי להבטיח זרימה תקינה של דם מחומצן בגוף במהלך הניתוח. כמו כן מחובר המנותח במהלך הניתוח לצינורית דרך האף אל הקיבה, לצורך הוצאת תוכן הקיבה וכן לקטטר כדי לשמור על שלפוחית שתן מרוקנת במהלך ההשתלה.
כל השתלות הריאה מבוצעות כיום בפתיחה מלאה של החזה. בניתוח מבצע המנתח חתך בבטן התחתונה, ומוציא את הריאות החולות או מקטע הריאות החולה, תוך ניתוק דרכי האוויר המרכזיות לריאות שהוצאו וכלי הדם המחברים בין הריאות ללב. בהמשך מוחדרות הריאות שניתנו מהתורם ומחוברות בכלי הדם ללב וכן לדרכי האוויר העליונות.
ההשתלה עצמה מבוצעת לרוב על ידי צוותי מנתחי לב-חזה ומרדימים. בעולם לא מקובל שרופאים המומחים לריאות – פולמנולוגים – משתתפים בהשתלות, אולם בישראל כל השתלות הריאה מבוצעות בבית החולים בילינסון, ופרופ' מרדכי קרמר, מנהל מערך הריאות (השתלות ריאה) בבית החולים בילינסון, מעיד כי הוא נמצא כמעט בכל השתלת ריאות.
מהו משך האשפוז הצפוי לאחר השתלת ריאה?
האשפוז הנדרש למעקב לאחר השתלת ריאות אורך לרוב שבועיים עד שלושה שבועות – תחילה 3 ימים ביחידה לטיפול נמרץ ובהמשך שבוע עד 10 ימים במחלקת ניתוחי חזה. במסגרת המעקב באשפוז מבוצעות בדיקות רפואיות כדי לאמוד את תפקוד הריאות, ניתנות תרופות בעירוי ומבוצע ניתוק הדרגתי מהמכשירים התומכים בנשימה ובתפקוד הלב.
מה צפוי לאחר השתלת הריאה?
לאחר אשפוז שנמשך כשבועיים - שלושה המושתל משוחרר לביתו. אך חשוב להפנים כי התהליך לא מסתיים כאן. לאחר ההחלמה מניתוח השתלת הריאה, המושתל אולי מרגיש חופשי ובריא, אך למעשה עבר ממחלה אקוטית למעמד של חולה כרוני – עם מחלה שדורשת התייחסות והתעסקות יומיומית במטרה לשמור על האיבר המושתל, לרבות הקפדה על נטילה של תרופות בהן תרופות נוגדות דחייה ועל המעקב הרפואי הנדרש לאחר השתלה וכן על אורח חיים בריא.
מהם שיעורי ההישרדות לאחר השתלת ריאה?
בחישוב שיעורי ההישרדות בקרב המושתלים, על פי נתונים אמריקאים, ההישרדות הממוצעת של מושתלי ריאה כעבור שנה עומדת על 82%, בחלוף שלוש שנים על 65% וכעבור חמש שנים על 51% מהמושתלים. שיפורים בטכניקות הניתוחיות של השתלות ריאה שחלו מאז שנת 2000 הובילו לשיפור גדול בהצלחת ניתוחי ההשתלה - לאורך זמן.
מהו משך ההתאוששות הצפוי לאחר השתלת ריאות?
ברוב המקרים, ההתאוששות מהשתלת ריאה ממושכת, ואורכת שלושה חודשים של מעקב אינטנסיבי, ובהמשך חזרה מדורגת לשגרת חיים תקינה. לאחר השתלת ריאות לא ניתן להרים משאות או לבצע פעילות גופנית מעבר להליכה עד שהפצע הניתוחי מגליד, לרוב כ-6 שבועות לאחר ההשתלה.
חזרה לעבודה אפשרית תוך 3 חודשים. לדברי פרופ' קרמר, "החזרה לעבודה תלויה בנסיבות, ובמקרים של עבודה החושפת את הריאות לחלקיקי אוויר נשיפים, כמו עבודה במפעל שיש – המושתל יאלץ למצוא עבודה אחרת".
לאחר ההשתלה לא ניתן לנהוג למשך 4-2 שבועות. יש להיוועץ ברופא לפני ההחלטה לשוב לנהוג ברכב, וזאת מאחר וחלק מהתרופות עלולות לגרום לתופעות לוואי שעשויות לשבש את יכולת הנהיגה.
מהו אורח החיים המומלץ לאחר השתלת ריאות?
פעילות גופנית לאחר השתלת ריאות
לאחר ההשתלה מומלץ לאמץ אורח חיים בריא, הכולל פעילות גופנית סדירה – בין השאר על ידי פעילות אירובית – הליכה מהירה, ריצה, רכיבה על אופניים ושחייה ופעילות אנאירובית לחיזוק השרירים ותזונה בריאה. אימון גופני סדיר הוא שלב הכרחי בשיקום לאחר השתלת ריאות, ויש להתחיל בו בהדרגה כבר ימים ספורים לאחר ניתוח ההשתלה.
תזונה לאחר השתלת ריאות
בין ההמלצות התזונתיות לאחר ההשתלה: אכילת מזונות מועשרים בסיבים, לרבות פירות וירקות טריים; העלאת צריכת הסידן במוצרי חלב רזים (דלי שומן), ירקות עליים ותוספי סידן; הפחתת המלח, ובעיקר חטיפים ומזונות מעובדים עשירים במלח; צריכת חלבונים – בין השאר מבשר רזה, עוף ללא עור, דגים, ביצים ואגוזים לא מומלחים; הימנעות מטיגון מזונות בשמן ובחירה בחלופות – לרבות בישול במים, אפייה או גריל; ושתייה מרובה של מים – פרט למצבים רפואיים ספציפיים שבהם נדרשת הגבלת שתייה.
להמלצות תזונה נוספות לאחר השתלה>>
איזה מעקב רפואי נדרש לאחר השתלת ריאה?
לאחר ההשתלה נדרש המושתל לעבור מעקב הדוק בשבועות הראשונים, לרבות בדיקות דם תכופות, וכן בדיקות רפואיות לבחינת התגובה לתרופות השונות. בדיקות המעקב לתפקוד הריאות כוללות בין השאר בדיקות מעבדה, צילומי רנטגן-חזה, בדיקות אק"ג, בדיקות לתפקוד הריאות ובדיקות ברונכוסקופיה לנטילת ביופסיות מהריאות – שנדרשות כדי להעריך את הסיכון לדחיית הריאות ולהתפתחות זיהומים.
בדיקות המעקב מבוצעות תחילה אחת לשבוע, ובהמשך אחת לשבועיים, ולבסוף אחת לחודש ועד להתייצבות לאורך זמן של מעקבים אחת לחודש וחצי עד חודשיים.
על המעקב הרפואי הנדרש לאחר השתלת איברים
בנוסף לבדיקות הקבועות יש לשים לב לסימנים המתריעים מפני דחיית הריאות החדשות, לרבות קוצר נשימה, חום גבוה, שיעול ועומס בחזה.
על סימני אזהרה לאחר השתלת איברים
אילו תרופות יש לקחת לאחר השתלת ריאה?
לאחר ההשתלה המטופל נדרש ליטול תרופות נוגדות דחייה (אימונוסופרסנטים). השבועות הראשונים לאחר ההשתלה מהווים גם זמן להסתגלות לתרופות החדשות שהמושתל יאלץ לקחת לכל חייו.
התמדה בטיפול התרופתי בתרופות האימונוסופרסנטים קריטית למניעת דחיית השתל והפחתת הסיכון לסיבוכים רפואיים. היענות חלקית לטיפול התרופתי המותאם למושתלים מהווה כיום את אחת הסיבות המרכזיות לדחיית שתל. בהנחיות צוות COMMITT למושתלי כליה וכבד נקבעה ההיענות לטיפול התרופתי כיעד מרכזי, ונמצא כי חוסר היענות מעלה פי 4.95 את הסיכון לדחיית השתל כעבור חמש שנים.
על הטיפול התרופתי לאחר השתלת איברים
המלצות נוספות לאחר השתלת ריאה
למושתלי ריאה מומלץ להסדיר את הגדרתם בקופת החולים כחולים כרוניים, הזכאים לתקרת השתתפות עצמית ברכישת תרופות, העומדת על 909 ש"ח לרבעון, נכון לנובמבר 2017.
איזו התמודדות נפשית צפויה לאחר ההשתלה?
לאחר השתלת איברים נדרשת תמיכה נפשית כדי לסייע למושתל בהסתגלות לאורח החיים החדש, לרבות הצורך בנטילת הכדורים מונעי דחיית שתל.
החשש מדחיית הגוף את האיבר המושתל הינו חשש טבעי, ויש לתת לו מקום, אם כי חשוב שלא ישתלט על החיים. בהתמודדות עם ההשתלה, חשוב לקבל גם את מימד האי וודאות.
תחושה נוספת שיש לתת לה לגיטימיות שעלולה לפרוץ לאחר ההשתלה היא תחושת האשם, כשהמושתל חושב על תורם האיברים, ומרגיש אשם כשלמעשה הרוויח ממותו של המושתל. יש מושתלים שחשים במצבים אלה כאילו בזמן שהיו חולים והמתינו לאיבר, למעשה התפללו למותו של אדם, כדי לקבל את איבריו. כשמצבים אלו משתלטים, חשוב להתמקד בהשתלה כאמצעי גם אצל המושתל וגם אצל משפחתו של התורם המת לתת משמעות למותו – מחשבה שעשויה להיות מנחמת.
כדי להתמודד עם תחושות אלה, יכול המושתל גם לבקש ליצור קשר עם משפחת התורם ולהעביר להם מכתב תודה, ומפגשים בין תורמי איברים למושתלים מתואמים על ידי המרכז הלאומי להשתלות במשרד הבריאות.
הפתאומיות שבהשתלת איברים, שמגיעה לרוב במפתיע כשאיבר הופך לזמין, וללא הכנה ממושכת, עשויה להוביל לאחר ההשתלה לסערת רגשות בבית. לתנודות רגשיות אף עשויים לתרום המינונים הגבוהים של סטרואידים שנדרשים המושתלים ליטול, בעיקר בשבועות הראשונים לאחר ההשתלה עם החזרה הביתה, שעלולים לגרום למצבי רוח משתנים וקשיי שינה. במצבים אלה, על המושתל ובני משפחתו להיות סבלניים ולהבין שההשתלה דורשת הסתגלות שאורכת זמן.
בהתמודדות לאחר ההשתלה, יש לנסות לשמור על מצב רוח אופטימי, ולא לאמץ מחשבות שליליות מדי, שעלולות להוביל לדיכאון או חרדה. במקרים אלה, מומלץ לפנות לעזרה של איש מקצוע, שעשוי להמליץ על טיפולים נפשיים בשיחות או טיפולים תרופתיים, לרפואה אלטרנטיבית או לקבוצות תמיכה.
סייע בהכנת הכתבה פרופ' מרדכי קרמר, מנהל מערך הריאות (השתלות ריאה) בבית החולים בילינסון
עדכון אחרון: נובמבר 2017