מעל לשלושה חודשים חלפו מאז הוכרזה מגפת הקורונה העולמית, ובכל הקשור לנגיף COVID-19 מחולל המגפה – עדיין רב הנסתר על הגלוי.

לאחר שבשבועות הראשונים להתפרצות התרבו עדויות על חולי קורונה שמפתחים סיבוכים לבביים לאחר שנדבקו בנגיף, בשבועות האחרונים מתברר במחקרים כי הידבקות בנגיף גם תורמת להפרה באיזון רמות הסוכר בדם ולהתפתחות רמות גבוהות של סוכר בדם (היפרגליקמיה) וזאת גם בקרב מי שלא אובחנו עם סוכרת בעברם. עוד מתברר בעבודות כי לחולי סוכרת שנדבקו בקורונה סיכון גבוה יותר לפתח סיבוכים של המחלה.

קורונה עשויה להעלות את רמות הסוכר בדם 

מאמר משותף של צוות חוקרים בינלאומי, שפורסם ביוני 2020 בכתב העת New England Journal of Medicine, מספק עדויות לכך שהנגיף COVID-19 מחולל הקורונה קשור לעלייה ברמות הסוכר בדם.

לפי הנחת החוקרים, הנגיף נצמד לקולטנים מסוג ACE2 המצויים ברקמות בגוף שמשתתפות בתהליכים מטבוליים שונים, לרבות בתאי בטא בלבלב, ברקמות שומן, במעי הדק ובכליות – וכך עלול הנגיף להשפיע על מטבוליזם הסוכר בגוף ולהוביל לעלייה ברמות הסוכר. ממצא זה אף הודגם במחקר אמריקאי מאוניברסיטת קורנל שבוצע על תאים אנושיים בתנאי מעבדה, ופורסם בתחילת החודש בכתב העת Cell Stem Cell.

לבחינת התופעה הקים הצוות הבינלאומי מאגר המנוהל על ידי הקינגס קולג' בבריטניה ואוניברסיטת מונש באוסטרליה שמרכז בימים אלה נתונים רפואיים על מטופלים מכל העולם שפיתחו תסמינים של סוכרת על רקע הידבקות בקורונה (מאגר CoviDIAB).

גם עדויות מהחודש האחרון מבססות את הקשר בין הידבקות בקורונה לעלייה ברמות הסוכר בדם. במחקר שפורסם על ידי צוות בראשות פרופ' יאנג ג'ין מאוניברסיטת ווהאן, בוצעה בדיקה בתיקיהם הרפואיים של 605 חולי קורונה שאושפזו בשני בתי חולים בעיר בין 24 לינואר ל-10 בפברואר 2020 עם תיעוד על מעקב רפואי שנמשך ארבעה שבועות לפחות ועם ממצאים בתיקים למדידות רמות הסוכר בדם בצום, ללא תיעוד לאבחון קודם בסוכרת. הנבדקים היו בגילי 68-47 (גיל ממוצע 59). 

כמחצית מחולי הקורונה שנכללו במחקר אובחנו עם רמות גבוהות של סוכר בדם: קרוב למחצית (45.6%) הציגו רמות סוכר בדם בצום מעל ל-110 מ"ג/ד"צ (6.1 מילימול לליטר) שמצביעות לרוב על טרום סוכרת, ומעל לרבע מהנבדקים (29.1%) הציגו רמות גבוהות של סוכר בדם מעל ל-126 מ"ג/ד"צ (7 מילימול לליטר) שמהוות בקרב בריאים קריטריון רפואי לאבחון סוכרת.

החוקרים שדיווחו על ממצאיהם בגיליון יולי 2020 של כתב העת Diabetologia, העריכו כי בקבוצת הנבדקים היו גם אנשים עם סוכרת לא מאובחנת וכן אנשים שהציגו רמות גבוהות של סוכר בדם כתוצאה מלחץ (סטרס). החוקרים מציינים כי מהממצאים עולה שהתופעה של עלייה ברמות הסוכר בדם על רקע לחץ נצפית בשכיחות גבוהה בקרב חולי קורונה. 

'היפרגליקמיה כתוצאה מלחץ' מבטאת עלייה מהירה ברמות הסוכר בדם כתוצאה מחשיפה של הגוף ללחץ, בין השאר על רקע מחלה אקוטית. לדברי פרופ' חוליו ויינשטיין, מנהל יחידת סוכרת במרכז הרפואי וולפסון ולשעבר נשיא האגודה הישראלית לסוכרת, "כל דלקת מובילה לעלייה ברמות הסוכר בדם, ובכלל זה גם דלקת על רקע זיהומים נגיפיים כמו קורונה".

היפרגליקמיה אמנם אינה מעידה בהכרח על סוכרת – אולם לפי מחקרים, התפתחות 'היפרגליקמיה כתוצאה מלחץ' מהווה גורם סיכון לפתח סוכרת בשנים הבאות. היפרגליקמיה כתוצאה מלחץ עלולה להוביל במקרים הקשים אף ל'מצב היפרגליקמי היפראוסמולרי' (HHS) – סיבוך שמאופיין ברמות גבוהות באופן קיצוני של סוכר בדם ותסמינים אופייניים של שתן מרובה וצמא מרובה וירידה במשקל ובהכרה – עד כדי עילפון ואף תרדמת.

סוכרת מעלה את הסיכון לסיבוכים של קורונה 

מחקרים שבוצעו בחודשים האחרונים באזורים שונים בעולם מצביעים על סיכון גבוה יותר לסוכרתיים שנדבקו בנגיף ה-COVID-19 מחולל הקורונה לפתח את הסיבוכים הנשימתיים הקשים של המחלה.

במחקר הסיני שפורסם ב-Diabetologia ותואר קודם, בחלוף 28 ימי מעקב, נמצא כי חולי קורונה עם היפרגליקמיה היו בסיכון גבוה פי 2.3 לתמותה. כמו כן, בהשוואה לחולי קורונה עם רמות סוכר תקינות בדם, לחולים עם רמות סוכר של 126-100 מ"ג/ד"צ המוגדרות כ'טרום סוכרת' היה סיכון גבוה פי 2.61 לפתח סיבוכים קשים במהלך האשפוז ולחולים עם רמות סוכר המעידות על סוכרת (126 מ"ג/ד"צ ומעלה) היה סיכון גבוה פי 3.99 לסיבוכים באשפוז.

במחקר נצפו גורמי סיכון נוספים לתמותה מקורונה, לרבות עלייה בגיל, מין (לגברים היה סיכון גבוה ב-75% לתמותה בהשוואה לנשים), וכן ככל שדלקת הריאות של חמורה יותר – כך כצפוי הסיכון לתמותה עלה.

על סמך הממצאים, צוות החוקרים ממליץ לבצע באופן סדיר בדיקות לרמות הסוכר בדם לכלל חולי הקורונה, גם אלו שאינם מוכרים כסוכרתיים ו/או ללא גורמי סיכון לסוכרת.

הממצאים מקבלים חיזוק במחקר נוסף שפורסם החודש על ידי צוות חוקרים מהעיר ווהאן בראשות ד"ר ג'יאן שאנג. בעבודה זו, שמתפרסמת בגיליון יולי 2020 של כתב העת American Journal of Medicine, נבחנו תיקיהם הרפואיים של 84 חולי קורונה שאובחנו עם סוכרת לפני שנדבקו בנגיף לבין 500 חולי קורונה לא סוכרתיים. העבודה העלתה כי חולי קורונה סוכרתיים נטו להציג רמות גבוהות יותר של חלבון הדלקתיות CRP בדם המעידות על פעילות דלקתית מוגברת וכן רמות גבוהות יותר של נויטרופילים – תאי דם לבנים שרמתם בדם נוטה לעלות לאחר הידבקות בזיהומים. הסוכרתיים גם נטו יותר לפתח סיבוכים של קורונה: שיעור גבוה יותר מקרב הסוכרתיים סבלו מכשל נשימתי (36.9% לעומת 24.2%), פגיעה לבבית (47.4% לעומת 21.2%) ואף תמותה (20.2% לעומת 8%). ניתוח סטטיסטי העלה כי סוכרת היוותה גורם סיכון עצמאי שהעלה פי 2.18 את הסיכון לסיבוכי קורונה. עוד התברר בהמשך כי בקרב הסוכרתיים – אלו שמטופלים באינסולין נטו להיות בסיכון חמור יותר לסיבוכי קורונה לאחר שנדבקו בנגיף, בהשוואה לסוכרתיים שמטופלים בתרופות. החוקרים מסיקים כי "יש לשים יותר לב למניעת הידבקות בקורונה ומתן טיפול אינטנסיבי לחולי קורונה במידה והם מאובחנים כסוכרתיים, ובייחוד אם הם נדרשים לטיפול באינסולין".

עבודה נוספת ונרחבת יותר מסין שמחזקת אף היא את הממצאים פורסמה בגיליון מאי 2020 של כתב העת Cell Metabolism על בסיס מעקב אחר 7,337 חולי קורונה שאושפזו ב-19 בתי חולים במחוז חוביי, שבו ממוקמת העיר ווהאן בה התפרץ לראשונה הנגיף, מתוכם 952 המאובחנים עם סוכרת סוג 2. במחקר זה נמצא כי חולי קורונה סוכרתיים היו בסיכון גבוה ב-49% לתמותה וכן בסיכון מוגבר לסיבוכים שונים, לרבות פגיעה בתפקוד של איברים רבים וטיפול ביותר התערבויות רפואיות.

ממצאי המחקר מתיישבים עם מגמות דומות שתועדו בעבר על סיכון גבוה יותר של אנשים עם רמות גבוהות של סוכר בדם וסוכרתיים בפרט לדלקת ריאות וסיבוכים רפואיים נוספים על רקע הידבקות בזיהומים קשים נוספים בדרכי הנשימה. 

המנגנון שמוביל סוכרתיים להיות חשופים יותר לסיבוכי הקורונה מאופיין ב'סערה ציטוקינית' – מנגנון שתועד בחודשים האחרונים בקרב חולי קורונה קשים שמצביע על פעילות יתר של המערכת החיסונית. לדברי פרופ' ויינשטיין, "סוכרתיים מתמודדים עם מערכת חיסונית חלשה יותר, ולאחר שנדבקו בקורונה, היכולת שלהם להתמודדות יעילה של המערכת החיסונית ומערכת קרישת הדם להתגונן מפני הנזקים שמחולל הנגיף בגוף היא נמוכה. לרוב כשאנשים מפתחים דלקת – הגוף מייצר חלבונים שנלחמים בה המכונים 'ציטוקינים', אך אצל חולי סוכרת מיוצר עודף של ציטוקינים בכמות לא פרופורציונאלית, ומצב זה עשוי להפוך גם מחלה שנגרמה מנגיף פשוט למחלה קשה מאוד בעקבות פגיעה במערכת קרישת הדם ובמערכת החיסונית".

הסוכרתיים הפגיעים במיוחד 

על רקע המידע שמוסיף להיחשף בהדרגה אודות הסיכון של סוכרתיים שנדבקו בקורונה לפתח מחלה קשה – לסוכרתיים מומלץ כיום על משנה זהירות בכל הקשור בהידבקות בנגיף הקורונה, וכלל החולים הכרוניים – הם מוגדרים על ידי משרד הבריאות בישראל ורשויות בריאות נוספות בעולם כקבוצת סיכון.

ההנחה העדכנית של רשויות בריאות בעולם גורסת כי סיכון גבוה לסיבוכי קורונה קיים גם לילדים עם סוכרת סוג 1 (סוכרת נעורים) ולנשים עם סוכרת היריונית שנדבקו בנגיף.

לדברי פרופ' וייינשטיין, "חולי סוכרת צריכים בתקופה הזו לצמצם ככל שניתן את היציאות מהבית ואת המגע עם אנשים זרים". המלצה זו חשובה בעיקר לסוכרתיים במצבים הבאים שפגיעים יותר לסיבוכי הסערה הציטוקינית:

• סוכרתיים מבוגרים שאובחנו עם סוכרת לפני שנים רבות.

• סוכרתיים שסובלים מסיבוכי סוכרת, לרבות סיבוכים בעיניים – רטינופתיה סוכרתית, סיבוכים בכליות – נפרופתיה סוכרתית, סיבוכים בכלי הדם ההיקפיים ברגליים, סיבוכים בעצבים – נוירופתיה סוכרתית וכן אנשים עם סוכרת והשמנה ועם סוכרת ומחלות לב וכלי דם, לרבות סוכרתיים שפיתחו התקפי לב ושבץ מוחי.

• אנשים עם סוכרת לא מאוזנת.

לדברי פרופ' ויינשטיין, "לחולה סוכרת צעיר בגיל 30 שהוא בריא בדרך כלל ומקפיד על פעילות גופנית סדירה יש סיכון נמוך יותר לפתח סיבוכים אם נדבק בקורונה, שהוא די דומה למי שאינו סוכרתי, אך לחולה סוכרת מבוגר שסובל עם השמנה, לחץ דם גבוה ומעשן – יש סיכון שהפגיעה על רקע הידבקות בקורונה תהיה קשה מאוד".

המלצות לסוכרתיים בעידן הקורונה

• בהתאם להנחיות משרד הבריאות – יש למעט ביציאה מהבית למעט במצבים המחייבים זאת כגון יציאה לעבודה או לרכישת תרופות ומזון.

• יש להקפיד לעטות מסכה במקומות ציבוריים.

• אין להתקרב לאנשים שנמצאים בבידוד בעקבות חשיפה לנגיף הקורונה.

• יש להקפיד על שטיפות ידיים תכופות במשך 20 שניות.

• יש להימנע מהתקהלויות ולהקפיד לשמור על מרחק של 2 מטר מאדם לאדם.

• יש להקפיד על שתייה מרובה במהלך היום למניעת התייבשות, להעדיף מים ולהימנע משתייה ממותקת שמגדילה את הסיכון להפרות באיזון רמות הסוכר בדם.

• מומלץ להקפיד על פעילות גופנית סדירה גם בימי הקורונה וגם בעת שהות ממושכת בבית. עוד פעילות גופנית קבועה לאנשים עם סוכרת סוג 2 ניתן לקרוא בהרחבה במדריך בקישור הבא ולאנשים עם סוכרת סוג 1 – במדריך בקישור הבא.

• יש להקפיד על תזונה בריאה התואמת את מחלת הסוכרת גם בימים של בידוד ביתי, שמבוססת בעיקרה על הפחתה בכמות הפחמימות. 

• יש להקפיד על מדידות קבועות לרמות הסוכר בדם כדי להימנע ממצב של סוכרת לא מאוזנת – שכאמור מעלה את הסיכון לסיבוכים לאחר הידבקות בקורונה. לדברי פרופ' ויינשטיין, "בתקופה זו ההמלצה לסוכרתיים להתחבר למערכת שמנטרת באופן רציף את רמות הסוכר בדם ולהישאר בטווח הערכים שמותאם לכל סוכרתי". לרוב הסוכרתיים מומלץ להקפיד על ערכי סוכר בדם שבין 80 ל-180 (לאחר ארוחות) מ"ג/ד"צ, ולצעירים עם סוכרת שאובחנה לאחרונה אף מומלצים לרוב ערכים נמוכים יותר של 80 עד 160 מ"ג/ד"צ. כיום המכשירים לניטור רציף של רמות הסוכר בדם כלולים בסל הבריאות הממלכתי רק לאנשים עם סוכרת סוג 1 ולנשים עם סוכרת היריונית, אולם כאמור מכשירים אלה מומלצים כיום גם לאנשים מבוגרים עם סוכרת סוג 2. "אין הבדל מבחינת הסיכון להיפוגליקמיה ולסיבוכים מקורונה בין מי שמאובחן עם סוכרת סוג 1 ומטופל ב-4-3 זריקות אינסולין ליום לבין מי שמאובחן עם סוכרת סוג 2 ומטופל באופן אינטנסיבי בזריקות אינסולין", מדגיש פרופ' ויינשטיין.

• מומלץ להצטייד בתרופות לסוכרת ואינסולין לפי הצורך לפחות למשך חודש קדימה – למקרה שיוחלט על הטלת סגר ותוגבל הנגישות לבתי מרקחת. אינסולין יש לאחסן במקרר עד תחילת השימוש (אמפולות אינסולין שבשימוש אין צורך להחזיק למקרר ומותר להשתמש בהן ל-28 ימים בלבד).

• למשתמשים במשאבות אינסולין – מומלץ לדאוג למלאי ציוד לחודש קדימה.

• מומלץ להצטייד מראש בתכשירים לטיפול בנפילות סוכר לרבות ערכת גלוקגון למקרה של התקפי היפוגליקמיה חמורים.

• ליטול תוספי תזונה שעשויים להפחית את הסיכון להתפתחות הסערה הציטוקינית – ובעיקר ויטמין D ואבץ. לדברי פרופ' ויינשטיין, "לא מדובר במדע מדויק, אך יש רמזים בעבודות שוויטמין D ואבץ מקלים על התגובה של הגוף במקרה של חדירת נגיפים זרים מחוללי מחלות, ולכן בתקופה זו, לסוכרתיים שלא קיימת להן הגבלה ספציפית – מומלץ ליטול ויטמין D במינון גבוה של לפחות 2,000 מ"ג ביום וכן כדורי אבץ במינון של 25 מ"ג ביום, אשר עשויים לסייע".

• מאחר וסוכרת כשלעצמה מעלה את הסיכון למצוקה נפשית, לרבות להתפתחות דיכאון וחרדה – לסוכרתיים שמרגישים מצוקה על רקע התפרצות הקורונה מומלץ לפנות לעזרה נפשית.

• במקרה של הופעת תסמינים שמאפיינים קורונה, לרבות שיעול יבש, חום גבוה וקוצר נשימה – יש לפנות לרופא. מומלץ להתעדכן באתר משרד הבריאות ברשימת התסמינים לקורונה אשר מתרחבת באופן רציף בהתאם לדיווחים מהעולם – בקישור הבא.

• כיום אין המלצות של רשויות בריאות כנגד השתתפות ילדים שמאובחנים עם סוכרת במסגרות חינוכיות, וכן אין מחקרים אודות ילדים עם סוכרת שפיתחו סיבוכים קשים של קורונה. ככלל, ההחלטה על השתתפות ילדים עם מחלה כרונית במסגרת חינוכית צריכה להתקבל בהתאם למצבו של הילד, ומומלץ שתיעשה בשיתוף עם הרופא המטפל. לדברי פרופ' ויינשטיין, "באופן טבעי, ילדים עם סוכרת רוצים להרגיש כמו ילדים אחרים, וכרגע אין מניעה שילכו לבית ספר או קייטנה, בכפוף להנחיות הרגילות של הימנעות במקרה של הופעת תסמינים של קורונה".

*פרופ' חוליו ויינשטיין הוא מנהל יחידת סוכרת במרכז הרפואי וולפסון ולשעבר נשיא האגודה הישראלית לסוכרת