השמנה
מנהלי קהילה
מובילי קהילה
ניתוחים בריאטריים ובריאות הנפש – כל מה שצריך לדעת
כיצד בוחנים את הכשירות הנפשית לפני ניתוחים בריאטריים? למי לא כדאי לעבור ניתוח בריאטרי? איך להתכונן נפשית לניתוח בריאטרי? ומה יעזור בהתמודדות הנפשית לאחר הניתוח? מדריך מקיף
ניתוחים בריאטריים לקיצור קיבה נמצאים בשנים האחרונות במגמת עלייה על רקע הגידול בהיקף תופעת ההשמנה, ולאחר שהוכחה יעילותם בטיפול בהשמנה ובמניעת סיבוכי ההשמנה ואף כאמצעי המסייע לריפוי מחלות נלוות להשמנה ובראשן סוכרת.
מאחר שמדובר בטיפול מורכב שכרוך בסיבוכים שונים ובשינויים מרחיקי לכת באורחות החיים, לפני הניתוח נדרשת הערכה נפשית כדי לבחון האם המטופל כשיר נפשית לעבור את הניתוח ולהעריך את מידת המוכנות שלו והמסוגלות שלו להתמודד עם דרישות התהליך, וכן נדרשת הכנה מקדימה - גופנית ונפשית - להליך. לאחר הניתוח הבריאטרי צפויה תקופת החלמה ממושכת שדורשת גם היא ליווי גופני ונפשי.
עם זאת, תחום כשירותם הנפשית של אלו העוברים ניתוחים בריאטריים מצוי עדיין בחיתוליו, ומבקר המדינה שבחן את הנושא במסגרת ביקורת מקיפה קבע בדו"ח ממאי 2019 כי טרם נקבעו כללים ברורים ומחייבים למתן חוות דעת פסיכיאטריות לפני ניתוח בריאטרי ולאחריו, והוועדות המקצועיות העוסקות בנושא "מתקשות לאבחן הפרעות נפשיות שעומדות בבסיס בעיית ההשמנה".
כשירות נפשית בהכנה לניתוח בריאטרי
ניתוחים בריאטרים הם ניתוחים מורכבים שבהם מוסרים חלקים ממערכת העיכול במטרה להוביל לירידה קיצונית במשקל, ולכן כרוכים בסיבוכים שונים – הן זיהומים ודימומים וסיבוכי הרדמה כבכל ניתוח, והן סיבוכים ספציפיים שעלולים להתפתח במערכת העיכול, כגון חסימת מעי או ניקוב במעי (פרפורציה) הדורשים לעתים ניתוח מתקן. ניתוחים בריאטריים גם כרוכים בתקופת החלמה ממושכת שעשויה להגיע לאחר השחרור מאשפוז ל-5-3 שבועות בבית ואף מעבר לכך, וכוללת התאמות תזונתיות ושינויים מרחיקי לכת באורחות החיים.
מעבר לכך, בקרב אנשים עם השמנה ובמיוחד השמנה חולנית - להם מיועד הניתוח, נפוצות יותר תופעות נפשיות שונות, לרבות דיכאון, הפרעות אכילה, דחייה חברתית ופגיעה בהערכה העצמית. לפי נתונים ממחקרים בספרות הרפואית, ההערכה כי ל-40% מהמנותחים הבריאטריים אובחנה הפרעה נפשית בשלב כלשהו בחייהם טרם הניתוח, ולכ-25% הייתה הפרעה נפשית פעילה בזמן הניתוח.
מסיבות אלה הכנה לניתוח בריאטרי דורשת הערכה נפשית כדי לבחון האם המטופל כשיר לעבור את התהליך המשמעותי.
הערכה נפשית לפני ניתוחים בריאטריים
לפי נהלי משרד הבריאות, שהופצו בחוזר באוקטובר 2013, בשלבי ההכנה לניתוח בריאטרי נדרש כל מטופל המועמד לניתוח לעבור הערכה פסיכולוגית במסגרת ועדה רב מקצועית – הקרויה בחלק מהמקומות 'ועדה בריאטרית'. הוועדה אמורה לבחון את מכלול ההיבטים ולהעביר את המלצתה לכירורג הבריאטרי אשר בסמכותו לקבל את ההחלטה הסופית על ביצוע הניתוח.
לפי החוזר, על הוועדה לכלול כירורג, פנימאי/אנדוקרינולוג, דיאטנית, עובד סוציאלי או פסיכולוג, רופא מרדים ורופא נוסף על פי שיקול דעת המנתח, וההערכה הטרום ניתוחית אמורה לכלול הערכה קלינית ודיאטנית, וכן אפיון דפוסי אכילה, רמת מוכנות לשינויים הנדרשים באורח החיים לאחר הניתוח, ניסיונות דיאטה בעבר וסיבות לכישלון, הכנה ותיאום ציפיות מהניתוח, מתן מידע על השלבים לפני ואחרי הניתוח, הסבר על חשיבות המעקב לאחר הניתוח והערכה פסיכולוגית ופסיכוסוציאלית ש"תבחן את מידת מוכנות המועמד לניתוח, לשנוי אורח חייו ותזונתו, נכונותו להתחייב להיות במעקב קבוע לאחר הניתוח" והאם קיימת פתולוגיה פסיכיאטרית הקשורה להפרעת אכילה. כמו כן, נקבע כי במסגרת הוועדה כל מועמד לניתוח יישאל האם הוא מטופל על ידי פסיכיאטר או מטופל בתרופות אנטי פסיכוטיות, ובמידה שכן – יתבקש להציג אישור מהפסיכיאטר המטפל על כשירות נפשית לעבור את הניתוח ולהתמודד עם השלכותיו.
בין השאר, מטרת ההערכה לקבוע האם המטופל סובל מבעיה פסיכיאטרית הקשורה להפרעות אכילה – אז ניתוח בריאטרי לא יתאים עבורו ועלול אף לסכן את חייו. דו"ח קודם של מבקר המדינה ממאי 2013 שעסק בהפרעות אכילה קבע כי "אי-אבחון של הפרעת אכילה לפני ההחלטה על ביצוע ניתוח בריאטרי יכול לגרום במקרים קיצוניים אף לסכנת חיים ממשית לאחר הניתוח".
עם זאת, מבקר המדינה בדו"ח שפורסם במאי 2019 מצא כי הנחיה זו אינה מיושמת באופן מלא. לפי הדו"ח "יש ועדות המאשרות ניתוחים בריאטריים בקופות החולים ויש ועדות הפועלות בבתי חולים, וכל ועדה פועלת במתכונת אחרת". המבקר קבע כי "כל קופה מתנהלת לפי כללים שקבעה", ולעתים יש שוני גם בתוך הקופה בין מחוז למחוז בפעילות הוועדות.
בנוסף, הביקורת העלתה כי הוועדה הרב-מקצועית מתקשה לעמוד על כשירותם הנפשית של המועמדים לניתוחים בריאטריים: "מועמד עשוי שלא לחשוף פרטים על בעיה נפשית שהייתה לו בעבר או שיש לו בהווה וגם על הפרעות אכילה לא תמיד ידווחו המועמדים לניתוח". בנוסף, המפגש היחיד של הוועדה עם המועמד לניתוח נמשך זמן קצר יחסית - חצי שעה עד שעה, ו"ספק אם מסגרת זו מאפשרת לוועדה לברר כראוי את מצבו הנפשי ולעמוד על התאמתו לעבור את הניתוח בהצלחה". גם חוות הדעת שמעבירים פסיכיאטריים מהקהילה לוועדות לפני הניתוח "אינן יכולות ללמד על אישיות המועמד והתאמתו לניתוח, שכן אלו כתובות בקצרה ומוסרות מידע מזערי על המטופל", נקבע.
בין השאר ניתנו בדו"ח דוגמאות על מטופלת שנותחה בבית חולים במרכז הארץ, שנבדקה על ידי פסיכולוגית חברת הוועדה בבית החולים, אשר חששה כי היא אלכוהוליסטית והאוכל הוא עבורה תחליף להתמכרות, ולכן הניתוח עשוי להוביל למשבר נפשי. הפסיכולוגית התנתה את אישורה לניתוח בכך שהמטופלת תקבל ליווי מתאים לאחריו, ואולם למרות חוות הדעת נותחה המטופלת ללא כל הכנה פסיכולוגית לפני הניתוח ולא קיבלה ליווי אחריו, ולאחר הניתוח חזרה לשתות אלכוהול ואף דווח שעברה ניסיון אובדני. עוד דווח על מטופלת שנותחה בבית חולים אחר במרכז הארץ שהיא בעלת עבר של אשפוזים פסיכיאטריים עם חשד להפרעת אכילה, ונותחה לאחר חוות דעת חיובית מהמרפאה להפרעות אכילה שהועברה לוועדה, ולאחר הניתוח סבלה מהתקף של הפרעה נפשית והפרעת אכילה שהחמירה, ולמרות הצורך – לא הופנתה למעקב לאחר הניתוח על ידי קופת החולים, ולא תועדה כל פנייה אליה מצד הקופה כדי להביאה למעקב.
על רקע הדו"ח פועל משרד הבריאות בימים אלה להסדרת מתכונת ההערכה הפסיכיאטרית הנדרשת לפני ניתוחים בריאטריים.
לפי הנחיות החוג לכירורגיה בריאטרית בהסתדרות הרפואית מאוגוסט 2017, נכון להיום אין מידע מספק בספרות הרפואית להתאמה של סוגי ניתוחים בריאטרים למטופלים ספציפיים. מעבר לכך, ההנחיות קובעות כי יש לנהוג בזהירות בביצוע ניתוחי מעקף תריסריון לאנשים עם רקע נפשי, מאחר וניתוחים אלה קשורים בסיבוכים תזונתיים משמעותיים ומצריכים הקפדת יתר על נטילת תוספי תזונה וצריכה מספקת של חלבונים.
למי לא כדאי לעבור ניתוח בריאטרי?
לאור התועלת המשמעותית של ניתוחים בריאטריים בשיפור מצבם הבריאותי של אנשים עם השמנה חולנית, הרי שלפי הנחיות החוג לכירורגיה בריאטרית בהסתדרות הרפואית מאוגוסט 2017, "הפרעות מצב רוח וחרדה, הפרעת אכילה בולמוסית (BED, קיצור של Binge Eating Disorder) ותסמונת אכילה לילית (NED, קיצור של Night Eating Disorder) אינן מהוות עילה שלא לאשר ביצוע ניתוח בריאטרי, "בתנאי שמטופלים אלו עוברים הליך בירור פסיכולוגי ומטופלים נפשית באופן מספק טרם הניתוח וזאת על ידי גורמי בריאות הנפש אשר הוסמכו לכך".
עם זאת, ישנן קבוצות מסוימות להן לא מומלץ לעבור ניתוח בריאטרי:
- אנשים שסובלים מהפרעת אכילה פעילה
- אנשים עם ניסיונות אובדניים בעבר
- אנשים עם רקע פסיכיאטרי (של אבחון הפרעה נפשית ו/או טיפול בתרופות פסיכיאטריות) כשקיים חשש שלא יסתגלו לשינוי הנדרש באורח החיים לאחר ניתוח בריאטרי
- אנשים ללא תמיכה מספקת בחיים במסגרת משפחתית/ תומכת אחרת כדי להסתגל לשינויים הנדרשים באורח החיים לאחר ניתוח בריאטרי
- למבוגרים מעל גיל 75 – מומלצת הערכה גריאטרית ופסיכו-גריאטרית בטרם ההחלטה על ניתוח
- אנשים עם התמכרות לאלכוהול או סמים
- אנשים המציגים חוסר הבנה ניכר לגבי הסיכונים והדרישות לאחר הניתוח
- אנשים שעברו ניתוח בריאטרי בעבר – יש לבחון היטב את כדאיות הניתוח ורמת הסיכון
כיצד ניתן להתכונן נפשית לניתוח בריאטרי?
כדי למנוע החמרה במצב הנפשי לאחר ניתוח בריאטרי, מומלץ להקפיד על מספר פעולות עוד בשלב ההכנה לניתוח:
לדעת מה צפוי. חשוב לקבל הסבר מפורט על אופן הניתוח, תקופת ההחלמה הצפויה וכלל השינויים שנדרשים באורח החיים.
לקבל החלטה מושכלת. חשוב שלא לקבל החלטה על ניתוח בריאטרי במהירות וכלאחר יד, אלא רק לאחר הבנה מעמיקה לניתוח והשלכותיו ולאחר קריאה מעמיקה של מידע בנושא.
לא לפתח ציפיות מוגזמות. צריך לפתח ציפיות ריאליסטיות בנוגע להיקף השינוי הצפוי במשקל לאחר הניתוח הבריאטרי – כדי למנוע אכזבות מיותרות. ככלל, לאחר הניתוח נדרשת תקופה של כחצי שנה ולעתים אף מעל לכך – כדי לאבד רק כמחצית מהמשקל העודף.
לגייס תמיכה. לא לנסות לעבור את הניתוח הבריאטרי לבד – חשוב לבקש תמיכה מקרובי משפחה/ חברים/ מכרים ככל שניתן וכן מרופא המשפחה המלווה.
להכיר את עצמך. חשוב להכיר התמכרויות ספציפיות למזונות עוד בטרם הניתוח, וזאת מאחר וקיצור הקיבה לא יאפשר למלא את כל הסיפוקים לאחר הניתוח וידרוש משאבים נפשיים להסתגל למצב הגוף החדש. חשוב לאמץ אורח חיים שכולל תזונה בריאה לאחר הניתוח – כדי לשמר את ההצלחה לאורך זמן.
להיערך לשינויים באכילה. לאחר הניתוח נדרשת לא רק הפחתה משמעותית בכמות המזון אלא גם אכילה איטית, וארוחה קטנה עשויה לארוך כ-20 דקות ואף למעלה מכך – ומומלץ להיערך לכך מראש.
לתרגל אכילה מודעת. חשוב לתרגל אכילה מודעת ולהיות קשובים לתחושות הגוף. פעמים רבות אנשים הסובלים מהשמנת יתר אוכלים באופן אוטומטי, לא מתוך רעב ולא מפסיקים לאכול מתוך שובע. לאחר הניתוח אכילת יתר עלולה להוביל להרגשה כללית לא טובה, הקאות וסיבוכים נוספים. כדי לפתח את היכולת לאכילה מודעת כדאי לוותר על צפייה במסכים בזמן האכילה.
לשלב פעילות גופנית. מומלץ להתחיל לשלב פעילות גופנית כחלק משגרת היומיום – לעלות במדרגות במקום במעלית, ללכת ברגל כשמתאפשר במקום רכב/אוטובוס, לצאת להליכה קצרה 3-4 פעמים בשבוע (גם 10 דקות ביום הן משמעותיות) ובהדרגה להאריך את זמן ההליכה ואולי אף להגביר את הקצב.
להתחיל להפריד שתייה ואכילה. אחרי הניתוח ההמלצה היא לא לשתות כחצי שעה לפני ואחרי ארוחה, ולשתות לגימות קטנות בכל פעם. תרגלו את זה לפני הניתוח.
להיגמל מעישון ואלכוהול. לקראת הניתוח צריך לנסות להיגמל מעישון וצריכה עודפת של אלכוהול. אלכוהול הוא משקה עתיר קלוריות שגם עלול לחשוף את הגוף לאכילת יתר לאחר הניתוח ולסיבוכים. כמו כן, רמות האלכוהול בדם לאחר הניתוח עשויות להפוך לרעילות אחרי כמות קטנה – ואפילו של כוס משקה אלכוהולי אחד ביום, ויש להיות מודע לכך מראש. כמו כן, עישון סיגריות מעלה את הסיכון לסיבוכים לאחר ניתוח בריאטרי, ובעיקר להפרעות במערכת הנשימה ולצרבת. מטופלים שחוזרים לעשן סיגריות לאחר הניתוח נמצאים גם בסיכון להתפתחות תסמונת המעי הרגיז.
לשמור על אופטימיות. נסו לשמור על תפיסת חיים אופטימית כדי למנוע התפתחות/ החמרה של דיכאון.
המצב הנפשי לאחר ניתוח בריאטרי
לאחר ניתוח בריאטרי המטופל עובר שינויים גופניים שדורשים התאמה תזונתית והתאמות דרמטיות באורח החיים – תהליכים שדורשים משאבים נפשיים בלתי מבוטלים.
כיצד משפיע הניתוח על בריאות הנפש?
אמנם באחרונה, לצד מחקרים שמצביעים על התועלת של ניתוחים בריאטרים בריפוי מסוכרת וממחלות כרוניות נוספות, מפורסמים גם מחקרים שמצביעים על כך שניתוח בריאטרי עשוי "לרפא" או לכל הפחות להקל על אנשים עם השמנה קיצונית שמתמודדים עם דיכאון. כך, מטה אנליזה של חוקרים אמריקאים מאוניברסיטת UCLA, שהתבססה על 68 פרסומים, וממצאיה דווחו בינואר 2016 בכתב העת JAMA Psychiatry, העלו כי בעוד שההפרעות הפסיכאטריות השכיחות ביותר בקרב מנותחים בריאטריים היו דיכאון (19%) ואכילה בולמוסית (17%), ככלל – ניתוחים לקיצור קיבה הובילו לשיפור במצב הנפשי, לרבות ירידה של 8% עד 74% בשכיחות הדיכאון וירידה של 40% עד 70% בחומרת תסמיני דיכאון.
יחד עם זאת, לצד עבודות אלו, מחקרים מהשנים האחרונות מצביעים על נטייה מוגברת למצוקה נפשית לאחר ניתוח בריאטרי – הדורשת תשומת לב הן מהמטופל עצמו והן מהצוות המטפל. לפי הערכות בספרות הרפואית, כ-25% מהמנותחים הבריאטרים צפויים לפתח בהמשך מצוקה נפשית, ובעיקר דיכאון. יש לזכור כאמור כי השמנה חולנית שמהווה מצב מקדים לניתוח בריאטרי קשורה אף היא במקרים רבים למצוקות נפשיות, לרבות דיכאון וחרדה.
כמו כן, מחקרים מעלים כי בקרב מטופלים לאחר ניתוח בריאטרי שיעור מקרי אובדנות גבוה יותר בהשוואה לאוכלוסייה הכללית, וקיים צורך בזיהוי מטופלים בסיכון להתפתחות מצוקה נפשית כדי למנוע התנהגות אובדנית. בספרות הרפואית, לפי סקירה מגרמניה שפורסמה במאי 2013 בכתב העת Obesity Reviews, מקרי אובדנות מופיעים בשכיחות גבוהה יותר מהאוכלוסייה הכללית בטווח שבין 18 חודשים ל-5 שנים לאחר ביצוע הניתוח, וזאת על רקע התפתחות דיכאון, אי שביעות רצון מתוצאות הניתוח, עלייה מחדש במשקל וכן בעקבות מצוקה נפשית שהייתה נוכחת עוד בטרם הניתוח.
בספרות הרפואית מתוארות סיבות נפשיות נוספות הקשורות לתמותה לאחר ניתוח בריאטרי על רקע נפשי, לרבות אלכוהוליזם, שימוש בסמים, וחסרים תזונתיים בשל חוסר היענות להנחיות ולמעקב הרפואי.
באחד המחקרים החדשים והמקיפים בנושא, שפורסם בספטמבר 2019 בכתב העת JAMA Psychiatry, ביצעו חוקרים מאוסטרליה מעקב עד עשר שנים אחר 24,766 מטופלים שעברו ניתוחים בריאטריים בין ינואר 2007 לדצמבר 2016, ונמצא כי אחד מכל שישה מנותחים (16.7%) השתמש לאחר הניתוח לפחות בשירות אחד לבריאות הנפש. כמו כן, נמצא כי בקרב המטופלים, שיעור הפניות לבריאות הנפש לאחר הניתוח היו גבוהות משמעותית בהשוואה לתקופה מקבילה לפני הניתוח, לרבות סיכוי גבוה פי 2.3 לפניה למרפאות פסיכיאטריות בקהילה, סיכון גבוה פי 3 לפנייה חדרי מיון פסיכיאטריים, וסיכון גבוה פי 3 לאשפוזים פסיכיאטריים לאחר הניתוח. כמו כן, היה סיכון גבוה פי 4.7 לדיווחים על פגיעה עצמית המהווה למעשה ניסיון אובדני בחדרי מיון לאחר הניתוח בהשוואה למצב לפניו. הסיבות העיקריות שזוהו בעבודה כקשורות להחמרה במצב הנפשי היו סיבוכים לאחר הניתוח הבריאטרי שדרשו ניתוח חוזר וכן עבר נפשי טרם הניתוח. החוקרים מציינים כי ממצאי המחקר מאירים באור שונה ומחייבים בחינה מחודשת של ממצאי עבודות שהעלו כי ירידה במשקל לאחר ניתוח בריאטרי מלווה בשיפור במצב הנפשי של אנשים עם השמנה.
המעקב הנפשי בישראל לאחר ניתוח בריאטרי
משרד הבריאות מחייב את קופות החולים לבצע מעקבים אחר אנשים שעברו ניתוח בריאטרי, כשבחוזר מאוקטובר 2013 נקבע שעל המעקב לכלול, מעבר למעקב רפואי-קליני ותזונתי, גם ייעוץ והדרכה בנוגע לחשיבות הפעילות הגופנית לאחר הניתוח וכן מעקב פסיכולוגי/עו"ס.
עם זאת, לפי דו"ח מבקר מדינה ממאי 2019, המצב בשטח רחוק כיום מלהיות משביע רצון. נמצא בביקורת כי בשלוש קופות חולים – כללית, מאוחדת ולאומית – אין מרפאות מעקב למנותחים בריאטריים והן אמורות להפנות את המנותחים המבוטחים אצלם למרפאות בבתי החולים, אולם לעתים מספקות טופסי 17 להתחייבות עבור מעקב אצל כירורג בלבד ולא אצל כל צוות המרכז, כפי שקובעים נהלי משרד הבריאות, לרבות עבור דיאטנית, עובד סוציאלי/ פסיכולוג, ומעדיפות ששירותים אלה יינתנו על ידי רופאי הקופות/ במרפאות הקופות, ו"כתוצאה מכך מטופלים אינם מבצעים מעקב מלא וחשוב ביותר עבורם, הכולל ליווי תזונתי מותאם למנותחים וליווי נפשי המותאם לתהליכים הנפשיים שהם עוברים בעקבות הניתוח".
המלצות לשמירה על בריאות נפשית לאחר ניתוחים בריאטריים
סבלנות. מומלץ להיות סבלניים - הירידה במשקל לאחר הניתוח עשויה להיות מדורגת יותר מהצפוי.
הישענות. מומלץ להסתייע ככל האפשר בקרובי משפחה/ חברים/ מכרים/ וברופא המשפחה ולפנות בעת הצורך בקבלת מידע, גם לאחר הניתוח וגם מעבר לבדיקות המעקב השגרתיות במרפאה הבריאטרית.
ערנות. מומלץ להיות ערים לגבי תסמינים של דיכאון/ חרדה/ מצוקה נפשית אחרת, ואם אלו מופיעים – לפנות לעזרה נפשית. כיום, לאחר הרפורמה בבריאות הנפש – ניתן לפנות במסגרת סל הבריאות הממלכתי לסיוע נפשי דרך מרפאות קופות החולים.
הדרגתיות. חשוב להתקדם בהדרגה בשלבים השונים הן מבחינת האכילה, הן מבחינת פעילות גופנית והן מבחינה נפשית. אפשרו לגוף לקבל את השינוי - אל תרוצו קדימה.
תכנון. אחרי הניתוח למעשה לומדים מחדש את הגוף, מסגלים אורח חיים חדש. פעולות אוטומטיות שהיו בעבר לא מתאימות במצב החדש. חשוב לתכנן – מבחינה תזונתית מה נאכל, מה נקנה, מה נזמין. מבחינה התנהגותית – מתי נעשה פעילות גופנית. מבחינה רגשית – מתי נפנה זמן לפעילות מהנה שתספק אותנו. לאט לאט ובהדרגה הפעילויות המתוכננות החדשות יהפכו לאוטומטיות, אך זה לוקח זמן ודורש תרגול. מומלץ למשל להקצות זמן רב יותר לארוחות (עקב הצורך באכילה איטית) ולהקפיד על קניית מזונות בריאים בלבד לאכילה בבית.
סלחנות. חשוב להיות סלחניים עם עצמנו – אחרי הניתוח נמצאים בתהליך של למידה. אם משהו לא עבד, אם היתה "נפילה", חשוב ללמוד מזה, להפיק לקחים ולתקן בהמשך.
חיזוקים. צריך לחזק את עצמנו – כדאי לראות את הדברים הטובים שעושים בתהליך, לשים לב אליהם ולהיות גאים על כל שינוי.
*שרון לוטן היא פסיכולוגית רפואית, מומחית בטיפול במתבגרים ובמבוגרים עם השמנה לפני ואחרי ניתוחים בריאטריים ויועצת בקהילת השמנה באתר "כמוני"
עדכון אחרון: נובמבר 2019