אבחנה של סרטן השד לרוב כרוכה בבלבול רב. הטיפול במחלה מציב בפני המטופלות והרופאים אתגרים בקבלת החלטות לבחירת האסטרטגיה הטיפולית המומלצת. ברבות השנים השתנו הטיפולים לסרטן השד, נוספו טיפולים ביולוגיים יעילים לחלק מסוגי הגידולים, ופותחו גם בדיקות המאפשרות לעיתים לבחור את הטיפול המתאים בצורה מדויקת יותר.

ההחלטות הטיפוליות בסרטן השד מתקבלות בין השאר על סמך סוג הגידול: הימצאותם של קולטנים להורמונים (אסטרוגן ER+ ו/או פרוגסטרון PR+), ביטוי חיובי לרמות החלבון HER-2, ונתונים נוספים שמתקבלים בבדיקה פתולוגית של הגידול הסרטני. לעיתים מבוצעת בדיקה גנומית של הגידול, וכן נלקחים בחשבון נתונים על נשאות של מוטציות גנטיות שקשורות לסרטן השד, בעיקר מוטציות בגנים BRCA1 ו-BRCA2. כל אלו מאפשרים כיום התאמה של טיפולים ייעודיים שמשפרים את התגובה הטיפולית, ועשויים להביא במצבים מסוימים גם ל"תגובה פתולוגית מלאה" לטיפול, שמתבטאת בהעלמות מוחלטת של סימני הגידול.

תהליך קבלת ההחלטות בסרטן השד כרוך בהיוועצות במומחים שונים, וכיום המאובחנות במחלה פוגשות רופאים מתחומי רפואה רבים בצמתים שונים של הטיפול, בהם כירורגים של השד, אונקולוגים, כירורגים פלסטיים, רדיולוגים ופתולוגים. למרות שרוב המרכזים הרפואיים שמטפלים בסרטן השד מציעים כיום למטופלות טיפול רב מקצועי אינטר-דיסציפלינארי שמבוסס על דיונים בין כלל המומחים, במקרים רבים המטופלות עצמן אינן נוכחות בדיונים אלה, ומקבלות את ההכוונה הטיפולית לעתים מבלי לדעת מהי הגישה של כל מומחה ומה השיקולים בעד ונגד כל חלופה טיפולית.

האם לעבור כימותרפיה?

טיפולי כימותרפיה הם תרופות שפועלות כנגד פעילות ממארת בגוף ומיועדות לכווץ גידולים סרטניים ולהאט את התפתחותם. טיפולים אלה כרוכים בתופעות לוואי שעשויות להיות משמעותיות, ובין השאר בחילות והקאות, עייפות ונשירת שיער – שלעתים מתמשכות גם מעבר לתקופת הטיפולים. מדאיגות במיוחד השפעות אפשריות ארוכות טווח של כימותרפיה, ובהן נוירופתיה, וכן עלייה בסיכון למחלות לב ועלייה מסוימת בסיכון לסרטן הדם (לוקמיה) בחלק מהתרופות הכימותרפיות. ישנם חולי סרטן המטופלים בכימותרפיה, אשר גם לאחר תום הכימותרפיה אינם שבים לתפקוד מלא במשך שנים ארוכות.

מחקרים בשנים האחרונות זיהו מספר קבוצות של חולות סרטן השד, שביכולתן לשקול לוותר על טיפולי כימותרפיה מבלי לפגוע בסיכויים הכוללים להישרדות ומבלי להגדיל את הסיכון להישנות המחלה. כך, למשל, במחקר מעורר הדים שפורסם ביולי 2018 בכתב העת New England Journal of Medicine בשם TAILORx, שנתמך בין השאר על ידי המכון הלאומי לבריאות בארה"ב (NIH), התגלה כי אצל נשים רבות שמאובחנות עם סרטן שד מוקדם אין תועלת נוספת לטיפולי כימותרפיה. המחקר מצא כי לנשים עם קולטנים חיוביים להורמון האסטרוגן, שאצלן הגידול שלילי לביטוי החלבון HER-2 וללא מעורבות של בלוטת הלימפה, שעבורו בוצעה בדיקה גנומית בשם אונקוטייפ, טיפול הורמונאלי בשילוב כימותרפיה לאחר הניתוח לכריתת הגידול בשד אינו יעיל יותר מטיפול הורמונלי שניתן לבדו, במידה שתוצאות הבדיקה מצביעות על סיכון נמוך או בינוני להישנות מחלה.  

עם זאת, לסוגי סרטן שד שאינם הורמונאליים או כאלה החיוביים לחלבון HER-2, וכן לנשים עם גידולים הורמונליים המערבים קשרי לימפה מרובים בבית השחי או עם מאפיינים אחרים המצביעים על סיכון גבוה להישנות מחלה, וכן לנשים עם סרטן שד מסוג 'טריפל נגטיב', כימותרפיה הינה מרכיב חשוב בטיפול התורם לסיכויי ההחלמה. לנשים מקבוצות אלה, תוספת של טיפול כימותרפי מוגבל עשויה להיות מועילה ביותר. כך, למשל, במחקר שפורסם כבר לפני כעשור, בינואר 2015 בכתב העת New England Journal of Medicine, נמצא כי מתן טיפול שמשלב הרצפטין וכימותרפיה לנשים עם סרטן שד חיובי לקולטני HER-2 בשלב הראשון – מוביל לתוצאות מבטיחות ביותר עם סיכויי הישנות נמוכים בהיקף של 2% בלבד.

בשנים האחרונות, על רקע גישת הרפואה המותאמת אישית, פותחו בדיקות רפואיות חדשות שמאפשרות למאובחנות עם סרטן השד לשקול לוותר על הצורך בטיפול. המדובר בבדיקות גנומיות שבוחנות סמנים ביולוגיים ברקמת הגידול שהוצאה בניתוח או בביופסיה, אשר מאפשרות לשקלל את הסיכון להישנות המחלה, אשר בהתבסס על ממצאיהן ניתן במצבים מסוימים לשקול ויתור על כימותרפיה בסרטן השד. ארבע בדיקות זמינות כיום בישראל, אם כי אינן כלולות בסל הבריאות הממלכתי: אונקוטייפ, ממהפרינט, פרוסיגנה ואנדופרדיקט. כל אחת מהבדיקות מוגדרת לנשים עם סרטן השד עם מאפיינים שונים במעט, אך באופן כללי הבדיקות הללו מיועדות בעיקר למטופלות עם סרטן שד שמאובחן בשלבים מוקדמים וללא גרורות וללא מעורבות או עם מעורבות מצומצמת בלבד של בלוטות לימפה. למעשה, הבדיקות שנועדו לקבוע אם קיים צורך בכימותרפיה מיועדות כיום בעיקר לנשים עם גידול סרטן שד שמוגדרות ב"סיכון בינוני" להישנות המחלה.

בהחלטה האם נדרש טיפול כימותרפיה בסרטן השד – מומלץ להיוועץ עם רופאים אונקולוגים שהם אנשי המקצוע האמונים על טיפולים אלה, ובמצבים מסוימים וגבוליים ניתן לשקול גם פנייה לחוות דעת נוספת.

לדברי ד"ר איילת שי, מומחית לאונקולוגיה ורפואה פנימית ומנהלת היחידה לגידולי שד במרכז האונקולוגי ע"ש פישמן במרכז הרפואי רמב"ם, לעיתים קיימת התלבטות בנוגע לשימוש בבדיקות הללו והאם להסתמך על המידע שנמצא במאפיינים הפתולוגיים של הגידול. "בגידולים יותר אגרסיביים שהם לפי הבדיקה הפתולוגית גדולים יותר ועם מעורבות נרחבת יותר של בלוטות לימפה בבית השחי, יש שאלה האם יש רלוונטיות לבדיקות – כי אלו גידולים בסיכון גבוה וכימותרפיה משפרת בהם את סיכויי ההחלמה. לחילופין – לנשים עם גידולים קטנים בגודל פחות מסנטימטר וללא מאפיינים מעוררי חשש, גם נשאלת השאלה האם הבדיקות רלוונטיות, כי ממילא כימותרפיה לא צפויה לתרום הרבה להורדה נוספת בסיכון להישנות המחלה מעבר לטיפולים האחרים", אומרת ד"ר שי.

התלבטות נוספת ביחס לתרומתן של הבדיקות הללו באה לידי ביטוי בגידולים בשד שמערבים בלוטות לימפה בבית השחי. במקרים אלה, כשמדובר בנשים מבוגרות לאחר הפסקת הווסת – כיום ידוע שכאשר בדיקה גנומית מצביעה על סיכון נמוך להישנות, כימותרפיה אינה תורמת לסיכויי ההחלמה. לעומת זאת, כשמדובר בנשים צעירות – טיפול כימותרפי נמצא יעיל במחקרים ללא קשר לתוצאת הבדיקה הגנומית. הרפואה אינה יודעת כיום לקבוע האם בנשים צעירות עם גידול המערב קשרי לימפה בבית השחי, כשהבדיקה הגנומית מצביעה על סיכון נמוך להישנות, השיפור בסיכוי להישנות המחלה נגרם הודות לכימותרפיה או על רקע השפעתה על הפסקת הווסת של המטופלות. "זוהי שאלה שנבדקת כיום, אך בספרות הרפואית עוד אין עליה תשובה, וצפוי עוד זמן מה עד שיינתן לה מענה ברור", מבהירה ד"ר שי.

השיקולים בעד או נגד כימותרפיה גם קשורים בהעדפותיה האישיות של כל אישה. יש מטופלות שבוחרות ביוזמתן שלא לעבור כימותרפיה על רקע החשש מתופעות הלוואי, אם כי תופעה זו נחשבת לחריגה.

לדברי ד"ר שי, "התרומה של הטיפול הכימותרפי לסיכויי ההחלמה תלויה במאפייני הגידול. יש מטופלות שעבורן הכימותרפיה מוסיפה אחוזים רבים, ויש אחרות שאצלן היא מוסיפה אחוזים בודדים. כאן זה תלוי בהעדפות של כל אחת ואחת - יש נשים שיילחמו על כל אחוז נוסף שאפשר להוריד בסיכון לחזרת המחלה, ויש נשים אחרות שהדבר נתפס פחות רלוונטי עבורן".

יעוץ מקצועי: ד"ר איילת שי, מנהלת היחידה לגידולי שד במרכז האונקולוגי ע"ש פישמן במרכז הרפואי רמב"ם

האם לעבור טיפולי הקרנות?

עבור רוב המטופלות עם סרטן השד ההחלטה לגבי טיפולי הקרנות – רדיותרפיה – הינה פשוטה, מאחר שהיתרונות של טיפולי הקרנות הינם מוכחים וידועים. עם זאת, עבור מקצת המטופלות קיימת שאלה לגבי הצורך בטיפול בקרינה.

טיפולי הקרנות לסרטן השד מלווים לעיתים בתופעות לוואי וסיבוכים שונים, שעשויים לעורר חששות בקרב מטופלות, ובין השאר שינויים בעור, נפיחות, היפר-פיגמנטציה, לימפאדמה (בצקת לימפטית), כאבים בקיר החזה ומגבלות בתנועת הזרועות והכתפיים. עם זאת, בשנים האחרונות שכיחות תופעות הלוואי וחומרתן ירדה מאוד, הודות לשיפורים ביכולת לביצוע הקרנות מדויקות וקצרות מועד. טיפולים בפיזיותרפיה ופעילות גופנית מותאמת מפחיתים עוד יותר את חומרת תופעות הלוואי.

בנשים שעוברות כריתת שד מלאה (מסטקטומי), להחלטה על הצורך בטיפולי הקרנות גם השפעה נוספת על סוג הניתוח לשחזור השד לאחר כריתת הגידול: מטופלות שאינן נדרשות לטיפולי הקרנות לאחר הניתוח יוכלו לבצע ניתוח לכריתה ושחזור השד במסגרת ניתוח אחד. לעומת זאת, למטופלות שמופנות לטיפולי הקרנות יותאם לרוב מותחן זמני בשד לאחר ניתוח הכריתה, מאחר שהקרנות עלולות ליצור הצטלקות סביב שתל השחזור. נשים אלה יופנו לניתוח לשחזור השד רק לאחר שהגוף מתאושש מטיפולי ההקרנות.

ֿמחקרים בשנים האחרונות מזהים מצבים מסוימים שמאפשרים לוותר על הקרנות במהלך הטיפול בסרטן השד. מחקר מכונן, שפורסם עוד בשנת 2004 בכתב העת New England Journal of Medicine הצביע על האפשרות לוותר על טיפולי הקרנות לנשים מבוגרות מעל גיל 70 שאובחנו עם סרטן שד מוקדם חיובי להורמונים ונדרשו לעבור ניתוח כריתה חלקית בלבד (למפקטומי) וטיפול משלים בטמוקסיפן.

מחקרים לאחרונה מזהים נשים מבוגרות גם בגילים נמוכים יותר עם סיכון נמוך לחזרה של סרטן השד, שניתן לחסוך אצלן טיפולי הקרנות לאחר ניתוח לשחזור השד. מאמר סקירה בנושא מאיטליה, שפורסם במארס 2020 בכתב העת Clinical and Translational Radiation Oncology קובע כי בזיהוי נשים עם סרטן שד בסיכון נמוך לחזרה של הגידול שניתן לחסוך מהן טיפולי הקרנות, יש להתייחס לתחלואה נלווית, תוחלת חיים וכן לתכונות של הגידול (למשל האם הוא חיובי לקולטנים להורמונים ועד כמה הוא אגרסיבי בהתקדמותו) וכן למאפיינים גנטיים ומולקולריים. החוקרים מתריעים כי ויתור על הקרנות בקרב נשים עם סרטן שד הורמונאלי שעוברות טיפול הורמונאלי משלים דורש התייחסות מיוחדת, מאחר והתבססות על הטיפול ההורמונאלי לבדו עשויה להעצים תופעות לוואי שמיוחסות לטיפול זה, כגון דלדול עצם ואוסטאופורוזיס, מחלות לב, ירידה בתפקוד המיני ואף השפעות נוירולוגיות, וגם ההיענות לטיפולים ההורמונאליים המשלימים אינה מוחלטת.

בפועל, כיום לנשים מבוגרות שמאובחנות עם גידולים קטנים בשד בשלב מוקדם, שטרם התפשטו לבלוטות לימפה – מוצעת לעתים האפשרות לוותר על הצורך בטיפולי הקרנות לאחר הניתוח.

חיזוק לגישה זו התקבל לאחרונה במחקר מסקוטלנד שכונה PRIME II, אשר פורסם בפברואר 2023 בכתב העת New England Journal of Medicine, בו נמצא כי ויתור על טיפולי רדיותרפיה בקרב נשים מבוגרות מגיל 65 ומעלה שאובחנו עם סרטן שד מוקדם חיובי לקולטנים להורמון האסטרוגן ובגודל של עד 3 ס"מ – אמנם העלה במעט את הסיכון להישנות מקומית של סרטן השד, אולם במעקב למשך עשר שנים, לא הייתה לו השפעה על הסיכון להישנות סרטן השד באזור אחר, וכן לא הייתה לו השפעה על סיכויי ההישרדות מהמחלה. במאמר מערכת נלווה לפרסום נקבע כי "היכולת לזנוח טיפולי הקרנות היא אחת החלופות ברשימה הולכת ומתארכת שכוללת גם יכולת לעבור טיפולי הקרנות ממוקדים עם מינון קרינה נמוך יותר. ברור לחלוטין שוויתור על רדיותרפיה חוסך מהמטופלות תופעות לוואי כמו כאבים בשד, דלקות עור וסיבוכים בלב ובריאות, והוא גם חוסך כסף לטיפול במחלה למערכת הבריאות ולמטופלות, ולכן האפשרות לחסוך בטיפול זה למטופלות מסוימות – היא מבורכת".

מחקר מקנדה שהוצג בספטמבר 2022 כנס השנתי של החברה האמריקאית לאונקולוגיה קלינית (ASCO) רמז על האפשרות לוותר על טיפולי הקרנות במצבים של סרטן שד מסוג 'לומינל A' שאובחן בשלב מוקדם אצל מבוגרות כבר מגיל 55 ומעלה, כשהגידול הסרטני חיובי להורמונים, ודורש ניתוח כריתה וטיפול הורמונאלי משלים. חשוב לציין כי המחקר נסמך על בדיקת סמן בגידול הסרטני המכונה Ki-67 , אולם הבדיקה לסמן זה אינה נחשבת אמינה מספיק כדי להוות סמן שעל פיו נקבע הטיפול.

מאידך, לדברי ד"ר שי, "כיום שיטות ההקרנה הקיימות הן פחות בעייתיות בהשוואה להקרנה שבוצעה בשנים שבהן בוצעו חלק מהמחקרים המדוברים. לפחות בגיל המבוגר ניתן כיום להציע קרינה מקוצרת למשך חמישה ימים במקום שלושה שבועות, שמתוכננת בקפידה מראש וגורמת לפחות תופעות לוואי, ולכן רופאים רבים כמוני נוטים להמליץ על קרינה בגיל המבוגר. חשוב להדגיש, שכאשר המטופלת לא מקבלת קרינה, החשיבות של הטיפול ההורמונלי עולה, ואילו כאשר המטופלת קיבלה קרינה, ניתן לשקול לקצר את משך הטיפול כאשר מדובר בגידול בסיכון נמוך במטופלת מבוגרת. לכן בעיניי לפחות, ההתלבטות הזו פחות רלוונטית". 

כיום יש גם חברות שמפתחות ערכות בדיקה ייחודיות שייתכן ויוכלו בעתיד לזהות ביתר דיוק נשים עם סרטן השד שתוכלנה לוותר בבטחה על טיפולי הקרנות. כך, למשל, חוקרים משבדיה דיווחו בדצמבר 2022 בכנס הסימפוזיון לסרטן השד בסן אנטוניו כי בבדיקה שבוחנת פאנל של גנים בגידול הסרטני, מטופלות עם סרטן שד חודרני שקיבלו ציון נמוך בבדיקה היו בסיכון דומה להישנות של סרטן השד בין אם עברו טיפולי הקרנות לאחר הניתוח לשימור השד ובין אם החליטו לוותר עליהם.

כדי לבחון את האפשרות לוותר על טיפולי הקרנה ולבדוק את ההכרח בטיפולים אלה – ניתן לבקש מהאונקולוגים שמלווים את הטיפול להתייעץ עם רופא מומחה להקרנות (רדיותרפיה).

יעוץ מקצועי: ד"ר איילת שי, מנהלת היחידה לגידולי שד במרכז האונקולוגי ע"ש פישמן במרכז הרפואי רמב"ם

האם לעבור טיפול נאו-אדג'ובנטי?

עם השנים התברר כי במצבים מסוימים, ניתן להציע טיפול תרופתי בסרטן השד לפני הניתוח להסרת הגידול – טיפול טרום ניתוחי הקרוי 'נאו אדג'ובנטי', כשמדובר בטיפול כימותרפי, טיפול בתרופות ביולוגיות המכוונות לגידולים עם ביטוי חיובי של החלבון HER-2, טיפול אימונולוגי בגידולים מסוג 'טריפל נגטיב' או טיפול הורמונאלי לגידולים חיוביים לקולטנים להורמונים.

טיפול נאו אדג'ובנטי עשוי להיות יעיל בכיווץ הגידול הסרטני לפני הניתוח, ובמקרים מסוימים מאפשר בהמשך להימנע מניתוח כולל לכריתת השד, ומאפשר ניתוח שמוגבל לכריתת הגידול בלבד (למפקטומי).

כך, למשל, במחקר אמריקאי שהתבסס על נתונים ממאגר לאומי לנשים עם סרטן השד בארה"ב, שפורסם בספטמבר 2017 בכתב העת JNCI Cancer Spectrum, נמצא כי טיפול כימותרפי טרום ניתוחי לסרטן שד מוקדם מצליח להפחית את הצורך בכריתות מלאות של השד ב-7% עד 13%.

במצבים שבהם הגידול התפשט לבלוטות הלימפה, טיפול תרופתי טרום ניתוחי עשוי לסייע בכיווץ בלוטות הלימפה, ולאפשר ניתוח קל יותר להסרתן. הטיפול גם עשוי להרוג תאים סרטניים שאינם ניתנים עדיין לאיתור בבדיקות הדמיה.

רופאים גם משתמשים לעתים בטיפול נאו אדג'ובנטי כדי לבחון כיצד הגידול מגיב לטיפול מסוים, ואם הוא מוסיף להתפשט או אם התגובה לא מספיק טובה – הם משנים את התמהיל התרופתי עוד בטרם הניתוח או מוסיפים טיפול אחרי הניתוח. מידע חשוב זה הינו אחת הסיבות המרכזיות למתן טיפול נאו-אדג'ובנטי בגידולים חיוביים לחלבון HER-2 וגידולים מסוג טריפל נגטיב.

לנשים עם גידולים חיוביים להורמונים לאחר גיל המעבר, טיפול הורמונאלי טרום ניתוחי עשוי במצבים מסוימים לאפשר לוותר על כימותרפיה לאחר הניתוח – כשמצב הבריאות או גיל מבוגר מקשים על האפשרות לטיפול כימותרפיה.

ואולם, מחקרים עד כה לא מצאו הבדלים בשיעור ההישרדות הכולל ובסיכון להישנות של סרטן השד בין מטופלות שקיבלו טיפול טרום ניתוחי לבין אלו שלא קיבלו טיפול מסוג זה. מטה אנליזה של חוקרים מסין, שפורסמה במאי 2018 בכתב העת Medicine, מצאה כי אין הבדל בשיעור החזרה של סרטן השד ובהישרדות הכוללת בקרב נשים שעברו טיפול כימותרפי טרום ניתוחי לבין אלו שקיבלו את הכימותרפיה לאחר הניתוח.

מעבר לכך, טיפול טרום ניתוחי עשוי לחשוף נשים לתופעות לוואי וסיבוכים של הטיפול התרופתי עוד בטרם הניתוח, ובמקרים מסוימים טיפול טרום ניתוחי גם מקשה על האפשרות לקביעה מדויקת של השלב של סרטן השד, מאחר והוא משפיע על גודלו של הגידול בטרם הניתוח.

כדי לקבל החלטה מושכלת האם לשקול טיפול תרופתי טרום ניתוחי בסרטן השד – חשוב להיוועץ עם אונקולוגים עוד בטרם הניתוח. כיום ברוב המרכזים הרפואיים בישראל המטפלים בסרטן השד מתבצע דיון מקיף ורב מקצועי על כל מטופלת בדבר האפשרות להציע טיפול טרום ניתוחי, אולם לעתים דיון זה נעשה ללא נוכחותה או ידיעתה. חשוב שהמטופלות יהיו מודעות לאפשרות לקבל טיפול תרופתי טרום ניתוחי שעשוי לאפשר ניתוח שד קל יותר, וייוועצו בנושא עם אונקולוגים מומחים מבעוד מועד.

לדברי ד"ר שי, ההחלטה על קבלת טיפול נאו אדג'ובנטי מערבת מספר שיקולים, וההתלבטות משמעותית יותר בעיקר אצל מאובחנות צעירות. "כשמומלץ על טיפול תרופתי טרום ניתוחי, נשאף לתת אותו במצבים שבהם אנו יודעים שהיינו רוצים לתת את הטיפול גם לאחר הניתוח. לכן לא נרצה לתת כימותרפיה טרום ניתוחית למטופלת שיש סיכוי שיתברר בהמשך בניתוח שאפשר היה לוותר אצלה על הכימותרפיה. מסיבה זו, בעיקר במקרים שבהם חשוב לנו להמתין עם קביעת שלב המחלה – יש התלבטות רבה יותר ביחס לטיפול זה", מבהירה ד"ר שי.

יעוץ מקצועי: ד"ר איילת שי, מנהלת היחידה לגידולי שד במרכז האונקולוגי ע"ש פישמן במרכז הרפואי רמב"ם

האם לעבור ניתוח לסרטן השד?

התלבטות נוספת שעשויה לעמוד בעתיד לפתחן של נשים שמאובחנות עם סרטן השד היא ההתלבטות האם לעבור ניתוח. ככלל, כיום מומלץ באופן גורף לנשים שאובחנו בסרטן שד מקומי או חודרני שאינו גרורתי לעבור ניתוח להסרת הגידול הסרטני – ניתוח שממוקד בכריתת הגידול בלבד (למפקטומי) או ניתוח לכריתת השד כולו (מסטקטומי).

עם זאת, בשנים האחרונות התברר כי לטיפול טרום ניתוחי (נאואדג'ובנטי) לסרטן השד עשויה להיות לעתים השפעה משמעותית במיוחד על התכווצות הגידול – עד כדי מצבים שבהם הגידול למעשה נעלם וכבר אינו ניתן לזיהוי – מצב המכונה 'תגובה פתולוגית מלאה' לטיפול (מדד cPCR).

מחקר אמריקאי פורץ דרך בתחום מהמרכז הרפואי לסרטן MD Anderson בטקסס, שפורסם באוקטובר 2022 בכתב העת Lancet Oncology, המוגדר כמחקר 'שלב 2' במימון המכון הלאומי לסרטן בארה"ב (NCI), קבע כי ניתן במקרים מסוימים לאחר טיפול תרופתי טרום ניתוחי ולאחר ביופסיה מונחית הדמיה שזיהתה תגובה פתולוגית מלאה לטיפול – לוותר על הצורך בניתוח. במחקר זה, שבוצע בקרב נשים שעברו טיפול טרום ניתוחי בתרופות שאובחנו עם סרטן שד מסוג טריפל נגטיב וסרטן שד חיובי לחלבון HER-2, התברר כי במדגם של 58 נשים – 31 מתוכן (62%) הוגדרו לאחר הטיפול עם תגובה פתולוגית מלאה, ובמעקב של 26.4 חודשים לא זוהתה אצלן הישנות של סרטן השד. המטופלות גם לא סבלו מתופעות לוואי בעקבות הביופסיה שנדרשה כדי להעריך את התגובה לטיפול התרופתי שניתן להן.

כך או כך, בהחלטה על הצורך בניתוח לסרטן השד חשוב להיוועץ עם כירורגים כלליים המומחים בביצוע הניתוח (כירורגים של השד), אשר כיום נהוג במערכת הבריאות הציבורית בישראל להפנות אליהם בשלב הראשון את כלל הנשים שאובחנו במחלה.

יעוץ מקצועי: ד"ר איילת שי, מנהלת היחידה לגידולי שד במרכז האונקולוגי ע"ש פישמן במרכז הרפואי רמב"ם

האם לקבל טיפול הורמונלי מונע?

לנשים עם סרטן שד הורמונאלי שאובחן בשלב מוקדם מומלץ כיום לפי הקווים המנחים המקובלים על ידי האיגודים המקצועיים השונים על מתן טיפול הורמונאלי מונע מדי יום למשך לפחות חמש שנים, באופן שמפחית את הסיכון להישנות סרטן השד. ידוע כי התועלת של טיפולים הורמונאליים מניעתיים היא ארוכת טווח, וככל שלוקחים את התרופות לזמן ארוך יותר – כך הן משפיעות בהמשך לתקופה ארוכה יותר. כיום יש נשים שגם יותאם להן טיפול הורמונאלי לתקופה של עד עשר שנים, שהוכיח במחקרים שונים יעילות מוגברת, אם כי זה אינו כלול כיום בקווים המנחים הרשמיים.

קיימים שילובים שונים של תרופות הורמונאליות מניעתיות לנשים עם סרטן שד מקומי הניתנות לאחר ניתוח והקרנות למניעת הישנות של סרטן שד חודרני, כשהשימוש הוא בעיקר בתרופה טמוקסיפן לנשים בגיל הפוריות ובתרופות מקבוצת 'מעכבי ארומטאז' (ארימידקס, ארומזין, פמרה) לנשים לאחר גיל המעבר. לעתים ניתן טיפול משולב בשתי התרופות לשנתיים וחצי בטמוקסיפן ושנתיים וחצי נוספות ב'מעכבי ארומטאז'', בהתאם לתופעות הלוואי לטיפולים ולסוג הגידול.

לפי עבודות, כרבע מהנשים עם סרטן שד שמותאם להן טיפול מניעתי בתרופות ההורמונאליות לחמש שנים מפסיקות ליטול אותו לפני תום התקופה, ובכך הן מעלות את הסיכון לחזרה של סרטן השד. סקירה בנושא שפורסמה בשנת 2014 זיהתה כי רק 50% מהנשים משלימות בהצלחה חמש שנים של טיפול הורמונאלי מונע. במחקר מקיף מישראל שבחן את הסוגייה בקרב נשים עם סרטן השד שמבוטחות בקופת חולים מכבי, שממצאיו פורסמו במאי 2019 בכתב העת Breast Care, נמצא כי 23% מהנשים לא השלימו את חמש שנות הטיפול והפסיקו אותו מוקדם יותר. ניתוח שהתבסס על נתונים של 4,178 חולות, העלה כי על רקע ההיענות החלקית, בממוצע מקיף הטיפול 82.9% מתוך תקופת חמש השנים שבהן מומלץ הטיפול.

נשים שמחליטות להפסיק על דעת העצמן את הטיפול ההורמונאלי המניעתי עושות זאת לרוב על רקע תופעות לוואי וסיבוכים קשים, ובהם גלי חום, כאבי מפרקים והפרעות שינה. במחקר מאיטליה, שפורסם בינואר 2023 בכתב העת Current Oncology, נמצא במדגם של 373 חולות כי 12% הפסיקו על דעת עצמן את הטיפול ההורמונאלי על רקע תופעות לוואי חמורות.

כיום במצבים מסוימים יש גם רופאים שממליצים לשקול שלא לקבל את הטיפול ההורמונאלי המניעתי או לקבלו לתקופה מצומצמת יותר, בין השאר לנשים עם סיכון גבוה לקרישי דם, נשים בהיריון או כאלו שמתכננות הריון בקרוב, נשים מניקות ונשים שנוטלות אסטרוגן בגלולות למניעת הריון או כטיפול הורמונאלי בגיל המעבר.

בשנת 2022 נכנסה לשימוש בדיקה חדשה בשם BCI (Breast Cancer Index) שאינה בסל הבריאות אך זמינה בישראל, ומאפשרת להעריך את הצורך בהמשך טיפול הורמונאלי מניעתי לנשים עם סרטן שד חיובי לקולטנים להורמונים, מעבר לחמש שנות טיפול לאחר הניתוח. הבדיקה מתבססת על אנליזה ל-11 סמנים גנטיים המצויים ברקמת הגידול, ולפי מחקרים מאפשרת לחסוך טיפול הורמונאלי מוארך בכ-50% עד 60% מהמקרים.

ההתלבטות בנוגע לטיפול ההורמונאלי המונע נוגעת בעיקר לנשים צעירות ביותר שעשויות להתמודד עם תופעות לוואי מורכבות בעקבות הטיפול, כאשר ידוע כי הטיפול אינו מונע לחלוטין את הסיכון להישנות סרטן השד, אלא רק מפחית אותו. לדברי ד"ר שי, "ההתלבטות רלוונטית בין השאר עבור נשים צעירות, במקרים שבהם לא ברור האם מומלץ לדכא להן את המחזור. כיום אנו נוהגים לבצע הערכה מקדימה כדי לראות מה התועלת הצפויה העתידית למטופלת מקבלת הטיפול המניעתי – כדי לקבל החלטה מושכלת על משך הטיפול ועוצמתו".

ככלל, ככל שהשלב של סרטן השד שאובחן מתקדם יותר ויש יותר מעורבות של בלוטות לימפה – התועלת הרפואית של הטיפול ההורמונאלי בהפחתת הסיכון להישנות המחלה יותר גבוהה, וחשיבותו גדלה. "במקרים של מחלה מתקדמת, אנו משתדלים לתת טיפול הורמונאלי יותר אינטנסיבי, למשל דיכוי שחלות לנשים צעירות, כמו גם להציע טיפול ממושך יותר", מדגישה ד"ר שי.

יעוץ מקצועי: ד"ר איילת שי, מנהלת היחידה לגידולי שד במרכז האונקולוגי ע"ש פישמן במרכז הרפואי רמב"ם

האם וכיצד לעבור שחזור שד?

השאלה "מהו שחזור השד המומלץ?" היא אחת השאלות שנשים עם סרטן השד נדרשות להתלבט בהן במהלך הטיפול. כיום ישנן אפשרויות טיפוליות שונות ומגוונות לשחזור השד, ולמטופלות מומלץ להתמצא בהן לצורך קבלת החלטה מושכלת בנושא.

לדברי ד"ר אלון לירן, מומחה לכירורגיה פלסטית אסתטית ומשחזרת, ורופא מומחה בכיר במחלקה לכירורגיה פלסטית וביחידה הארצית לטיפול נמרץ בכוויות של המרכז הרפואי שיבא, "בקבלת החלטה על ניתוח לשחזור השד מומלץ להתייעץ עם רופאים מומחים לכירורגיה פלסטית כבר בשלבים הראשונים לאחר אבחון המחלה, לאחר קבלת ההחלטה עם הכירורגים והאונקולוגים לגבי האסטרטגיה הטיפולית", כלומר שההיוועצות מומלצת כשהמטופלת כבר יודעת האם בכוונתה לעבור ניתוח כריתה של הגידול בלבד (למפקטומי) או ניתוח להסרה כוללת של השד (מסטקטומי). לדבריו, "חשוב שהמטופלת תתמצא בפרטים לגבי הניתוח שהיא עתידה לעבור, למשל אם הסרת השד כוללת גם הסרה של הפיטמה או לא. ככל שהמטופלת יכולה לספק יותר פרטים על הניתוח המתוכנן, כך הייעוץ לגבי שחזור השד יוכל להיות יותר אפקטיבי".

יש גם מטופלות שמתייעצות עם הכירורגים הפלסטיים לגבי אפשרות לכריתה מלאה או חלקית של השד, לאחר היוועצות עם המומחים הרפואיים הנוספים.

סוגים שונים של סרטן השד מצריכים טיפולים שונים שעשויים להשפיע על ההחלטה על מהלך שחזור השד המומלץ. ככלל, ניתוח שחזור השד מותאם למטופלת בהתאם לסוג סרטן השד עמו היא מתמודדת והפרוטוקול הטיפולי, מצב העור והמצב הגופני בכללותו.

יש שחזורים שכוללים הכנסת שתל סיליקון, ויש המבוצעים באמצעות רקמה טבעית מגוף האישה.

שתלי השד שמשווקים כיום מכילים כולם מעטפת סיליקון, ומילוי השתלים נעשה בג'ל סיליקון או במי מלח. בשנים האחרונות קיים שיח רב ברשתות החברתיות על האפשרות לדליפת הסיליקון עם הזמן, שחושפת את הנשים לסיבוכים שעשויים להתבטא בתשישות, החלשות המערכת החיסונית ומחלות אוטואימוניות. כמו כן, בשנים האחרונות ישנן עדויות בשכיחות נמוכה ביותר על נשים עם שתלי סיליקון שפיתחו כעבור עשרות שנים מהניתוח מחלת לימפומה נדירה מסוג שאינו הודג'קין המכונה 'לימפומה אנאפלסטית של תאים גדולים‘. לדברי ד"ר לירן, "יש לציין כי למעט הלימפומה, אין הוכחה מחקרית לקשר ישיר בין שתלי הסיליקון לתחלואה".

במדינות שונות וכן בישראל נעשה 'ריקול' (איסוף מהמדפים) של שתלים מסוג מסוים, והוחלט גם לקרוא באופן יזום לנשים שעברו השתלות של שתלי סיליקון מסוגים מסוימים כדי לעבור ניתוח חוזר להוצאת השתל והחלפתו בשתל חדש. בארה"ב בעבר נאסר על השתלת שתי סיליקון, אך בנובמבר 2006 אושר השימוש בשני שתלי סיליקון ראשונים. עם זאת, אזהרות על שתלים אלה נמשכות. באוקטובר 2021  פרסם מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) אזהרה חדשה על בטיחותם השנויה במחלוקת של שתלי שד, והורה על הגבלת ההפצה של שתלים וחידוד האזהרות למטופלות לפני ניתוחים. לפי ההנחיות, בין השאר יוסבר למטופלות כי שתלי שד אינם אביזרים רפואיים שמחזיקים מעמד לכל החיים, וכי יש להיות ערים לתסמינים רפואיים שעלולים להעיד על סיכון לדליפה מהשתל. כמו כן, האזהרות מבהירות את הסיכון הקטן להתפתחות סרטן הלימפומה הנדיר בקרב נשים עם שתלי שד. לדברי ד"ר לירן, "אמנם יש שיח ברשתות החברתיות על תחלואה בשתלי שד, אך נכון להיום לא הוכח מחקרית שיש קשר ישיר בין השתלים לתחלואה אוטואימונית".

לצד ניתוחי השתלים ישנם ניתוחים המכונים 'שחזור אוטולוגי של השד' ו'שחזור מיקרוכירורגי' העושים שימוש ברקמה טבעית מגוף האישה לצורך השחזור. לרוב מדובר ברקמה שמכילה עור, תת עור, שומן וכלי דם מדופן הבטן שמחוברת בחזה, תוך חיבור כלי הדם, באופן שהופך אותה לרקמה חיה, ולעתים רקמה מהירך הפנימי או הגב.

בהתלבטות האם לבצע שחזור באמצעות שתל או שחזור אוטולוגי, לדברי ד"ר לירן, "השחזור האוטולוגי לרוב יומלץ במצבים שבהם צריך להחליף את מעטפת העור בשד שניזוק בטיפולי ההקרנה“, או במקרים שהוא מתאים יותר מבחינת מבנה הגוף והשד של האישה. בפועל, בישראל מבוצעים יותר שחזורי שתלים, ופחות שחזורים אוטולוגים שנחשבים למורכבים יותר, ואינם נעשים בכל המרכזים הרפואיים.

ככלל, ניתוחים לכריתת הגידול בלבד (למפקטומי) לרוב דורשים בהמשך טיפול בהקרנות העלול לפגוע בשחזור, ובמקרים אלה מקובל להציע למטופלות בחלק מהמקרים לעבור שחזור ראשוני במהלך ניתוח הכריתה, לשימור החלל שנוצר אחרי כריתת השד באמצעות שתל או מותחן, ולאחר ההקרנה לעבור ניתוח נוסף לשחזור השד. במצבים אלה מוחדר שתל מרוקן (מותחן) שממולא בהדרגה במי מלח בביקורים חוזרים במרפאה אחת לשבועיים עד שהעור מגיע לנפח המתאים שמפשר להחדיר שתל סיליקון בהתאם לפרופורציות של האישה.

במצבים של כריתת שד מלאה לרוב ניתן לבצע את השחזור הראשוני של השד יחד עם הכריתה, בניתוח משולב אחד, אך בהבדל מההנחה הרווחת – התהליך עשוי להצריך בהמשך מעקבים וטיפולים נוספים לשיפור המראה האסתטי של השדיים, תהליך שעשוי לארוך חודשים ועד שנה ולעתים אף מעבר לכך. לדברי ד"ר לירן, "חשוב שמטופלות ידעו ששחזור שד הוא לא 'זבנג וגמרנו'. גם אם עוברים ניתוח כריתה ושחזור אחד, צריך לקחת בחשבון שעשויות להיות חוסר התאמות וחוסר סימטריה בהמשך, והמטופלת עשויה להידרש לטיפולים נוספים, למשל בהזרקת שומן או הרמה של השד הנגדי. לרוב אנו נוטים לומר לנשים שהתהליך עד הגעה לתוצאה סופית משביעת רצון עשוי לארוך כשנה".

בשנים האחרונות התפתחו טיפולים נוספים לשחזור שד במסגרת הדיסציפלינה הרפואית 'אונקופלסטיקה'. טיפולים אלה מאפשרים במצבים מסוימים להימנע משתלי סיליקון במצבים של כריתה של הגידול הסרטני בלבד (למפקטומי). "במקרים מסוימים, כשהשד מספיק גדול, ניתן לארגן אותו מחדש במהלך ניתוח הכריתה של הגידול, תוך הרמה של השד וסידור הרקמה מחדש, מבלי להזדקק להחדרת שתל", מסביר ד"ר לירן, חשוב לציין כי נשים שעוברות ניתוחים אלה עשויות להידרש בהמשך לטיפולי הקרנות שעשויים לשנות את התוצאה הסופית, "אם כי לעתים ניתן לתקן גם עיוותים שנוצרים בהקרנות באמצעות הזרקות שומן", מבהיר ד"ר לירן.

השאלה איזה ניתוח לשחזור השד מומלץ לעבור היא למעשה שאלה 'מסלילה', שכן ישנן נשים שבוחרות לא לעבור כלל שחזור של השד. בינואר 2019 עלה ב"כמוני" פרויקט מיוחד בשם "אפשר גם בלי", שבו העידו נשים עם סרטן השד שהחליטו לוותר על שחזור שד מסיבות שונות, לאחר שעברו כריתה מלאה של השד. 

מחקר מצרפת שבחן את ההחלטה על ביצוע ניתוח לשחזור השד, ופורסם ביולי 2013 בכתב העת SpringerPlus, מצא כי מדובר בתופעה רחבת היקף. המחקר אסף נתונים מתוך מדגם של 1,937 מטופלות שעברו כריתה מלאה של השד (מסטקטומי).34.6% מהנשים עם סרטן שד ממוקד ו-74.9% מהנשים עם סרטן שד חודרני החליטו לוותר על ניתוח שחזור. 

במצבים בהם נמנעים לחלוטין משחזור שד, ניתן להשתמש בתותב חיצוני.

בקבלת ההחלטה על ניתוח לשחזור השד, חשוב לציין כי לפי מחקרים שחזור שד אינו משפיע על הסיכון להישנות של סרטן השד, והוא גם אינו מקשה על האפשרות לאתר סרטן שד חוזר בבדיקות הדמיה.

כמו כן, ההחלטה על ניתוח לשחזור השד אינה חייבת להתקבל במהלך הטיפול התרופתי במחלה, ויש נשים שמחליטות לדחות את ההחלטה על שחזור לתקופת ההחלמה לאחר תום הטיפולים.

לנשים מעשנות מומלץ לרוב על גמילה מעישון לפחות חודשיים לפני הניתוח כדי לאפשר החלמה טובה יותר. לנשים עם השמנת יתר מומלץ על הורדה במשקל לפני ניתוח שחזור.  

ניתוח לשחזור פיטמת השד נעשה לרוב לאחר המתנה של שלושה חודשים לפחות לאחר ניתוח הכריתה (או הקרנות, במידה והיה גם טיפול קרינתי), כשעור הפטמה המשוחזרת נלקח לעתים מהשד המשוחזר, לעתים מהפיטמה בשד השני (הבריא) ולעתים מאחורי האוזן או מאזורים נוספים שאינם גלויים בגוף. בניתוח זה מתבצע גם שחזור העטרה מסביב לפיטמה, לרוב בעזרת שתל עור שנלקח מהמפשעה, שצבעו כהה יותר, או על ידי קעקוע צבע. לנשים שאינן מעוניינות בניתוח לשחזור הפיטמה, או לאלו המעוניינות לדחות את ניתוח השחזור, קיימות מדבקות סיליקון רב פעמיות שניתן להדביק על השד.

למתחם השחזורים של ״כמוני״ עם כל המידע על שחזורי שד

יעוץ מקצועי: ד"ר אלון לירן, רופא מומחה בכיר במחלקה לכירורגיה פלסטית וביחידה הארצית לטיפול נמרץ בכוויות של המרכז הרפואי שיבא

האם כדאי להצטרף למחקר?

למאובחנים עם גידולים סרטניים, ולמאובחנות עם סרטן השד בפרט, מומלץ במצבים מסוימים לבחון את האפשרות להצטרף למחקרים קליניים, שמבוצעים כדי לבחון את בטיחותם ויעילותם של טיפולים חדשים. מעבר לאפשרות לשפר את הטיפול הרפואי האישי – למחקרים קליניים באונקולוגיה גם חשיבות רבה בהמשך שיפור הטיפול האונקולוגי העתידי, עבור המטופלים הבאים.

בכל רגע נתון יש מחקרים קליניים רבים מסוגים שונים שמיועדים לנשים שאובחנו עם סרטן שד עם סוגים שונים ושלבים שונים של המחלה. עיקר המחקרים המבוצעים בארץ, ואותם עשויים להציע הרופאים, עוסקים בסרטן שד גרורתי, לפעמים כשכבר אין טיפולים מועילים מאוד שניתן להציע למטופלות. עם זאת, גם בשלבים מוקדמים יותר של המחלה, מחקרים קליניים עשויים לשפר את תוצאות הטיפולים המקובלים במחלה – לרבות טיפולים ניתוחיים, טיפולים בהקרנות וטיפולים תרופתיים בכימותרפיה, תרופות הורמונאליות ותרופות ביולוגיות ואימונותרפיה.

יש גם מחקרים שמיועדים לנשים עם סרטן השד שאינם מכוונים לטפל בגידול עצמו, ובוחנים טיפולים בתסמינים ותופעות לוואי עמם מתמודדות המטופלות. כך, למשל, נכון לשנת 2023 מוצע במרכז הרפואי שיבא מחקר שבוחן יעילותה של תרופה לטיפול בגלי חום, ומחקר שבוחן אצל מאובחנים בסרטן את היכולת לשיפור התפקוד הקוגניטיבי באמצעות טיפולים בריפוי בעיסוק.

לדברי ד"ר טל סלע, מנהל השירות לסרטן שד בנשים צעירות במכון לגידולי שד ומנהל רפואי של היחידה למחקרים קליניים במרכז הרפואי שיבא, "בקבלת החלטה על הצטרפות למחקר קליני, חשוב להבין מה המחקר בודק, מה הרציונל, כיצד הוא מתוכנן, מה הטיפולים שיוכלו להינתן במסגרתו ואיך הם משתווים ביחס לטיפולים החלופיים המקובלים."

בנוסף, לכל מחקר תנאי הכללה ייחודיים ומפורטים אשר תפקיד הרופא המטפל לבדוק ולוודא התאמה.

ישנם מחקרים קליניים במסגרתם מסווגות המטופלות, לרוב באופן רנדומלי, למספר קבוצות, כשחלקן מקבלות טיפול ניסיוני - הניתן לעתים בנוסף לטיפול המקובל ולעתים במקומו, ואילו אחרות מקבלות את הטיפול המקובל (המסורתי). במחקרים המכונים "כפולי סמיות" הנבדקות אינן יודעות האם הן משתייכות לקבוצת המחקר או לקבוצת הביקורת, וכך גם הרופאים המטפלים אינם יודעים זאת. במחקרים אלו יעשה שימוש בתכשיר פלסבו (טיפול דמה). חשוב לברר מראש מהם הסיכויים לקבלת הטיפול הניסיוני במחקר המוצע. "לעתים יש סיכוי של 50% לקבל את הטיפול הניסיוני ולעתים יש סיכוי גדול או קטן יותר, בהתאם למבנה המחקר ומספר הקבוצות שמצויות בו", מסביר ד"ר סלע.

בבדיקת תנאי המחקר הקליני, חשוב לברר גם מהן דרישות המחקר מהמטופלות, שכן ישנם מחקרים שבהם נדרשות המטופלות לבצע בדיקות נוספות או בתדירות גבוהה מהמקובל, כגון בדיקות דם, ביופסיות או הדמיות, ולעתים גם נדרשות להגיע לשם כך למתקנים רפואיים שונים. כל פעולות המחקר מתואמות על ידי מתאמת מחקר שדואגת לקשר מתמיד עם הרופא המטפל וללוות ואת המטופלת בביצוע על הפעולות.

מומלץ לברר מבעוד מועד גם מה יבוצע בתום המחקר: האם המטופלת תוכל לדעת באיזו קבוצה טופלה, כלומר האם קיבלה את הטיפול הניסיוני או טיפול דמה, והאם תוכל לקבל בכל מקרה את הטיפול הניסיוני. "יש מחקרים עם תכונה של 'קרוסאובר', שבהם יש מספר זרועות, ומטופלת שהוגרלה לטיפול הרגיל והמקובל תוכל לקבל גם את הטיפול המחקרי", מסביר ד"ר סלע.

כל המידע המפורט לעיל אמור להופיע בטופס ההסכמה למחקר, אותו חשוב לקרוא ולהבין לפני מתן הסכמה להשתתפות. לאחר חתימה על טופס, תתחיל תקופת "סקר" במהלכה יושלמו מספר בדיקות וייבדקו שוב תנאי ההתאמה במחקר. לאחר רק קבלת אישור התאמה מכל בדיקות הסקר, תהיה אפשרות להתחיל בטיפול המחקר.

יעוץ מקצועי: ד"ר טל סלע הוא מנהל השירות לסרטן שד בנשים צעירות במכון לגידולי שד ומנהל רפואי של היחידה למחקרים קליניים במרכז הרפואי שיבא

האם להמשיך לעבוד?

נשים שמאובחנות עם סרטן השד בגיל העבודה נקלעות לאחר אבחון המחלה לסערה משמעותית בחייהן, ותוהות בין השאר מה השלכות המחלה על יכולתן להמשיך ולעבוד? האם כדאי לקחת פסק זמן ממקום העבודה? או אולי אף להפסיק לעבוד לחלוטין?

במחקר ישראלי של חוקרים מהמרכז הרפואי הדסה, שהתבסס על נתונים מרשם הסרטן הלאומי ומס הכנסה וממצאיו פורסמו באפריל 2019 בכתב העת Breast, נמצא כי לנשים עם סרטן השד, בהשוואה לבריאות, סיכויים גבוהים ב-82% לא לעבוד במהלך השנתיים לאחר אבחון המחלה, וסיכויים גבוהים ב-26% לא לעבוד שמונה שנים לאחר אבחון המחלה. 

לדברי עו"ד בר חן-לוי, אחראית תחום מיצוי זכויות בעמותת "אחת מתשע", "מדובר בהחלטה אינדיבידואלית של כל חולה, שאין בה תשובה ברורה של 'נכון' או 'לא נכון'. יש מטופלות שיתאים להן לשמר את השגרה ולהמשיך לעבוד, ויש מטופלות שירצו להתרכז אך ורק בטיפולים ובתהליך ההחלמה ולכן יעדיפו בשלב זה להפסיק לעבוד ".

הסוגייה מערבת גם היבטים כלכליים. כך, למשל, חולת  סרטן השד שיש לה ביטוח אובדן כושר עבודה, עשויה לקבל בזמן הטיפולים תשלום מקרן פנסיה בסכום של עד 75% מהמשכורת הממוצעת שלה, וקצבת נכות כללית – במידה והפסיקה לעבוד, ולעיתים מדובר בסכום גבוה מהסכום שהייתה מרוויחה אם הייתה ממשיכה בעבודתה כרגיל, ולכן ייתכן ועדיף לה להפסיק זמנית את העבודה. 

לחילופין, חולת סרטן עצמאית שמרוויחה יפה למחייתה, למשל בסכום של 15,000 ש"ח לחודש ומעלה – עשויה לחוות פגיעה תעסוקתית משמעותית אם תפסיק לעבוד. מטופלת זו - גם אם תפסיד את הזכאות לקצבת נכות כללית אם תמשיך לעבוד - עשויה להיות זכאית לקצבאות אחרות בזמן הטיפולים, למשל קצבת שירותים מיוחדים (שר"ם), וכן זכאית לפטור ממס הכנסה בתקופת הטיפולים על כל משכורתה, ולכן ייתכן שישתלם לה להמשיך בעבודתה.

כדי לקבל החלטה מושכלת בנושא, חשוב לבחון במסודר את הזכאות לקצבאות השונות – הן מביטוח לאומי וכן זכאות לקצבאות מביטוחי הבריאות הפרטיים וזכאות לאובדן כושר עבודה מקרנות הפנסיה.

בנוגע לביטוח הלאומי, למטופלת שאובחנה עם סרטן השד מומלץ לפנות לקבלת קצבת נכות כללית רק לאחר שקיבלה תוכנית טיפולים מסודרת מהרופא על סמך ממצאי בדיקת ביופסיית שד, מאחר ולתוכנית הטיפולים יש השפעה על תהליך מיצוי הזכויות. סכום הקצבה מחושב בהתאם לדרגת אי הכושר שנקבעה.

ככלל, לאחר מועד האבחון בסרטן השד נקבעים לחולות 100% נכות זמנית לתקופת הטיפולים עקב הצורך בטיפול אינטנסיבי, לפי סעיף 'ליקוי מותאם' 1 (2) ב'. אם החולה עוברת ניתוח כריתה בלבד, לרוב תקופת הנכות 100% נקבעת למספר חודשים, ובמידה והיא עוברת ניתוח והקרנות – כחצי שנה עד שנה, ובמידה והיא עוברת ניתוח וטיפול כימותרפי – תקופת הנכות הזמנית בהיקף של 100% עשויה לארוך שנה ויותר. טיפולים הורמונאליים  כמו טמוקסיפן אינם מזכים באחוזי נכות באופן אוטומטי, מאחר והם נחשבים לטיפול מניעתי במחלה. בהמשך נקבעים אחוזי נכות קבועים לפי ספר המבחנים של הביטוח הלאומי, בהתאם לסוג הניתוח בשד שעברו החולות, כאשר לפי ספר הנכויות המעודכן נכון לאפריל 2020, אחוזי הנכות נקבעים על פי גילה של האישה ביום בו בוצעה כריתת השד: כריתת שדיים מלאה (מסטקטומי) או חלקית (למפקטומי) מאפשרת הכרה באחוזי נכות: כריתת שד אחד עד גיל 30 – 30% נכות, בין גיל 30 ל-45 – 25% נכות, ומעל גיל 45 – 15% נכות, ואילו כריתת שני השדיים עד גיל 30 – 50% נכות, בין גיל 30 ל-45 – 40% נכות, ומעל גיל 45 – 30% נכות. במקרה שמאובחן בשלב כלשהו שסרטן השד פיתח גרורות – ניתן להגיש תביעה חדשה לביטוח לאומי על מנת לבחון את הזכאות להגדלת אחוזי הנכות, אך במקרים רבים גם חולות עם סרטן גרורתי מקבלות בשלב הראשון אחוזי נכות זמניים.

חשוב לדעת כי מעבר לאחוזי הנכות הישירים כתוצאה מסרטן השד, יש לאסוף תיעוד לכלל הסיבוכים הרפואיים של המטופלת שיוכלו לזכות אותה באחוזי נכות נוספים ומצטברים, לרבות מצוקה נפשית ומחלות פסיכיאטריות מאובחנות, וכן מחלות נלוות, למשל מחלות לב וכלי דם, יתר לחץ דם, סוכרת סוג 2, אי ספיקת כליות ואף השמנת יתר.

יש לציין כי מטופלות שמתפטרות ממקום עבודתן בעקבות מצבן הרפואי יהיו זכאיות למלוא הפיצויים ולדמי אבטלה.

חלק מהחולות אינן מסוגלות להמשיך בעבודתן עקב הקושי להתמודד עם תנאי העבודה, ובעיקר מדובר בעוסקות בעבודת כפיים שכרוכה בהרמת משאות או בעבודה מאומצת וממושכת, למשל כזו שמצריכה עמידה ממושכת. ככלל, חולי סרטן שנקבעו להם לפחות 20% נכות רפואית לצמיתות מגיל 18 ו-3 חודשים ועד גיל הפרישה – זכאים להגיש בקשה לשיקום מקצועי במוסד לביטוח לאומי. מי שאושרה לה בביטוח הלאומי תוכנית שיקום מקצועי על רקע סרטן השד, עשויה להיות זכאית למימון דמי שיקום, החזר הוצאות שכר לימוד, נסיעות ללימודים, ספרים וציוד לימודי, מכשירי לימוד, וכן לעזרה בשכר דירה, כלכלה, שירותי תמיכה והנגשה במהלך לימוד המקצוע החדש. לדמי שיקום זכאים אלו שאינם מקבלים קצבת נכות או שמקבלים קצבת נכות חלקית הלומדים במסגרת השיקום המקצועי מעל ל-20 שעות שבועיות. דמי השיקום למעשה ישלימו את הקצבה החודשית לסכום הקצבה המשולמת לבעלי דרגת נכות רפואית של 100%, בתוספת קצבת תלויים לבן/ בת זוג והילדים במידת הצורך.

עוד על זכויות למאובחנות עם סרטן השד

עוד מידע על הדילמה לחולי סרטן: האם לחזור לעבוד?

יעוץ מקצועי: עו"ד בר חן-לוי, אחראית תחום מיצוי זכויות בעמותת "אחת מתשע" – עמותה העוסקת בהעלאת מודעות לסרטן השד וקידום בריאות השד בישראל ומסייעת לנשים חולות סרטן השד ובני משפחותיהן

האם להתעקש על תרופה שאינה בסל הבריאות?

סוגיה שמטרידה חולים רבים, לרבות חולות בסרטן השד, נוגעת למימון תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות. חוק ההסדרים משנת 2008 אוסר כיום על קופות החולים בישראל להציע תרופות מצילות חיים בביטוחים המשלימים של קופות החולים, ובעקבותיו בוטלה הכללתן של תרופות אונקולוגיות לכלל סוגי הסרטן בביטוחים המשלימים, לרבות תרופות לסרטן השד.

כיום האפשרות להשיג תרופה שאיננה בסל לסרטן השד היא בעיקר דרך ביטוח בריאות פרטי במידה וקיים – לרוב בפוליסה שמכסה טיפולים עד תקרת גג של מיליון ש"ח, או במימון עצמי.

עלות תרופות לטיפול בסרטן השד שאינן בסל הבריאות עשויה להגיע לעלויות של עשרות אלפי שקלים לחודש. במקרים אלה ניתן גם לשקול פנייה לוועדת חריגים של קופת החולים. במידה והמטופלת רוכשת מכספה מחזור טיפולים אחד בתרופה שאינה בסל ומוכיחה הצלחה לטיפול – לפי פסיקות תקדימיות של בתי המשפט בישראל – היא עשויה לקבל מימון דרך ועדת חריגים.

פסק הדין התקדימי של בית הדין הארצי לעבודה ניתן בעניינו של אילן טיירו ז"ל, שהיה חולה סרטן עם גרורות במוח, וקבע בנובמבר 2009 כי ועדת חריגים של קופת חולים מחויבת לדון בבקשתו של חולה למימון תרופה, גם אם החל בטיפול באמצעות מימון פרטי, וכי עליה לאפשר מימון של תרופה שהוכיחה יעילות ושיפור במצבו הרפואי של חולה הסרטן, במידה ולא הוכח שיפור בתרופות חלופיות הכלולות בסל. בהמשך קבעו בתי המשפט פסיקות ברוח דומה.

אפיקים נוספים למימון תרופות שאינן בסל לחולי סרטן, כוללים חיפוש הנחות בבתי מרקחת שונים שמספקים תרופות שאינן בסל לסרטן ברכישה מרוכזת; פנייה לארגונים ועמותות שמסייעים בהשגת תרופות שלא בסל - לרבות האגודה לזכויות החולה ועמותת "חברים לרפואה".

ניתן גם לנסות ולאתר מרכז רפואי שבו מתבצע ניסוי קליני במסגרתו ניתנת התרופה שאינה בסל, אם כי ברוב המקרים לא ניתן לדעת מראש, ואף לא במהלך הטיפול - האם המטופלת מקבלת את התרופה או פלסבו (טיפול דמה).

בעמותת "אחת מתשע" מוצע שירות שנועד לסייע לנשים שמתמודדות עם סרטן שד לאתר מחקרים קליניים בהתאמה אישית לפי מצבן הרפואי, מתוך מאגר מחקרים של חברת Leal Health – חברת בריאות דיגיטלית מבוססת בינה מלאכותית. קישור למאגר ופרטים נוספים בנושא

עוד על הדרכים להשגת תרופות שאינן בסל

עוד על הדרכים לחיפוש ניסויים קליניים לחולי סרטן

יעוץ מקצועי: עו"ד בר חן-לוי, אחראית תחום מיצוי זכויות בעמותת "אחת מתשע" – עמותה העוסקת בהעלאת מודעות לסרטן השד וקידום בריאות השד בישראל ומסייעת לנשים חולות סרטן השד ובני משפחותיהן

איך מומלץ לעקוב אחר הסיכון להישנות של סרטן השד?

בתום תקופת הטיפולים בסרטן, מופנית המטופלת למעקב רפואי הכולל בדיקות תקופתיות לאיתור מוקדם של סרטן שד חוזר, בשנה הראשונה אחת לשלושה עד שישה חודשים, ובהמשך בהתאם למצב הרפואי במרווחים גדולים יותר ממעקב למעקב, ולרוב אחת לשנה.

שתי בדיקות הדמיה המרכזיות לאבחון מוקדם של סרטן שד חוזר, שמבוצעות לנשים שהחלימו מסרטן שד ראשוני הן ממוגרפיה – שהיא למעשה סריקת סי.טי שד; ואולטרה-סאונד של השד. במקרה שמתעורר בבדיקות חשד לגידול חוזר – תופנה המטופלת לבדיקת ביופסיה של השד. עם זאת, בשנים האחרונות מתחדדים יתרונותיה של בדיקת הדמיה נוספת מסוג MRI שד, שמאפשרת לזהות מבנים נוספים בשד שאינם ניתנים לצפייה בסי.טי ואולטרה-סאונד. לדברי פרופ' מירי סקלייר-לוי, רדיולוגית בכירה ומנהלת היחידה לדימות השד – מרכז מירב במרכז הרפואי שיבא, "למרות שבדיקות ההדמיה הבסיסיות הן ממוגרפיה ואולטרה-סאונד, יש בהחלט אפשרות לבצע MRI שד שהוא מדויק יותר, ומוסיף מידע במצבים מסוימים".

לכן, למאובחנות עם סרטן השד מומלץ להתעניין לגבי האפשרות לביצוע בדיקת MRI שד באופן יזום, גם כשהן לא מופנות לבדיקות אלה על ידי הרופאים המטפלים.

כיום התחדדה ההבנה כי בדיקות MRI שד למעקב אחר סרטן שד חוזר מוסיפות מידע בעיקר בממצבים של סרטן שד מסוג 'לובולר קרצינומה', לנשים עם מבנה שד צפוף, לנשים עם יותר ממוקד סרטני אחד בשד ולנשים עם סיפור משפחתי של סרטן השד ונשאיות של מוטציות גנטיות שמעלות את הסיכון למחלה. חוזר מינהל רפואה במשרד הבריאות מיוני 2017 מסדיר את הזכאות לבדיקה ברוב ההתוויות הללו, לרבות במצבים של נשאות מוטציות גנטיות שמעלות את הסיכון למחלה; סיפור משפחתי של סרטן שד אצל קרובות מדרגה ראשונה או שנייה; נשים שעברו הקרנות לבית החזה בילדותן; נשים עם גידול רב מוקדי; וכן הדמיית MRI כלולה בסל לנשים שמקבלות טיפול תרופתי טרום ניתוחי (נאו אדג'ובנטי) לפני ואחרי הטיפול – להערכת התגובה לטיפול. עוד נקבע בחוזר כי הבדיקה כלולה בסל במקרים של "חשד להישנות של גידול בשד, כשהבדיקות המקובלות לא קידמו את תהליך האבחנה", ולדברי פרופ' סקלייר-לוי, "חשוב למאובחנות להתייעץ ולשאול את הרופאים אם יש עוד בדיקה שכדאי לעשות, בעיקר לפני הניתוח – כדי להעריך את היקף הגידול. בפועל, כמעט בכל המקרים, כשיש המלצה של כירורג או רדיולוג ל-MRI שד – הבדיקה מאושרת".

אמנם ממוגרפיה היא בדיקת האבחנה המרכזית כיום לסרטן השד, אך MRI שד נחשבת לבדיקה רגישה יותר שמאפשרת לזהות יותר גושים (בעוד שבממוגרפיה לרוב נצפה גוש אחד בלבד), ולכן בדיקה זו מאפשרת הכוונה בהמשך לביופסיית שד מוצלחת יותר להוצאת דגימות מכלל המוקדים שאותרו, באופן שמשפר את ההערכה להיקף המחלה. לפי מחקרים, כ-20% עד 30% מהמוקדים הממאירים בשד שמזוהים בבדיקת MRI שד אינם ניתנים לצפייה בממוגרפיה.

חשוב לציין כי כמו כל בדיקה רפואית, ל-MRI שד גם עשויים להיות חסרונות, ולדברי פרופ' סקלייר-לוי, "החיסרון המרכזי שנשמע הוא בטענה שלפעמים הבדיקה מציגה יותר מדי מוקדים. וככל שמזוהים יותר מוקדים – יש צורך ביותר ביופסיות שד, וזה עשוי לעכב את הניתוח. אבל יש בכך גם יתרון, כי אצל נשים שעוברות רק ממוגרפיה ואולטרה סאונד שד לפני הניתוח להסרת הגידול, המוקדים הנוספים יתגלו לרוב בהמשך, והן עשויות להידרש לניתוח נוסף".

יעוץ מקצועי: פרופ' מירי סקלייר-לוי, רדיולוגית בכירה ומנהלת היחידה לדימות השד – מרכז מירב במרכז הרפואי שיבא

יעוץ מקצועי:

*ד"ר איילת שי, מנהלת היחידה לגידולי שד במרכז האונקולוגי ע"ש פישמן במרכז הרפואי רמב"ם

*ד"ר אלון לירן, רופא מומחה בכיר במחלקה לכירורגיה פלסטית וביחידה הארצית לטיפול נמרץ בכוויות של המרכז הרפואי שיבא

*ד"ר טל סלע הוא מנהל השירות לסרטן שד בנשים צעירות במכון לגידולי שד ומנהל רפואי של היחידה למחקרים קליניים במרכז הרפואי שיבא

*עו"ד בר חן-לוי, אחראית תחום מיצוי זכויות בעמותת "אחת מתשע" – עמותה העוסקת בהעלאת מודעות לסרטן השד וקידום בריאות השד בישראל ומסייעת לנשים חולות סרטן השד ובני משפחותיהן

*פרופ' מירי סקלייר-לוי, רדיולוגית בכירה ומנהלת היחידה לדימות השד – מרכז מירב במרכז הרפואי שיבא

עדכון אחרון: יולי 2023