אופיאטים משמשים משככי כאבים חזקים, ופועלים לדיכוי קולטנים שונים במערכת העצבים המרכזית באופן שמוביל להפחתת כאבים ולתחושת הנאה. הם אמנם מהווים נוגדי כאב יעילים במיוחד, אולם עלולים לגרום להתמכרות, ואחד הסמים הממכרים – הרואין – אף הוא מוגדר כאופיאט במבנהו הכימי, ואף היה בעבר תרופה, עד שהוצא משימוש לאחר שנמצא ממכר במיוחד.

בינואר 2017 פרסמו מספר איגודים מקצועיים רפואיים בישראל מטעם המכון לאיכות ברפואה בהסתדרות הרפואית נייר עמדה הקובע קווים מנחים במטרה לעודד רופאים ראשוניים ומומחים לטפל באופיאטים במצבים המתאימים כטיפול לכאב כרוני, ממנו סובלים בין 8% ל-22% מהאוכלוסייה לפי מחקרים שונים. זאת לצד זהירות מפני הסכנה לשימוש לא נכון באופיאטים העלול כאמור להוביל להתמכרות קשה. "עמדתנו היא כי אופיאטים צריכים להמשיך ולהוות מרכיב חשוב ומהותי של ארסנל הטיפול בכאב, ועם זאת על הרופאים להשתמש בהם בצורה הטובה והאחראית ביותר, כלומר, לאחר אבחון מעמיק, קביעת יעדי טיפול, בחינת חלופות טיפוליות, הערכת גורמי סיכון לשימוש ממושך והערכה תקופתית של השגת יעדי הטיפול ובטיחותו", קבעו האיגודים.

עתה מצאו חוקרים ישראלים כי אנשים עם כאב שסובלים במקביל גם מחרדות נמצאים בסיכון מוגבר לשימוש לקוי באופיאטים, ומהווים קבוצת סיכון לפתח תלות בתרופות מקבוצה זו והתמכרות אליהן.

מינון יתר והתפרצויות זעם

החוקרים מאוניברסיטת אריאל, יחידות הכאב בבתי החולים איכילוב ושיבא והיחידות לתחלואה משולבת בבתי החולים הפסיכיאטריים אברבנאל ולב השרון שבפרדסיה, ביקשו לבחון האם אנשים עם כאב הסובלים במקביל גם ממצוקה נפשית נמצאים בסיכון לשימוש בעייתי באופיאטים, שמפניו מתריעים מומחים בשנים האחרונות.

לפי עבודות, עד 50% מהאנשים עם כאבים סובלים במקביל מחרדות מסוגים שונים, לרבות חרדה כללית, פוביות ספציפיות ופאניקה. ההנחה כי ישנם מנגנונים ביו פסיכולוגים המשותפים לכאב וחרדות, לרבות קשב סלקטיבי בתגובה לאיומים וחשיבה בדפוס קטסטרופאלי.

שימוש לקוי באופיאטים, כפי שנבחן במחקר, כלל נטילה של אופיאטים שלא על פי ההמלצות הרפואיות – כלומר במועדים או במינון לא נכון. השאלון שבו נעשה שימוש במחקר לבחינת השימוש הלקוי באופיאטים – שאלון COMM – בודק בין השאר שימוש בתרופות בחודש האחרון שלא כנגד תסמיני כאב, שימוש יתר בתרופה, שימוש בתרופה שלא לפי הנחיות הרופא, שימוש בתרופה שניתנה על ידי אדם אחר (מעבר לכמות שניתנה במרשם), וכן תופעות קשות הנלוות לנטילת התרופה כגון התפרצויות זעם, מחשבות טורדניות הנוגעות לתרופה והפרעות זיכרון. שימוש בעייתי באופיאטים אף מוגדר כהפרעה נפשית בספר האבחנות הפסיכיאטריות ה-DSM במהדורתו החמישית העדכנית (Opiod Use Disorder).

החוקרים בחנו מדגם של 554 מטופלים עם כאב כרוני המטופלים באופיאטים , כמחציתם נשים (46.9%), שסווגו לרמת החרדה ממנה הם סובלים על פי שאלון פסיכיאטרי לאבחון חרדה כללית בשם GAD-7, וכן עברו מבדק לבחינת אופן השימוש באופיאטים, לרבות התפתחות תלות בתרופות. כמחצית מהמדגם – 256 נבדקים – אובחנו כסובלים מחרדה. בשאלון שבוחן שימוש לקוי באופיאטים, מכלל המדגם קיבלו מעל לרבע מהנבדקים ציון חיובי (28.9%).

במחקר נמצא כי בקרב מטופלים שאובחנו כסובלים מחרדה לפי השאלון (ציון בשאלון של 10 יחידות ומעלה), מחצית (50%) אובחנו גם עם שימוש לקוי באופיאטים, בהשוואה לעשירית בלבד (10.1%) בקבוצה של אנשים עם כאב כרוני שלא אובחנו עם חרדה.

אחרי נטרול משתנים מתערבים שעלולים להשפיע על השימוש באופיאטים, לרבות סיבות קליניות שונות וגורמים חברתיים סוציודמוגרפיים, נמצא כי אנשים עם חרדה נמצאים בסיכון גבוה פי 2.18 לשימוש לקוי באופיאטים. בחלוקת החרדה לדרגות חומרה – שימוש לקוי באופיאטים זוהה בקרב 17.8% מהנבדקים עם חרדות בעוצמה נמוכה, 22.8% מהמטופלים עם חרדות בעוצמה מתונה ו-67.7% מהסובלים מחרדות בעוצמה גבוהה, שהיו בניתוח הסטטיסטי בסיכון גבוה פי 8.17 לשימוש לקוי באופיאטים.

החוקרים מצביעים על הצורך לזהות מבין המתמודדים עם כאבים את הקבוצה של מטופלים שסובלים במקביל מחרדה ולבחון לטפל בהם בטיפולים חלופיים לאופיאטים כדי להימנע משימוש לקוי ויצירת תלות בתרופות. במחקר השתתתפו ד"ר דניאל פיינגולד, ד"ר סילביו בריל, ד"ר איתי גור-אריה, ד"ר יעל דליהו וד"ר שאול לב רן, וממצאיו מדווחים בגיליון יולי 2017 של כתב העת General hospital Psychiatry.

התשוקה לאופיאטים

מחקרים שונים אומדים את שימוש לקוי באופיאטים בקרב 22% עד 29% מנוטלי התרופות, כאשר 8% עד 12% מהמשתמשים בה מפתחים התמכרות עם הזמן.

החוקרים מבהירים כי הקשר בין חרדה לשימוש לקוי באופיאטים אינו ברור, אך ממצאי המחקר מעידים כי הוא אינו קשור לרמות של כאב וכן לא קשור להמצאות דיכאון – מצוקה נפשית נוספת שנבחנה במחקר.  החוקרים טוענים כי אנשים עם כאב שסובלים במקביל מחרדה עשויים למצוא באופיאטים מעין "תרופה לטיפול עצמי" (self medication), ולראות בה תרופה שמפחיתה את רמות החרדה, במקום תרופה המטפלת בכאבים בלבד. אמנם ישנם מחקרים המצביעים על כך שאופיאטים מפחיתים חרדות, אך הם אינם מוגדרים ברפואה באופן רשמי כתרופות נוגדות חרדה. כמו כן, החוקרים מציינים כי החרדה עשויה לבטא למעשה תסמיני גמילה בקרב אנשים שמשתמשים באופן לקוי באופיאטים מספר פעמים ביום, לצד תסמינים נוספים שמעידים על נטייה להתמכרות, לרבהות חוסר מנוחה, עצבנות ודיספוריה. תשובות מהשאלון הבוחן שימוש לקוי באופיאטים מעלות כי לתשוקה לאופיאטים (craving) יש תפקיד מרכזי ליצירת החיבור שבין חרדה לשימוש לקוי באופיאטים.

בתחילת 2017, במסגרת ההנחיות החדשות שפורסמו בישראל לשימוש נכון באופיאטים, כבר הוטמעו חלק ממסקנות המחקר, והודגש כי יש לנקוט משנה זהירות לפני תחילת טיפול באופיאטים למטופלים עם גורמי סיכון להתמכרויות, לרבות מטופלים שידוע כי סובלים מהתמכרות/שימוש לרעה באלכוהול, סמים, טבק ו/או תרופות אחרות בעבר או בהווה, מטופלים עם היסטוריה של התמכרות במשפחה, מטופלים עם הפרעה פסיכיאטרית מוכרת, מטופלים עם קשיים משפחתיים המוגדרים עם 'סביבה חברתית עוינת' ומטופלים עם בעיות פסיכו-סוציאליות בולטות או עבר של התעללות בילדות. לפני תחילת הטיפול באופיאטים מונחים הרופאים לנסות ולהגיע לאבחנה המדויקת ביותר בדבר תסמונת הכאב הכרוני ממנה סובל מהמטופל.

במחקר קודם מאוגוסט 2010 זיהו חוקרים אמריקאים אנשים בסיכון להתמכרות ממשככי כאבים, ובעיקר אופיאטים, לרבות גיל (בני פחות מ- 65) שהעלה את הסיכון פי 2.33, דיכאון שהעלה את הסיכון ב- 29%, התמכרות קודמת לסמים שהעלתה את הסיכון פי 3.81 ושימוש בתרופות פסיכיאטריות שהעלה ב-73% את הסיכון להתמכרות.

General hospital Psychiatry, doi: 10.1016/j.genhosppsych.2017.04.006