לעתים קרובות אנשים עם טרשת נפוצה מגלים כי יש להם בעיות קוגניטיביות כאשר הם מוצאים עצמם מתקשים לקרוא ספר או לעקוב אחר שיחה. קשיים אלה יכולים להשפיע על היכולת לעבוד, ליצור קשרים חברתיים וליהנות בזמן הפנוי, ולכן יש לאבחן אותם במדויק ולנסות לנטרל גורמים שעשויים להחמיר אותם.

מה זה קוגניציה?

המושג קוגניציה משמש כדי לתאר את "יכולות החשיבה" של האדם ומערב את התכונות הבאות:

•           היכולת להתמקד, לשמר קשב ולהעביר את הקשב למוקד חדש

•           למידה, הפנמה ושליפה של מידע

•           הבנה ושימוש בשפה באופן תואם ואפקטיבי

•           ביצוע פעולות חשבוניות

•        יכולות ניהוליות (executive function) כגון תכנון פעולות, ביצוע מטלה בסדר הנכון או ההגיוני, שליטה בדחפים, העברת הידע שלמדתי מסיטואציה אחת לשימוש במצב אחר, הבנה ועבודה עם מושגים מופשטים.

כיצד טרשת נפוצה עלולה לגרום לפגיעה קוגניטיבית?

לפי הערכות ממחקרים 45% עד 65% מהאנשים עם טרשת נפוצה יחוו קושי קוגניטיבי כלשהו, כאשר הפגיעות הקוגניטיביות השכיחות הן בתחומי הזיכרון ומהירות עיבוד המידע. אולם ממש כמו התסמינים הגופניים בטרשת נפוצה, אין שני אנשים עם טרשת נפוצה שחולקים בדיוק את אותם הקשיים וישנם הבדלים רבים באשר למידת חומרתם.

לא תמיד נראה קשר בין רמת הפגיעה הגופנית ליכולות הקוגניטיביות. בנוסף, לפעמים היכולות הקוגניטיביות עשויות להיפגע באופן זמני - בשל התקף, עייפות או גורמים מצביים אחרים - ומשתפרות לאחר התאוששות.

בעת התקף טרשת נפוצה, התסמין העיקרי יכול לבוא לידי ביטוי בפגיעה משמעותית באחת או יותר מן היכולות הקוגניטיביות, מקרה זה מכונה "התקף קוגניטיבי".

שינויים ביכולות הקוגניטיביות יכולים להופיע כתסמין הראשון למחלת הטרשת הנפוצה, עוד לפני שניכרת כל פגיעה ביכולות הגופניות או לאחר שנים רבות עם המחלה.

השינויים ביכולת של המטופל לחשוב, לזכור ולארגן - יכולים להיות מטרידים מאוד. עם זאת, אנשים עם טרשת נפוצה חווים רק במקרים נדירים מאוד פגיעה קוגניטיבית חמורה כפי שמתרחשת במחלת האלצהיימר. בנוסף, ההתדרדרות הקוגניטיבית בטרשת נפוצה יכולה להיעצר ולעיתים אף להשתפר מעט, בניגוד למחלת האלצהיימר. רוב האנשים עם טרשת נפוצה מרגישים שינויים בינוניים בלבד ורק בחלק מיכולותיהם הקוגניטיביות.

הירידה ביכולות הקוגניטיבית קשורה לסימנים הנראים ב-MRI המצביעים על פעילות מחלת הטרשת הנפוצה כגון נגעים בחומר הלבן והתכווצות החומר האפור במוח.

מה עלול להחמיר קשיים קוגניטיביים באנשים עם טרשת נפוצה?

כמו תסמינים אחרים בטרשת נפוצה, קשיים קוגניטיביים אינם יציבים ונוטים להחמיר בתנאים מסוימים. כדי לעזור לך לזהות סיטואציות הגורמות להחמרה בזיכרון ובחשיבה שלך, נסה לענות על השאלות הבאות - "אני חש קשיים קוגניטיביים כאשר...?":

•           אני לחוץ

•           לא נחתי מספיק

•           חם לי

•           עבדתי במשך שעות ארוכות ברציפות

•           אני מרגיש עצבני או חסר מנוחה

•           זהו תחילתו של היום

•           זהו סופו של היום

•           נאלצתי להסיט את הקשב שלי מדבר אחד שהייתי מרוכז בו לדבר אחר

•           אני בעבודה

•           אני בבית

•           אני עושה קניות במקום הומה אנשים וצפוף

•           רועש מידי

•           אני רעב

ההבנה מה ייתכן וגורם להחמרת התסמינים עשויה לעזור לך לנהל טוב יותר את הקשיים.

כיצד בודקים פגיעה קוגניטיבית באנשים עם טרשת נפוצה?  

הערכת היכולות הקוגניטיביות מתבצעת באמצעות מבחנים נוירו-פסיכולוגים. מבחנים אלו נבנו ותוקפו על ידי פסיכולוגים לאחר שהועברו למספר גדול של נבדקים. למבחנים הנוירופסיכולוגים ישנן נורמות המאפשרות לבוחן לדעת האם יכולת הנבדק הינה בטווח הנורמטיבי או מחוץ לטווח זה. יכולת נמוכה מן הטווח הנורמטיבי במבחנים עשויה להעיד כי לנבדק ישנה פגיעה קוגניטיבית.

כיום ישנם מבחנים נוירו פסיכולוגיים המיועדים לבחינת מחלות ספציפיות. לטרשת הנפוצה קיימים מספר אבחונים כאלה לרבות: MACFIMS, BRB, MS-COG, BICAMS, MSFC. מבחנים אלו נקראים "מבחני נייר ועיפרון", בהם יושב הנבדק מול הבוחן במשך 15-60 דקות (תלוי בסוג המבחן) והם מבצעים יחדיו מטלות שונות שיעזרו לבוחן להעריך את יכולותיו הקוגניטיביות.

החידוש האחרון בתחום המבחנים הנוירופסיכולוגים הוא האבחונים הממוחשבים. לאבחונים אלו יתרון גדול על אבחוני הנייר ועיפרון: הם בודקים טווח רחב יותר במהירות רבה יותר. הסטנדרטיזציה במבחנים אלו גבוהה והם אינם מוטים מהנבדק או הבוחן - הם מודדים בדיוק רב את מהירות התגובה של הנבדק ותוצאות האבחון ניתנות לבדיקה מייד בתום הביצוע.

האם ייתכן שתוצאות המבחן יהיו נמוכות, אך לא קיימת פגיעה קוגניטיבית?

כן. יכולותינו הקוגניטיביות מושפעות מגורמים רבים: הטיפול התרופתי, המצב הרגשי, השעה ביום, עייפות, רעב, כאב, הסחות, הפסיכולוג שנמצא מולי, אירועים שהסיטואציה מזכירה לי ועוד ועוד. לכן, על הנבחן לשתף את הפסיכולוג בתחושותיו, על מנת שיוכל לתת הערכה נכונה.

איך יודעים שנפגעה יכולתי הקוגניטיביות אם לא מדדו אותה לפני הופעת המחלה?

אכן קשה להעריך. בבדיקה הראשונה אין אנו יודעים כיצד הנבחן היה בעבר ועל כן הוא מושווה לרמה הממוצעת בהתאם לגילו, מגדרו ורמת ההשכלה שלו. בעקבות השוואה זו יכולות להיווצר טעויות, בהן:

• יכול להיות נבדק שנמצא כי היכולות השפתיות שלו תקינות ובטווח הנורמטיבי, אך בעבר יכולותיו היו גבוהות בהרבה מעל הממוצע. לכן כעת, כשהן נמצאות "רק" ברמה הממוצעת, ישנה פגיעה קוגניטיבית שאין ביכולתנו לזהותה.

• נבדק שנמצא שיכולת התפיסה המרחבית שלו נמוכה מהטווח הנורמטיבי, עלול להיות מאובחן עם חשש לפגיעה ביכולת התפיסה המרחבית - אך ייתכן שמאז ומעולם תחום זה לא היה מפותח אצלו.

מתי עוברים את הבדיקות הקוגנטיביות?

מומלץ כי כל מטופל במרכז/מרפאה לטרשת נפוצה יעבור הערכה קוגניטיבית כחלק מהליך האבחון. בדיקה זו באה לבחון האם קיימת פגיעה קוגניטיבית כאשר הנבדק מושווה לממוצע באוכלוסייה הדומה לו במאפיינים.

בנוסף, הבדיקה מייצרת נקודת השוואה לעתיד. יכולותיו הקוגניטיביות של המטופל בהליך האבחון בתחילת המחלה ישמשו למעקב והשוואה של ההערכות הקוגניטיביות הבאות, בכדי לאפשר הערכה מדויקת ומהירה של כל שינוי ביכולות הקוגניטיביות.

לאחר ההערכה הראשונית מומלץ כי כל מטופל יעבור הערכה קוגניטיבית מידי שנה-שנתיים כדי שהצוות המטפל יוכל להבחין בכל שינוי הדורש טיפול (בדיוק כמו שנדרש מעקב שגרתי של הדמיות MRI). לצערנו נדיר שמטופל אכן מקבל ועומד במעקב המומלץ, בגלל נושאים כלכליים (ט.17), כוח אדם (פסיכולוגים המוכשרים להעביר ולנתח אבחונים), חוסר מודעות בקרב חלק מהנוירולוגים והיענות המטופלים לבדיקה.

איך לעכב או למנוע התדרדרות קוגניטיבית בעקבות מחלת הטרשת הנפוצה?

העצות למניעת התדרדרות קוגניטיבית משלבות צעדים לעיכוב התקדמות מחלת הטרשת הנפוצה אשר פוגעת גם ביכולות הקוגניטיביות, ובמקביל שימור והגברת החוסן הקוגניטיבי בהתאם להמלצות הבריאות המתאימות לאוכלוסייה הכללית. טוב אם ההמלצות ייושמו מוקדם ככל שניתן.

בצעו פעילות גופנית. מומלץ לבצע פעילות גופנית הנמשכת 30-60 דקות לאורך 3-5 פעמים בשבוע. מומלץ למצוא את הפעילות הספורטיבית המהנה ביותר כי חשובה ויעילה ביותר היא ההתמדה לאורך זמן.

הקפידו על תזונה נכונה. אכילה נכונה מקושרת להתדרדרות איטית יותר של היכולות הקוגניטיביות בזקנה. מבין הדיאטות והתפריטים השונים מומלצות דיאטת DASH ותזונה ים תיכונית.

הקפידו לקחת את התרופות. הטיפול התרופתי בטרשת נפוצה מאט את פגיעת המחלה במוח ועל כן גם מצמצם ומונע את הפגיעות הקוגניטיביות האפשריות.

זכרו שמה שטוב ללב - טוב גם למוח. תפקוד המוח קשור באופן ישיר לתפקוד הלב, לכן כל מניעה של גורמי הסיכון הקרדיווסקולריים תפחית גם מהסיכון לפגיעה והתדרדרות קוגניטיבית. הכוונה בין היתר לפעילות גופנית, שמירה על לחץ דם תקין, סוכרת מאוזנת, משקל תקין והימנעות מכולסטרול גבוה. חשוב להכיר כי את רוב גורמי הסיכון ניתן לנהל על-ידי שינוי אורח החיים ובמידת הצורך שילוב של טיפול תרופתי.

שמרו על אורח חיים אינטלקטואלי. העיסוק האינטלקטואלי, אם בעבודה, בתחביבים בלימודים או בכל דרך אחרת מפתח את המוח וגורם לו להיות חסין יותר להתדרדרות קוגניטיבית בעתיד. חשוב שהפעילות הקוגניטיבית תהיה מאתגרת ותצריך מאמץ מחשבתי ושלא תהפוך לשגרתית ואוטומטית. הבנייה של קשרים חדשים במוח מתרחשת בזמן העיסוק האינטלקטואלי המאתגר, בעיקר כאשר קיימת למידה של דברים חדשים. בדומה להמלצה לפעילות גופנית, טוב שתהיה משיכה, סקרנות ועניין בפעילות הקוגניטיבית כדי לשמר את ההיענות לפעילות ושתמיד תהיה המוטיבציה להשתפר ולעלות ברמת האתגר.

אל תעשנו. עישון טבק בכל צורותיו, פוגע במוח ומגביר את הסיכון לפגיעה קוגניטיבית בעקבות מחלת הטרשת הנפוצה.

תשנו. שינה טובה מהווה גורם חוסן לפגיעות קוגניטיביות, וההפך. בזמן השינה מתרחשים תהליכים בהם המוח בונה ומשקם את עצמו וכן מתרחשים תהליכים של עיבוד קוגניטיבי, כמו הטמעה וזיכרון של מידע חדש. מחקרים מראים כי הפרעות שינה כגון: דום נשימה בשינה, קשיי הירדמות ויקיצות באמצע הלילה, מובילים להתדרדרות מהירה ביכולות הקוגניטיביות.

נהלו לחצים וטיפול נפשי. דחק, דיכאון וחרדה פוגעים בתפקוד הקוגניטיבי ומחמירים פגיעות קוגניטיביות קודמות אם קיימות. במצבים אלו תהליכי השיקום של המוח ויצירת קשרים חדשים מאטים ויכולים גם להיפסק. בנוסף, מצבים נפשיים אלו מובילים לכך שכל גורמי הסיכון להתדרדרות קוגניטיבית מתעצמים: עושים פחות פעילות גופנית, לא נפגשים עם אנשים, פחות דואגים לבריאות, השינה נפגעת וכדומה. ברגע שחשים בקושי רגשי מומלץ לפנות לייעוץ ועזרה מתאימה, כיום קיימים טיפולים מאוד יעילים למצבים אלו.

שמרו על חיים חברתיים וקשרים בין אישיים. בידוד חברתי הוא אחד מגורמי הסיכון המרכזיים להתדרדרות קוגניטיבית. הקשרים החברתיים מהווים אימון קוגניטיבי כי בשיחה ומעורבות חברתית מוחנו מאוד פעיל. בנוסף, קשרים חברתיים מהווים גורם חוסן מפני דחק דיכאון וחרדה שהם בתורם פוגמים ביכולות הקוגניטיביות. קיימת בעייתיות מכיוון שאנשים שחשים חוסר ביטחון ביכולותיהם הקוגניטיביות או אף ירידה קלה, נמנעים מאינטראקציות חברתיות כי הם חשים לא בנוח או חוששים שאחרים יבחינו שהם כבר לא "חדים" כבעבר. אך ההימנעות מהאינטראקציות הללו רק מחמירות את הפגיעה הקוגניטיבית. בילוי חברתי שווה ערך לאימון קוגניטיבי.

כיצד מטפלים בפגיעה קוגניטיבית בעקבות מחלת הטרשת הנפוצה?

שיקום קוגניטיבי לאנשים עם טרשת נפוצה

השיקום הקוגניטיבי הוא טיפול שאינו תרופתי אשר תפקידו לשחזר ואף לשפר את תפקודו הקוגניטיבי של המטופל. בשיקום קוגניטיבי מתקיימות תוכניות אימון שתפקידן לאמן את היכולות שנפגעו, במקביל לתוכניות שתפקידן למצוא וללמד אסטרטגיות מפצות ליכולות שנפגעו, עם או ללא שימוש בעזרים וטכנולוגיות.

המטרה הסופית היא שהמטופל שעובר שיקום קוגניטיבי יוכל לשמור על כל תפקודיו ואיכות חייו גם לאחר הפגיעה ביכולות, זאת באמצעות שיקום היכולות שנפגעו או שימוש באסטרטגיות מפצות ועזרים, כך שלא יפריעו לו לבצע כל מטלה או משימה שירצה לעשות.

ברוב המקרים, בתחילתו של השיקום יערכו אבחון נוירופסיכולוגי ולאחריו שיחת משוב ותיאום ציפיות בו יוצבו המטרות לשיקום. לכל מטופל והמטרה החשובה לתפקודו ואיכות חייו ובה הצוות השיקומי יתמקד. מטרות שיקומיות יכולות להיות: חזרה לעבודה, לימודים אקדמאיים, שיעורי בית עם הילדים, משחק ברידג', זכירת המילים לשירי המקהלה ועוד.

בשיקום קוגניטיבי עובד צוות רחב ומגוון שלכל אחד תפקיד בהערכה והטיפול. שילוב הכוחות בין כל הגורמים הוא זה שיוביל את המטופל ליכולותיו המקסימאליות. לרוב, צוות שיקום קוגניטיבי בטרשת נפוצה יכלול: נוירולוג, פסיכולוג, פסיכיאטר, מרפאה בעיסוק, פיזיותרפיסט וקלינאית תקשורת.

תרופות לטיפול במחלת הטרשת הנפוצה

אומנם אין מחקרים רבים שבחנו באופן מבוקר את השפעתן הישירה של התרופות לטרשת נפוצה על היכולות הקוגניטיביות. עם זאת, ישנה הסכמה בקרב הנוירולוגים והחוקרים כי במידה ותרופה לטרשת נפוצה מפחיתה את קצב ההתקפים, מעכבת את התקדמות המחלה, מונעת נגעים במוח ואטרופיה, הרי סביר וברור שאותה תרופה גם מגינה על היכולות הקוגניטיביות. לכן ההמלצה היא להיענות ולהקפיד אחר הטיפול התרופתי לטרשת נפוצה, גם לטובת שימור ושיפור היכולות הקוגניטיביות.

תרופות המיועדות למחלת האלצהיימר

מנגנון הפגיעה במוח וביכולות הקוגניטיביות המאפיין את מחלת האלצהיימר שונה מהאופן בו נפגעות היכולות הקוגניטיביות במחלת הטרשת הנפוצה. בהתאמה, מחקרים שבחנו תרופות שנועדו לשפר את היכולות הקוגניטיביות בקרב אנשים עם מחלת אלצהיימר לא הראו תוצאות משמעותיות כשנבחנו בקרב אנשים עם טרשת נפוצה. התרופות אקסלון (ריבסטיגמין) וממנטין (ממוקס) נבחנו ולא נמצא כל שיפור ביכולות הקוגניטיביות בעקבות הטיפול בקרב אנשים עם טרשת נפוצה. לעומתן התרופה דונפזיל (ממוריט) הראתה בשני מחקרים קטנים השפעה משמעותית על היכולת הקוגניטיבית, אך במחקר גדול שניסה לשחזר את הממצאים לא נמצא הבדל משמעותי בין הקבוצה המטופלת לבין קבוצת הביקורת.

סטימולנטים (תרופות להפרעת קשב וריכוז)

מחקרים מראים כי תרופות לטיפול בהפרעת קשב וריכוז יעילות לשיפור היכולות הקוגניטיביות בקרב אנשים עם טרשת נפוצה. מחקרים בחנו טיפולים על בסיס מתילפנידאט (כגון ריטאלין וקונצרטה) וכן טיפולים על בסיס אמפטמינים (כגון אטנט וויואנס) וכל המחקרים הראו שיפור משמעותי ביכולות. יש לציין כי הטיפולים התרופתיים הראו שיפור במבחנים הבוחנים קשב ומהירות עיבוד מידע ואין תמיכה מדעית לכך שתרופות אלו משפרות גם יכולות קוגניטיביות אחרות כגון: תפיסה מרחבית ושטף מילולי. לגבי השיפור ביכולות הזיכרון ישנן תוצאות מעורבות ולא חד משמעיות.

תרופות לטיפול בעייפות

במחלת הטרשת הנפוצה העייפות מהווה תסמין שכיח ופוגעת הן ביכולות הגופניות והן ביכולות קוגניטיביות. מחקרים הראו כי אנשים שסובלים מעייפות מצליחים פחות במבחנים נוירו-פסיכולוגים המעריכים את היכולות הקוגניטיביות שלהם. על כן הוחלט לבחון את השפעת הטיפולים כנגד עייפות על הביצועים הקוגניטיביים. מחקר שבחן את השפעת התרופה פרוביג'יל (מודפיניל) על היכולות מצא שהיא משפרת באופן משמעותי את תסמין העייפות וכן את המוטוריקה העדינה. אך כשנבחנו היכולות הקוגניטיביות לא נמצאה השפעה חיובית לתרופה.

על אף שחסרה תמיכה מדעית ביעילות התרופות לטיפול בעייפות על היכולות הקוגניטיביות, ההנחה התיאורטית היא שאנשים שסובלים מעייפות יחוו שיפור ביכולות הקוגניטיביות בעקבות טיפול תרופתי מתאים לעייפות.

טיפולים צמחיים

הצמח גינקו בילובה - שהרפואה הסינית המסורתית מייחסת לו תכונות מעכבות זקנה ובהן גם שיפור היכולות הקוגניטיביות - נבחן בבדיקה מעמיקה של פאנל חוקרים מטעם האקדמיה האמריקאית לנוירולוגיה שממצאיה פורסמו בשנת 2014, ונמצאו עדויות מוצקות המראות שגינקו בילובה לא משפר יכולות קוגניטיביות. 

*ערן ברקוביץ הוא פסיכולוג רפואי ומנהל קהילת טרשת נפוצה באתר כמוני

עדכון אחרון: אוקטובר 2018