מושתלים
מנהלי קהילה
מובילי קהילה
ארה׳׳ב: עלייה בממתינים להשתלות כבד על רקע שתיית אלכוהול מופרזת במגפת הקורונה
בין הנזקים הרפואיים שמביאה עמה מגפת הקורונה אשר הולכים ומתבהרים בחודשים האחרונים, חוקרים מדווחים על גידול ברשימת הממתינים להשתלות כבד בארה"ב בעקבות העלייה בצריכת האלכוהול
בין הסיבוכים בתפקודי הכבד שעלולים להוביל לכדי אי ספיקה המצריכה השתלת כבד שמור מקום של כבוד לנזקים חמורים לכבד על רקע שתיית אלכוהול מופרזת. תופעה זו באה לידי ביטוי במחלת כבד אלכוהולית (ALD, קיצור של Alcohol-associated Liver Disease) אשר שכיחותה גבוהה בעיקר במדינות שמאופיינות בשתייה מרובה של אלכוהול, כמו ארה"ב.
מחלת כבד אלכוהולית מהווה למעשה צבר של שלוש מחלות אפשריות שמתפתחות בהדרגה ככל שהחשיפה המוגברת לאלכוהול נמשכת: כבד שומני שמתבטא בהצטברות עודפי שומנים בכבד ועלול להתפתח אצל חובבי אלכוהול, ולפי עבודות מאובחן בקרב מעל לחמישית מהשתיינים הכרוניים; דלקת כבד אלכוהולית – ובלעז 'הפטיטיס אלכוהולית', אשר מתבטאת בצהבת, הפרעות קרישה והגדלה של הכבד; ובמצב החמור ביותר – שחמת הכבד (Cirrhosis) המבטאת מצב של אי ספיקת כבד חמורה ומצריכה השתלת כבד, אשר מתפתחת בקרב עשירית משתייני האלכוהול הכרוניים. חשוב לדעת כי מחלת כבד אלכוהולית ניתנת למניעה, ומקרב אלו שמפתחים את צורתה החמורה – שחמת הכבד – כ-90% מחלימים לאחר הפסקת צריכת האלכוהול. עם זאת, במידה והמחלה כבר מתבטאת בצהבת, הצטברות נוזלים בבטן או דימומים ממערכת העיכול – שיעורי ההחלמה יורדים ועומדים על 60% בלבד מקרב אלו שמפסיקים לשתות אלכוהול. לפי הערכות ממחקרים, ברחבי העולם כ-0.9% מתים ממחלת כבד אלכוהולית שהתקדמה לכדי שחמת הכבד. ארגון הבריאות העולמי העריך בעבר כי בין השנים 2006-2004 ניתן היה לייחס 3.8% ממקרי התמותה בעולם למחלת כבד אלכוהולית.
בארה"ב ובאירופה מהווה מחלת כבד אלכוהולית את הסיבה השנייה בשכיחותה המובילה להשתלות כבד. בישראל, מאחר וצריכת האלכוהול נמוכה יותר, ניתוח שבוצע על מגמות בהשתלות כבד בישראל לאורך שני עשורים, שממצאיו דווחו בדצמבר 2012 בביטאון ההסתדרות הרפואית "הרפואה", העלה כי רק 4.5% מהשתלות הכבד במדינה נדרשות על רקע מחלת כבד אלכוהולית, בעוד שהסיבות המובילות להשתלות כבד בארץ הן זיהומים בנגיפי הפטיטיס וסרטן מסוג קרצינומה של הכבד. בשנים האחרונות, לאחר כניסתן לסל הבריאות של התרופות שמעלימות את נגיף הפטיטיס C מהגוף ומאפשרות ריפוי לחולים שנדבקו בנגיף – ההנחה כי מגמות אלה עוברות שינויים.
עתה מדווחים חוקרים אמריקאים כי בחודשים האחרונים בעקבות התפרצות מגפת הקורונה – מתועדת עלייה במספר הממתינים לכבד על רקע מחלת כבד אלכוהולית, אשר קשורה בקשר מובהק לגידול במכירות האלכוהול.
עלייה חדה
החוקרים מאוניברסיטת מישיגן בחנו מגמות ברשימות ההמתנה להשתלות כבד ובמספר השתלות הכבד על רקע מחלת כבד אלכוהולית, תוך השוואתן למכירות אלכוהול שתועדו בזמן התפרצות הקורונה.
הנתונים נאספו מרשימות ההמתנה של חולים בוגרים מעל גיל 18 להשתלות כבד בארה"ב בין ינואר 2016 לינואר 2021 ונתונים על תרומות כבד מן המת באותן השנים, וזאת מתוך הרשת האמריקאית לשיתוף איברים המיועדים להשתלות (רשת UNOS). בהמשך סווגו נתוני המועמדים להשתלה בהתאם לסיבות שהובילו להשתלה לשלוש קבוצות: מאובחנים עם 'דלקת אלכוהולית' (הפטיטיס אלכוהולית), מאובחנים עם שחמת הכבד על רקע שתיית אלכוהול ומטופלים עם סיבות אחרות להשתלות כבד. במקביל נבחנו נתונים לאומיים על מכירות של משקאות אלכוהוליים לרבות בירות ויין בין ינואר 2016 לינואר 2021 מתוך מאגר הנתונים של לשכת מפקד האוכלוסין של ארה"ב (US Census Bureau).
המחקר אסף נתונים אודות 51,488 ממתינים להשתלות כבד ו-32,320 תרומות כבד מן המת מתחילת ינואר 2016 עד סוף ינואר 2021. ניתוח הנתונים העלה כי בין מארס 2020 לינואר 2021, בעת התפרצות הקורונה בארה"ב, נרשמה עלייה של כ-50% במספר השתלות הכבד מן המת ובמספר החולים בשחמת הכבד שהמתינו להשתלת כבד, וזאת בהשוואה לתחזית הצפויה שחושבה בהתבסס על התקופה טרום התפרצות הקורונה. למעשה נמצא כי בחודשים הראשונים להתמודדות עם מגפת הקורונה בארה"ב, בין מארס למאי 2020, חלה אמנם ירידה במספר החולים שנוספו לרשימת ההמתנה להשתלות כליה בארה"ב, אולם בהמשך, בין יוני 2020 לינואר 2021 תועדה עלייה חדה הן במספר חולי הכבד שנוספו לרשימת ההמתנה והן במספר השתלות הכבד מן המת.
בהשוואה לתחזית שאמדה את מספר השתלות הכבד הצפוי בתקופה זו, על סמך המצב בארה"ב טרום הקורונה, התברר כי מספר החולים שנוספו לרשימת ההמתנה להשתלת כבד בארה"ב על רקע דלקת כבד אלכוהולית היה גבוה ב-59.5% מהתחזיות ועמד על 51,488 מטופלים, ואילו מספר השתלות הכבד מן המת שבוצעו בארה"ב על רקע הפטיטיס אלכוהולית עמד על 32,320 והיה גבוה ב-62% מהתחזית הצפויה. מספר החולים שנזקקו להשתלת כבד על רקע סיבוכים שאינם קשורים לאלכוהול לא השתנה בין התקופות.
בניתוח נוסף זוהתה התאמה (קורלציה) עם קשר סטטיסטי חיובי בין העלייה במספר החולים הממתינים להשתלת כבד ובין מספר השתלות הכבד בארה"ב לבין הנתונים שנאספו בנוגע למכירות אלכוהול בארה"ב, אשר עלו גם הן. למרות זיהוי הקשר בין הנתונים, לא ניתן היה לאתר קשר סיבתי ביניהם, אם כי החוקרים מציינים כי המגמה שבאה לידי ביטוי בעלייה בממתינים לכבד עשויה להיות מושפעת מהעלייה בצריכת האלכוהול שתועדה בארה"ב בתקופת ההתמודדות עם סגרי הקורונה.
החוקרים מסכמים כי המחקר זיהה עלייה בתקופת ההתמודדות עם הקורונה במספר החולים שנזקקו להשתלת כבד ובמספר השתלות הכבד כתוצאה מדלקת כבד אלכוהולית שהיקפה נאמד ביותר מ-50%. לטענת החוקרים, מאחר ופחות מ-6% מהמטופלים עם דלקת כבד אלכוהולית קשה נזקקים להשתלות כבד, העלייה במספר הנרשמים על רקע סיבה זו לרשימת ההמתנה להשתלות כבד בארה"ב בתקופת הקורונה מציגה למעשה רק חלק קטן מהעלייה שככל הנראה התרחשה בארה"ב במספר המאובחנים עם דלקת כבד אלכוהולית סביב הקורונה – וזאת כאשר מדובר במחלה שניתנת למניעה ולטיפול מידי על ידי הפסקת שתיית אלכוהול, וללא טיפול עלולה להוביל תוך חצי שנה למעל ל-70% תמותה. "המחקר מספר עדות לעלייה מדאיגה בתחלואה בדלקת כבד אלכוהולית הקשורה בעלייה בצריכת אלכוהול בתקופת הקורונה, ומצביע על הצורך בהתערבויות בבריאות הציבור בנושא שתיית אלכוהול מופרזת", מסכמים החוקרים.
המחקר נתמך בחלקו על ידי המנהל למשאבים ושירותי בריאות בארה"ב (HRSA), וממצאיו מדווחים בגיליון אוקטובר 2021 של כתב העת JAMA Network Open.
מחפשים נחמה
בדלקת כבד אלכוהולית שעמדה במוקד המחקר, הכבד מפסיק לעבד ולפרק אלכוהול, ובמקום זאת מייצר חומרים רעילים שמעודדים פעילות דלקתית. התפשטות הדלקת עשויה להוביל להרס תאי כבד בריאים וליצירת נזק בלתי הפיך לכבד שעלול להביא לצורך בהשתלת כבד דחופה להצלת החיים. המחלה לרוב מתפתחת לאחר שנים של שתייה מופרזת, אולם עשויה גם להתפתח בתגובה לצריכת אלכוהול מופרזת בפרק זמן קצר, וסיבותיה המלאות עדיין אינן ידועות לאשורן.
מספר עדויות שנאספו בחודשים האחרונים מצביעות על עלייה בצריכת האלכוהול במדינות רבות בתקופת מגפת הקורונה העולמית, אולי בניסיון לחפש נחמה בהתמודדות עם הסגרים. דו"ח בנושא שפורסם במאי 2021 על ידי ארגון המדינות המפותחות ה-OECD קבע כי במהלך ההתמודדות עם מגפת הקורונה צרכני אלכוהול שינו את הרגלי השתייה שלהם, ועברו משתיית אלכוהול בברים ומסעדות לשתייה בבית. למרות שההשפעה ארוכת הטווח של הקורונה על צריכת אלכוהול עדיין לא ברורה, נתונים שרוכזו בדו"ח מצאו כי במהלך סגרי הקורונה – נשים, הורים לילדים קטנים, אנשים במעמד סוציואקונומי גבוה ואנשים עם תסמיני דיכאון וחרדה דיווחו על העלייה הגבוהה ביותר בצריכת אלכוהול, בין השאר בארה"ב, בריטניה, צרפת, בלגיה ואוסטרליה. שיחות למוקדי חירום על אלימות במשפחה על רקע שתיית אלכוהול עלו ב-60% במדינות האיחוד האירופי. בדו"ח נקבע כי עלייה בשתיית אלכוהול כרוכה במחיר כלכלי וחברתי משמעותי, והמחקר הנוכחי מארה"ב מספק עדות להשפעה שלילית נוספת של מגמה זו – עלייה בהשתלות כבד. בדו"ח ה-OECD מוערכת השפעתה של שתיית אלכוהול מופרזת על ההוצאה הלאומית לבריאות – השפעה בהיקף של קרוב ל-2.5% מסך ההוצאה בממוצע המדינות המפותחות, עם פערים משמעותיים בין היקף של מעל ל-4% במדינות שבהן שתיית אלכוהול רווחת, לרבות לטביה ואירלנד שממוקמות בשיא, לבין היקף נמוך בהרבה במדינות שמצויות בתחתית, ובהן ישראל (0.54%), מקסיקו (0.44%) ותורכיה (0.12%). לפי נתוני הארגון, המבוססים על מידע שהועבר מ-11 מדינות (שבהן לא נמנית ישראל), עלייה בתדירות שתיית אלכוהול במהלך מגפת הקורונה דווחה על ידי 4% מהגברים ו-43% מהנשים; עלייה בכמות האלכוהול שנצרך בתקופת הקורונה דווחה בקרב 36% מהאנשים בשני המינים; ועלייה בשתיית אלכוהול מופרזת דווחה בימי הקורונה בקרב 26% מהגברים ו-22% מהנשים.
גם בישראל, חוקרים מאוניברסיטת אריאל דיווחו באוגוסט 2021 בכתב העת Israel Journal of Health Policy Research של המכון הלאומי לחקר שרותי בריאות ומדיניות הבריאות על עלייה בצריכת אלכוהול בתקופת סגרי הקורונה על סמך סקר שנערך בקרב 750 נבדקים בוגרים. נבדקים שנשאלו להרגלי השתייה לאחר שני סגרים העידו על יותר אירועים של שתיית אלכוהול מופרזת בהשוואה לנבדקים שעברו רק סגר אחד.
בנוסף, בספרות הרפואית מצטברים לאחרונה דיווחים על עלייה בהיקף המאושפזים על רקע שתייה מופרזת באלכוהול בתקופת הקורונה, אשר תומכים בממצאי המחקר הנוכחי. חוקרים מהמרכז הרפואי 'מאונט סיני' בניו יורק דיווחו במארס 2021 בכתב העת Hepatology Communications על עלייה של 62% בהיקף המאושפזים בבית החולים שהועברו בין מחלקות על רקע מחלת כבד אלכוהולית בין התקופה טרום קורונה (מה-1 בינואר עד 21 במארס 2020) ועד לתקופה שלאחר הסגר הראשון (בין 23 לאפריל ל-25 באוגוסט 2020). מחקר נוסף מהמרכז הרפואי ג'ונס הופקינס במרילנד, שפורסם ביולי 2021 בכתב העת Alcohol & Alcoholism, הצביע על עלייה של עשרות אחוזים במספר ההפניות מבתי חולים בארה"ב למרכז מומחיות למחלות כבד שפועל בבית החולים על רקע נזקים לכבד כתוצאה משתיית אלכוהול במהלך 2020, בשלהי ההתמודדות עם הקורונה, בהשוואה לתקופות מקבילות שנה קודם לכן, לפני פרוץ המגפה.
בעולם כולו מדווח בחודשים האחרונים מאז פרוץ הקורונה על ירידה בפעילות השתלות האיברים והתארכות תורי ההמתנה. בישראל, שבה מתועדת ירידה מתונה יותר בהשוואה למדינות אחרות, 110 חולים ממתינים כיום להשתלות כבד. בשנת 2020 דווח המרכז הלאומי להשתלות על 72 השתלות כבד, ירידה קלה של 17% בלבד בהשוואה לשנה קודמת.