פיזיותרפיה לפרקינסון – אימון רוטציות גו להפחתת נוקשות שרירים ושיפור יציבות בהליכה

סיבובים הם מטלה קשה לחולי פרקינסון. חולי פרקינסון נוטים להסתובב לאט יותר, בצעדים קטנים יותר ולסבול מהפרעות הליכה כגון קיפאון (Freezing) אשר מקשות על התקדמות הגוף בצורה חלקה ושוטפת. כתוצאה, סיבובים מגבירים את הסיכון לנפילות. מלבד הפרעות אלו לתנועת הרגליים, סיבובים הם מטלה הדורשת גם תנועה מתואמת באזורים גבוהים יותר בגוף. במהלך סיבוב, מבוגרים בריאים מסובבים תחילה את הראש, לאחר מכן את הכתפיים ולבסוף את האגן. מקובל להתייחס לרצף יורד זה כתיאום הרמוני של השרירים הפועלים במטרה לאסוף מידע ויזואלי להנחיית מנח הגוף. מנגד, נוקשות שרירי הגו והקושי בהפרדת התנועה של חלקי הגו יכולים לתרום לבעיה בסיבובים בקרב חולי פרקינסון.

מחקר חדש שפורסם במגזין Gait & Posture בחן את סיבוב חלקי הגו השונים וחוסר היציבות במהלך סיבובים אצל חולי פרקינסון, באמצעות מערכת ניתוח תנועה תלת ממדית. התוצאות הראו שבמהלך סיבובים חולי פרקינסון הסתובבו לאט יותר עם מספר רב יותר של צעדים מאשר מבוגרים בריאים. חולי פרקינסון הסתובבו כ"בלוק אחד", כאשר הראש, הגו והאגן מסתובבים יחד, בעוד שמבוגרים בריאים סובבו את חלקי הגו ברצף יורד מהראש מטה. בנוסף, לחולי פרקינסון היתה נטייה זוויתית קדמית קטנה יותר מאשר לבריאים, ואילו הנטייה הזוויתית הצידית היתה גדולה יותר. מסקנת החוקרים היא שנוקשות שרירי הגו פוגעת בהתקדמות קדימה במהלך הסיבוב, ומכאן מגבירה את חוסר היציבות הצידית ואת הסיכון לנפילות.

הגדלת בסיס הצעדים בהליכה במהלך משימות המאתגרות את שיווי המשקל אינה ייחודית לחולי פרקינסון. לדוגמה, מחקרי עבר הראו שלמבוגרים יש נטייה צידית גדולה יותר ובסיס צעדים רחב יותר מאשר לצעירים בריאים במהלך תמרון מדרגות. ניתן להסיק מכך שחוסר יציבות צידית שכיחה יותר בגיל המבוגר, וכתוצאה הגדלת בסיס הצעדים בעת ירידת מדרגות הוא מצב שכולנו יכולים להיתקל בו באופן יומיומי אצל מבוגרים. אולם, מדוע קיבעון הגו ותנועה כ"בלוק אחד" במהלך סיבובים יכולה להפריע ליציבות? ישנן דוגמאות רבות של משימות יומיומיות הדורשות קואורדינציה בין חלקי הגו השונים למטרת שמירה על שיווי משקל ותנועה אפקטיבית. יציבות ויכולת תנועה במשימות תפקודיות תלויות בויסות המדויק של פעילות פאזית וטונית של שרירי הגו אשר מופעלות באופן אוטומטי, ללא מודעות. לדוגמה, שליטה ביציבות הקדמית-אחורית דורשת קואורדינציה בין תנועות רוטציה נגדית של חלקי הגוף העליון והתחתון. שליטה יציבתית צידית דורשת קואורדינציה בין כיפוף צידי של הגו לבין רוטציה של הגו. תנועות מתואמות אלה הדורשות רוטציה נגדית של הגו פגועות אצל חולי פרקינסון.

נוקשות שרירים (ריגידיות) או טונוס שרירים מוגבר, המאופיינת כהתנגדות גוברת לתנועה פסיבית, היא סימפטום מרכזי של מחלת פרקינסון. הקשר בין נוקשות שרירי הגו ויכולת הביצוע של תנועה תפקודית כגון סיבובים חשוב מאוד כשאנחנו מעריכים מטופל ומתאימים לו תוכנית טיפול. לנו כפיזיותרפיסטים יש יכולת לאמוד מבחינה קלינית את הטונוס השרירי של החולה וגם לבצע ניתוח תנועה במספר בדיקות תפקודיות הכוללות סיבובים. במטרה להעריך את יכולת ההפרדה בין רכיבי הגוף בסיבובים, אני נוהג לבצע לחולים מבחני הליכה כגון "מבחן הספרה 8" (The Figure of Eight Test), מבחן "קום ולך" (Timed Up & Go Test – TUG) ומבחן גלגולים על מזרן (The Rollover). "מבחן הספרה 8" דורש ביצוע סיבובים במהלך הליכה בצורה של שמינייה סביב שני קונוסים. במבחן ניתן דגש לדיוק (הימנעות ממכשולים), מהירות (זמן ביצוע המשימה) ושינוי תבניות מוטוריות במהלך המעבר מסיבוב עם כיוון השעון לסיבוב נגד כיוון השעון. מבחן "קום ולך" משלב קואורדינציה של תנועת הראש והגו במהלך מעברים מישיבה לעמידה ומעמידה לישיבה, וכן רוטציה נגדית של הראש, כתף ואגן במהלך הליכה וסיבובים, בעיקר כשמטופל צריך להביט לעבר הכסא טרם ישיבה מחדש בסיום המסלול. מבחן גלגולים על מזרן דורש קואורדינציה בין רכיבי הגוף השונים, כגון ראש וגו, לצורך יזימת תנועה, הפסקת תנועה והיפוך תנועה.

פעמים רבות אני נשאל מדוע אני משקיע כל כך הרבה בטיפולים שלי עם חולי פרקינסון ברוטציות גו ויכולת הפרדת תנועה של חלקי הגו. כעת אני יכול להפנות את תשומת לבכם אל הפן היציבתי והחשיבות של תנועות אלו להליכה, לסיבובים ולהקטנת הסיכון לנפילות. במקרים של נוקשות שרירים אצל החולים, מומלץ להתחיל את הטיפול בהפחתת הטונוס השרירי, כאשר מתיחות של הגו עם דגש על רוטציות גו יכולות לסייע להפחתת הטונוס. מתיחות פסיביות ואקטיביות לגו מעודדות פתיחה של אזורי הגוף כגון החזה והכתפיים, התארכות ותנועתיות בעמוד השדרה הצווארי, חזי וגבי. עם הפחתת הטונוס השרירי נוכל להפעיל את השריר בטווח תנועה גדול יותר וללמד את החולה לנוע בצורה תפקודית ויציבה יותר. תרגול הפרדת התנועות הסיבוביות של מרכיבי הגוף השונים יכול לסייע לשיפור הקואורדינציה השרירית לאורך הציר האורכי של הגוף ולשיפור השליטה היציבתית במהלך סיבובים.

למחקר המלא:
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0966636215009327