הבלוג של ד"ר יעקב פוגלמן על הכוח המהותי של יחסי רופא-חולה – לרפא או להזיק

ציטוט: ד"ר יעקב פוגלמן "הכוח המהותי של יחסי רופא חולה – לרפא או להזיק "

נ' גבר כיום בן 68 נשוי+9, גר עם אשתו בעיירה קטנה בצפון מדינת ישראל, פנסיונר מזה 7 שנים. 
נ' יליד עיראק, עלה ארצה בהיותו ילד. בשל קשיים כלכליים נאלץ לעזוב את ביה"ס ולצאת לעבוד. נישא בגיל צעיר; לבני הזוג נולדו 9 ילדים (כיום בגילאי 49-25) מתוכם ארבעה חולים במחלת ניוון שרירים פרוגרסיבית (כיום שניים מהם במסגרת מוסדית). הכרתי את נ, כרופא המשפחה שלו במשך שנים רבות. התרשמתי מאדם טוב לב, חרוץ, תומך, חם ואוהב, מסור מאד לאשתו ולילדיו. גורלו לא שפר עליו בקשר למחלות ילדיו. הוא  ליווה  וטפל בהם באהבה ומסירות אין קץ.
נ' הינו אדם מסורתי, ואת מרבית זמנו השקיע במשפחה ובעבודה. הוא הסתגל ללא כל קושי ליציאתו לגמלאות, בבקרים נטל חלק ונהנה במועדון לקשיש , בהמשך היום בילה בטיפול ובילוי בחיק משפחתו. 
לאורך השנים הוא היה המפרנס היחיד. החל מגיל צעיר ועד ליציאתו לגמלאות עבד בחריצות ובהתמדה בעבודה פיזית קשה ודורשת. נ' ראה במשפחתו את העיקר בחייו, ואת היחסים הטובים והאוהבים עם אשתו כתמצית שלהם.
 
במשך השנים הרבות הייתי רופא המשפחה של נ' ומשפחתו מרובת הצרכים, והתקבלתי כבן בית במשפחה. הם קיבלו את רוב רובן של עיצותי מכיון שסמכו עלי במידה רבה מאד. אחד מילדיו של נ' סבל פרט למחלת השרירים הניוונית מהפרעה אובססיבית קומפולסיבית קשה. ההפרעה התבטאה בטכסי נקיונות חוזרים ונשנים של חלקי גוף שונים, ועד חוסר רצונו לאכול מן המזון המוגש לו מחשש שאינו נקי מספיק וגרמה למתח רב בבית. ביקורי הבית התכופים שלי, תמכו מאד ב נ' ואשתו ועזרו להם להתמודד עם בעית הבן  בצורה הטובה ביותר.
נ' לא סבל מבעיות בריאות מיוחדות. לפני 4 שנים החל להתלונן על קשיים גוברים בהטלת שתן
שהחלו מספר שנים קודם. הוא אובחן כסובל מהגדלה שפירה של הערמונית .
כשפנה אלי יעצתי לו ליטול טיפול תרופתי ולהמנע ככל האפשר מניתוח.  נ' פנה בכל זאת לייעוץ אורולוגי והועלתה בפניו אופציית ניתוח אלקטיבי. הוסבר לו שזו פרוצדורה שכיחה ופשוטה שלא כרוכה בסיכונים משמעותיים. בנוסף סיפר, הושמעה לו קלטת עם הסבר על הניתוח ועל הסיבוכים האפשריים. לאחר קבלת מידע זה, ובהתייעצות עם בני משפחתו החליט לעבור את הניתוח.
 
נודע לי בעקיפין כי עבר את הניתוח. בתוך ליבי  כעסתי עליו מאד על כי למרות עצתי הרפואית החליט אחרת. הוא הזכיר לי את אבי בן ה 89, אדם בריא בדרך כלל. אבי מתיעץ עימי לפני כל בדיקה שהוא עומד לעבור בעצת הרופאים המומחים אליהם הוא פונה עקב מיחושים בלתי ספציפיים. ברוב רובם של המקרים אני ממליץ לו לא לעשות את ה"בדיקות" והוא כמעט תמיד עושה אותן ומעורר את הרגשת אי הנוחות שבי (במיוחד שאני צריך אחר כך לפרש לו את הנאמר בתוצאות הבדיקות).
 8 חודשים לאחר הניתוח לא הגיע נ' לביקור אצלי דבר שהיה חריג אצלו. בימים רגילים התראינו כפעם בשבועיים. היתה לי תחושה לא נוחה שאולי קרה משהוא ואחרי זמן רב (מידי לטעמי) החלטתי ליצור קשר עם אשתו של נ'. פגשתי אותה במרפאה ושאלתי לשלומו. היא  השיבה שלא כרגיל באופן לאקוני וחמקני עם גוון של מבוכה. התרשמתי שלא נוח לה לדבר בביקור זה.
בביקורה הבא אצלי היא פרצה בבכי ברגע מסוים, וסיפרה כי נ' אינו אותו האדם לאחר הניתוח -נוטה להסתגר בבית, בקושי מדבר איתה ועם הסובבים, אינו חפץ בחברת אנשים ואף החל לאחרונה להפגין עויינות ולטעון כלפיה. היא הוסיפה בדמעות כי קשה לה מאד איתו בתקופה האחרונה, והיא מרגישה חוסר אונים. כן סיפרה, כי היא ושאר בני המשפחה מנסים לשכנעו להגיע אלי אך הוא מצידו מסרב בתוקף. בקשתי ממנה למסור לנ' כי אני מזמינו אלי לשיחה באופן אישי.
נ' החליט לא להגיע אך אני  לא ויתרתי. הכעס שהיה בי נרגע, והמשכתי לשלוח מסרי הזמנה. ולבסוף נעתר נ' להזמנתי והסכים כי אבקר אותו בביתו.
באותו הזמן השתלם במרפאתי בועז סטודנט לרפואה שנה שישית, ולימים פסיכיאטר בבית החולים הקרוב. נ' הסכים כי אבוא עם בועז  לבקרו למחרת בביתו.   
הפגישה בביתו ארכה מספר שעות – בתחילה נ' כמעט ולא דיבר אלא הרבה להיאנח וחזר ואמר כי חרב עליו עולמו ושום דבר לא יוכל לעזור לו. הסברתי לו כי אני כאן איתו מתוך עניין אמיתי בו כאדם. מראהו הירוד וטון דיבורו הסדוק עוררו בי רגשות חמלה .
בהדרגה נ' חש יותר נינוח וסיפר: לאחר הניתוח שעבר הופיעו בעיות בתפקוד המיני  וכי איננו  מסוגל להגיע לזיקפה כלל. הוא סיפר כי נאמר לו טרם הניתוח, הן על ידי הרופא והן בקלטת ששמע, כי באופן נדיר תתכן ירידה בתפקוד המיני ((TUR, הוא לא תאר לעצמו שזה עלול לקרות לו.  ולאחר כחודשיים מהניתוח לאחר שהבעיה לא נפתרה ומצב רוחו הלך והתדרדר, אזר אומץ ופנה לאורולוג המנתח לשאול כיצד ניתן לטפל בבעיה. נ' סיפר כי האורולוג שאל אותו האם היה שיפור בסימפטומים האורינרים ונ' אישר שאכן השתפרו מאד. כשסיפר לו על בעית אין האונות לא התייחס הרופא ברצינות ופטר את נ' בהלצה : "תגיד נ' בגיל שלך אתה עוד רוצה ילדים ???…" 
נ' סיפר כי מאד נעלב ונפגע ומאז שיצא מהרופא משפט זה חזר והידהד בראשו עשרות פעמים ביום. לאחר ביקור זה חש נ' מבוכה, בושה, חש אבוד, חסר אונים והרגיש שעולמו חרב עליו. בסמוך חלה החמרה הולכת וגוברת במצבו הנפשי – מצב רוחו ירד מאד, חש מדוכדך ועצוב, גילה חוסר חשק וחוסר יוזמה ואיבד עניין במתרחש. בהמשך אף הפסיק להתעניין בבני משפחתו, נמנע מלצאת מהבית וביקש מאישתו שלא תזמין לביקור בני משפחה. בלילות כמעט ולא ישן: התקשה להירדם, שנתו הייתה מקוטעת. הוא חש  מועקה ויאוש כבדים, חוסר ערך עצמי, חוסר תקווה וחוסר טעם בחיים עד לכדי הופעת מחשבות אובדניות ללא תכנית לביצוען. בנוסף הופיעה מחשבה טורדנית בראשו שאישתו בוגדת בו עם השכן. הכחשותיה הנמרצות של אשתו לא הועילו. אישתו הגיבה קשה לדברים הללו, במבוכה וחוסר אונים . זאת היתה משפחה במשבר חריף.
ראיתי לפני אדם מוזנח, בקושי מדבר, מרבה להאנח, חשדן, לא מרוכז, עם מצב רוח ירוד, מועקה יאוש, חוסר ערך עצמי, האשמה עצמית מוגזמת וחוסר טעם בחיים, שיפוטו ובוחן מציאות שלו היו לקויים. נ' השתנה ללא הכר, אישתו בכתה וספרה שכל המשפחה מתפרקת, ואני באותו הרגע הרגשתי את תחושות חוסר האונים מחלחלות אלי ומשתקות לשעה קלה גם את חשיבתי ההגיונית.
בסיום הפגישה נ' אמר שמעט הוקל לו אחרי שסיפר לי ולבועז  את אשר על ליבו. הקשר בין נ' לבועז ששאל אותו גם הוא מספר שאלות היה מידי וטוב. והיה ניתן להבחין כי יש בנ' חלק שמוכן לקבל עזרה במיוחד שמח על הביקורים הבאים של הסטודנט בביתו. הסברתי לנ' כי דרוש ברור וטיפול מידי לתלונותיו וקבענו סדרת פגישות.
נ' עבר ברור גופני מקיף, בדיקות דם, טומוגרפיה ממוחשבת של המוח והערכה קוגניטיבית – כל אלה נמצאו בגדר נורמה. הוא הופנה לבדיקה פסיכיאטרית להערכה ואובחן כסובל מ-  .Severe MDD with psychotic features הוצע לו אשפוז פסיכיאטרי אך נ' סרב בתוקף והחל טיפול במסגרת מרפאה פסיכיאטרית. נ' טופל תרופתית ובנוסף טופל בפסיכותרפיה תמיכתית פרטנית וזוגית. כעבור 3 חודשים החל נ' להשתפר באופן הדרגתי ומתון. נוסו מגוון תכשירים פרמקולוגיים לאין האונות ללא הצלחה ולבסוף בוצע ניתוח והושתלה פרוטזה לשביעות רצונו של נ'. 
בתקופה זו עזבתי את המרפאה בה היתה המשפחה בטיפולי ועברתי למרפאה אחרת. את סיפורו של נ' וכיצד הוא מתקדם ומשתקם יפה מבחינה טיפולית המשכתי לשמוע מחברי בועז הפסיכיאטר שהחל לטפל  בו כשנתיים לאחר האירוע במרפאה הפסיכיאטרית בבית החולים. היה לי קשה להתקשר אליו באופן ישיר ולשאול לשלומו. מצד אחד ליוותה אותי תחושת אשמה על כך שעזבתי אותו כרופא המשפחה שלו כשעדין נזקק לי, ומצד שני שמחתי שבועז המכירו היטב מטפל בו.
הרהרתי לעצמי שהאומנות של להיות רופא כוללת בתוכה העברת מסרים באופן חכם וטקטי. הסיפור מדגים לי כי למילה של רופא יש לעיתים יותר כוח לרפא מכל כלי ריפוי אחר כולל טיפול תרופתי. באופן זהה למילה של רופא יש גם את הכוח לפצוע להפחיד ולסגור את החולה. המילים אותם בוחר הרופא יכולות לגרום חשש וחרדה, אך אם יאמרו בבהירות בסימפטיה ובהשתתפות עם חרדות החולה יכולות הן לרפא.
                 ברפואת משפחה המשכיות הטיפול בחולה לאורך תקופות ארוכות מהווה את הבסיס לרפואה ראשונית טובה. המשכיות טיפול זו מאפשרת הזדמנות להתפתחות קשר טוב בין הרופא לחולה. הענות החולה לטיפול תרופתי טובה הרבה יותר אם המטופל חש שהוא מכיר את הרופא היטב. יש גם עליה בשביעות הרצון של המטופל כאשר הוא מרגיש שיש לו רופא אישי . עם זאת אני חש, שהתקשורת הטובה בין הרופא המשפחה והמטופל עומדת בשנים האחרונות בפני אתגרים רבים.
ברפואה המתבצעת בין כתלי בית החולים העבודה הינה בעיקרה של צוותים רפואיים. לא תמיד הרופא המנתח הוא זה שרואה את החולה לביקורת לאחר הניתוח. הרופא בבית החולים עובד עם טכנולוגיות משוכללות, ולכלים הטכנולוגיים וההדמיתיים יש משקל רב בטיפול בחולה. גם הסיבוכים והתוצאות הבלתי רצויות מפעולות רפואיות הן הרבה יותר משמעותיים בין כותלי בית החולים. עובדות אובייקטיביות אלה יחד עם הכרות קצרה יותר עם המטופל מעמידות אתגרים לא פשוטים בתקשורת רופא בית החולים והמטופל .
 
בעידן הנוכחי, עם הצורך של מסירת מידע רב עקב החובה ליידע את המטופל על מגוון תופעות הלואי והסיבוכים אפשריים, המימד האנושי, הצורך להיות אוהד, אמפטי, קשוב לצרכי המטופל וער לדאגותיו, חרדותיו וחששותיו זוכה לעיתים לפחות תשומת לב. 
קים הצורך לדבר עם החולה תוך נסיון להבין את עולמו השקפותיו, עמדותיו, ערכיו, מה חשוב לו ומה פחות.
 
מעבר לידע ומקצועיות, הגישה אנושית בשיחתנו עם המטופלים ורצון אמיתי לעזור היא העיקר. ערכים כגון  אמפתיה וחמימות, כבוד בסיסי, חוסר שיפוטיות ובקורתיות, וקבלת האדם באשר הוא אדם מהווים את אבני היסוד לרפואה טובה, נכונה ומרפאת.