עדכונים ביתר לחץ דם – מתוך האתר של החברה ליתר לחץ דם

בפוסט זה אני מצטטת סיכומו של פרופ' יודפת, מתוך האתר של החברה ליתר לחץ דם, העוסק בשינויים הבולטים בהערכה מחדש של המלצות החברה האירופית ליל"ד מ – 2007 והשלכותיהם הטיפוליות

ב"חידוש" זה אביא מספר היבטים מהשינויים בהמלצות שנובעים מתוצאות המחקרים הרבים שפורסמו בשנתיים האחרונות:
Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens. 2009 Oct 15. [Epub ahead of print].
מקומו של נזק תת-קליני באברי מטרה בריבוד לסיכון הקרדיו-וסקולרי
בחישוב הסיכון הקרדיו-וסקולרי יש לכלול נזק תת-קליני באברי מטרה כבר בתחילת הטיפול ובמעקב. לכן יש לכלול בדיקה למיקרו-אלבומינוריה, אומדן הסינון הגלומרולרי (בנוסחת MDRD) וביצוע לפחות אק"ג אם כי עדיף לבצע אקו-לב ואקו של כלי הדם (IMT בעורקי התרדמה ורבדים טרשתיים).
הערת פרופ' יודפת
שתי בדיקות נוספות שיכולות לתת הערכה לפגיעה באברי מטרה הם קשיחות העורקים (ע"י מהירות גל הדופק או אינדקס האוגמנטציה) ותיפקוד האנדותל במידה וניתנים ליישום. נוכחות של שתי פגיעות תת-קליניות באברי מטרה "מעבירה" את חולי יל"ד לטווח הסיכון הקרדיו-וסקולרי הגבוה. לשינויים ב – LVH באק"ג או באקו-לב יש השלכה ליעילות הטיפול כמו השינויים בהפרשת החלבון בשתן אם כי עדיין לא ברור האם לשינויים אלו יש השפעה על האירועים הקרדיו-וסקולריים (מחקר ONTARGET). לא ברור עדיין האם פגיעות תת-קליניות באברי מטרה מעלות את הסיכון הקרדיו-וסקולרי באנשים עם ערכי לחץ דם גבוהים-תקינים (או דרגה 2 של טרום יל"ד – 130-139/85-89 ממ"כ) אם כי פגיעה משמעותית באבר מטרה או פגיעה במספר אברים או ביחד עם מרכיבים של התסמונת המטבולית מעלה את הסיכון הקרדיו-וסקולרי פי 2-3. הדבר החשוב ביותר הוא שאי גילוי הפגיעות התת-קליניות באברי מטרה היא הגורם לכך שלטיפול ביל"ד אין השפעה על האירועים הקרדיו-וסקולריים כאשר כבר קיימים נזקים משמעותיים באברי המטרה.
הערות פרופ' יודפת למספר היבטים בהנחיות המעודכנות
האם יש לטפל תרופתית באנשים עם ערכי לחץ דם תקינים-גבוהים?

מחברי הדו"ח מדגישים שאין כל הוכחה מחקרית על היעילות של הטיפול התרופתי בחולים אלו ללא סוכרת או מחלה קרדיו-וסקולרית בעבר פרט לעיכוב התפתחות של יל"ד (ממצאי מחקר TROPHY). אין גם כל תמיכה ע"י ראיות ממחקרים פרוספקטיביים ליעילות הטיפול התרופתי במקרים אלו בחולי סוכרת. יש לשקול טיפול בערכים אלו בחולי סוכרת עם פגיעה תת-קלינית באברי מטרה (בעיקר מיקר-מקרואלבומינוריה). הם מבססים את ההנחיה השלילית בעיקר על תוצאות עיבודים של קבוצות משנה במחקרי MICROHOPE ו – ADVANCE כאשר ערכי לחץ הדם הבסיסיים היו מעל 140 ממ"כ. הם אינם מוצאים גם צידוק לטיפול תרופתי בערכים אלו גם בחולים שסבלו מאירועים מוחיים היות ובמחקר PROGRESS בו נמצא שהורדת לחץ הדם הורידה משמעותית את הסיכון לאירועים חוזרים היות והורדה זאת היתה מערכים של 160 ממ"כ ומעלה. חיזוק לטענתם הם מביאים מהתוצאה השלילית של מחקר PROFESS. יתרה מכך, מחברי הדו"ח אינם מוצאים כל הוכחה מחקרית ליעילות טיפול תרופתי במקרים אלו או גם במקרים נורמוטנסיביים עם מחלת לב כלילית.

עד כמה יש להוריד את לחץ הדם?

מחברי הדו"ח מדגישים שקיימות ראיות- מספיקות להמליץ על הורדת לחץ הדם מתחת ל – 140/90 ממ"כ באלו עם סיכון נמוך ובאלו עם סיכון קרדיו-וסקולרי גבוה. אין ראיות מספיקות להמלצה זאת בחולי יל"ד קשישים. ההנחיה להורדת לחץ הדם מתחת ל – 130 ממ"כ בחולי סוכרת וחולים עם סיכון קרדיו-וסקולרי גבוה נראית הגיונית אבל איננה מגובה בעקביות במחקרים היות ואין אף מחקר אקראי בחולי סוכרת שהראה יעילות בערכים אלו והתוצאות במחקרים עם חולים קרדיו-וסקולריים שנויות במחלוקת. יש לחכות לתוצאות מחקר ACCORD בו נבדקת השפעת הורדת לחץ הדם או מתחת ל – 140 או מתחת ל – 120 ממ"כ בחולי סוכרת. ייתכן והגבול להורדת לחץ הדם בחולי סוכרת יהיה מתחת ל – 135 ממ"כ כתוצאה ממחקר ADVANCE בו נמצאה תועלת מהורדה זאת על האירועים המקרו-מיקרו-וסקולרית.

אין ראיות ודאיות לגבי ערך לחץ הדם הנמוך ביותר שאליו יש לחתור אבל מחברי הדו"ח מסתמכים על מספר עיבודי post hoc (HOT, VALUE, INVEST, ONTARGET) ומציעים את הסף של 120/75 ממ"כ. לגבי הופעת עקומת J לפחות במחקרי תצפית נמצא שכל כמה שמורידים את לחץ הדם (בערך עד 110/70 ממ"כ) באנשים ללא מחלה טרשתית כך יורד הסיכון הקרדיו-וסקולרי. לעומת זאת, בחולים עם סיכון קרדיו-וסקולרי גבוה נראה שהסף של הורדת לחץ הדם הוא גבוה יותר אלא שרמתו אינה ברורה מתוצאות מחקרים שנועדו לבדוק זאת.

לאור כל הנתונים, ההצעה היא להוריד את לחץ הדם בטווח של 130-139/80-85 ממ"כ עם אפשרות לערכים הנמוכים בטווח זה.

באלו תרופות לטפל?

מחברי הדו"ח חוזרים על ההנחיות הקודמות שכל סוגי התרופות נגד יל"ד (חוסמי בטה, דיורטיקה, ACEIs, CCBs, ו – ARBs) יעילים באותה מידה להורדת לחץ הדם. קיימים הבדלים בין הסוגים השונים להגנה על הסיכון הקרדיו-וסקולרי הכללי או על אירועים כמו אוטם שריר הלב אבל אין כל שינוי בהנחיות 2007 שניתן להתחיל את הטיפול בכל אחת מתרופות אלו.

ההתעקשות על מתן קרדיט דומה לחוסמי בטה כמו לסוגי התרופות האחרים הפתיעה אותי היות ובמטה-אנליזה של 9 מחקים אקראיים ומבוקרים נמצא יחס הפוך בין הורדת מהירות הדופק לבין האירועים הקרדיו-וסקולריים (Bangalore S, et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:1482). מחברי הדו"ח מסתמכים על תוצאת מטה-אנליזה שכללה 147 מחקרים אקראיים שהראתה נחיתות קטנה של חוסמי בטה לעומת תרופות אחרות במניעת אירוע מוחי (17% לעומת 29%) אבל השפעה דומה לסוגי התרופות האחרות על מניעת אירועים כליליים ואי ספיקת הלב (Law MR, et al. BMJ 2009;336:1665). מעקב של 20 שנה במחקר UKPDS הבריטי לא הראה הבדל בין הטיפול באטנולול לבין הטיפול בקפטופריל בחולי סוכרת על נקודות הקצה הקרדיו-וסקולריות ואפילו נמצאה ירידה בתמותה הכללית לטובת האטנולול. הם מתייחסים בספקנות לתוצאות השליליות של הטיפול באטנולול על לחץ הדם המרכזי במחקר CAFÉ, מזכירים את ההשפעה המטבולית השלילית של חוסמי הבטה ואינם בטוחים שלהופעת סוכרת חדשה ע"י חוסמי בטה ודיורטיקה יש משמעות פרוגנוסטית כמו סוכרת שמתפתחת באופן "טבעי". הם מתייחסים כמובן למחקרים בהם נמצאה נחיתות של חוסמי הבטה במניעה או רגרסיה של LVH, IMT בעורקי התרדמה, בקשיחות הוותין (aorta) ובעלייה של יחס קיר-חלל בעורקים הקטנים. הם מתרצים זאת בשימוש באטנולול ולא בחוסמי הבטה עם תכונות ואזודילטוריות כמו קרבדילול ונביבולול. לכן לא ברור לי מדוע ההתייחסות בהנחיות היא לכל חוסמי הבטה ללא הבדל ביניהם.

ההנחיות מדגישות שהורדת לחץ הדם היא החשובה ביותר ללא חשיבות ע"י אילו תרופות היא הושגה ושלכל סוג יש יתרונות וחסרונות ואין כל הצדקה לנוהג לדרג סוג של תרופה כראשונה, שנייה וכו'. סוג התרופה היחידה החדשה עד כה שהוכיח את עצמו בניסויים קליניים הוא המעכב הישיר של רנין – אליסקירן כאשר סוגים חדשים נבדקים בניסויים ביניהם מעכבים סלקטיביים של קולטני האנדותלין (darusentan נמצא כיעיל ביל"ד עמיד לטיפול). במחקרים נמצא שאליסקירן כמונותרפיה מוריד את לחץ הדם (עם סבילות חיובית) והוא יעיל גם בשילוב עם תיאזידים, CCBs, ACEIs ו – ARBs. בשילוב עם ARB הוא נמצא כמגן על פגיעה תת-קלינית באברי מטרה, על הפחתה בהפרשת חלבון בשתן ועל ירידה בריכוז ה – BNP באי ספיקת לב בהשוואה לטיפול ב – ARB בלבד.

אלו מחקרים דרושים כדי לענות על שאלות שאינן פתורות?

האם לטפל תרופתית בשלב 1 של יל"ד (140-159/90-99) גם אם הסיכון הקרדיו-וסקולרי הכללי הוא נמוך או בינוני?
האם לטפל תרופתית בשלב 1 של יל"ד בקשישים והאם יעד הורדת לחץ הדם בקשישים הוא מתחת ל – 140/90 ממ"כ?
האם להתחיל בטיפול נגד יל"ד בחולי סוכרת עם היסטוריה של מחלה צרברו-קרדיו-וסקולרית עוד בשלב של לחץ דם תקין-גבוה, והאם היעד הוא באמת כפי שמומלץ כיום – מתחת ל – 130/80 ממ"כ?
מה הם ערכי לחץ הדם הנמוכים ביותר שמושגים ע"י טיפול תרופתי במצבים קליניים שונים שעדיין בטוחים?
האם לשינויים בהרגלי החיים שמורידים את לחץ הדם יש השפעה גם התחלואה והתמותה ביל"ד?
 

על שאלה אחרונה זאת יש תשובה חיובית חלקית במחקר שהתפרסם לאחרונה. ניקוד ברבעון הגבוה של מדד העקביות בדיאטת DASH היה קשור בירידה משמעותית של 22% באי ספיקת לב בגברים שוודים בגיל 45-79 בהשוואה לניקוד ברבעון הנמוך (Levitan EB, et al. Am J Cardiol 2009;104:1416).

מתוך http://www.ish.org.il/nov09p.asp (אתר החברה הישראלית ליתר לחץ דם).