סיוגרן (sjogren)

כמוניסיוגרן (sjogren)מדריכיםתסמונת סיוגרן – למה קשה לאבחן את החולים?

תסמונת סיוגרן – למה קשה לאבחן את החולים?

מדוע חולפות לפעמים שנים עד שמזוהה תסמונת סיוגרן ובאילו שיטות מאובחנים לבסוף החולים? מדריך

מאת דן אבן
תגובות 0

(צילום: Shutterstock)
(צילום: Shutterstock)

אחת הבעיות המרכזיות בתסמונת סיוגרן (שיוגרן Sjogren) היא בקושי לאבחן אותה מאחר ותסמיניה - יובש בפה ובעיניים - עשויים להעיד על מצבים רבים. בחלק מהמקרים התסמינים גם אינם מופיעים יחדיו, באופן שעלול לתעתע. בנוסף, מחקרים שונים הצביעו על היעדר מודעות לתסמונת בקרב רופאים שמטפלים בתסמיניה השונים – רופאי עיניים, רופאי פה ולסת ורופאי שיניים.

 

בארה"ב ההערכה היא כי מתוך 4 מיליון אנשים שסובלים מהתסמונת, רק כמיליון מאובחנים בה – כאשר 75% מהחולים אינם מאובחנים. באחד הספרים על המחלה הוערך האיחור באבחון בתקופה של חמש עד שבע שנים מתחילת התסמינים השונים.

 

"במקרים מסוימים התסמינים מופיעים רק בהדרגה ועלולים להקשות על תהליך האבחנה", מסביר פרופ' אפרמיאן, "המחלה אמנם פוגעת בבלוטות הרוק ובמערכת הדמע, אולם יש חולים שאצלם היא מופיעה תחילה רק כיובש בעיניים, כשהיובש בפה מתפתח רק עם הזמן. או לחילופין כשקיים יובש בפה בלבד, כשהיובש בעיניים מתפתח כעבור שנים. במקרים רבים חולפות שנים עד שמתחילים לחשוד בתסמונת".

 

התסמינים העיקריים של התסמונת כוללים יובש בפה מלווה במקרים רבים ביובש בגרון ובדרכי הנשימה העליונים ועלול להוביל לשיעול טורדני ויבש, ואילו יובש בעיניים גורם לשפשוף העפעף עם הקרנית, וברוב המקרים לפגיעות בקרנית המלוות בכאבים חזקים, זיהומים וכיבים בעיניים ודלקות חוזרות עד כדי טשטוש ראייה.

 

יובש בפה עלול לגרום גם לפגיעות קשות בשיניים, לרבות עששת בלתי נשלטת, וכן מעלה את הסיכון לזיהומים בחלל הפה עקב היעדר רוק שמכיל חלבונים ואנזימים המגנים על הפה מפני זיהומים הנגרמים על ידי מיקרואורגניזמים.

 

לעתים מתאפיינת התסמונת גם ביובש בעור ויובש וגינאלי בקרב נשים שגורם לכאבים בעת קיום יחסי מין. במקרים רבים מלווה המחלה גם במחלות אוטואימוניות דלקתיות אחרות, ובעיקר בזאבת (לופוס), דלקת מפרקים שגרונתית, וכן דלקת בתאי השריר (פולימיוזיטיס) או דלקת ברקמות החיבור (סקלרודרמה).

 

העיכוב באבחון התסמונת עלול להיות מסוכן ספציפית לאוכלוסיית הנשים בגיל הפריון הסובלות ממנה. מאחר והתסמונת לרוב מתפתחת כבר בשנות השלושים לחיים, למרות שמאובחנת מאוחר יותר, בגילים אלה היא עלולה לגרום למומים עובריים. "ישנם עוברים שמתפתחים בקרב נשים שסובלות מהתסמונת ולא יודעות על כך, כשהם גדלים עם מומים שמובילים לעתים להפלות ולתמותת תינוקות", מסביר פרופ' אפרמיאן.

 

הקריטריונים לאבחון תסמונת סיוגרן נקבעים אחת לכמה שנים על ידי ועדת מומחים בינלאומית מטעם איגוד הריאומטולוגים האמריקאי ומקבילו האירופי, ובתמיכת ה-NIH, המכון הלאומי לבריאות בארה"ב, ועודכנו לאחרונה באפריל 2012 בכתב העת Arthritis Care & Research.

 

מאחר ולא קיימת כיום תמימות דעים בקהילה הרפואית בנוגע לקריטריונים החדשים שנקבעו, רופאים שונים נוטים גם לאבחן את המחלה על פי קריטריונים שונים – מצב שמחריף את הבעייתיות סביב אבחון התסמונת.

 

בדיקות אבחנתיות

 

הקריטריונים לאבחון התסמונת מבוססים על בדיקות שונות שמבוצעות במטרה לאמוד האם קיים יובש בפה ובעיניים, כשבמקרים מסוימים מורגש היובש כאמור רק באחד מהשניים. כך, למשל, בשנת 2012 שונו הקריטריונים לבדיקה לקביעת יובש בעיניים שהופיעה במהדורה הקודמת של ההנחיות משנת 2002, ושרופאים רבים עדיין משתמשים בה: המדובר בבדיקה לקצב הפרשת הדמעות שמבוצעת על ידי הצבת נייר לקמוס בסמוך לעין שמשנה את צבעו בתגובה לדמעות שהוא סופג, בדיקה שגרתית במרפאות עיניים הקרויה גם 'מבחן שירמר' (Schirmer). כיום בדיקה זו אינה מחייבת במסגרת תהליך האבחון. קיימות בדיקות נוספות לאבחון תסמונת סיוגרן הפוגעת בעיניים, לרבות בדיקות הכוללות צביעה של הקרנית בחומרים מסוימים לזיהוי סימנים קליניים אופייניים.

 

בהנחיות החדשות נקבעו גם כללים חדשים לאבחון בלוטות הרוק בבחינת יובש בפה, ובהנחיות העדכניות משנת 2012 נותר קריטריון אחד בלבד של נטילת ביופסיה של בלוטת רוק קטנה מתוך מאות בלוטות הרוק שבחלל הפה. "לפי הבדיקה שהוכרה כקריטריון לאבחנה, נוטלים ביופסיה לבלוטת רוק מאזור השפה הפנימית התחתונה בפה, ובוחנים אותו תחת מיקרוסקופ כדי לראות האם ניתן לזהות ממצא דלקתי מסוים שמהווה עדות לקיומה של המחלה", מסביר פרופ' דורון אפרמיאן, מנהל המרפאה לרפואת הפה והמרפאה להפרעות בתפקוד בלוטות הרוק בבית החולים הדסה עין-כרם, שמנהל גם את המרכז לתסמונת סיוגרן בבית החולים.

 

טכנולוגיות חדישות שזמינות כיום, ולא הוכנסו נכון להיום לקריטריונים הרשמיים לאבחון המחלה, אך נמצאים בשימוש בקרב חלק מרופאי הפה, מאפשרות ביצוע הדמיה של בלוטות הרוק בשיטת סי.טי הקרויה C.B.C.T, קיצור של Cone Beam C.T, שהיא למעשה בדיקת סי.טי. של בלוטות הרוק עם קרינה מופחתת וממוקדת, שמאפשרת להימנע מנזקי הקרינה. כמו כן, בדיקה מסוג זה עשויה גם למנוע סיבוכים שנלווים לעתים לנטילת ביופסיה מבלוטות רוק כמו כאבים לאחר הפעולה ותחושת נימול מתמשכת בשפה התחתונה. בדיקות הדמיה של בלוטות הרוק מבוצעות כיום גם לזיהוי מבנה עצמות הלסת במסגרת התהליך המקדים להכנסת שתלים בשיניים. בדיקת ההדמיה מבוצעת לרוב בשילוב עם סיאלוגרפיה – הזרקת חומר ניגוד מסוג יוד על בסיס נוזלי שמוזרק לבלוטות הרוק. הסריקה מאפשרת לזהות הסתעפויות של בלוטות הרוק ומבנים טיפוסים לתסמונת סיוגרן.

 

מחקרים מנסים לזהות בשנים האחרונות נוגדנים ספציפיים בבדיקות דם שיוכלו להקל על אבחון תסמונת סיוגרן, אולם נכון להיום כאלה טרם זוהו. עם זאת, קיימים מספר נוגדנים שאופייניים לסובלים מהתסמונת, כמו גם לחולים במחלות אוטואימוניות דלקתיות נוספות כמו זאבת וסקלרודרמה, לרבות נוגדנים מסוג anti-SSA ו-anti-SSB בנוזל הדם. בחלק גדול מהסובלים מהתסמונת מופיע בבדיקות דם גם פקטור ראומטואידי (Rheumatoid Factor) המכונה בקיצור RF, ומזוהה בבדיקות דם בקרב 70% עד 90% מהחולים בדלקת מפרקים שגרונתית. בימים אלה מפותחת בישראל במסגרת האוניברסיטה העברית ובית החולים הדסה טכנולוגיה שמאפשרת זיהוי סמנים לתסמונת סיוגרן בדגימות רוק.

 

תסמונת סיוגרן מלווה לעתים גם בתסמינים כלליים כגון לאות, עייפות וכאבים לא ברורים שנובעים מהפעילות הדלקתית. אחת המחלות עם תסמינים דומים לתסמונת שיוגרן המקשה על האבחנה היא פיברומיאלגיה, המלווה אף היא בעייפות, כאבים לא ברורים ובעיות בבדיקות דם.

 

אבחנה מבדלת

 

יש לציין כי יובש בעיניים ובפה אינו מעיד בהכרח על תסמונת סיוגרן, ובמסגרת האבחון הרפואי על המטופל לבדוק אפשרויות נוספות למחלות המאופיינות בתסמינים אלה, לרבות הפרעות של המערכת ההורמונאלית (אנדוקרינולוגיות), סוכרת ותופעות לוואי של שימוש בתרופות ליתר לחץ דם, אלרגיה וטיפול בנוגדי דיכאון. כמו כן, יובש קל בפה או בעיניים עלול להתפתח גם אצל מבוגרים גם ללא סיבה ברורה, אם כי במקרים אלו לרוב מדובר בתופעה חולפת.

 

מספר מצבים שמאופיינים ביובש בפה ובעיניים ושוללים אבחנה מקבילה בתסמונת סיוגרן (משנית) לפי הקריטריונים העדכניים, לרבות אנשים שעברו בעבר טיפולי הקרנות באזור ראש-צוואר, חולים בדלקת כבד נגיפית מסוג הפטיטיס C, חולים שאובחנו כבר עם סרטן הלימפומה, סרקואידוזיס (מחלה דלקתית שפוגעת בעיקר בריאות), מחלת שתל נגד מאכסן בקרב מושתלי מח עצם ומטופלים בתרופות אנטיכולינרגיות המשמשות לטיפול בפרקינסון, תסמונת המעי הרגיז ומספר הפרעות נשימתיות.

 

קראו על הטיפולים בתסמונת סיוגרן בקישור הבא

 

סייע בהכנת הכתבה פרופ' דורון אפרמיאן, מנהל המרכז לתסמונת סיוגרן בבית החולים הדסה עין-כרם

 

(עודכן לאחרונה בתאריך 14.12.2015)

קישור:
הקלד כתובת לסרטון יוטיוב: