תרופות ליתר לחץ דם

המטרה הראשונית בטיפול בבעיות לחץ דם היא למנוע ולהפחית ככל האפשר את התחלואה והתמותה הכרוכים ביתר לחץ דם על ידי טיפול המביא לערכי לחץ דם תקינים. זאת, תוך גרימת נזק מזערי למטופל וניסיון לתקן גורמי סיכון נוספים למחלות לב וכלי דם.

את לחץ דם ניתן להוריד באמצעים לא תרופתיים כגון פעילות גופנית ושינוי הרגלי התזונה, באמצעים תרופתיים או בשילוב של השניים.

ניהול נכון של יתר לחץ דם מלווה בירידה בסיכון לתחלואה ותמותה ממחלות לב וכלי דם.

מתי יש להתחיל בטיפול תרופתי ללחץ דם גבוה?

הטיפול ביתר לחץ דם נגזר מחומרת לחץ הדם הגבוה ומנתונים נוספים, לרבות ממצאים בבדיקה הגופנית, תוצאות בדיקות מעבדה, גורמי סיכון כמו עישון, מחלות נלוות ופגיעה באיברי מטרה.

בהתאמת הטיפול התרופתי יש להתחשב אצל כל מטופל/ת בדרגת לחץ הדם, נתונים דמוגרפיים, ממצאי בדיקה גופנית, תוצאות בדיקות מעבדה, גורמי סיכון כמו עישון והשמנה, פגיעה באיברי מטרה וכן תופעות הלוואי לתרופות שניתנו.

לפי הנחיות החברה ליתר לחץ דם בהסתדרות הרפואית, שעודכנו לאחרונה בינואר 2019, במצבים של יתר לחץ דם בדרגה ראשונה, כשלחץ הדם הסיסטולי בערכים של 159-140 ממ"כ ו/או לחץ הדם הדיאסטולי בערכים של 99-90 ממ"כ, וכשקיים סיכון קרדיו וסקולארי נמוך ובהעדר מצבים נלווים ופגיעה באיברי מטרה, מקובל להסתפק תחילה בניסיון לשינוי הרגלים ואימוץ עקרונות אורח חיים בריא – לרבות שיפור התזונה, ירידה במשקל, הגבלת מלח, הפסקת עישון, הגבלת אלכוהול וכניסה למשטר של פעילות גופנית קבועה, ולדחות את תחילת הטיפול התרופתי בשלושה חודשים, בתנאי שבתקופה זו חל שיפור במדידת לחץ הדם. לאור ממצאי מטה אנליזה שפורסמה בדצמבר 2014 בכתב העת Journal of Hypertension, המצביעה על יעילות בהפחתה של 34% בסיכון לאירועי לב ושבץ מוחי וירידה של 19% בסיכון לתמותה מוקדמת בירידה של 7 ממ"כ בלבד בלחץ הדם הסיסטולי גם במצבים אלה – נקבע כי גם בנוכחות גורם סיכון אחד בלבד – ניתן להתחיל מיידית בטיפול תרופתי במקביל לשינוי באורח החיים , "בהחלטה משותפת בין המטופל לרופא המטפל".

בלחץ דם גבולי המאובחן כשלחץ הדם הסיסטולי בערכים של 139-130 ממ"כ ו/או לחץ הדם הדיאסטולי בערכים של 89-85 ממ"כ, ומאובחנת מחלת לב כלשהי – מומלץ בהנחיות לשקול טיפול תרופתי להורדת לחץ דם בתרופה אחת בודדת לאחר 6-3 חודשים של ניסיון להורדת לחץ הדם באמצעות אורח חיים בריא.

באוגוסט 2025 פרסמו איגוד הלב האמריקאי (AHA) והאיגוד הקרדיולוגי האמריקאי (ACC) הנחיות חדשות לטיפול ביתר לחץ דם בכתב העת Hypertension, במסגרתן הוחלט להמליץ על התחלת הטיפול בתרופות להורדת לחץ דם כבר מערכים של לחץ דם שהוגדרו עד כה כגבוליים (לחץ דם סיסטולי בערכים של 139-130 ממ"כ ולחץ דם דיאסטולי בערכים של 89-85 ממ"כ). המלצות אלה עדיין לא אומצו בישראל.

מעבר לכך, כאשר יתר לחץ הדם מדורג בדרגה 2 ומעלה (לחץ דם סיסטולי 160 ממ"כ ומעלה ו/או לחץ דם דיאסטולי 100 ממ"כ ומעלה), או כשמאובחן יתר לחץ דם בדרגה 1 וקיים סיכון קרדיו וסקולארי גבוה ו/או סיכון לאיברי מטרה – יש להתחיל בטיפול תרופתי מייד, במקביל לניסיון לשינוי באורחות החיים. טיפולים למניעת תחלואה קרדיווסקולרית על ידי אספירין וסטטינים יש לשלב בהתאם לסיכון למחלות נלוות.

לפי ההנחיות העדכניות, ההחלטה על תחילת טיפול תרופתי בלחץ דם במבוגרים מגיל 80 ומעלה תלויה בשיקול דעתו של הרופא המטפל, ויש לבחון בהקשר זה את מידת שבריריות המטופל/ת, מחלות רקע נוספות, רמת עצמאות ומצב קוגניטיבי.

חשוב לציין כי ירידת לחץ דם לא מושגית מייד עם תחילת הטיפול התרופתי, ולרוב יש להמתין מספר שבועות לפני שניתן להגיע לאיזון לחץ הדם. לכן אין מקום לביצוע מדידות מרובות עם התחלת הטיפול או להפסיק את הטיפול כשלחץ הדם לא יורד מיד בתחילתו.

המטרה המרכזית של הטיפול בלחץ דם גבוה היא הורדת לחץ הדם והמטרה הבאה היא שמירה על לחץ דם מאוזן לאורך זמן ממושך ככל האפשר. היעד של הטיפול התרופתי הוא הגעה לערך לחץ דם הנמוך מ-140/90 מ"מ כספית במדידה במרפאה ונמוך מ-135/85 מ"מ כספית בבית ונמוך מ-130/80 מ"מ כספית בניטור אמבולטורי ל-24 שעות, ונקבע כי יש לשאוף להגיע ליעד תוך שלושה חודשי טיפול תרופתי. לאחרונה נעשה מחקר המצביע על יתרון בהורדת לחץ דם לערכים הנמוכים מ-120/80, אך ההמלצות בנושא עדיין לא השנו. אצל מבוגרים בגילי 65 ומעלה אף יש ראיות כי ירידה מתחת ל-120 מ"מ כספית בלחץ הדם הסיסטולי עשויה להביא ליותר סיכון מאשר לתועלת.

בלחץ דם גבולי, כשמאובחנת מחלת לב כלשהי – מומלץ לשקול טיפול תרופתי להורדת לחץ דם בתרופה אחת בודדת לאחר 6-3 חודשים של ניסיון להורדת לחץ הדם באמצעות אורח חיים בריא.

קבוצות התרופות לטיפול ביתר לחץ דם

קיימות ארבע קבוצות מרכזיות של תרופות לטיפול ביתר לחץ דם, כשכל קבוצה שונה במסלול השפעתה הביולוגי:

קבוצה ראשונה – משתנים: תיאזידים, משתני לולאה, משתנים אוצרי אשלגן. תרופות אלה גם הוכחו כיעילות להפחתת תסמינים של אי ספיקת לב.

תופעות הלוואי השכיחות של משתנים כוללות מחסור בנתרן בדם (היפונתרמיה), מחסור באשלגן בדם (היפוקלמיה), עודף סידן בדם (היפרקלצמיה) ורמות גבוהות של חומצת שתן בדם (היפראוריצמיה).

קבוצה שנייה – מעכבי מערכת הרנין-אנגיוטנסין: מעכבי האנזים המהפך ACE, חוסמי הקולטן לאנגיוטנסין ARB.

תופעות לוואי עיקריות של מעכבי ACE כוללות שיעול, עודף אשלגן בדם (היפרקלמיה), בצקתיות בעור (אנגיואדמה) ושינויים ברמות הקריאטינין בדם. תופעות לוואי עיקריות של חוסמי ARB כוללות עודף אשלגן בדם (היפרקלמיה) ושינויים ברמות הקריאטינין בדם. שילוב של מעכבי ACE וחוסמי ARB מלווה בסיכון מוגבר לפגיעה כלייתית ו/או היפרקלמיה.

קבוצה שלישית – חוסמי תעלות סידן: דיהידרופירידינים DHP, חוסמי הסידן שאינם דיהידרופירידינים NDHP.

תופעות הלוואי השכיחות של חוסמי תעלות סידן כוללות בצקת ברגליים והתעבות החניכיים.

קבוצה רביעית – מעכבים של מערכת העצבים הסימפטטית: חוסמי בטא (בתא), חוסמי אלפא ובטא, חוסמי אלפא, משפעלי אלפא 2 מרכזיים ותרופות עם השפעה היקפית על מערכת העצבים ההיקפית. חוסמי בטא יעילים בעיקר במצבים מיוחדים, כגון אי ספיקת לב עם ירידה בתפקוד הסיסטולי, יתר לחץ דם בצעירים המלווה בטכיקרדיה (קצב לב מהיר) ומצבים של תסמונת תעוקתית.

תופעות הלוואי המרכזיות של חוסמי בטא כוללות דופק איטי ועייפות והחמרה של אסתמה.

התרופות החדשות המשולבות בפעילות חוסמי בטא ואלפא בעלות השפעה טובה יותר על תפקוד האנדותל בכלי הדם ומלוות בסיכון נמוך יותר לסוכרת בהשוואה לחוסמי בטא ישנים. חוסמי אלפא בלבד מוגדרות כתרופות קו רביעי ליתר לחץ דם בגלל ריבוי תופעות לוואי, ואינן מומלצות למטופלים מבוגרים. גם תרופות מקבוצת משפעלי אלפא נמצאות בשימוש נמוך.

מחקרים מבוקרים ומטה אנליזות הוכיחו את יעילותן של ארבע קבוצות ותיקות אלה של תרופות בהורדה של לחץ דם גבוה ובהפחתת הסיכון לתחלואה ותמותה ממחלות לב וכלי דם.

מאחר והטיפול ביתר לחץ דם כולל לרוב שילוב של תרופות, בשנים האחרונות פותחו כדורים שמכילים מספר קבוצות של תרופות יחד – קראו על כך בהרחבה בהמשך הכתבה. 

קבוצות נוספות:

• חוסמי קולטן לאלדוסטרון: תרופות אלה משמשות קו רביעי לטיפול ביתר לחץ דם, ולרוב ניתנות למצבים של לחץ דם עמיד לטיפול התרופתי המקובל.
• חוסמי קולטן לאנדותלין: תרופות אלה המסומנות באותיות ERA (קיצור של Endothelin Receptor Antagonist) הן תרופות המעכבות את פעילות חלבון האנדותלין המשפיע על התכווצות כלי הדם. התרופות משמשות בעיקר לטיפול ביתר לחץ דם ריאתי, אך בשנים האחרונות אושרו תרופות בקבוצה זו גם ליתר לחץ דם לא מבוקר. במארס 2024 אושרה על ידי מנהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) התרופה טריוויו (Tryvio) מקבוצה זו לטיפול בלחץ דם עמיד לטיפולים התרופתיים המקובלים.
• מרחיבי כלי דם ישירים: קבוצה בשימוש מועט בשנים האחרונות על רקע ריבוי תופעות לוואי בהשוואה לתרופות העיקריות.

התרופות ליתר לחץ דם ניתנות כולן בכדורים דרך הפה, פעם ביום ולעתים 3-2 פעמים ביום. מועד נטילתן עדיין נתון בדיונים בספרות הרפואית, ולכן ההמלצה העיקרית היא לקחת את התרופות במועד שבו המטופלים לא יישכחו אותן, זאת מאחר וכיום אחת הבעיות המרכזיות בטיפול התרופתי בלחץ דם גבוה היא בעיה בהיענות לטיפול. במחקר ישראלי שנערך במחוז מרכז של שירותי בריאות כללית, שממצאיו פורסמו בפברואר 2019 בכתב העת Journal of Clinical Hypertension נמצא כי בקרב בוגרים בגילי 40 עד 75 המבוטחים בקופת החולים ומטופלים ליתר לחץ דם, נמצא שוני בהיענות לתרופות השונות, כאשר היענות טובה דווחה בקרב 72% מהמטופלים בתרופה אמלודיפין מקבוצת חוסמי תעלות הסידן, בהשוואה ל-53% בלבד מהמטופלים בתרופה דיזותיאזיד מקבוצת המשתנים ומהמטופלים בסטטינים. בגיל המבוגר תועדה היענות גבוהה יותר, וככל שההיענות הייתה טובה יותר – כך תועדה ירידה משמעותית יותר בערכי לחץ הדם והכולסטרול הרע מסוג LDL.

שילוב תרופות להורדת לחץ דם

מחקרים שבדקו את יעילות התרופות ללחץ דם – אחת למול השנייה – לא העלו עד כה ממצאים חד משמעיים באשר לטיפול המיטבי.

מאחר וקיים קושי להשיג איזון בלחץ הדם באמצעות תרופה אחת בלבד, בשנים האחרונות מקובל לטפל בחולים עם יתר לחץ דם בשילוב של מספר תרופות ממספר קבוצות/ משפחות שונות. מחקרים הראו כי טיפול משולב במספר תרופות כבר בשלב הראשון לאחר האבחון ביתר לחץ דם עשוי להועיל לאיזון לחץ הדם – ומומלץ בעיקר בקרב חולים בסיכון גבוה לתחלואה ותמותה.

בחירת התרופות נעשית כיום לרוב על ידי הרופא בשיתוף המטופל בהתאמה אישית, לפי נתונים קליניים ונתונים נוספים, לרבות גיל, תחלואה נלווית וגורמי סיכון נוספים כמו משקל עודף ועישון.

ככלל, בכל הקשור להתאמת טיפול תרופתי מיטבי ליתר לחץ דם, לפי ההנחיות העדכניות בהסתדרות הרפואית, השילובים המקובלים כוללים:

• חוסמי תעלות סידן + מעכב ACE ו/ או חוסם ARB
• משתן תיאזיד + מעכב ACE ו/ או חוסם ARB
• חוסם בטא + חוסם תעלות סידן

כמו כן, בשילוב של יותר משתי תרופות נהוג לכלול גם משתן מסוג תיאזיד או דמוי תיאזיד. בשילוב של יותר משלוש תרופות מקובל לשקול הוספת תרופה מקבוצת חוסם אלדוסטרון או חוסם קולטני אלפא.

בשנים האחרונות פותחו כדורים ליתר לחץ דם שמשלבים מספר קבוצות של תרופות יחד. שילובים של שני חומרים פעילים משתי קבוצות שונות להורדת לחץ הדם כבר מצוי בשימוש נרחב, למשל תרופה המכילה חוסם של קולטן לאנגיוטנסין ARB עם משתן (למשל בתרופות אוקסר פלוס, לוסרטה פלוס, לוטן פלוס) או תרופה המשלבת חוסם קולטן לאנגיוטנסין ARB עם חוסם תעלות סידן (למשל בתרופות אקספורג' ודופלקס).

בשנים האחרונות מפותחים שילובים מורכבים יותר. כך, ביולי 2025 אישר מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) את התרופה ווידפליק (Widaplik) המכילה שילוב של החומרים הפעילים טלמיריסטן (Telmiristan) המהווה חוסם של הקולטן לאנגיוטנסין 2, אמלודיפין (Amlodipine) מקבוצת חוסמי תעלות הסידן ואינדפמיד (Indapamide) מקבוצת המשתנים.

בספטמבר 2021 דווח בכתב העת Lancet על מחקר ה-QUARTET הבוחן את יעילותה של "הגלולה המרובעת", אשר טרם אושרה לשיווק, המכילה ארבע קבוצות של תרופות בכדור אחד, במטרה להניע הפחתה יעילה יותר בערכי לחץ הדם. התרופה מכילה את החומרים הפעילים אירבסטרן (Irbesartan) המהווה חוסם של הקולטן לאנגיוטנסין 2, אמלודיפין (Amlodipine) מקבוצת חוסמי תעלות הסידן, אינדפמיד (Indapamide) מקבוצת המשתנים והתרופה ביסופרולול (Bisoprolol) שמשתייכת לקבוצת חוסמי בטא סלקטיביים. הממצאים עד כה לגבי יעילותה של הגלולה המרובעת בהשוואה לשילובי תרופות אינם חד משמעיים – אך ההנחה כי יעילותה המרכזית בכך שהיא תאפשר נטילה של כדור אחד במקום מספר כדורים בכל יום, ובכך עשויה לשפר את ההיענות לטיפול המשולב ליתר לחץ דם ולשפר את איזון המטופלים.

בהנחיות החדשות של איגוד הלב האמריקאי והאיגוד הקרדיולוגי האמריקאי מאוגוסט 2025 הומלץ לטפל ביתר לחץ דם באמצעות תרופות משולבות הכוללות חומרים פעילים ממספר קבוצות בכדור אחד – בשאיפה לשפר את ההיענות לטיפול התרופתי.

הטיפול בלחץ דם למתמודדים עם מחלות נוספות

בכל הקשור להתאמת טיפול תרופתי מיטבי ליתר לחץ דם, יש להתייחס להמלצות הבאות של הארגונים הרפואיים המובילים בתחום, שאומצו גם על ידי המועצה המדעית בהסתדרות הרפואית:

בנוכחות אסתמה – מומלץ טיפול בחוסמי תעלות סידן ובמשתנים, ולחילופין טיפול במעכבי אנזים המהפך ACE וחוסמי הקולטן לאנגיוטנסין 2. במטופלים אלה יש להיזהר מטיפול בחוסמי בטא.

בנוכחות אי ספיקת לב – מומלץ טיפול במשתנים, מעכבי אנזים המהפך ACE וחוסמי הקולטן לאנגיוטנסין 2 וחוסמי בטא ולחילופין בחוסמי תעלות סידן דיהידרופירידינים. למטופלים אלה מומלץ להימנע מטיפול בחוסמי תעלות סידן שאינם דיהידרופירידינים.

בנוכחות מחלת לב איסכמית – מומלץ טיפול בחוסמי בטא, ולחילופין בחוסמי הקולטן לאנגיוטנסין 2, חוסמי תעלות סידן, מעכבי אנזים המהפך ACE ומשתנים.

לחולים עם אירוע לב בעבר – מומלץ טיפול בחוסמי בטא, מעכבי ACE וחוסמי ARB ולחילופין במשתנים אוצרי אשלגן, ומומלץ להימנע מטיפול בחוסמי תעלות סידן. בקרב מטופלים אלה נדרש מעקב צמוד לרמת האשלגן בדם.

בנוכחות סוכרת – מומלץ להתאים טיפול במעכבי ACE, חוסמי ARB וחוסמי תעלות סידן ולחילופין במשתנים.

לחולים עם אירוע מוחי קודם – מומלץ להתאים טיפול במעכבי ACE, חוסמי ARB וחוסמי תעלות סידן ולחילופין במשתנים ובחוסמי בטא.

ביתר לחץ דם משני בנוכחות אי ספיקת כליות כרונית – במצבים בהם הפרשת האלבומין היא 30 מ"ג ביממה ומעלה ובהעדר התווית נגד מומלץ טיפול במעכבי ACE או בחוסמי הקולטן לאנגיוטנסין 2. כדי להשיג את יעד לחץ הדם שהוא במצבים אלה מתחת ל-130/80 מ"מ כספית (הן לחולים סוכרתיים והן לאלו שאינם סוכרתיים), ניתן להשתמש גם במרבית התרופות האחרות, אולם יש להקפיד על מעקב אחר הפרעות אלקטרוליטריות (הפרעות באלקטרוליטים – נתרן, אשלגן וסידן) ובמיוחד אשלגן גבוה מדי (היפרקלמיה) וכן לבחון החמרה בתפקוד הכליות.

בהיריון אסור לחלוטין בטיפול במעכבי אנזים המהפך ACE ובחוסמי הקולטן לאנגיוטנסין 2. בהיריון מקובל הטיפול באלדומין או בלבטלול (טרנדט) או בניפדיפין מקבוצת חוסמי תעלות הסידן הדיהידרופירידינים.

המעקב אחר המטופלים בתרופות ליתר לחץ דם

טיפול תרופתי מועיל ליתר לחץ דם דורש היענות גבוהה לנטילת התרופות ומעקבים אצל הרופאים המטפלים.

לפי הנחיות החברה ליתר לחץ דם בהסתדרות הרפואית, המעקבים עשויים לשמש גם לנסות ולהשפיע על חיזוק אורח חיים בריא אצל המטופלים, לרבות גמילה מעישון, תזונה נכונה, צריכה מבוקרת של קפאין ואלכוהול ופעילות גופנית אירובית סדירה ורציפה. בכל מפגש יש למדוד את לחץ הדם של המטופלים וכן לעודד אותם לבצע מדידות ביתיות לפי הצורך.

בסמוך לתחילת הטיפול התרופתי – יש לזמן את המטופלים למעקב כעבור שלושה חודשים. יש להתאים את מינוני המעקבים בהתאם למידת איזון לחץ הדם, ההיענות לטיפול וקיומן של מחלות רקע נוספות. גם לאחר השגת איזון של לחץ הדם נדרש מעקב כל שלושה עד שישה חודשים.

לאחר שינוי בתמהיל הטיפול התרופתי יש לבצע מעקב כעבור ארבעה שבועות במטרה להעריך את השפעת התרופות החדשות על ההרגשה הכללית, מידת הירידה בערכי לחץ הדם, ניטור תופעות לוואי, מדידת לחץ דם בשכיבה ובעמידה – לצורך איתור תת לחץ דם תנוחתי – אורתוסטטיזם וכן לביצוע בדיקות מעבדה ממוקדות בהתאם לתמהיל התרופות שנבחר.

אחת לשישה חודשים מומלץ לבצע הערכה מסודרת לגורמי סיכון למחלות לב וכלי דם, בייחוד אצל המתמודדים עם יתר לחץ דם בשילוב עם סוכרת ו/או עודף שומנים בדם. יתר לחץ דם אצל אנשים עם סוכרת הוא גורם סיכון מובהק לאירוע מוחי. לפי נתוני התוכנית הלאומית למדדי איכות במשרד הבריאות, שבמסגרתה מבוצעות בדיקות לאיזון לחץ הדם של סוכרתיים, נמצא כי שיעור האנשים עם סוכרת ולחץ דם מאוזן עומד נכון לשנת 2023 על 79.5% ומצוי במגמת ירידה מדאיגה בעשור האחרון (83.6% בשנת 2015).

בסמוך לתחילת הטיפול התרופתי – יש לזמן את המטופלים למעקב כעבור שלושה חודשים. יש להתאים את מינוני המעקבים בהתאם למידת איזון לחץ הדם.

תרופות חדשות ליתר לחץ דם

חוקרים ורופאים עמלים עדיין לפיתוח טיפולים חדשים ומתקדמים ליתר לחץ דם עם הפחתה בתופעות הלוואי והשפעה משמעותית יותר.

אחד הפיתוחים מעוררי התקווה הוא בפיתוח זריקה שמשפרת את יעילות הטיפול התרופתי בכדורים להורדת לחץ דם גבוה. הזריקה המכילה את החומר הפעיל זילבסירן (Zilebesiran) פועלת בטכנולוגיה המשפיעה על ה-RNA, בדומה לחיסונים הראשונים לקורונה, ופועלת בהשפעתה לנטרול הגן AGT וכך חוסמת את ייצור החלבון אנגיוטנסין בכבד וכן משפיעה גם על הרפיית כלי הדם. במחקר KARDIA-2 שפורסם במאי 2025 בכתב העת JAMA נמצא כי מתן הזריקה פעמיים בשנה (כל שישה חודשים) למטופלים עם יתר לחץ דם עמיד מלווה בהפחתה משמעותית יותר בערכי לחץ הדם לאורך זמן. תרופה נוספת בפיתוח במנגנון דומה של השתקת הגן לייצור החלבון אנגיוטנסין בכבד בשיטת ה-RNA מכילה את החומר הפעיל זילבסירן (Zilebesiran).

סייעו בהכנת הכתבה:

• פרופ' אהוד גרוסמן הוא מנהל מחלקה פנימית ד' והיחידה ליתר לחץ דם במרכז הרפואי שיבא ודיקן בית הספר לרפואה באוניברסיטת תל אביב.

• ד"ר אלון גרוסמן הוא סגן מנהל מחלקה פנימית ה' במרכז רפואי רבין.

עודכן לאחרונה: ספטמבר 2025