10 שאלות שחשוב לשאול את הרופאים לפני טיפול בליפידים 

הליפידים – השומנים בדם – מהווים קבוצה של תרכובות שומניות המצויות בזרם הדם וברקמות הגוף, שאנו זקוקים להן בכמות קטנה כדי לתפקד באופן תקין. רמות חריגות של ליפידים נקשרו במחקרים רבים לעלייה בסיכון לטרשת עורקים ולמחלות לב וכלי דם, ובכללן התקפי לב ושבץ מוחי, לכן חשוב להקפיד על בדיקות קבועות לפרופיל השומנים בדם, ולאיתור חריגות ברמות השומנים, ובמקרה הצורך: ביצוע שינויים באורח החיים והתאמת טיפול תרופתי.

הליפידים בדם כוללים את הכולסטרול ה"רע" מסוג LDL שבשנים האחרונות מתבהר כי ככל שרמתו מצומצמת למינימום – כך הסיכון הקרדיו וסקולארי יורד; הכולסטרול הטוב מסוג HDL שנמצא כי רמות גבוהות שלו מגנות מפני אירועי לב ואף תורמות להפחתת תחלואה כרונית נרחבת; ושומנים מסוג טריגליצרידים המשמשים מקור אנרגיה לגוף ובריכוזים גבוהים נאגרים ברקמות שומן ומחוללים נזקים.

כשמתחילים טיפול רפואי בליפידים, חשוב להגיע מוכנים לרופאים ולבדוק יחד איתם היבטים הקשורים בטיפול, שכן טיפול להורדת שומנים בדם מצריך התאמה אישית לפי רמת הסיכון של המטופלים, גיל ומחלות רקע.

שאלה 1: האם אני בסיכון למחלות לב?

שומנים בדם ניתן לאבחן לכל אדם בבדיקות דם שגרתיות, אך שאלת המפתח היא האם רמות השומנים שזוהו מסכנות את הבריאות.

לאורך השנים השתנו הקריטריונים המגדירים את הרמה המסוכנת של שומנים בדם, באופן שמרחיב את ההגדרה למצב רפואי הדורש התאמת טיפול תרופתי.

רמות LDL

נכון להיום, ההנחיות של האיגודים הרפואיים בהסתדרות הרפואית, שעודכנו בינואר 2021, מאמצות הגדרות אירופיות לקבוצות סיכון למחלות לב וכלי דם בהתאם למדד ה-SCORE, ובהתאם להן נקבעות הרמות המומלצות של כולסטרול "רע" מסוג LDL בדם וערכים שדורשים טיפול תרופתי:

(1) מטופלים בסיכון גבוה מאוד

בהגדרה זו נכללות נכללות קבוצות המטופלים הבאות: 

• אנשים עם מחלת לב כלילית ו/או מחלת כלי דם היקפית ידועה, שהיא משנית לטרשת עורקים (למשל שבץ מוחי איסכמי או מחלת כלי דם עורקית היקפית) ועדות לטרשת עורקים תת-קלינית משמעותית בבדיקות הדמיה.
• חולי סוכרת עם סיבוכי המחלה (מיקרואלבומינוריה, נוירופטיה, רטינופטיה) ו/או שלושה גורמי סיכון לטרשת עורקים, וחולים עם סוכרת סוג 1 שמחלתם אובחנה לפני עשרים שנים ומעלה.
• מטופלים עם היפרכולסטרולמיה משפחתית וגורם סיכון נוסף.
• מטופלים שזוהו במחשבון ניבוי לתחלואה לבבית במדד SCORE בסיכון של 10% ומעלה לתמותה ממחלות לב וכלי דם בעשר השנים הבאות.

ערכי כולסטרול LDL מומלצים בדם: פחות מ-55 מ"ג/ד"צ. עדכון ממארס 2024 של החברה האירופית לקרדיולוגיה (ESC) מנחה חולים ספציפיים שנכללים בקטגוריה זו עם אירועי לב חוזרים על הורדת כולסטרול לערך נמוך מ-40 מ"ג/ד"צ.

(2) מטופלים בסיכון גבוה 

בהגדרה זו נכללות קבוצות המטופלים הבאות: 

• חולי סוכרת ללא פגיעה באיברי מטרה, אך עם לפחות גורם סיכון אחד נוסף, או עם משך סוכרת של עשר שנים ומעלה.
• אנשים עם גורם סיכון אחד בערכים קיצוניים, למשל רמות של כולסטרול רע LDL בדם מעל 190 מ"ג/ד"צ או ערכים קיצוניים בלחץ הדם.
• מטופלים עם מחלת כליות כרונית בדרגה 3.
• מטופלים עם היפרכולסטרולמיה משפחתית ללא גורם סיכון נוסף.
• מטופלים שזוהו במחשבון ניבוי לתחלואה לבבית במדד SCORE בסיכון של 5% עד 10% לתמותה ממחלות לב וכלי דם בעשר השנים הבאות.

 ערכי כולסטרול LDL מומלצים בדם: פחות מ-70 מ"ג/ד"צ.

(3) מטופלים בסיכון בינוני

בהגדרה זו נכללות קבוצות המטופלים הבאות:

• חולי סוכרת צעירים – חולי סוכרת סוג 1 מתחת לגיל 35 וחולי סוכרת סוג 2 מתחת לגיל 50, שמשך הסוכרת שלהם עד עשר שנים וללא גורמי סיכון נוספים.
• מטופלים שזוהו במחשבון ניבוי לתחלואה לבבית במדד SCORE בסיכון של 1% עד 5% לתמותה ממחלות לב וכלי דם בעשר השנים הבאות.

ערכי כולסטרול LDL מומלצים בדם: פחות מ-100 מ"ג/ד"צ, לפי הצורך.

(4) מטופלים בסיכון נמוך

בהגדרה זו נכללים מטופלים שזוהו במחשבון ניבוי לתחלואה לבבית במדד SCORE בסיכון של עד 1% לתמותה ממחלות לב וכלי דם בעשר השנים הבאות, לפי נתונים המתעדכנים במחשבון SCORE.

ערכי כולסטרול LDL מומלצים בדם: פחות מ-140 מ"ג/ד"צ, לפי הצורך.

רמות HDL

רמות הכולסטרול "הטוב" מסוג HDL נבחנות כיום לפני טיפול בליפידים בעיקר להערכת הבריאות המטבולית, והן כבר פחות משמשות לצורך התאמת טיפולים תרופתיים ייעודיים. זאת לאחר שנמצא כי העלאת רמות ה-HDL באמצעים תרופתיים לא בהכרח מפחיתה את הסיכון הקרדיו וסקולארי.

ככלל, ערכי היעד אליהם שואפים בבחינת רמות HDL הם ערך של מעל ל-40 מ"ג/ד"צ לגברים, ומעל ל-50 מ"ג/ד"צ לנשים.

רמות טריגליצרידים

רמות השומנים מסוג טריגליצרידים בדם משמעותיות הן לבחינת הסיכון הלבבי והן להערכת הסיכון לפגיעה בתפקוד הלבלב.

ככלל, לאנשים בריאים רמות של עד 150 מ"ג/ד"צ טריגליצרידים נחשבות תקינות, והשאיפה היא להגיע לרמה של עד 100 מ"ג'/ד"צ. רמות של 199-150 מ"ג'/ד"צ טריגליצידים לרוב מזהות עלייה קלה בערכים; רמות של 200 עד 499 מ"ג/ד"צ טריגליצרידים נחשבות גבוהות; ורמות של 500 מ"ג/ד"צ ומעלה מעידות על סיכון גבוה מאוד, המצריך התאמת טיפול תרופתי – הן להורדת הסיכון הלבבי והן להפחתת הסיכון לדלקת בלבלב (פנקראטיטיס).

שאלה 2: איך אוכל לדעת אם יש לי טרשת עורקים?

טרשת עורקים היא הסיכון המוביל במצב של עודפי שומנים בדם, וככל שזוהו ערכים חריגים של ליפידים, חשוב לברר עם הרופאים האם כבר פיתחתם מצב סיכוני זה.

חשוב להבין כי טרשת עורקים עשויה להתפתח ללא תסמינים, וחשוב לטפל בה כדי להפחית את הסיכון לאירועים קרדיו וסקולאריים.

הבדיקה המרכזית להערכת טרשת העורקים אצל אנשים ללא תסמינים היא בדיקת 'קלציום סקור' של העורקים הכליליים המוליכים דם ללב. המדובר בבדיקת סי.טי מהירה המבוצעת ללא חומר ניגוד ועם מעט מאוד קרינה להערכת כמות הסידן במצבורי השומנים בעורקים (ברובד הטרשתי). תוצאות הבדיקה מאפשרות להעריך כיום את הסיכון להתקף לב ב-5 עד 10 השנים הבאות ולכוון טיפולים מניעתיים לפי הצורך.

כשעולה החשד להצטברות רובד טרשתי בעורקי הצוואר, שמעלה את הסיכון לשבץ מוחי, נהוג לבצע בדיקת אולטרסאונד קרוטיד לעורקי הצוואר – בדיקה המבוצעת אף היא ללא חומר ניגוד.

בדיקות נוספות המשמשות להערכת טרשת עורקים מקובלות בעיקר על רקע הופעת תסמינים שנים, לרבות בדיקת לב במאמץ (ארגומטריה) המבצעת ניטור אק"ג של פעילות הלב תחת מאמץ; בדיקת אקו לב במאמץ המשתמשת בטכנולוגית האולטרסאונד; ודופלר לעורקי הרגליים, המבוצעת באמצעות העלאת לחץ הדם ומדידה בטכנולוגיית האולטרסאונד של הלחץ בעורקי היד והרגל במטרה לזהות טרשת עורקים פריפרית. כשיש חשד משמעותי למחלה קיימת – ניתן להפנות את המטופלים לצנתור לב אבחנתי שעשוי להתקדם לצנתור לב טיפולי לפתיחת עורקים חסומים ברובד טרשתי.

במקרה של טרשת עורקים, יש לברר עם הרופאים האם מבוצעות בדיקות להערכת היקף הטרשת וחומרתה במטרה להעריך את הסיכון הצפוי לאירוע לבבי ולהתאים טיפולים להורדת סיכון זה.

שאלה 3: האם אפשר לטפל תחילה רק בשינוי באורח החיים?

השאלה האם נדרש טיפול תרופתי להורדת שומנים בדם תלויה ברמות השומנים שמאובחנות בבדיקות דם ובגורמי סיכון נוספים של המטופלים. במידה ורמות השומנים גבוהות באופן מתון ולמטופל/ת אין מחלות נלוות או גורמי סיכון משמעותיים לתחלואה לבבית, כגון לחץ דם גבוה ורמות גבוהות של סוכר בדם, ניתן לעתים בשלב הראשון להסתפק בשינויים באורח החיים ולבחון את השפעתם על גורמי הסיכון למחלות לב.

במצבים מסוימים, כשהשינויים אינם מצליחים להביא לתוצאות הרצויות תוך מספר חודשים, או כשרמות השומנים בדם גבוהות מדי, או שיש תחלואה נלווית משמעותית – כמו לחץ דם גבוה, השמנה ורקע של עישון סיגריות – יומלץ להתחיל בטיפול התרופתי תוך כדי ניטור, במטרה להפחית מהסיכון לתופעות לוואי אופייניות.

חשוב לציין כי שינוי באורח החיים להורדת רמות השומנים בדם מצריך ראייה מערכתית הכוללת פעילות גופנית סדירה; התאמת תזונה בריאה המבוססת על פירות וירקות ונוגדי חמצון, למשל לפי עקרונות התזונה הים תיכונית תחת מעקב של דיאטן/נית; הקפדה על משקל תקין והורדת משקל עודף; שיפור באיכות השינה; והפחתת לחצים. ההמלצות החדשות של הקולג' האמריקאי לקרדיולוגיה (ACC) ואיגוד הלב האמריקאי (AHA) ממארס 2026 מדגישות את חשיבותו של אורח חיים בריא כשלב ראשון במאבק בליפידים בדם. מחקרים רבים תומכים בהמלצות אלה. לפי אחד המחקרים – מחקר Premier של אוניברסיטת ג'ונס הופקינס בארה"ב – התערבויות לאורח חיים בריא מפחיתות את רמות השומנים בדם, וככל שההתערבות ניתנות בתדירות גבוהה יותר – כך ההשפעה חזקה יותר, אם כי זו דועכת בחלוף חצי שנה עד שנה וחצי.

חשוב להדגיש כי אורח חיים בריא הוא בגדר המלצה גורפת למתמודדים עם עודף ליפידים, ויש חשיבות להקפדה עליו גם למי שמטופלים בתרופות לשומנים בדם.

שאלה 4: אילו תרופות מומלצות ולמה דווקא לי?

בשיחה עם הרופאים במקרה של רמות חריגות של ליפידים – חשוב לבדוק את הצורך במגוון התרופות המשמשות כיום לשיפור פרופיל השומנים בדם.

הטיפול בקו הראשון להורדת רמות גבוהות חריגות של כולסטרול רע מסוג LDL לפי הצורך ניתן באמצעות התרופות הפופולאריות מקבוצת הסטטינים. תרופות אלה משפיעות על ייצור הכולסטרול בכבד תוך עיכוב פעילותו של אנזים בשם HMG-CoA. לעתים הטיפול בסטטינים אינו מספיק להורדת ערכי הכולסטרול, בהתאם להערכות שמתבצעות אחת למספר חודשים, או שמתפתחות נגדו תופעות לוואי קשות, למשל ההפרעות בתפקוד הכבד.

במצבים אלה נבחן תחילה האם ניתן לתת תרופות משלימות שמשפיעות על הורדת כולסטרול על ידי הגברת קצב הפינוי מהמעי – בתרופות המכילות את החומר הפעיל אזטימיב הנקשר לחלבון NPC1L1 שבדופן המעי ומונע ספיגת כולסטרול .

במצבים מסוימים – כשהגוף עדיין מגיב בתופעות לוואי קשות או שרמות הכולסטרול מסוג LDL אינן יורדות לערכים המומלצים – ניתן לשקול הוספה של הזריקות הביולוגיות החדשות הפועלות במנגנונים ביולוגיים מכווני מטרה (מעכבי PCSK9) להורדת קצב ייצור הכולסטרול בכבד, אשר הדגימו יכולות מרשימות בהורדה מהירה של ערכי LDL גבוהים.

לצד זאת, חשוב לבחון האם יש מקום להוספת טיפול תרופתי להורדת ערכים גבוהים של טריגליצרידים בדם. כיום מקובל לטפל במצבים אלה באומגה 3 רפואית מסוג EPA וברמות טריגלצרידים גבוהות במיוחד (מעל 500 מ"ג) נהוג להוסיף תרופה מקבוצת הפיברטים.

שאלה 5: האם יש מקום לשילוב התרופות הביולוגיות החדשות להורדת כולסטרול?

הסטטינים הן התרופות המרכזיות להורדת ערכי הכולסטרול הרע LDL, אולם במקרים מסוימים הם אינם מספיקים או שמלווים בתופעות לוואי וסיבוכים שמצריכים גישה טיפולית אחרת.

הזריקות הביולוגיות החדשות להורדת LDL הן תרופות הניתנות בהזרקה מקבוצת 'מעכבי PCSK9'. קבוצה זו כוללת את התרופות פרלואנט (Praluent) המכילה את החומר הפעיל אלירוקומאב (Alirocumab) ורפאטה (Repatha) המכילה את החומר הפעיל אבולוקומאב (Evolocumab) – הפועלים כנוגדנים חד שבטיים הנקשרים בחוזקה לחלבוני PCSK9 בכבד וחוסמים ייצור כולסטרול. תרופות אלה ניתנות לתקופות ממושכות ומאפשרות גם טיפול בבית באמצעות עט הזרקה, ולצידן התרופה לקוויו (Leqvio) המכילה את החומר הפעיל אינקליסירן (Inclisiran) הפועלת במנגנון שונה במבנה של רכיב RNA סינטטי דו גדילי קטן (siRNA) באופן שמגביל ייצור של חלבוני PCSK9 בכבד. התרופות ניתנות על ידי איש צוות רפואי (אח/ות).

התרופות מקבוצת 'מעכבי PCSK9' ניתנות כיום דרך סל התרופות הממלכתי בישראל במצבים של היפרכולסטרולמיה משפחתית ולמניעה שניונית של אירועים קרדיו וסקולאריים אצל מי שפיתחו כבר אירועי לב וכלי דם. אולם מאחר ויעילותן גבוהה מאוד, הן מועילות להורדת ערכי LDL גם למטופלים ללא אירועי לב בעבר, למשל לאחר התפתחות תופעות לוואי לסטטינים, או במידה והירידה ברמות הכולסטרול אינה מספקת לאורך זמן. במקרים אלה חשוב לבחון עם הרופאים את האפשרות לטיפול בתרופות אלה, ובמקרים אלה ניתן לרכוש אותן דרך הביטוחים המשלימים של קופות החולים וביטוחי בריאות פרטיים.

• עוד על זריקות הכולסטרול מקבוצת מעכבי PCSK9

שאלה 6:  איך יודעים שהטיפול התרופתי עובד?

חשוב לבדוק עם הרופאים כיצד ידעו האם הטיפול התרופתי שעליו המליצו בעבורכם אכן עוזר. מקובל לבדוק את יעילות הטיפולים להורדת עודפי שומנים בדם, לרבות התאמות באורח החיים וטיפולים תרופתיים, באמצעות בדיקות דם חוזרות לפרופיל השומנים בדם, תחילה אחת לחודש עד שלושה חודשים ובהמשך אחת לשלושה חודשים עד שנה, לפי הצורך.

בבדיקות הדם יש לבחון גם את עוצמת הירידה ברמות השומנים בדם וגם האם המטופלים הגיעו ליעד כפי שהוגדר בהתאם לקבוצת הסיכון אליה הם משתייכים. בבדיקת עוצמת הירידה, השפעתם של סטטינים בעוצמה בינונית (כמו סימבסטטין ופרבסטטין) צפויה להוביל לירידה של לפחות 30% ברמות הכולסטרול LDL בחודשים הראשונים לטיפול, ואילו השפעתם של סטטינים חזקים (כמו במינונים גבוהים של אטורבסטטין ורוזובסטטין) צפויה להוביל בחודשים הראשונים לירידה של לפחות 50% בערכי ה-LDL בדם. הטיפול באזיטימיב לרוב ילווה בחודשים הראשונים בירידה של 15% עד 25% בערכי ה-LDL.

הטיפול במעכבי PCSK9 יצביע על הצלחה אם ילווה בשבועות עד החודשים הראשונים בירידה של מעל ל-50% בערכי ה-LDL.

טיפול בפיברטים לרוב יוערך כמועיל אם הצליח בחודשים הראשונים להוביל לירידה של לפחות 30% בערכי הטריגליצרידים בדם.

שאלה 7: תוך כמה זמן צפוי הטיפול להשפיע?

הטיפולים התרופתיים המותאמים להורדת ליפידים בדם משפיעים בקצב משתנה, וחשוב לבדוק מול הרופאים כמה מהר ישפיע הטיפול שהותאם ספציפית עבורכם.

ככלל, סטטינים מתחילים להשפיע לרוב בהורדת ערכי הכולסטרול ה"רע" LDL תוך 6-4 שבועות מתחילת נטילתם, ואילו אזטימיב משפיע בעוצמה נמוכה יותר, אך תוך פרק זמן מהיר יותר של שבועיים עד חודש.

התרופות הביולוגיות המתקדמות להורדת כולסטרול LDL משפיעות לרוב במהירות, ומציגות ירידה משמעותית בערכים תוך שבועיים עד חודש.

לפיברטים יש השפעה איטית יחסית על רמות הטריגליצרידים בדם, שניכרת בשלב הראשון לרוב כעבור חודש עד שלושה חודשים מתחילת הטיפול.

קצב ההשפעה שלל הטיפול התרופתי קשור לא רק לחומר הפעיל בתרופה, אלא גם לנתונים הקשורים במינון, גיל המטופל/ת ותחלואה נלווית. כך, למשל, במחקר נרחב משבדיה (מחקר Voyager) נמצא כי התרופות להורדת כולסטרול מקבוצת הסטטינים משפיעות על שני המינים ובכל קבוצות הגיל, אך השפעתן משמעותית ומהירה יותר בקרב נשים (בהשוואה לגברים) ומבוגרים מגיל 70 ומעלה (בהשוואה למטופלים צעירים יותר).

שאלה 8: מה תופעות הלוואי השכיחות של הטיפולים? מהם תמרורי האזהרה?

התרופות להורדת רמות השומנים בדם הפכו שכיחות ברבות השנים, וכך כיום מוערך כי בסטטינים לבדם מטופלים בהם בקביעות כ-725 אלף ישראלים. אולם לצד הפופולאריות, מדובר בתרופות שיש להן גם תופעות לוואי.

• סטטינים: תופעות הלוואי השכיחות של סטטינים כוללות כאבי שרירים (מיאלגיה)- 10% מהאנשים, עלייה באנזימי כבד (1%) והפרעות במערכת העיכול (1%). הסיכון לתופעות אלה גבוה יותר למטופלים שמקבלים במקביל גם פיברטים.
• אזטימיב: תופעות לוואי השכיחות של אזטימיב כוללות כאבי בטן ושלשולים וכאבי ראש. עלייה באנזימי כבד לרוב ניכרת במקרים של שילוב עם סטטינים.
• פיברטים: תופעות הלוואי השכיחות של פיברטים כוללות הפרעות בדרכי העיכול – כמו כאבי בטן, בחילות ושלשולים, וכן כאבי שרירים ועלייה באנזימי כבד.

מספר תסמינים אמורים לשמש כתמרורי אזהרה במהלך הטיפול התרופתי להורדת שומני הדם והופעתם עלולה לרמז על נזק חמור לכבד ו/או לאיברים פנימיים נוספים. במצבים אלה חשוב לפנות לרופאים ולבחון האם לבצע התאמות במינונים או בסוג התרופות להורדת שומנים בדם:

• כאבי שרירים חזקים וחולשה בלתי מוסברת בזרועות או ברגליים
• כאבי ראש עזים וסחרחורות
• שתן כהה
• חום גבוה
• תגובה אלרגית של קוצר נשימה
• ירידה מהירה ובלתי מוסברת במשקל

בשנים האחרונות פותחו תרופות ביולוגיות חזקות שמפחיתות במהירות ערכי כולסטרול רע LDL באופן משמעותי. תרופות אלה מקבוצת 'מעכבי PCSK9' מתאימים גם למטופלים שמפתחים תופעות לוואי קשות לסטטינים.

ככל תרופה, גם התרופות מקבוצת 'מעכבי PCSK9' עלולות להוביל לתופעות לוואי וסיבוכים. השכיחים ביותר כוללים לרוב כאבי ראש, תשישות וכאבים או תגובות נוספות במקום ההזרקה.

שאלה 9: כל כמה זמן חשוב לעבור מעקבים רפואיים במהלך הטיפול?

הטיפול בהורדת שומנים בדם אינו בסגנון של "שגר ושכח" ומצריך מעקבים רפואיים כדי לוודא כי הוא יעיל ואינו מלווה בתופעות לוואי וסיבוכים חריגים.

ככלל, למטופלים בתרופות להורדת שומנים בדם חשוב לבצע מעקבים תכופים אחר רמות השומנים בבדיקות דם, תחילה אחת לחודש עד שלושה חודשים ובהמשך אחת לשלושה חודשים עד שנה. מומלץ לצד הבדיקות לבצע ביקורי מעקב תקופתיים אצל הרופאים המטפלים – רופאי המשפחה ו/או רופאים מומחים לקרדיולוגיה לפי הצורך.

המעקבים מסייעים לבירור מספר נקודות משמעותיות:

• לוודא שהתרופות הנבחרות מורידות את רמות השומנים בדם בהיקף הנדרש בהתאם לרמת הסיכון של המטופל/ת.
• לזהות בשלב מוקדם האם מתפתחות תופעות לוואי "שקטות" לטיפול התרופתי, למשל הפרעות באנזימי הכבד שמצביעות על השפעה על תפקוד הכבד ועשויות להצריך התאמת מינון או החלפת גישה טיפולית.
• לבצע התאמה מיטבית של שילובי תרופות להורדת שומנים בדם, בהתאמה אישית לפי פרופיל השומנים של כל מטופל/ת.
• לשמור על סדר בנטילה עקבית של הטיפול התרופתי כפי שהותאמה – באופן שמשמר היענות גבוהה לטיפולים ומניעת סיבוכים לבביים.
• מטרת העל למנוע מצב שבו פרופיל השומנים בדם עדיין מעלה משמעותית את הסיכון לאירועים קרדיו וסקולאריים.

שאלה 10: האם התרופות שיותאמו לי מתנגשות עם תרופות אחרות שאני נוטל/ת?

לאורך השנים זוהו שילובים בעייתיים עם תרופות להורדת השומנים בדם. לכן, לפני טיפול בליפידים מומלץ לפרוס בפני הרופאים את כל התרופות והחומרים הפעילים שהינכם נוטלים, לרבות תרופות ללא מרשם ותוספי תזונה למיניהם, כדי לבחון את הסיכוי לשילוב בעייתי שעלול להפחית מיעילותן של התרופות ובכך להחמיר את הסיכון הקרדיו וסקולארי.

בין השילובים הבעייתיים שדורשים תשומת לב רפואית:

• סטטינים ותרופות נגד זיהומים: תכשירים המשמשים לזיהומים פטרייתיים המכילים את החומרים הפעילים איטרקונזול וקטוקונזול עלולים להשפיע על האנזים האחראי על סילוק הסטטינים מהכבד, וכך משפיעים על העלאת רמות הסטטינים בדם ועלייה בסיכון לתופעות לוואי וסיבוכים מהתרופה. השפעה דומה יש לתרופות מסוימות נגד זיהומים ויראליים, למשל לתרופות נגד HIV מקבוצת 'מעכבי פרוטאז', וכן לחלק מהתרופות האנטיביוטיות המשמשות לזיהומים חיידקיים, ובעיקר אנטיביוטיקה מקבוצת המקרולידים, למשל בחומרים הפעילים אריתרומיצין וקלריתרומיצין.
• סטטינים ואשכולית: למעשה, בתהליך פירוק האשכולית מולקולות הקרויות 'פורנוקומרינים' המצויות באשכולית ובפומלית עלולות להיקשר לאנזימים בכבד שמשמשים לסילוק חומרים תרופתיים מהגוף ולשבש את המטבוליזם של תרופות מסוימות, ובהן הסטטינים, באופן שמוביל לעלייה ברמות התרופה בדם ומחמיר את הנטייה לתופעות לוואי וסיבוכים. השפעה זו אפשרית גם משתייה של כוס מיץ אשכוליות אחת. לכן במהלך טיפול בסטטינים מומלץ להימנע מצריכת אשכוליות ופומלית, בעיקר כשמדובר בסטטינים בעוצמה בינונית, כמו סימבסטטין, אטורבסטטין ולובסטטטין, שתהליך הפירוק שלהם מתחרה באופן משמעותי עם זה של האשכולית.  
• פיברטים ונוגדי קרישה: תרופות הפיברטים להורדת טריגליצרידים בדם עלולות להשפיע על נוגדי קרישה הפועלים לדילול הדם, למשל וורפרין (קומדין), ולשבש את סילוקם התקין של פיברטים מהגוף, באופן שמעלה את רמת נוגדי הקרישה בדם ומעלה את הסיכון לדימומים. לכן שילוב זה מצריך ניטור הדוק אחר רמות קרשיות הדם INR וביצוע התאמות במינוני התרופות לפי הצורך.
• פיברטים ותרופות להורדת לחץ דם: פיברטים משפיעים על עלייה ברמות הקראטינין בדם ומאטים את קצב סינון הכליות (eGFR) וכך עלולים להשפיע על עלייה בסיכון להיפרקלמיה – עודף אשלגן בדם – בעיקר כשהם ניטלים בשילוב עם תרופות להורדת לחץ דם מקבוצת מעכבי הציר רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון, ובהן מעכבי אנזים המהפך ACE וחוסמי הקולטן לאנגיוטנסין 2 (ARB).

• פרופ' ירון ארבל הוא רופא בכיר ביחידת צינתורים ומנהל המרכז למחקר קרדיווסקולרי (CVRC), המרכז הרפואי האוניברסיטאי תל אביב על שם סוראסקי (איכילוב) ומנהל קהילת מחלות לב באתר כמוני

עדכון אחרון: מאי 2026