החלפת מסתם אאורטלי בשיטת TAVI – כל הפרטים

המסתם האאורטלי (Aortic Valve) הוא אחד מארבעת מסתמי הלב, המשמש כשער חד-כיווני להזרמת דם מחומצן מהחדר השמאלי של הלב לעורק הראשי – האאורטה, וממנו זורם הדם לספק חמצן לרקמות ואיברי הגוף. מסתם זה, הקרוי גם 'מסתם אבי העורקים', 'המסתם הוותיני' או 'מסתם הוותין', פועל להזרים דם לעורק הראשי בעת התכווצות הלב (סיסטולה), ואילו בהמשך כשהחדר השמאלי עובר הרפיה (דיאסטולי) – המסתם מונע חזרה של דם מהעורק הראשי אל הלב. למסתם האאורטלי בצורתו התקינה מבנה סהרוני והוא כולל שלושה עלים דקים וגמישים שנפתחים ונסגרים בכל פעימת לב.

מחלות וליקויים מסוימים עלולים לפגוע במסתם האאורטלי. רוב המחלות של המסתם האאורטלי מורכבות יחסית, ודורשות טיפול להחלפת מסתם.

"בעבר טיפולים להחלפת המסתם האאורטלי בוצעו במסגרת ניתוח לב פתוח", אומר פרופ' ירון ארבל, רופא בכיר ביחידת צינתורים ומנהל המרכז למחקר קרדיווסקולרי (CVRC) במרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי (איכילוב) ומנהל קהילת מחלות לב באתר כמוני. לדבריו. "בשנים האחרונות התקבעו טיפולים שהופכים מקובלים ברפואה לתיקון והחלפה של מסתמי הלב בצנתור, בפעולה פולשנית אך לא כירורגית, שאינה מצריכה חתך לפתיחת בית החזה ואינה כרוכה בהכרח בהרדמה כללית. הטיפול הצנתורי להחלפת המסתם האאורטלי בשיטת TAVI (טאבי) השתרש כיום כטיפול רווח שמבוצע במוסדות רפואיים רבים".

מהו טיפול TAVI ומתי נדרש?

פעולת החלפת המסתם האאורטלי בצנתור מכונה ברפואה TAVI (קיצור של Transcatheter Aortic Valve Implantation). המדובר בטיפול רפואי פולשני מינימלי המבוצע דרך חתכים כירורגיים קטנים, וללא צורך בחתך ניתוחי לפתיחת בית החזה. טיפול ה-TAVI הראשון בעולם תועד בצרפת בשנת 2002, ואילו בשנים האחרונות הפך הטיפול לרווח במדינות המערב וכן בישראל, לאחר שנמצא כי יש בו יתרונות ברורים על פני החלפת מסתם בניתוח לב, בין השאר בהפחתת הסיכון לסיבוכים וקיצור משך האשפוז ותקופת ההחלמה.

למשל, לפי מטה אנליזה שפורסמה באוקטובר 2024 בכתב העת JAHA השייך לאיגוד הלב האמריקאי, החלפת המסתם האאורטלי בצנתור מלווה בירידה של 55% בסיכון לתמותה כעבור חודש ובירידה של 45% בסיכון לתמותה כעבור חודש עד שנה, בהשוואה להחלפת המסתם בניתוח לב. בנוסף, ההליך הצנתורי היה מלווה כעבור חודש בסיכון נמוך יותר לתמותה ספציפית ממחלות לב, לשבץ מוחי ולהתפתחות הפרעת קצב מסוג פרפור פרוזדורים, בהשוואה לניתוח.

הטיפול הצנתורי קרוי גם במקומות מסוימים TAVR (קיצור של Transcatheter Aortic Valve Replacement).

בין המחלות של המסתם האאורטלי במצריכות החלפת מסתם:

• היצרות אורטלית (סטנוזיס של מסתם אאורטלי): מצב זה מבטא הסתיידות של המסתם שמחמירה עם הגיל ומלווה בהיצרות קשה של פתח המסתם האאורטלי עקב עיבוי, התקשות ולעתים אף איחוי של כנפי המסתם. במצב זה נמנעת פתיחה הולמת של המסתם בשל כיווץ הלב וזרימת הדם דרך המסתם לעבר אבי העורקים פוחתת. תסמינים אופייניים למצב זה כוללים בין השאר קוצר נשימה מחמיר, כאבים בחזה (אנגינה פקטוריס), תשישות ועילפון. לפי מטה אנליזה שפורסמה בספטמבר 2013 בכתב העת JACC של הקולג' האמריקאי לקרדיולוגיה, מעל גיל 75 מקובלת שכיחות של מעל לעשירית מהאוכלוסייה המבוגרת (12.4%) עם סטנוזיס אאורטלי, כאשר 3.4% מתמודדים עם התופעה במצבה הקשה המצריך טיפול מהיר.
• דליפה של המסתם האאורטלי: דליפה חוזרת של דם מאבי העורקים חזרה ללב דרך המסתם האאורטלי (ברפואה: aortic valve incompetence) בחלק מהמצבים ניתן להחליף את המסתם על ידי TAVI.

מי מבצע החלפת מסתם בשיטת TAVI?

החלפת מסתם אאורטלי בצנתור מבוצעת על ידי רופאים קרדיולוגים מצנתרים, בהבדל מהחלפות מסתמים בניתוחי לב פתוחים המבוצעים על ידי מומחים בכירורגית לב – ששיעורם פחת דרמטית בשנים האחרונות. כך, לפי מחקר לאומי בארה"ב, מאז 2019, TAVI היא צורת החלפת המסתם השכיחה ביותר בארה"ב.

כיום נהוג בחלק מבתי חולים להמליץ על צנתור TAVI להחלפת מסתם לאחר היוועצות מולטי דיסציפלינארית משותפת של מנתחי לב וקרדיולוגים.

אילו מסתמים בשימוש בטיפול TAVI?

בטיפולי החלפות מסתמים אאורטלים בשיטת TAVI נעשה שימוש במסתמים ביולוגיים. מסתם זה עשוי מרקמת לב של חזיר או פרה. מסתם זה וטה להחזיק מעמד בממוצע 10-15  שנים. לאחר שהוא מתבלה, ניתן להחליף אותו בניתוח או בהחלפה צנתורית (טאבי) חוזרת. מסתם ביולוגי מלווה בסיכון נמוך יותר להיווצרות קרישי דם, והמטופלים אינם צריכים ליטול קומדין, ולרוב ניתן להסתפק במינון נמוך של אספירין כמדלל דם או אף להימנע כלל מתרופות לדילול הדם.

ההחלטה על סוג המסתם תלויה במצב המטופלים ובנתונים שונים, ומתקבלת בהיוועצות עם הרופאים המטפלים. מסתמים ביולוגים לרוב יומלצו למבוגרים מעל גיל 60, כשיש סבירות גבוהה שהמסתם הביולוגי יוכל להספיק לשארית חייהם. הקרדיולוגים המטפלים ידאגו להתאים את סוג וגודל המסתם למטופל בהתאם לבדיקות מקדימות אשר כוללות אקו לב, סיטי לב וצינתור.

סיכונים

ככל טיפול רפואי, גם טיפולי TAVI להחלפת המסתם האאורטלי כרוכים בסיכון לתופעות לוואי וסיבוכים. בין הסיכונים הנפוצים נמנים:

• זיהומים
• דימומים באזור החדרת הצנתר
• קרע בעורק הניתן לרוב לטיפול מיידי בזמן הפעולה
• קרישי דם שעלולים להוביל להתקף לב או שבץ מוחי. מסיבה זו נדרש לטפל במדללי דם בהתאם לסוג המסתם שהושתל.
• הפרעות בקצב לב על רקע פגיעה במערכת ההולכה החשמלית של הלב שמצריכות לעתים השתלת קוצב. סיבוך זה עלול להתפתח מאחר ומערכת ההולכה החשמלית ממוקמת בסמוך למסתם האאורטלי. כשהמסתם המושתל נפתח בתוך המסתם הטבעי – הוא עלול לדחוק רקמות סמוכות ולהשפיע על מערכת ההולכה, ולעתים גם מתפתחת בצקת מקומית שעלולה להחמיר את הסיבוך. הפרעת הקצב השכיחה ביותר בהיבט זה היא הפרעה במעבר אותות חשמליים מהעליות לחדרי הלב.
• פגיעה בתפקודי הכליה.

הסיכון לסיבוכים בפעולת TAVI כאמור נמוך משמעותית בהשוואה לסיבוכים האפשריים בניתוח לב פתוח.

לפי מחקר אמריקאי שניתח נתונים אודות כ-1,500 חולי לב עם הפרעות במסתם האאורטלי, שממצאיו פורסמו במארס 2019 בכתב העת New England Journal of Medicine, כעבור חודש מהטיפול, מי שעברו החלפת מסתם בצנתור בהשוואה למי שעברו החלפה בניתוח לב פתוח תועדו עם סיכון נמוך יותר לשבץ מוחי (0.5% לעומת 1.7%), דימומים בעקבות הפעולה (2.4% לעומת 7.5%), פגיעה אקוטית בכליות (0.9% לעומת 2.8%) ופרפור פרוזדורים (7.7% לעומת 35.4% מבין אלו שעברו החלפת מסתם אאורטלי בניתוח). יש לציין כי החלפת מסתם בצנתור הייתה מלווה בעלייה בסיכוי להזדקק להשתלת קוצב לב (17.4% לעומת 6.1% אצל מי שעברו את ההליך בניתוח).

לפי מחקר ישראלי עוד משנת 2013 שסיכם 300 טיפולי TAVI שבוצעו במרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי (איכילוב), שיעור ההצלחות בביצוע עמד על 100%, ושיעור הסיבוכים נמוך: 13.7% פיתחו סיבוכים בכלי הדם, ומתוכם 3% בלבד הוגדרו כסיבוכים משמעותיים; 5 מטופלים (1.7%) פיתחו שבץ מוחי; ושיעור התמותה עמד על 2.3%. לעתים הסיבוכים מצריכים ביצוע ניתוח לב פתוח לתיקון.

הכנה לפעולה

ביצוע פעולת TAVI להחלפת המסתם האאורטלי מצריך סדרה של בדיקות רפואיות מקדימות לבירור המצב הרפואי ותפקוד מערכות הגוף לקראת הפעולה. בין השאר מופנים המטופלים לבדיקה גופנית, בדיקות דם לסמנים שונים, אק"ג, אקו לב, צילום חזה, סי.טי לב ולעתים גם צנתור אבחנתי או טיפולי לפתיחת כלי דם כליליים חסומים.

מומלצות בין השאר הפעולות הבאות:

• לעדכן את הצוות הרפואי על תרופות בשימוש, לרבות תרופות ללא מרשם ותוספי תזונה.
• לדווח על אלרגיות לתרופות ויוד.
• לבדוק תפקודי כליות – במצב של אי ספיקת כליות יש לבצע התאמות בפעולת TAVI, ובין השאר שימוש בכמות מינימלית של חומרי ניגוד בבדיקות דימות ולעתים צורך בבדיקות הדמיה משלימות כתוצאה מכך.
• להתחיל בצום החל מחצות בלילה שלפני ביצוע הפעולה.
• יש להפסיק נטילת מדללי דם ונוגדי קרישה (קומדין, פרדקסה, קסרלטו, אליקוויס) לפחות 48 שעות לפני הטיפול ולעתים מספר ימים קודם לכן. יש להפסיק תרופות לסוכרת מסוג מטפורמין עד יומיים לפני הטיפול.

במהלך ההליך

פעולת TAVI להחלפת המסתם האאורטלי היא פעולה פולשנית מינימלית המבוצעת באמצעות צנתר המוחדר לגוף דרך חתך זעיר, ואורכת לרוב כשעה ועד שלוש שעות, ולרוב אינה כרוכה בכאבים חזקים.

נהוג להכניס את הצנתר דרך עורק המפשעה, לאחר גילוח, ובמקרים שבהם יש מגבלה בעורקים אלה – הפעולה מתבצעת דרך עורק הכתף (העורק התת בריחי)

הקרדיולוגים מחדירים את המסתם המלאכותי דרך הצנתר, וממקמים את המסתם החדש במקום הישן. ישנם מסתמים אשר נפתחים עצמונית ואחרים נעזרים בבלון כדי למקם אותם. לכל מטופל, מתאימים את המסתם שמתאים לו לפני מבנה הלב שלו.

הפועלה המבוצעת דרך המפשעה נעשית לרוב תחת טשטוש (סדציה) וללא צורך בהנשמה מלאכותית. הפעולה מבוצעת תחת ניטור של לחץ הדם, קצב הלב, קצב פעימות הלב וניטור קצב הנשימה ורווי החמצן בדם. במסגרת ההליך אסור להשתמש במשקפיים ועדשות מגע, ויש להסיר שיניים תותבות, תכשיטים ולק על הציפורניים.

לאחר ההליך

לאחר פעולת TAVI נהוג להשאיר את המטופלים לניטור למשך הלילה ביחידה הקרדיולוגית. רוב המטופלים משוחררים לביתם תוך 1-3 ימים לאחר מעקב אקו לב ובדיקת רופא.

לפני השחרור הביתה חשוב לברר עם הצוות המטפל כיצד לטפל בפצעים באזור החתך דרכו הוחדר הצנתר לגוף, ואיך לזהות סימנים לזיהום – העשויים לכלול חום גבוה, כאב מוגבר, נפיחות או נזילה מאזור החתך.

לאחר החלפת מסתם אאורטלי מקובל לצייד את המטופלים במרשם למדללי דם למניעת קרישיות הדם.

נהוג לאחר פעולת TAVI להתאים גם טיפול מוגבל בזמן באנטיביוטיקה למניעת זיהומים.

מאחר ורוב הזיהומים לאחר הפעולה – מקורם בחלל הפה, יש חשיבות רבה בשמירה על היגיינת הפה, ובכלל זה צחצוח שיניים באופן סדיר ובדיקות שיניים קבועות אצל רופא שיניים ושיננית לפי הצורך.

תקופת ההחלמה מפעולת TAVI נמשכת כחודש עד 3 חודשים. כדי לקצר את התהליך, מומלץ לבצע שיקום לב ולדאוג לתקן בעיות שונות כגון אנמיה, חסר ברזל, חסר חלבון וכו'.

למטופלים שעברו החלפת מסתם אאורטלי ב-TAVI חשוב להקפיד על אורח חיים בריא הכולל פעילות גופנית סדירה תוך התייעצות עם הרופאים והתאמתה למצב המטופלים, תזונה בריאה ושמירה על משקל תקין, גמילה מסיגריות, שינה ערבה ואיכותית והפחתת לחצים.

• פרופ' ירון ארבל הוא רופא בכיר ביחידת צינתורים ומנהל המרכז למחקר קרדיווסקולרי (CVRC), המרכז הרפואי האוניברסיטאי תל אביב על שם סוראסקי (איכילוב) ומנהלקהילת מחלות לב באתר כמוני

עדכון אחרון: מארס 2026