סקירה: משכך הכאב שעשוי להסב יותר נזק מתועלת
סקירת מחקרים קובעת כי משכך הכאבים הפופולארי טרמדול מקבוצת האופיואידים עשוי להקל על כאב כרוני במידה מועטה בלבד, בעודו מעלה את הסיכון לתופעות לוואי מסוכנות
בשנים האחרונות גוברת המודעות הציבורית לסכנות הטמונות במשככי הכאבים מקבוצת האופיאטים/ אופיואידים – קבוצה נרחבת של תרופות לשיכוך כאב הנקשרות ל'קולטנים אופיואידים' המצויים בתאי הגוף. כשהחומרים הפעילים בתרופות אלה נעים בזרם הדם, הם בין השאר מתחברים לקולטנים אופיואידים המוח, ומובילים לשחרור אותות שגורמים לשיכוך כאב ולהעלאת תחושת ההנאה.
החשש הגדול בתרופות אלה נובע מהסיכון הגבוה להתמכרות לאופיואידים: בארה"ב התופעה הוכרזה כמשבר בריאות ציבורי, ולפי הערכות קרוב ל-3 מיליון אמריקאים מתמודדים עם הפרעת שימוש באופיואידים (OUD). לפי נתוני המרכז האמריקאי לבקרת מחלות, ב-25 השנים האחרונות נצפו בארה"ב שלושה גלים של תמותה חורגת על רקע התמכרות לאופיואידים, כאשר בשנת 2023 תועדה לראשונה מגמת ירידה בתמותה, אם כי גם בה נמנו כ-80,000 מתים מהתמכרות זו, אשר היוו כ-76% מסך המתים מנטילת תרופות במינונים גבוהים. העלייה החדה בהתמכרויות בארה"ב נקשרה לשיווק אגרסיבי של תרופות כמו אוקסיקונטין (OxyContin), לצד שינוי נורמות בטיפול בכאב וכן שינויים סוציואקונומיים שליליים בקרב קהילות גדולות ברחבי המדינה.
גם בישראל, לפי דו"ח ארגון "רופאים לזכויות אדם" משנת 2022, אלפי מטופלים בישראל נוטלים תרופות אופיואידים לאורך זמן וללא מעקב מספק, בניגוד להנחיות רפואיות בינלאומיות מקובלות. דו"ח של מרכז טאוב ממארס 2023 מזהה כי עיקר העלייה ברישום אופיואידים היא בקרב צעירים, אנשים ממעמד סוציואקונומי נמוך וללא מחלות ממאירות. בשנים האחרונות מבוצעות בישראל פעולות להגברת הפיקוח על ניפוק אופיואידים בבתי מרקחת, בניסיון לצמצם את הנזקים, ובפברואר 2025 אישרה ועדת הבריאות של הכנסת תקנות חדשות המחייבות מרשמים אלקטרונים בלבד לצורך ניפוק אופיואידים בכלל בתי המרקחת במדינה, לצד הצורך בבדיקה לניפוקים קודמים וחובת דיווח לקופת החולים מצד הרוקחים.
עתה מצאה סקירה של חוקרים מדנמרק, כי אחד האופיואידים הפופולאריים יותר – טרמדול, אשר מנופק בכמויות גבוהות יחסית, מאחר והוא נחשב לאופיואיד חלש יחסית, מלווה בתופעות לוואי קשות, ובפועל יעילותו הקלינית מוגבלת.
סיכון כפול לסיבוכים
החומר הפעיל טרמדול (Tramadol) הוא אופיואיד עם מנגנון פעולה משולב שרופאים רושמים לעיתים קרובות לכאב אקוטי וכרוני בדרגת חומרה בינונית עד קשה. החומר משפיע הן על קולטנים לאופיואידים במוח – להפחתת העברה של אותות כאב, והן על עיכוב הספיגה החוזרת של המוליכים העצביים סרוטונין ונוראדרנלין באופן שמדכא תחושות כאב במערכת העצבים. החומר גם מופיע כתרופה המומלצת במספר קווים מנחים קליניים לניהול כאבים.
טרמדול כבר משווק מזה שנים כתרופה גנרית זולה יחסית, ובישראל נמכר בין השאר בשמות המסחריים טרמדקס, טרמל, טרמדקס פלשטב, טרמדקס או־די וטרמל רטרד, ולעתים גם משולב בתרופות עם חומרים פעילים נוספים לשיכוך כאבים, למשל בתרופה זאלדיאר בשילוב פרצטמול. החומר הפעיל טרמדול מסווג כאופיואיד חלש, כמו קודאין והידרוקודון, כאשר לצדו קיימים אופיאטים חזקים יותר שנחשבים מסוכנים יותר להתמכרות, כגון אוקסיקודון, מורפין, פנטניל ומתדון.
בעבודה הנוכחית, חוקרים מהמרכז לחקר התערבויות קליניות בדנמרק ושל בית החולים האוניברסיטאי בבירה קופנהגן, ביצעו סקירה של מאגרי מידע מחקריים רפואיים לניסויים קליניים מבוקרים שפורסמו עד פברואר 2025, אשר השוו בין טרמדול לתרופת דמה (פלסבו) בקרב אנשים עם כאב כרוני מסוגים שונים, כולל כאב הקשור למחלת הסרטן.
ניתוח הנתונים התבסס על 19 ניסויים קליניים שכללו 6,506 משתתפים. חמישה מחקרים בחנו כאב נוירופטי ממקור עצבי, תשעה התמקדו בכאבים שמאפיינים מחלת מפרקים ניוונית, ארבעה בחנו כאב גב תחתון כרוני ואחד בחן כאבים במחלת הפיברומיאלגיה.
הגיל הממוצע של המשתתפים היה 58 (בטווח שבין 47 ל-69). מרבית המחקרים בחנו שימוש בטבליות, ורק מחקר אחד בחן קרם מקומי. תקופות הטיפול נמשכו בין שבועיים ל-16 שבועות, עם תקופת מעקב של 3 עד 15 שבועות.
ניתוח הנתונים העלה כי טרמדול אכן הפחית את הכאב, אך במידה מועטה בלבד, שלדברי החוקרים אינה עומדת בסטנדרטים של הקלה יעילה בכאב מבחינה קלינית.
לצד זאת, שמונה ניסויים עקבו אחר תופעות לוואי חמורות במהלך תקופות מעקב של 7 עד 16 שבועות. ניתוח מחקרים אלו הראה כי טרמדול נקשר לסיכון כפול לסיבוכים רפואיים – סיכון גבוה פי 2.13 בהשוואה למטופלים בתרופות דמה. עלייה זו נבעה במידה רבה מדיווחים מרובים על "אירועים לבביים", כולל כאבים בחזה, מחלת עורקים כליליים ואי-ספיקת לב.
השימוש בטרמדול נמצא קשור גם לסיכון גבוה יותר לסוגי סרטן מסוימים. עם זאת, החוקרים מזהירים כי תקופת המעקב הקצרה הופכת תוצאה זו ל"מוטלת בספק".
בנוסף לכך, לאורך כל הניסויים, טרמדול נקשר לסיכון גבוה יותר לתופעות לוואי קלות יותר כגון בחילה, סחרחורת, עצירות וישנוניות. הממצאים מצביעים גם על סבירות גבוהה יותר לתופעות לוואי חמורות, כולל מחלות לב. בהתבסס על תוצאות אלו, החוקרים מסכמים כי נזקי הטרמדול ככל הנראה עולים על תועלתו – וקובעים כי יש לצמצם את השימוש בו ככל הניתן.
הממצאים מדווחים בגיליון אוקטובר 2025 של כתב העת BMJ Evidence-Based Medicine.
הנזק גדול מהתועלת
החוקרים מסבירים בהודעה לעיתונות כי המרשמים לטרמדול עלו בחדות בשנים האחרונות, מה שהופך אותו לאחד האופיואידים הנפוצים ביותר בשימוש בארצות הברית. צמיחה זו עשויה לנבוע מהאמונה שטרמדול כרוך בפחות תופעות לוואי, בטוח יותר ופחות ממכר מאשר אופיואידים אחרים קצרי טווח.
החוקרים מדגישים את ההשפעה הרחבה של השימוש באופיואידים, ומציינים כי כ-60 מיליון בני אדם ברחבי העולם חווים את ההשפעות הממכרות של אופיואידים. בשנת 2019, שימוש בסמים היה אחראי לכ-600,000 מקרי מוות, כאשר קרוב ל-80% ממקרי מוות אלו היו קשורים לאופיואידים וכ-25% נבעו ממנת יתר של אופיואידים. "לאור המגמות והממצאים הנוכחיים, יש למזער את השימוש בטרמדול ובאופיואידים אחרים במידה המרבית האפשרית", קובעים החוקרים.
המאמר מסכם כי "לטרמדול עשויה להיות השפעה קלה על הפחתת כאב כרוני עם ודאות נמוכה ברמת הראיות, בעוד שהוא עשוי להעלות את הסיכון לאירועים חריגים חמורים עם ודאות בינונית של ראיות) ובלתי חמורים עם ודאות נמוכה מאוד של ראיות. הנזקים הפוטנציאליים הקשורים לשימוש בטרמדול לניהול כאב עולים ככל הנראה על יתרונותיו המוגבלים."
לצד זיהוי הסיכונים הנלווים לשימוש בטרמדול, לאחרונה הוכרזה פריצת דרך נוספת מישראל, כשתועד טיפול פורץ דרך לגמילת מטופלים התמכרו למשככי כאבים אופיואידים ובהם טרמדול – באמצעות נטילה של תרופה בופרנורפין במינון נמוך. ביוני 2024 דיווחו חוקרים מקופת חולים כללית בספרות המדעית על ארבעה מטופלים שסבלו מהתמכרות לאופיואידים מסוג אוקסיקודון, אוקסיקודון/פרצטמול, פנטניל וטרמדול, שפנו לקבלת טיפול תרופתי מסייע לגמילה. התרופה בופרנורפין משמשת לגמילה מאופיואידים, אולם דורשת הפסקת נטילת אופיואידים אחרים. מאחר והמטופלים שלא הצליחו להפסיק את נטילת התרופות הממכרות – הוחלט להתאים להם טיפול בבופרנורפין במינון נמוך, ובהמשך התברר כי החלטה טיפולית זו הובילה לייצוב מצבם ואפשרה להם להיגמל מאופיואידים ממכרים.
-
1 תגובה
