מושתלים

כמונימושתליםמדריכיםחיסונים מומלצים לפני ואחרי השתלות

חיסונים מומלצים לפני ואחרי השתלות

אלו חיסונים מומלצים למושתלי איברים ובני ביתם כבר בשלב ההכנה לניתוח? אלו חיסונים מותרים ואלו אסורים לאחר ההשתלה? ומהם חיסוני המטיילים אשר מהם כדאי להימנע? מדריך

מאת דן אבן
תגובות 0

(צילום: shutterstock)
(צילום: shutterstock)

מושתלי איברים נמצאים בסיכון גבוה להתפתחות זיהומים – וזאת על רקע השימוש בתרופות נוגדות דחיית השתל (אימונוסופרסנטים) שמדכאות את פעילות המערכת החיסונית הטבעית של הגוף כדי להגן על שרידותו של האיבר המושתל.

 

אולם למרות הצורך להגן על הגוף מפני מזהמים – בין השאר באמצעות חיסונים – החלשות המערכת החיסונית אינה מאפשרת למושתלים לקבל לגופם מנות חיסון שמכילות מחוללי זיהומים מוחלשים עקב הסכנה המוגברת שהמחולל המוחלש המצוי בחיסון יגרום להתפתחות מחלה אצל המושתל.

 

לכן, עוד בטרם ניתוח ההשתלה, כבר בשלב ההכנה להשתלת האיברים – על המושתל לעתיד להיערך על ידי קבלת החיסונים הפעילים המוחלשים, בשלב שבו המערכת החיסונית עדיין חזקה דיה, והערכות שכזו גם נדרשת ממשפחתו ומקרוביו הסובבים אותו.

 

גם לאחר ההשתלה מומלץ למושתל לבצע בדיקות לרמת הנוגדנים של הגוף למחוללי זיהומים שונים, ולקבל חיסונים בהתאם לתוצאות הבדיקות. מהו לוח הזמנים המומלץ להתנהלות בתחום החיסונים לקראת ההשתלה ואחריה? על כך במדריך שלפניכם.

 

חיסונים בשלב ההכנה לקראת השתלת איברים

 

ככלל, לפי תדריך החיסונים של משרד הבריאות, על מועמדים להשתלת איברים להיות מחוסנים לפי לוח חיסוני השגרה בהתאם לגילם, וכן לקבל אחת לשנה את החיסון לשפעת.

 

חיסונים מוחלשים לקראת השתלת איברים 

 

עקרונית, מאחר ולמושתלי איברים אסור לקבל חיסונים עם רכיבים פעילים מוחלשים, במידה והמועמד להשתלה לא קיבל חיסונים שכאלה בעברו, עליהם להינתן למועמד להשתלה ולקרוביו בטרם ההשתלה. מאחר והתגובה של הגוף לחיסונים יורדת ככל שמתקדם כשל באיברים הפנימיים: אי ספיקת כליות, אי ספיקת כבד, אי ספיקת לב או מחלת ריאות קשה המחייבת השתלה – מומלץ לקבל את החיסונים הללו בשלב מוקדם ככל האפשר של המחלה – בסמוך לכניסה לרשימת ההמתנה להשתלת איברים.

 

לחולים שלא השלימו את תכנית החיסונים המומלצת לציבור הרחב לפני ההשתלה – מומלץ להיוועץ גם עם רופא מומחה למחלות זיהומיות (זיהומולוג).

 

למעשה, כבר בביקור הראשון במרפאת ההשתלות, בשלבי ההכנה להשתלה – נהוג לעבור על פנקס החיסונים של המטופל ולהפנות אותו לבדיקות דם לבחינת רמת הנוגדנים בגוף כנגד חצבת, חזרת, אדמת ואבעבועות רוח, לצורך השלמה של חיסוני השגרה לפי הצורך.

 

באשר לחיסונים המוחלשים – ההנחיות מורות להקפיד על פרק זמן של ארבעה שבועות לכל הפחות בין קבלת החיסון לבין ניתוח ההשתלה.

 

ברשימת החיסונים המוחלשים שאסורים לאחר השתלת האיברים ויש לקבלם לפי המלצות חיסוני השגרה עוד בטרם ההשתלה, נכללים:

 

  • החיסון המשולש: החיסון המשולש נגד חצבת, חזרת ואדמת (MMR) מומלץ בשלב ההכנה להשתלה בהתאם לתוצאות בדיקות דם המעידות על רמות הנגיפים בגוף כנגד מחוללי זיהומים אלה. לתינוקות המועמדים להשתלת איברים מומלץ לתת את החיסון לאחר גיל שנה – כשרמות הנוגדנים שהועברו אליהם מהאם בהיריון דועכים, ובכל מקרה – לא לפני גיל חצי שנה. לילדים מומלץ לקבל את החיסון פעמיים, וחשוב להשלים את שתי המנות לפחות ארבעה שבועות לפני ניתוח ההשתלה המתוכנן.

 

  • החיסון לאבעבועות רוח: חיסון זה מומלץ אף הוא בשלב ההכנה להשתלה בהתאם לתוצאות בדיקות דם. לתינוקות המועמדים להשתלת איברים מומלץ לתת את החיסון לאחר גיל שנה – כשרמות הנוגדנים שהועברו אליהם מהאם בהיריון דועכים, ובכל מקרה – לא לפני גיל 9 חודשים. לילדים מומלץ לקבל את החיסון פעמיים, וחשוב להשלים את שתי המנות לפחות ארבעה שבועות לפני ניתוח ההשתלה המתוכנן.

 

  • החיסון לשלבקת חוגרת (הרפס זוסטר): החיסון לשלבקת חוגרת אסור למושתלי איברים. יש מרכזים רפואיים הממליצים על מתן החיסון למועמדים להשתלה מעל גיל 50 – בשלב ההכנה להשתלה, אולם אין כיום עדויות התומכות בכך שהחיסון יעיל למניעת התפרצות המחלה בקרב מושתלים לאחר ניתוח השתלת האיבר, והנושא עדיין נחקר.

 

חיסונים מומתים לקראת השתלת איברים 

 

בשלב הכנה להשתלה מומלץ למועמדים להשתלה להשלים גם את החיסונים המכילים רכיבים מומתים, לרבות החיסון (בזריקה) לשפעת עונתית והחיסון נגד זני חיידק הפנוימוקוק המחולל דלקת ריאות. לפי הנחיות משרד הבריאות, בשלב ההכנה להשתלה על החיסון נגד הפנוימוקוק לכסות מספר רב של זנים מחוללי הזיהום, ולכן מומלץ לשלב את החיסון PCV13 המכסה 13 זנים עם החיסון PPSV23 המכסה 23 זנים נוספים. לרוב חיסון ילדים מומלץ על פי ההמלצות המקובלות בציבור הכללי וחיסון מבוגרים מומלץ כיום בשתי מנות: מנה מהחיסון המכיל 13 זנים וכעבור חודשיים (8 שבועות) – מנה שנייה מהחיסון המכיל את 23 הזנים. בחלוף חמש שנים ולאחר ההשתלה – מומלצת קבלת מנה שלילית של החיסון המכיל את 23 הזנים. ההמלצה למתן חיסון לפנוימוקוק חשובה במיוחד למועמדים להשתלת לב. 

 

לדברי ד"ר רוני ברוך, מנהל מרפאת ההשתלות (כליה וכבד) במרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי (איכילוב), "גם אנשים בהמתנה להשתלה מוגדרים כמדוכאי חיסון, לרבות מטופלי דיאליזה בהמתנה להשתלת כליה, ולכן נדרשים להיות מחוסנים לדלקת ריאות ושפעת".

 

בנוסף, למועמדים להשתלת כבד מומלץ על קבלת חיסון להפטיטיס A. כמו כן, יש לבדוק את הצורך במתן מנה משלימה של חיסון להפטיטיס B בהתאם לרמת הנוגדנים של המועמד להשתלה.

 

חיסון בני ביתם של מועמדים להשתלת איברים

 

כדי לשמור על בריאותם של מושתלי איברים המטופלים בתרופות המדכאות את מערכת החיסון ולמנוע מהם חשיפה למזהמים מסוכנים – גם לבני הבית האחרים מומלץ לקבל חיסונים מבעוד מועד עוד בטרם ההשתלה.

 

לפי המלצות משרד הבריאות, בשלב ההכנה להשתלה על בני ביתם של מושתלי איברים להיות מחוסנים לפי ההמלצות לכלל האוכלוסייה, ובין השאר להקפיד גם על החיסון השנתי לשפעת.

 

לבני הבית מומלץ להשלים בעיקר את החיסונים המוחלשים בהתאם להמלצות לוח חיסוני השגרה – שלא יוכלו לקבל בקלות לאחר שהקרוב יעבור את השתלת האיברים – מחשש שהזנים הפעילים בחיסון יעברו אליו ויובילו להידבקותו בזיהום מסוכן.

 

חיסונים לאחר השתלת האיברים

 

חיסונים מומתים למושתלים 

 

חיסונים המכילים רכיבים מומתים נחשבים לבטוחים עבור מושתלים, ואף מומלץ לקבל מנה נוספת מהם לאחר ההשתלה. מחקרים עד כה לא מצאו עדות לקשר בין חיסון ברכיבים מומתים לבין דחיית האיבר המושתל.

 

לפי הנחיות העדכניות של החברה האמריקאית להשתלות (AST) לחיסון מושתלי איברים, שפורסמו במארס 2013 בכתב העת American Journal of Transplantation ולפי המלצות משרד הבריאות יש להמתין לפחות 6 חודשים לאחר ההשתלה לפני תחילת מתן חיסונים למושתל – כדי לדאוג לייצובה מחדש של המערכת החיסונית לאחר תחילת נטילת התרופות מקבוצת האימונוסופרסנטים. זמן זה אף עשוי להתארך – בהתאם להרכב האימונוסופרסנטים שנקבע לכל מושתל ומינוני התרופות, בהתאם לבדיקות דם המעידות על רמות התרופות בדם ועל יציבות המערכת החיסונית, והוא נבחן אישית לגבי כל מושתל בהתאם למצבו.

 

לאחר קבלת חיסון – למושתלי איברים מומלץ לעבור בחלוף חודש לפחות בדיקת דם כדי לאמוד את מצבה של המערכת החיסונית.

 

חיסונים מומתים כוללים:

 

חיסון לשפעת

 

יש לתת את החיסון העונתי לשפעת המכיל נגיפים מומתים לכלל המושתלים מדי שנה לפני עונת החורף בה השפעת הפעילה, לפי ההמלצות המקובלות לכלל החולים הכרוניים. אין לתת למושתלים את החיסון לשפעת בתרסיס לאף – המכיל נגיפים מוחלשים. יש לזכור כי מושתלי איברים נמצאים בסיכון מדי חורף להתפתחות שפעת שעלולה להסתבך ולהוביל לאשפוז בבית חולים.

 

חיסון לדלקת ריאות מחיידק הפנוימוקוק

 

על מושתלי איברים להתחסן נגד דלקת ריאות. על החיסון לכסות מספר רב של זנים מחוללי הזיהום ולשלב את החיסון PCV13 המכסה 13 זנים עם החיסון  PPSV23 המכסה 23 זנים נוספים. חיסון ילדים מומלץ על פי ההמלצות המקובלות בציבור הכללי וחיסון מבוגרים מומלץ כיום בשתי מנות: מנה מהחיסון המכיל 13 זנים וכעבור חודשיים – מנה שנייה מהחיסון המכיל את 23 הזנים.

 

חיסון להפטיטיס A

 

על הרופא לבצע בדיקת דם לרמות הנוגדנים כנגד הנגיף הפטיטיס A כדי לבחון עד כמה המושתל מחוסן נגד המחלה. במידה ומתברר כי רמת ההתחסנות נגד הנגיף נמוכה – יש לתת את החיסון בשתי מנות, כשהמנה השנייה ניתנת חצי שנה עד שנה לאחר המנה הראשונה. נגיף הפטיטיס A מהווה היום את המחולל השכיח ביותר לדלקות כבד בעולם, והסיכון להידבקות בו גבוה יותר בקרב גברים שמקיימים יחסי מין עם גברים, מזריקי סמים, אנשים עם מחלות כבד כרוניות ואנשים המטיילים לאזורים בעולם המוגדרים כנגועים בנגיף.

 

חיסון להפטיטיס B

 

על הרופא לבצע בדיקת דם לרמות הנוגדנים כנגד הנגיף הפטיטיס B כדי לבחון עד כמה המושתל מחוסן נגד המחלה. במידה ומתברר כי רמת ההתחסנות נגד הנגיף נמוכה – יש לתת את החיסון בשלוש מנות: מנה שנייה חודש לאחר המנה הראשונה, ומנה שלישית חצי שנה לאחר המנה הראשונה. בחלוף חודשיים מתום שלוש המנות יש לבצע בדיקה נוספת לרמת הנוגדנים נגד הנגיף – ואם המטופל עדיין אינו מחוסן דיו – יש לתת לו מנות דחף נוספות על פי הצורך. הסיכון להידבקות בנגיף הפטיטיס B גבוה במיוחד לאנשים המטיילים לאזורים בעולם שמוגדרים כנגועים בנגיף, מזריקי סמים ואנשים המקיימים יחסי מין לא מוגנים עם מספר רב של פרטנרים.

 

חיסון לסרטן צוואר הרחם

 

החיסון לסרטן צוואר הרחם הוא למעשה חיסון נגד זנים של נגיף הפפילומה המחולל גם נגעים באיברי המין אצל גברים, ולכן הוא מומלץ בשלב ההכנה להשתלה על פי ההמלצות המקובלות בציבור הרחב – אחד החיסונים הזמינים בשוק מומלץ לנשים ולגברים בגילי 9 עד 26 והחיסון השני יכול להינתן לנשים גם עד גיל 45. החיסון לנגיף הפפילומה דורש 3-2 מנות חיסון, ויש להשלים את כל מנות החיסון עד חודש לפני ההשתלה, ובמידה ונדרש השלמת מנה לאחר ניתוח ההשתלה – ניתן לקבל מנה זו רק בחלוף 6-3 חודשים מההשתלה, בהתאם לתוצאות בדיקות דם.

 

חיסון לדלקת קרום המוח

 

החיסון לדלקת קרום המוח ממנינגוקוק מומלץ למושתלים על פי ההמלצות לאוכלוסייה הכללית.

 

המחומש (דיפתריה. טטנוס, שעלת, פוליו,המופילוס B (

 

החיסון ה"מחומש" הניתן נגד דיפתריה-טטנוס-שעלת-פוליו והמופילוס B מומלץ למושתלי איברים כל עשר שנים. חיסון זה הניתן בזריקה כולל נגיפים מומתים נגד פוליו.

 

חיסון לכלבת 

 

לפי הנחיית משרד הבריאות – חיסון לכלבת לאחר חשיפה לבעל חיים החשוד כנגוע במחלה יינתן בהתאם להנחיות.

 

חיסונים מוחלשים למושתלים 

 

לאחר הניתוח להשתלת האיברים למושתלים הנוטלים תרופות נוגדות דחיית שתל אסור לקבל חיסונים המכילים רכיבים פעילים מוחלשים – מחשש שהגוף יפתח מחלה בעקבות החיסון.

 

בין החיסונים האסורים למושתלים: החיסון לשפעת בתרסיס לאף, החיסון לשלבקת חוגרת (הרפס זוסטר), החיסון לפוליו המכיל נגיפים מוחלשים שניתן בטיפול לפה, החיסון לנגיף הרוטה (במידה ונשקלת האפשרות לתת חיסון לרוטה למושתלים, עליו להינתן רק במידה והמטופל נקי מטיפול תרופתי המדכא את המערכת החיסונית בשלושה החודשים האחרונים, ובמידה ואין כוונה להתחיל טיפול שכזה בששת השבועות הבאים).

 

גם החיסון המשולש - נגד חצבת, חזרת ואדמת (MMR) - וכן החיסון לאבעבועות רוח מכילים רכיבים מוחלשים ולכן אינם מיועדים למושתלים. עם זאת, מקובל לבצע שנה לאחר ההשתלה בדיקות דם לרמות נוגדנים לאדמת, חזרת, חצבת ואבעבועות רוח. בהנחיות משרד הבריאות נקבע כי "מתן חיסונים מוחלשים למושתלים בנסיבות מיוחדות, למשל בעת התפרצות מחלה, יישקל בהתאם לתוצאות בדיקות אלה ולאחר התייעצות עם מומחים במרכז ההשתלות".

 

חיסון בני ביתם של מושתלי איברים

 

לאחר ההשתלה, בני ביתם של מושתלים יכולים לקבל חיסונים מומתים ללא צורך בהגבלה כלשהי, ואף מומלץ להם להתחסן מדי שנה בחיסון העונתי לשפעת הניתן בקופות החולים.

 

החיסונים המוחלשים שניתן לתת לקרובי המשפחה של מושתלים הם רק אלו שמכילים נגיפים מוחלשים שאינם מעלים את הסיכון להידבקות בנגיף על ידי הסובבים, לרבות החיסון המשולש לחצבת, חזרת ואדמת (MMR), החיסון לרוטה והחיסון לאבעבועות רוח. במקרים אלה – מומלץ שהמושתל לא יבוא במגע ישיר עם מקבל החיסון, לרבות מגע עור ומגע של הפרשות לרבות רוק וצואה – למשך שבועיים. במקרה של קבלת החיסון לרוטה יש להקפיד על היגיינת ידיים ושטיפת ידיים לפני מגע כלשהו עם מושתל איברים כדי שלא להעביר אליו את הנגיף המוחלש. במקרה של אבעבועות רוח – מי שחוסן עלול ב-5% מהמקרים לפתח פריחה שיכולה להיות מדבקת ולעבור למושתל, ובמקרה זה מומלץ לקבל הנחיות מהמרפאה המטפלת במושתל ולמנוע מגע לפרק זמן של מספר שבועות בין הקרוב שחוסן לבין החולה.

 

על קרובי משפחה המתגוררים עם מושתלים להימנע מקבלת חיסון המכיל נגיפי פוליו מוחלשים (בטיפות לפה) ומהחיסון לאבעבועות שחורות המכיל נגיפים מוחלשים הקרויים "ואקסינה"  – מחשש להעברת הנגיפים המוחלשים לחולה. 

 

עקב הסיכון להידבקות בזיהומים – מומלץ להקפיד גם על חיסון חיות מחמד השוהות הרבה במחיצתם של אנשים עם מושתלי איברים. לפי הספרות הרפואית, קיים סיכון מזערי עד אפסי להעברה מבעלי חיים לבני אדם של זיהומים שמקורם בחיסונים לחיות המכילים רכיבים פעילים.

 

חיסונים למטיילים במושתלים 

 

למושתלי איברים המתכננים טיולים באזורים מרוחקים שמומלץ להתחסן לפני ביקור בהם – מומלץ להיוועץ עם הרופא המטפל ו/או מרפאת מטיילים בטרם הטיול כדי לבחון את הצורך לקבל חיסונים בהתאם ליעד הטיול, על פי המלצות ארגון הבריאות העולמי.

 

ברמה העקרונית, חיסונים מומתים למטיילים אינם מסוכנים למושתלים. חיסונים אלו כוללים את החיסון נגד דלקת קרום המוח היפנית, החיסון הסביל לכלבת והחיסון להפטיטיס A.

 

באשר לחיסונים מוחלשים, על מושתלים הנזקקים לחיסוני מטיילים המכילים נגיפים מוחלשים להפסיק את הטיפולים התרופתיים המדכאים את המערכת החיסונית לפחות ארבעה חודשים לפני קבלת החיסון.

 

למטופלים שמצויים במצב רפואי שאינו מאפשר את הפסקת הטיפולים לפרק זמן שכזה – מומלץ לוותר על טיול באזורים הדורשים קבלת חיסונים מוחלשים לפני הנסיעה. החיסונים המוחלשים המרכזיים הם החיסון לקדחת צהובה, החיסון המשולש (MMR – חצבת, חזרת, אדמת), החיסון נגד קדחת טיפוס הבטן (טיפואיד) הניתן בטיפות לפה והחיסון לפוליו המכיל נגיפים מוחלשים.

 

כמו כן, למטיילים מושתלים מומלץ לבדוק לפני נסיעה לאזורים עם פעילות של הפטיטיס B את רמת הנוגדנים כנגד הנגיף בדם, לרבות סין ודרום מזרח אסיה ואפריקה ובמקרה של רמות נמוכות מדי – יש לקבל מנת דחף מהחיסון.

 

חיסון מונע-סביל למושתלים 

 

במקרה של מושתל שבא במגע קרוב עם אדם שהתברר (לעתים בדיעבד) כי הוא חולה במחלה זיהומית – יש לדווח על כך לרופא המטפל ולעתים יזדקק החולה לחיסון מונע, על פי בדיקות דם המעידות על רמות הנוגדנים לאותו המזהם בדם.

 

חיסונים מונעים הם חיסונים הקרויים 'סבילים' שמכילים נוגדנים המעניקים חסינות סבילה וחולפת נגד מחוללים מסוימים, וקרויים גם 'אימונוגלובולינים' (IG – קיצור של Immunoglobulin). יעילותם מוגבלת למספר שבועות בלבד, כששיא רמות הנוגדנים הוא לרוב 72-48 שעות לאחר הזרקת החיסון הסביל לשריר. חיסונים אלה עשויים להוביל לתגובות אלרגיות.

 

החיסונים הסבילים העיקריים שניתנים למושתלים על פי הצורך הם חיסונים נגד חצבת, אבעבועות רוח והפטיטיס A.

 

 

סייע בהכנת הכתבה ד"ר רוני ברוך, מנהל מרפאת ההשתלות (כליה וכבד) במרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי (איכילוב)

 

עדכון אחרון: יולי 2018

קישור:
הקלד כתובת לסרטון יוטיוב: