איך משיגים תרופות שאינן בסל הבריאות?
כל הדרכים שיאפשרו לכם להשיג בחינם או להוזיל עלויות של תרופות ומכשירים רפואיים שאינם כלולים בסל הבריאות הממלכתי
אחד המצבים הקשים ביותר לחולים נוצר כשיש צורך בתרופות שאינן כלולות בסל הבריאות הממלכתי. הסל בישראל כולל תרופות וטכנולוגיות הניתנות במימון ציבורי דרך קופות החולים, והוא מעוגן בחוק ביטוח בריאות ממלכתי משנת 1995, ומתעדכן אחת לשנה על ידי ועדה ציבורית הפועלת במסגרת תקציב מוגבל.
כאשר תרופה או טיפול אינם כלולים בסל הבריאות, ההתמודדות עלולה להיות מורכבת – רפואית וכלכלית. תרופות, מכשירים רפואיים או טיפולים נוספים שאינם כלולים בסל, עשויים להסתכם בהוצאה כספית משמעותית. עם זאת, חשוב לדעת שבמקרים רבים קיימים פתרונות, מסלולים חלופיים וגורמים מקצועיים שיוכלו לסייע בהגשת התרופה ובצמצום העלויות.
הכתבה להלן מציגה מסלולים שמאפשרים להשיג מימון לטיפולים שאינם כלולים בסל הבריאות:
- סל מורחב של קופות החולים
- ביטוח משלים בקופת החולים
- ביטוח בריאות פרטי
- ועדת חריגים של קופת חולים
- נציבות קבילות הציבור
- פתרונות דרך בתי המרקחת
- פנייה לחברת התרופות – תוכניות חמלה
- פנייה לארגונים ועמותות
- השתתפות במחקרים קליניים
- בירור על תרופה גנרית/ ביוסימילר
- רכישת תרופות באילת
- קנייה לפי מספר הכדורים
- גיוס תרומות
- קבוצת רכישה
סל מורחב של קופות החולים
חלק מקופות החולים מציעות תרופות שאינן בסל לכלל מבוטחיהן במסגרת סל תרופות מורחב של הקופה. מומלץ לברר במוקד המידע של קופת החולים או באתר האינטרנט של הקופה האם התרופה לה אתם זקוקים כלולה בסל המורחב.
יש לציין כי אסור לקופות החולים להפלות בין מבוטחים, ואם הקופה אישרה לממן תרופה לחולה במצב רפואי מסוים – עליה לממנה לכלל החולים במצב זהה.
ביטוח משלים בקופת החולים
למי שמחזיקים ביטוח משלים בקופת החולים (שב"ן – שירותי בריאות נוספים) מומלץ לבדוק באתרי הקופות האם התרופה המבוקשת נמכרת בהנחה בביטוחים המשלימים.
יש לציין כי חוק ההסדרים לשנת 2008 אסר על קופות החולים למכור דרך הביטוח המשלים תרופות מצילות חיים ומאריכות חיים שאינן בסל. עם זאת, תרופות למחלות כרוניות נמכרות דרך הביטוחים המשלימים בהיקפים משמעותיים.
ביטוח בריאות פרטי
למבוטחים בביטוח בריאות פרטי באופן עצמאי או בפוליסה קבוצתית דרך מקום העבודה חשוב לבדוק את הפוליסה ולברר האם היא מאפשרת הנחה או מימון מלא לתרופות, טכנולוגיות וטיפולים נוספים שאינם בסל. הכיסוי לתרופות ניתן בביטוח הפרטי דרך סעיף "ביטוח התרופות", המאפשר כיסוי לתרופות שיש הוכחה ליעילותן בהתוויה המבוקשת והן רשומות לפחות במדינה מערבית אחת מוכרת: ישראל, ארה"ב, קנדה, אוסטרליה, ניו זילנד, שוויץ או מדינות האיחוד האירופי.
המימון דרך הביטוח הפרטי מתאפשר באופן מוגבל עד לתקרה שעומדת בחלק מהפוליסות על מיליון שקל ובחלקן על סכום גבוה יותר, כשהתקרה מתחדשת מדי שנתיים, כמו גם התנאים לכיסוי המימון.
מאז שנת 2008 פוליסות הביטוחים הפרטיים הן היחידות שמציעות כיסוי כספי לתרופות מצילות חיים לסרטן, לאחר הוצאתן מרשימת התרופות הנמכרות בהנחות בביטוחים המשלימים. תרופות לסרטן מקבלות מימון דרך הביטוחים הפרטיים גם להתוויות שאינן רשומות, בכפוף לחוות דעת מקצועית על יעילות לטיפול במצב הרפואי של המבוטח/ת, בתמיכת פרסומים שעוסקים בחקר מחלות ותרופות וביעילותן.
פוליסות ביטוחי הבריאות הפרטיים שונות זו מזו ביחס לרשימת התרופות הממומנת דרך סעיף "ביטוח תרופות" ולגובה ההחזר הניתן לכל תרופה.
יש חברות ביטוח שדורשות אחת לשלושה חודשים (או מעבר לכך) כי המרשם לתרופה יינתן על-ידי רופא בית חולים או רופא מומחה. כמו כן, מרבית הפוליסות מגבילות את תקופת האחריות שלהן לתרופות שאינן בסל, כאשר המבוטח שוהה בחו"ל.
נכון לשנת 2026, לפי נתוני הממונה על הביטוח במשרד האוצר, נמכרים בישראל פוליסות ביטוחי בריאות על ידי 10 חברות – בסדר יורד לפי היקף פעילות במימון תרופות וניתוחים: הראל, מגדל, הפניקס, כלל, מנורה, דיויד שילד, איילון, ביטוח ישיר, AIG והכשרה.
חברות ביטוח פרטיות מסוימות מממנות תרופות ניסיוניות שאינן בסל רק במסגרת כיסוי נפרד שנמכר באופן ספציפי.
ועדת חריגים של קופת חולים
ועדות החריגים של קופות החולים הן גופים שהקימו הקופות ביוזמתן לטיפול בבקשות של מבוטחים לקבל שירותים שאינם כלולים בסל שירותי הבריאות שבאחריות הקופה. הוועדה מאפשרת מענה למבוטחי הקופה הזקוקים לתרופות או טיפולים שאינם בסל, במידה ומיצו את הטיפולים הקיימים בסל למחלה, ואלה לא הואילו או שיש מניעה כלשהי לקבלם.
ועדת חריגים בקופה מחויבת לדון באופן ענייני בכל פנייה ולפרט את החלטותיה באופן מנומק, ומחויבת לחשוף בפני הפונה את כל המסמכים הקשורים לדיון בעניינו. הפנייה לוועדת חריגים יכולה להיעשות ישירות על ידי החולה או באמצעות עורכי דין או מיופי כוח.
כיום לכל קופה אמות מידה משלה להחלטה למתן תרופה שאינה בסל, והשיקולים מגוונים, וכוללים בין היתר הערכת סיכויי הצלחת הטיפול, מידת הניסיון, השלכות כלכליות לקופה ולעיתים אף המצב הכלכלי של החולים.
חוזר האגף לפיקוח על הקופות ושירותי בריאות נוספים במשרד הבריאות מספטמבר 2023 קובע כי ועדת חריגים בקופת חולים חייבת לדון ב"מקרים קשים" של בקשות למימון תרופות שאינן בסל. "בחינת סיווג המקרה כ'מקרה קשה' על ידי הקופה תיעשה בהתחשב הן בבעיה הרפואית שבה נועד הטיפול לטפל והן במהות הטיפול והשפעותיו הנטענות", נכתב בחוזר. עוד נקבע כי גם קיומה של חלופה טיפולית בסל הבריאות אינה שוללת באופן אוטומטי את חובת הקופה לדון בבקשה לתרופה ולכנס את ועדת החריגים.
לפי דו"ח מרכז המחקר והמידע של הכנסת מפברואר 2023, במהלך שנים 2021-2018 הועלו לדיון בוועדות החריגים של קופות החולים כללית, מאוחדת ולאומית 6,754 בקשות למימון תרופות, שכמחציתן (55%) אושרו, ואילו במכבי בשנים 2021-2019 התקבלו 7,626 בקשות, שקרוב למחציתן (48%) אושרו.
ניתן להגיש ערעור על החלטות ועדת חריגים של הקופה בבתי דין לעבודה. שנים האחרונות פורסמו פסקי דין תקדימיים של בתי דין לעבודה, אשר על בסיסם מתאפשר כיום במצבים מסוימים מימון של תרופה שאינה בסל דרך ועדת חריגים. בין השאר אישר בית הדין כי הוועדה חייבת לשקול גם שיקולים אחרים מלבד השיקול התקציבי, ובמיוחד את יעילותה של התרופה. כמו כן, פסקי דין בשנים האחרונות חייבו את קופות החולים לממן תרופות שאינן בסל בהעדר חלופה המצויה בסל ולאחר שהתרופה נרכשה באופן פרטי והציגה יעילות למטופל/ת הספציפי/ת.
נציבות קבילות הציבור
סירוב של קופת חולים לממן תרופה שאינה בסל מאפשר גם פנייה לנציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות בטלפון 5400* או בדואר אלקטרוני [email protected]
יש לציין כי כשמוגשת לנציבות בקשה למימון תרופה בהתוויה שאינה בסל – אין בסמכות הנציבות לאשר את הקבילה. עם זאת, כשקיימת מחלוקת על פרשנות משרד הבריאות בנוגע להתוויה שמאושרת בסל – הנציבות יכולה להכריע לטובת המטופל/ת, ובמקרים אלה בסמכותה לחייב את קופת החולים לממן את התרופה.
לפי דו"ח הנציבות לשנת 2024, מכלל הקבילות שהוגשו באותה שנה, כחמישית (21.1%) עסקו במימון תרופות, מתוכן חמישית (20%) נמצאו מוצדקות.
פתרונות דרך בתי המרקחת
כשתרופה אינה כלולה בסל הבריאות, חשוב לבצע הבחנה בין שני מצבים שונים: תרופה שאינה בסל אך רשומה בישראל, לעומת תרופה שאינה בסל וגם אינה רשומה בארץ.
כשהתרופה רשומה בישראל אך אינה כלולה בסל – לרוב ניתן לרכוש אותה בבית מרקחת פרטי באמצעות מרשם רגיל מרופא. הרכישה יכולה להתבצע באופן פרטי או דרך בתי מרקחת העובדים בהסדרים עם חברות ביטוח וקופות חולים, בהתאם לכיסוי הקיים. לעומת זאת, כאשר מדובר בתרופה שאינה רשומה בישראל, יש לפעול בהתאם לנוהל 29 – נוהל ייבוא תרופות ייעודי של משרד הבריאות, המאפשר ייבוא תרופות מחו״ל לצורך טיפול רפואי אישי.
"עבור מטופלים רבים, תרופה שאינה בסל הבריאות אינה מותרות – אלא צורך רפואי חיוני. התפקיד שלנו הוא לגשר בין הצורך הרפואי לבין המערכת, לנווט בתוך הרגולציה, ולמצוא פתרון בטוח, מקצועי ונגיש ככל האפשר", מציין חגי שור, הבעלים והמנהל של רשת בתי המרקחת שור טבצ'ניק, רוקח במקצועו.
קיימים בתי מרקחת שמספקים תרופות מצילות חיים שאינן בסל הבריאות בהנחות ואף במחירי עלות. פרטים ניתן למצוא דרך אתר האגודה למלחמה בסרטן
פנייה לחברת התרופות – תוכניות חמלה
חלק מחברות התרופות מפעילות "תוכניות חמלה", במסגרתן הן מסבסדות חלקית או מממנות באופן מלא תרופות שאינן בסל. התהליך מתבצע לרוב דרך מוסד רפואי ובכפוף לקריטריונים רפואיים ברורים. ניתן לברר על כך באמצעות המחלקות הרלוונטיות בבתי החולים, דרך הרופאים המטפלים, ומומלץ גם לעיין באתרי האינטרנט של החברות.
טיפולי חמלה מתאפשרים בישראל רק באישור משרד הבריאות. לאישור טיפול חמלה למטופל/ת, על הרופאים המטפלים לנמק כיצד התועלת בטיפול עדיפה על הסיכון הכרוך בו.
פנייה לארגונים ועמותות
מספר ארגונים ועמותות מסייעים לחולים לקבל תרופות או מכשירים שאינם בסל הבריאות. למשל, עמותות "חברים לרפואה" ו"בריאות לכל" מקבלות תרופות יקרות מחולים שאינם זקוקים להן יותר, ומעבירות אותן לחולים אחרים.
אם מה שאתם נזקקים לו הוא מכשור רפואי – למשל קביים, הליכון או מכשיר אינהלציה – ניתן לוותר על רכישת המכשיר ולשאול אותו מארגונים כמו "עזרה למרפא" או "יד שרה" תמורת פיקדון אך ללא תשלום.
מומלץ לפנות גם לאגודה לזכויות החולה, שמפעילה שירות המסייע לממש את הזכויות העומדות לרשות המטופלים למימון תרופות ובדיקות שאינן כלולות בסל באמצעות הביטוחים המשלימים של הקופות וביטוחי הבריאות הפרטיים. השירות, שמסופק ללא עלות, ניתן על ידי צוות מומחים אותו מובילים עורכי דין עם מומחיות בתחום ביטוחי בריאות ותביעות ודיני גוף ורשלנות רפואית. הצוות מספק למטופל ידע חיוני, מגבש המלצות לגבי הדרכים למימוש הזכויות ומסייע הלכה למעשה במימוש המלצותיו באפיקים שונים. הצוות מלווה את המטופלים, תומך בהם ככל שנדרש, ומסייע בהתמודדות עם חסמים בדרך. לקבלת השירות ניתן לפנות למוקד האגודה בטלפון: 03-6022934 או בדואר אלקטרוני: [email protected]
השתתפות במחקרים קליניים
לעיתים מתאפשר לקבל תרופות מחוץ לסל בחינם באמצעות השתתפות במחקרים קליניים. כדי לברר אם נעשה מחקר בתרופה, ניתן לפנות לרופאים המטפלים, להתקשר למחלקות בבתי חולים שעוסקות בתחום או לבדוק ברשימת המחקרים הקליניים באתר משרד הבריאות.
חשוב לזכור כי בחלק מהמחקרים יש גם קבוצת ביקורת שחלק מהנבדקים משויכים אליה, לעתים מבלי לדעת זאת ולעתים אף ללא ידיעת הרופאים המטפלים (במחקרים כפולי סמיות) – עשויים לקבל תרופת דמה (פלסבו) ולא את תרופת המקור. בעת הצטרפות למחקר קליני – חשוב לבדוק היטב את התנאים המוצגים בטופס ההסכמה מדעת, לרבות תנאים לקבלת התרופה במסגרת המחקר, בדיקות מעקב ועד מתי התרופה תינתן במימון חברת התרופות גם למטופלים בתרופת הדמה. לפי נהלי ממשרד הבריאות, חברות תרופות המממנות ניסויים מחויבות לספק למשתתפים תרופה עד לתקופה של שלוש שנים מתום הניסוי, וזאת במקרים בהם הנבדקים קיבלו בוודאות את תרופת המחקר במינון שנקבע להם, החוקרים ממליצים על המשך הטיפול, והמוצר טרם אושר לשיווק בישראל בהתוויה המבוקשת וטרם הוכלל בסל הבריאות. במקרים בהם פיתוח התרופה הופסק או שהניסויים הרפואיים לא הניבו את התוצאות המקוות, ובמצבים בהם נקבע כי מתן התרופה לא מתאים ועלול להוביל לפגיעה – מתן התרופה יופסק בתום הניסוי.
בירור על תרופה גנרית/ ביוסימילר
תרופות גנריות הן תרופות העתק לתרופות מקור שמכילות את אותם החומרים הפעילים, והן נחשבות זולות הרבה יותר מהתרופה המקורית.
אם נרשמה תרופה יקרה שאינה בסל – מומלץ לבדוק אם יש חלופות גנריות זולות. ההפרש במחיר יכול להיות משמעותי. כדאי להתייעץ לגבי אפשרות זו עם רופאים או רוקחים.
בשנים האחרונות משווקות גם תרופות העתק לתרופות ביולוגיות – במנגנון הקרוי 'ביוסימילר', אשר מאפשרות להוזיל את עלותן של תרופות ביולוגיות שנחשבות יקרות בגלל מורכבות תהליך הפיתוח. לאחרונה פועלת במשרד הבריאות ועדה מקצועית המייעצת להחלפת תכשירי מקור בתכשיר ביוסימילר.
רכישת תרופות באילת
נכון לשנת 2026 קיימת עדיין האפשרות של רכישת תרופות באילת ללא מע"מ. כשמדובר בתרופות יקרות, והחיסכון עשוי להיות משמעותי.
יצוין כי בכל המדינה פרט לאילצ – במשרד האוצר פועלת ועדה המאשרת החזרי מע"מ על רכישת תרופות מצילות חיים שאינן בסל הבריאות במהלך השנים 2025-2023. ההחזר ניתן כשעלות רכישת התרופות גבוהה מ-90,000 שקל בשנה.
קנייה לפי מספר הכדורים
כדי לחסוך בכסף על רכישת תרופות שאינן בסל, מומלץ לתכנן מראש בכמה כדורים יש צורך לפני הגשת המרשם לבית המרקחת. בחלק מהמקרים, אם יש צורך ב-2.5 כדורים ליום, ניתן לקנות את הכמות הנדרשת ולבקש מהרוקחים להפחית בכמות הכדורים בחבילה כדי להוזיל את הרכישה.
גיוס תרומות
בשנים האחרונות פותחו פלטפורמות קלות ונוחות לאיסוף כסף עבור תרופה יקרה דרך קמפיינים מימון המונים. בין השאר, בישראל פועלות בין השאר פלטפורמות giveback והדסטארט שמאפשרות לאסוף כסף למימון תרופות יקרות ומצילות חיים שאינן בסל, או טיפולים מורכבים ויקרים שמוצעים בחו"ל, תוך הגדרת סכום יעד.
קבוצת רכישה
אם אפשר לבצע רכישה קבוצתית של אופניים חשמליים ואפילו דירות, יש המשתמשים במודל זה גם לרכישת תרופות יקרות. לקבוצה יש כוח קנייה רב יותר, שעשוי לאפשר רכישת תרופות רבות במחירים מוזלים באופן משמעותי.
- יעוץ מקצועי: חגי שור הוא הבעלים והמנהל של רשת בתי המרקחת שור טבצ'ניק ורוקח במקצועו
עדכון אחרון: פברואר 2026
