קדחת ים תיכונית (FMF)

כמוניקדחת ים תיכונית (FMF)מדריכיםקדחת ים תיכונית משפחתית: כל מה שרציתם לשאול

קדחת ים תיכונית משפחתית: כל מה שרציתם לשאול

איך אפשר לתת כדורי קולכיצין לילדים? איך מתמודדים עם כאבי הרגליים? ומהן ההגבלות התזונתיות המומלצות לאנשים עם FMF? בדקנו מה אתם שואלים על FMF וחזרנו עם תשובות בדוקות

מאת דן אבן. *יעוץ מקצועי: ד"ר גיל אמריליו
תגובות 0

קדחת ים תיכונית - תשובות לשאלות (צילום: shutterstock)
קדחת ים תיכונית - תשובות לשאלות (צילום: shutterstock)

קדחת ים תיכונית משפחתית (FMF) משתייכת לקבוצת התסמונות האוטו-אינפלומנטוריות ומאופיינת בתגובה דלקתית התקפית של מערכת החיסון כנגד הגוף, כלומר שלא על רקע הידבקות בזיהומים. התסמינים עלולים לכלול חום גבוה וכאבים – שנמשכים לפחות 12 שעות ונעלמים עד 72 שעות לאחר מכן.

 

במדריך זה נענה על שאלות בנושא קדחת ים תיכונית משפחתית:

 

איך מאבחנים FMF?

האם אפשר להיות חולה FMF ללא מוטציה?

האם התקף של FMF תמיד מלווה בחום?

האם יש תזונה מומלצת לאנשים עם FMF?

האם לחץ נפשי משפיע לרעה על הסובלים מ-FMF?

האם יש בדיקות שגרתיות שצריך לבצע עם FMF?

איך ניתן להקל על כאבי רגליים?

האם יש קשר בין המחלה לסימנים כחולים בגוף?

האם יש קשר בין FMF לקוצר נשימה ו/או דקירות בחזה?

האם יש קשר בין FMF לפיברומיאלגיה?

האם יש קשר בין התקפים למחזור החודשי או לגלולות למניעת הריון?

האם FMF או הטיפול במחלה קשורים לבעיות פוריות?

מה אפשר לעשות כשיש התקף FMF בהיריון? 

מה הסיכוי שהורה יוריש את מחלת ה-FMF לילדו?

 

ושאלות הקשורות בטיפול במחלה:

 

מהן תופעות הלוואי של קולכיצין?

האם הקולכיצין מרדים/מעייף?

האם יכול להיות שאני חווה התקפים למרות שאני לוקח קולכיצין?

למה חייבים לקחת קולכיצין גם כשאין התקפים?

האם יש המלצות להימנעות ממאכלים מסוימים למי שלוקח קולכיצין?

האם מותר לשתות אלכוהול תחת טיפול בקולכיצין?

איך אפשר לתת כדורי קולכיצין לילדים?

מי זכאי לתרופה ביולוגית לקדחת ים תיכונית משפחתית?

כמה אני צריך לשלם על תרופה ביולוגית?

מהן תופעות הלוואי של אילאריס?

האם יש חיסונים שאסור לקבל תחת טיפול ל-FMF?

האם מותר לקחת קוליכיצין ותרופות ביולוגיות בהיריון?

האם מותר לקחת קוליכיצין ותרופות ביולוגיות בהנקה?

מה לגבי שימוש בקנאביס רפואי?

 

איך מאבחנים FMF?

 

האבחנה של קדחת ים תיכונית משפחתית נעשית על ידי ראומטולוג / ראומטולוג ילדים, ומבוססת בעיקרה על מאפיינים קליניים, לרבות היסטוריה משפחתית, מאחר ולמחלה גם מרכיבים גנטיים

 

חלק חשוב בתהליך הוא ניהול יומן תסמינים של החולה. במהלך ניהול היומן חשוב לתעד כל אירוע של חום – מתי החל וכמה זמן נמשך. בשלב האבחנה מומלץ למדוד חום בכל עת שקיים חשד להתקף, גם אם אין תחושה של חום.

 

ישנם לרוב ארבעה מצבים אפשריים:

 

כשאין כל חשד למחלה על רקע הסיפור הקליני – המטופל מופנה למומחים אחרים לבירור הסיבה לתסמינים.

 

כשיש רמת חשד נמוכה למחלה – מאחר וחום אצל ילדים קטנים עלול להופיע לעתים ללא סיבה ברורה – המטופל/ הוריו מתבקשים לנהל יומן תסמינים למשך מספר חודשים ולשוב למעקב.

 

כשיש רמת חשד גבוהה למחלה – המטופל/ הוריו מתבקשים לנהל יומן תסמינים למספר חודשים, ובמקביל המטופל מופנה לבדיקה גנטית לבדיקת מוטציות שכיחות לגן MEFV.

 

כשיש רמת חשד קרובה לוודאית – לעתים במקביל לניהול יומן תסמינים ולהפניה לבדיקה הגנטית, הראומטולוג ימליץ על טיפול תרופתי למספר חודשים בקולכיצין כדי לבחון את התגובה לטיפול.

 

בדיקות מעבדה שמבוצעות במהלך התקף אופייני למחלה נוטות להצביע על מדדי דלקת מוגברים, לרבות רמה גבוהה מהרגיל של תאי דם לבנים, חריגות במדדי שקיעת הדם ורמות גבוהות של החלבון CRP המעידות על פעילות דלקתית.

 

בתהליך האבחון יש חשיבות לבדיקת מוטציות בגן MEFV שמאפיינות את המחלה, ובעיקר המוטציה השכיחה ביותר M694V שמתגלה בקרב מעל ל-90% מהחולים היהודים ממוצא צפון אפריקאי. עם זאת, זיהוי מוטציה בגן MEFV אינה מהווה בהכרח ערובה להתפתחות המחלה, ומנגד – הבדיקה בוחנת רק מוטציות שכיחות בגן MEFV, ובדיקה שלילית שאינה מאתרת מוטציה לא שוללת בהכרח את קיום המחלה. כלומר, הבדיקה הגנטית רק תומכת באבחנה, ומובאת רק כשיקול מתוך מכלול קריטריונים אחרים שמבצע הראומטולוג.

 

בתהליך האבחון של קדחת ים תיכונית משפחתית, בהתאם לתסמינים, מבצע הראומטולוג לעתים אבחנה מבדלת כדי לשלול תסמונות תורשתיות אחרות נדירות ביותר שמאופיינות בהתקפי חום מחזוריים ובהן תסמונת PFAPA – המתבטאת בהתקפי חום ולצדם דלקות חוזרות בשקדים ובלוע ובפצעים בפה.

 

עוד על אבחון קדחת ים תיכונית משפחתית

 

האם אפשר להיות חולה FMF ללא מוטציה?

 

אחת הבדיקות שתומכות בתהליך האבחון של קדחת ים תיכונית משפחתית היא בדיקה למוטציות בגן MEVF, אולם עד כה תועדו בספרות הרפואית העולמית כבר קרוב ל-200 מוטציות בגן שעלולות לגרום למחלה – ואילו הבדיקות המבוצעות במעבדות בבתי החולים בוחנות רק מספר בודד של מוטציות שכיחות.

 

לכן, בקרב כ-5% עד 20% מהחולים בקדחת ים תיכונית לא מזוהות מוטציות בעותקי הגןMEFV . ההנחה כי במצבים אלה קיימת מוטציה בגן שפוספסה ולא אותרה בבדיקה.

 

מחקר שנערך במרכז הרפואי שיבא, שממצאיו מדווחים בגיליון מארס 2015 של הכתב העת Orphanet Journal of Rare Diseases, השווה בין 117 חולים שאותרו עם מוטציות בגן MEFV לבין 47 חולים שליליים למוטציה. נמצא כי החולים שלא זוהתה אצלם מוטציה בגן לרוב מאובחנים בגיל מבוגר יותר, נוטים לסבול מהתקפים המלווים פחות בכאבי בטן ותסמונות עוריות במהלך ההתקף וכן נזקקים לרוב למינונים נמוכים יותר של קולכיצין למניעה/ הפחתה בשכיחות ההתקפים.

 

ביטוי המחלה בקרב חולים ללא מוטציה לרוב חמור פחות בהשוואה לחולים עם מוטציה: במחקר זוהו כרבע מהחולים ללא מוטציה עם מחלה קשה (23.4%), שיעור נמוך בהשוואה לחולים הקשים שאובחנו עם מוטציה (51.7% מהחולים ההטרוזיגוטיים ו-89.4% מהחולים ההומוזיגוטיים).

 

גם לחולים שלא זוהתה אצלם מוטציה בגן עשויים להיות קרובי משפחה שאובחנו במחלה, כפי שנמצא ב-44% מהמקרים במחקר.

 

האם התקף של FMF תמיד מלווה בחום?

 

התקפי חום מהווים את אחד התסמינים המובהקים של קדחת ים תיכונית משפחתית, לצד כאבים, וחום גבוה (קדחת) אף זכה להופיע בשמה של המחלה, אולם קיימים מצבים של מחלה לא אופיינית, שמכונה לעתים בעגה המקצועית 'א-טיפית', המתבטאת בדלקת ללא חום גבוה, עם תסמינים אופייניים אחרים, לרבות כאבי בטן עוויתיים וכאבי מפרקים שמעידים על דלקת.

 

במקרים אלה שבהם מתפתחת דלקת ללא חום – לעיתים הדבר צפוי להוביל לעיכוב משמעותי באבחנה על רקע העדר סימנים אופייניים למחלה. יש לזכור שהתקפים בילדים יכולים להתבטא בכאבי בטן עוויתיים בלבד או אפילו בצליעה בלבד ללא חום.

 

האם יש תזונה מומלצת לאנשים עם FMF?

 

נכון להיום, מחקרים בספרות הרפואית לא זיהו תזונה מסוימת שעשויה להשפיע על התפרצות או החמרה בהתקפי קדחת ים תיכונית משפחתית, וכמו כן לא זוהתה תזונה כלשהי שמומלצת לחולים מאובחנים.

 

עם זאת, קיימות מספר הגבלות תזונתיות הנובעות מהטיפול בקולכיצין, כפי שיוסבר בהמשך.

 

האם לחץ נפשי משפיע לרעה על הסובלים מ-FMF?

 

כמו מחלות רבות, גם קדחת ים תיכונית משפחתית עלולה להשפיע על המצב הנפשי ולהוביל להתפתחות תסמיני דיכאון ו/או חרדה, וערעור ביציבות הנפשית בהחלט יכול גם להשפיע לרעה על המתמודדים עם המחלה.

 

מעבר לכך, לחץ נפשי גם עשוי להוות טריגר להתפרצות התקף של קדחת ים תיכונית משפחתית, בייחוד במצבים בהם המטופל אינו מאוזן תרופתית.

 

יש לציין כי מטופלים עם מצוקה נפשית, לרבות דיכאון וחרדה, חשופים לפגיעה משמעותית יותר באיכות החיים וכן חשופים להתנהגות בעייתית, כגון אי היענות לטיפול התרופתי – שעשויה להוביל אף היא להתפרצות התקפים. בקדחת ים תיכונית משפחתית – גם דילוג של יום אחד בלבד ללא נטילת התרופה עלול להוביל להתפרצות התקף. מחקר מתורכיה שפורסם בדצמבר 2018 בכתב העת Medicine Science International Medical Journal העלה כי בקרב ילדים עם קדחת ים תיכונית משפחתית ודיכאון וחרדה ניכרת עלייה בתדירות ההתקפים – בהשוואה לחולים ללא מצוקה נפשית.

 

האם יש בדיקות שגרתיות שצריך לבצע עם FMF?

 

ילדים עם קדחת ים תיכונית משפחתית המאוזנים תחת טיפול תרופתי – לרוב מוזמנים לבדיקות מעקב אחת לחצי שנה, ומתבקשים לבצע בדיקות דם ושתן כדי לוודא את ההיענות לטיפול התרופתי.

 

איך ניתן להקל על כאבי רגליים?

 

קדחת ים תיכונית משפחתית מלווה לעתים בכאבי רגליים, לפי עבודות בקרב כ-30% מהחולים, ואלו לרוב מתבטאים בכאבים בשוק, בקרסוליים ובכפות הרגליים במאמץ קל, למשל בעמידה או הליכה ממושכת או בריצה.  

 

מצב זה שמכונה ברפואה Exertional Leg Pain – ובעברית 'כאבי רגליים במאמץ' – לרוב מתבטא אצל ילדים שמופיעים אצלם כאבים חזקים בהליכה או עלייה במדרגות, והם מבקשים שהוריהם יסחבו אותם על הידיים. במקרים חמורים יותר עלולות להתפתח דלקות בכפות הרגליים ו/או בקרסול.

 

בשנת 2000 דיווחו חוקרים מתורכיה בכתב העת Annals of Rheumatic Diseases כי מטופלים בקדחת ים תיכונית לרוב מדווחים על כאבי רגליים בעיקר בערב או אחרי עמידה ממושכת, למשל לאחר נסיעות ארוכות באוטובוס.

 

מחקר שנערך במרכז הרפואי שיבא, שממצאיו פורסמו בנובמבר 2014 בכתב העת Arthritis & Rheumatology, זיהה במדגם של 170 חולים בקדחת ים תיכונית משפחתית כי למעלה ממחצית (58.2%) סובלים מכאבי רגליים במאמץ. החוקרים מצאו כי חולים עם כאבי רגליים נוטים לסבול יותר מדלקות מפרקים (74.7% לעומת 40.8% בקרב חולים ללא כאבי רגליים), התקפי חום (35.4% לעומת 15.5%) ודלקת קרום הריאה (48.5% לעומת 29.6%). חולים אלה גם נטו להיות מאובחנים עם מוטציה הומוזיגוטית מסוג M694V בגן MEFV (45.5% לעומת 21.1%) וכן התמודדו עם מחלה חמורה יותר.

 

כאבי רגליים בקרב חולי קדחת ים תיכונית משפחתית עשויים להוות ביטוי של דלקת חוליות מקשחת (SpA) שאובחנה בקרב 41.2% מהחולים עם כאבי רגליים – שיעור גבוה ב-70% בהשוואה לקבוצת הביקורת.

 

להקלה בכאבי רגליים מוצע לרוב לחולי קדחת ים תיכונית הטיפול במשככי כאבים מקבוצת NSAIDs או במשככים נוספים כגון אצטמינופן/פרצטמול. לעתים גם העלאה מדורגת של הטיפול התרופתי בקדחת ים תיכונית משפחתית, בתיאום עם הראומטולוג המטפל, עשויה לסייע להקלה בכאבי הרגליים.

 

האם יש קשר בין המחלה לסימנים כחולים בגוף?

 

לעיתים נדירות ביותר יש אנשים עם קדחת ים תיכונית משפחתית שמדווחים על סימנים כחולים/סגולים על הגוף. בכל מקרה חשוב לפנות לרופא כדי לשלול סיבות אחרות לתופעה זו.

 

האם יש קשר בין FMF לקוצר נשימה ו/או דקירות בחזה?

 

התקפים המלווים בחום אצל אנשים עם קדחת ים תיכונית משפחתית, לרבות ילדים, עשויים להיות מלווים בקוצר נשימה (דיספניאה), וכן בדקירות בחזה.

 

האם יש קשר בין FMF לפיברומיאלגיה?

 

פיברומיאלגיה - תסמונת המתבטאת בכאב כרוני מפושט ומאופיינת ברגישות מוגברת, עייפות והפרעות שינה - עשויה להתפתח כמחלה נלווית לקדחת ים תיכונית משפחתית, אולם העדויות בנושא בספרות הרפואית דלות יחסית, וההערכה כי הסיכון מצומצם.

 

עוד על פיברומיאלגיה

 

האם יש קשר בין התקפים למחזור החודשי או לגלולות למניעת הריון?

 

לעתים קיים קשר בין הופעה של התקפי קדחת ים תיכונית משפחתית לבין המחזור החודשי. לפי מחקר מישראל, שפורסם באפריל 2001 בכתב העת BJOG על ידי חוקרים מבית החולים הדסה עין-כרם, נמצא כי במדגם של 141 מאובחנות בקדחת ים תיכונית, ל-10 מתוכן (7%) היו התקפים שפרצו סביב המחזור החודשי. בתורכיה, מחקר דומה שפורסם במאי 2006 בכתב העת Rheumatology International, העלה במדגם של 72 חולות שיעור גבוה יותר של 53% שדיווחו על התקפים שקדמו את מועד המחזור החודשי.

 

לפי אחת ההשערות למקור התופעה, שינויים הורמונאליים ובעיקר ירידה זמנית ברמות הורמון האסטרוגן הם הגורמים להתפרצות תסמיני המחלה בתקופת הווסת ובעיקר להתקפי החום. לפי היפותזה נוספת, הורמון האסטרוגן והתרופה קולכיצין המשמשת לטיפול בקדחת ים תיכונית משפחתית מפורקים שניהם על ידי אותו האנזים בכבד, ולכן כשיורדות רמות הורמון האסטרוגן בסמוך לווסת, כמות גדולה יותר של האנזים זמינה כדי לפרק את התרופה קולכיצין, וכך השפעת התרופה יורדת והסיכון להתקפי חום עולה.

 

לפי עדויות מהספרות הרפואית, במקרים בהם מתפתחים התקפים בסמוך למחזור, העלאה מבוקרת ומדורגת במינון הקולכיצין או העלאת מינון רק סביב ימי המחזור וכן נטילה של גלולות למניעת הריון – מפחיתים את הסיכויים להתפרצות התקף סביב המחזור החודשי. כל זאת חייב להיעשות בתיאום עם הרופא המטפל ובהנחייתו בלבד.

 

האם FMF או הטיפול במחלה קשורים לבעיות פוריות?

 

קדחת ים תיכונית עלולה לעיתים נדירות ובמחלה שאינה מאוזנת להשפיע על הפוריות, והגורם לכך אינו ברור לאשורו. אצל נשים, בעבר חוקרים העריכו כי הגורם העיקרי לתופעה הוא מכאני – בהתפתחות דלקת בצפק (פריטוניטיס) על רקע המחלה, שמובילה בהמשך להידבקויות של איברי הרבייה הנשיים. לפי הערכה נוספת שרווחה בעבר, המקור לתופעה הורמונאלי במעבר הורמונים מההיפופיזה לשחלה ו/או ב'אי ספיקה שחלתית' – מצב הגורם לאובדן הדרגתי של תפקוד השחלות. בשנים האחרונות עבודות מצביעות על כך שהתופעה קשורה לעתים להפרשת כמות קטנה מדי של דם בווסת (אוליגומנוריאה). אצל נשים – ככל שקדחת ים תיכונית מאוזנת יותר תרופתית – כך הסיכון לבעיות פוריות יורד.

 

גם בקרב גברים, עבודות מצביעות על כך שקדחת ים תיכונית עלולה להוביל לפגיעה בתפקוד האשכים, ובהמשך לפגוע בספירת הזרע, אולם אצל גברים גם יש עדויות כי התרופה קולכיצין עלולה להשפיע לרעה על פוריות הגבר, אם כי מדובר בסיבוך ששכיחותו נמוכה יחסית.

 

עוד על פוריות עם קדחת ים תיכונית

 

מה אפשר לעשות כשיש התקף FMF בהיריון?  

 

מהלך ההיריון של נשים עם קדחת ים תיכונית משפחתית מגוון. ככלל, רוב החולות ההרות מסוגלות לתפקד בהיריון, וכשליש עוברות הריון 'שקט' ונטול התקפי חום. כיום יש אף ראיות שלפיהן קולכיצין מסייע לשלוט בהתקפי החום המאפיינים את המחלה במהלך ההיריון ובכך מונע הפלות.

 

עם זאת, כשליש מהחולות חוות התקפים חוזרים רבים בהיריון, ובכשליש נוסף המחלה מלווה בהתקפים לפרקים בהיריון, בדומה למחלה רגילה, עם נטייה קלה להחמרות. במקרים אלו לרוב תבוצע העלאה מדורגת למינונים גבוהים יותר של קולכיצין בניסיון למנוע/ לטפל בהתקפים.

 

רוב הנשים עם קדחת ים תיכונית שנכנסות להיריון יופנו למעקב במרפאת הריון בסיכון.

 

עוד על הריון עם קדחת ים תיכונית

 

מה הסיכוי שהורה יוריש את מחלת ה-FMF לילדו?

 

קדחת ים תיכונית היא בעיקרון מחלה שעוברת בתורשה, ומיוחסת למוטציות בגן MEFV ובייחוד המוטציה M694V. המחלה מופיעה בשכיחות גבוהה בקרב תושבי מדינות אגן המזרח התיכון, ובעיקר יהודים.

 

שנים רבות גרסו בקהילה הרפואית והמדעית שקדחת ים תיכונית משפחתית היא בהכרח 'מחלה רצסיבית', כלומר שנדרש שהמוטציה הגנטית שגורמת למחלה תעבור לחולה משני הוריו, וכיום ידוע כי כך קורה בכשני שליש מהמקרים, שבהם המחלה עוברת בתורשה משני ההורים (דפוס אוטוזמלי רצסיבי) וקיימת מוטציה בשני עותקי הגן MEFV – אחד שמקורו מהאב ושני שמקורו מהאם. 

 

כיום כבר ידוע כי תמונת המחלה מורכבת, והיא עשויה גם לעבור בדפוס 'אוטוזומאלי דומיננטי' – כלומר שיש מצבים בהם המחלה מתפתחת לאחר שהמוטציה עברה מהורה אחד בלבד, ונמצאת למעשה רק על אחד מתוך שני עותקי הגן, אולם האפשרות שזה יקרה נמוכה.

 

הסיכון ששני ההורים עם FMF שהם נשאים של מוטציה בעותק אחד בלבד משני עותקי הגן יעבירו מוטציות שמעלות את הסיכון לקדחת ים תיכונית משפחתית לצאצא, שיובילו להתפתחות המחלה – מוערך ב-25%. הסיכון שאחד ההורים בלבד יעביר מוטציה למחלה לצאצא (באופן שמעלה את הסיכון שהצאצא יחלה בעתיד בקדחת ים תיכונית, אך בסבירות נמוכה) הוא 50%. ואילו הסיכוי שילד יקבל גנים בריאים משני הוריו החולים (שהם נשאים של מוטציה בעותק אחד בלבד משני עותקי הגן) – עומד על 25%.

 

חשוב לזכור כי הבדיקה הגנטית אינה מושלמת וכי בדרך כלל נבדקות מספר מוגבל של מוטציות כך שבכל מקרה חוות הדעת הסופית של הרופא – היא הקובעת.

 

עוד על קדחת ים תיכונית וגנטיקה

 

שאלות הקשורות לטיפול בקדחת ים תיכונית משפחתית

 

מהן תופעות הלוואי של קולכיצין?

 

קולכיצין - התרופה העיקרית לטיפול בקדחת ים תיכונית משפחתית - פועלת כתרופה אנטי דלקתית מורכבת במספר מנגנונים.

 

תופעות הלוואי השכיחות של קולכיצין קשורות בסיבוכים במערכת העיכול, לרבות שלשולים, הקאות ובחילות, שמדווחים בקרב מעל לחמישית מהמטופלים בתרופה. לעתים ניתן להתמודד עם תופעות הלוואי לאחר הורדה במינון והימנעות או הפחתה בצריכת מוצרי חלב.

 

תופעות לוואי חריגות יותר שמדווחות בקרב פחות מ-1% מהחולים כוללות מיופתיה (מחלות שרירים), רבדומיוליזיס (התפרקות תאי שריר) ומיאלוסופרסיה (דיכוי מח העצם). תופעות שמחייבות לפנות לרופא כוללות גירוי או פריחה בעור, סיבוכים בדרכי העיכול, ירידה במשקל, ובשימוש ממושך – חום, כאבי גרון, חולשה לרבות חולשת שרירים, דם בצואה/ בשתן, תגובות אלרגיות וכן תופעה נדירה של שינויים בערכים בבדיקות ספירת דם כלליות.

 

יש לציין שתופעות הלוואי של המחלה (למעט שלשולים) נדירות, ובמקרים של תופעות לוואי חמורות – יש צורך לעבור לקו טיפול שני בתרופות הביולוגיות.

 

תופעות הלוואי הקשות לרוב חולפות כעבור שבוע עד מספר חודשים לאחר הפסקת התרופה.

 

יש להפחית במינון התרופה בקרב חולים עם אי ספיקת כליות, לרבות מטופלי דיאליזה, ובקרב חולים עם אי ספיקת כבד – על רקע סיכון מוגבר לתופעות לוואי וסיבוכים.

 

האם הקולכיצין מרדים/מעייף?

 

בדרך כלל לא. בספרות הרפואית מדווח כי קולכיצין עלול לגרום לעייפות, אם כי לא מדובר באחת מתופעות הלוואי השכיחות והמובהקות שמיוחסות לתרופה. שינוי במינון הקוליכיצין לרוב מקל על תסמיני עייפות בקרב חולים שמטופלים בתרופה.

 

האם יכול להיות שאני חווה התקפים למרות שאני לוקח קולכיצין?

 

בהחלט מדובר בתרחיש אפשרי, ויש לעדכן את הרופא המטפל על מנת להגיע לאיזון מקסימלי עם התרופה.

 

לפי הספרות הרפואית, רוב המאובחנים בקדחת ים תיכונית, כ-75%, מגיבים היטב לקולכיצין בהפסקה מוחלטת של ההתקפים וכ-20% נוספים חווים ירידה בהתקפים (נסיגה חלקית). עם זאת, כ-5% מהחולים ימשיכו לחוות התקפים חרף הטיפול בקולכיצין – ולחולים אלו מיועד הטיפול הביולוגי לקדחת ים תיכונית משפחתית.

 

למה חייבים לקחת קולכיצין גם כשאין התקפים?

 

ראשית וחשוב מכל – דילוג של יום אחד בלבד ללא נטילת קולכיצין מעלה את הסיכון ל'אפקט ריבאונד' ולהתפרצות התקף קדחת ים תיכונית, ולכן חשובה ההיענות המלאה לטיפול התרופתי ונטילתו מדי יום.

 

מעבר להתקפים, קולכיצין גם קריטי למניעת סיבוכים של קדחת ים תיכונית – ובעיקר עמילואידוזיס שמהווה סיבוך קשה ומסכן חיים, ולכן גם חולים שמטופלים בתרופות ביולוגיות חייבים ליטול במקביל קולכיצין, במידה ולא פיתחו תופעות לוואי קשות נגד התרופה.

 

עמילואידוזיס הוא סיבוך מטבולי שמתבטא בשקיעה הדרגתית של חלבוני עמילואיד באברי גוף שונים ופגיעה בתפקודם, כשעמילואידוזיס אצל חולים עם קדחת ים תיכונית משפחתית מתפתח לרוב בכליות, ובמקרים אלה עלול להוביל לכשל כלייתי ואי ספיקת כליות עד כדי הצורך בדיאליזה והשתלת כליה. כמו כן, עמילואידוזיס עלול להתפתח גם בכבד, במעי ו/או באברים נוספים, וגם במקרים אלה עלול להפוך למסכן חיים.

 

האם יש המלצות להימנעות ממאכלים מסוימים למי שלוקח קולכיצין?

 

מוצרי חלב

 

קולכיצין עשוי להעלות את הרגישות ללקטוז ולהתבטא באי סבילות ללקטוז (הסוכר שמצוי בחלב) שמתבטא בשלשולים/ יציאות רכות – תופעת לוואי האופיינית לכחמישית מהמטופלים בתרופה.

 

במקרים אלה לרוב ממליץ הרופא המטפל על הפסקת מוצרי החלב לתקופה מוגבלת, ובהמשך לאחר ייצוב מצבו של החולה – העלאת צריכתם בצורה מדורגת. כמו כן, לחולים הרגישים ללקטוז מומלץ על צריכת מוצרי חלב לצד סיבים תזונתיים, שומנים וחלבונים שמסייעים בהאטת פירוק הלקטוז על ידי הגוף והעדפה של מוצרי חלב מותססים המכילים חיידקים שכבר פרקו חלק מהלקטוז, כמו חמאה וקפיר.

 

אשכוליות

 

על המטופלים בקולכיצין להימנע מאכילת אשכולית ופומלית, המכילות חומרים שמעכבים את פעילות מערכת האנזימים בכבד CPY3A4 שאחראית לפירוק תרופות רבות. אכילת אשכולית או פומלית עשויה להוביל לעלייה ברמות התרופה קולכיצין בגוף ובפועל למינון יתר.

 

האם מותר לשתות אלכוהול תחת טיפול בקולכיצין?

 

קולכיצין בשילוב עם שתיית אלכוהול בכמות גבוהה עלול לגרום לסיבוכים בדרכי העיכול, ובעיקר לכאבי בטן. כמו כן, אלכוהול מעלה את הכמות של חומצת שתן בדם – שעשויה להוביל להפחתת יעילות התרופה.

 

לכן, למטופלי בקולכיצין מומלץ לשתות אלכוהול בכמות מתונה ומדודה – כאשר לפי הספרות הרפואית הכוונה לעד שתי כוסות משקה אלכוהולי ליום לגבר ועד כוס משקה אלכוהולי ליום לאישה.

 

איך אפשר לתת כדורי קולכיצין לילדים?

 

קולכיצין ניתן בכדורים, אך אפשר לרסק את התרופה ולתת אותה בהנחיית הרופא גם לפעוטות.

 

מומלץ שלא למהול את התרופה במים, שכן חלק מהתרופה עלול ללכת לאיבוד, אלא לרסק, לשים בכפית עם מוצא מזון או משקה (לדוגמה – מעדן חלב, קצפת וכו'), ומיד לאחר מכן ניתן לתת כל מזון אחר (חוץ מאשכולית ופומלית כמובן).

 

מי זכאי לתרופה ביולוגית לקדחת ים תיכונית משפחתית?

 

בשנת 2019 הוכללה בסל הבריאות הממלכתי לראשונה תרופה ביולוגית לקדחת ים תיכונית משפחתית – התרופה אילאריס שניתנת אחת לחודש/ חודשיים בזריקה תת עורית (או במרווחים גדולים יותר לפי החלטת הרופא המטפל), וכלולה בסל לחולים שפיתחו עמידות לטיפול הסטנדרטי בקולכיצין – כלומר שממשיכים לסבול מהתקפים תחת הטיפול התרופתי.

 

לפי התנאים שמפורטים בחוזר מנכ"ל משרד הבריאות מינואר 2019, לאילאריס זכאים חולים בקדחת ים תיכונית:

 

  • אם תחת מינון מירבי של 3-2 מ"ג קולכיצין ליום (בילדים – מינון נמוך יותר) חוו לפחות שלושה התקפים בשלושה חודשים רצופים, כשאחד ההתקפים לפחות תועד על ידי רופא ויש עדויות לחריגות בבדיקות דם למדדי דלקת, לרבות חלבון CRP, שקיעת דם, חלבון עמילואיד A וספירת תאי דם לבנים כוללת.
  • אם חלה עלייה במדדי דלקת בבדיקות חוזרות בין התקפי המחלה בשילוב עם הפרשת חלבון קבועה בשתן – פרוטאינוריה – ברמה של מעל ל-250 מ"ג ליממה  שלא נמצאה לה סיבה אחרת.
  • כשתחת טיפול בקולכיצין החולה פיתח עמילואידוזיס שאובחן בביופסיה של הכליות.

 

תרופה ביולוגית נוספת לקדחת ים תיכונית היא קינרט, שאיננה כלולה בסל.

 

כמה אני צריך לשלם על תרופה ביולוגית?

 

כיום ברמה העקרונית חולים שמפתחים עמידות לקולכיצין זכאים לתרופה הביולוגית אילאריס בסל הבריאות, בכפוף לתשלום השתתפות עצמית בלבד ועם תקרת השתתפות עצמית לחולים כרוניים (קדחת ים תיכונית משפחתית מוגדרת כמחלה כרונית).

 

לחולים שאינם מגיבים לאילאריס לעתים יומלץ לבחון את התגובה לתרופה הביולוגית השנייה הרשומה בארץ – קינרט, הניתנת כיום בסל הבריאות רק למאובחנים עם תסמונות CAPS, שמחירה כיום באופן פרטי קרוב ל-5,000 ש"ח לאריזה הכוללת 28 זריקות לטיפול יומיומי.

 

מהן תופעות הלוואי של אילאריס?

 

בדרך כלל לתרופה פרופיל בטיחות גבוה, אולם היא מדכאת את מערכת החיסון ולכן מומלץ לא לשהות בקרב אנשים חולים. עם זאת – זיהומים הנגרמים מחשיפה לתרופה נדירים מאוד. מספר עבודות רומזות בשנים האחרונות על תועלת לטיפול באילאריס במניעת מחלות לב וכל ידם ואף במניעת סרטן הריאות.

 

האם יש חיסונים שאסור לקבל תחת טיפול ל-FMF?

 

טיפול בקולכיצין אינו מגביל קבלת חיסונים. עם זאת, באשר לטיפול באילאריס עוד לא קיימות ראיות ברורות לגבי הסיכון בחיסונים מוחלשים, ולכן בדומה לנהוג בתרופות ביולוגיות אחרות למחלות כרוניות, כיום נהוג להמליץ להימנע מקבלת חיסון חי מוחלש במהלך טיפול בתרופות הביולוגיות לקדחת ים תיכונית משפחתית, למעט מקרים שבהם יתרונות החיסון עולים על החסרונות.

 

בין החיסונים המכילים נגיפים חיים מוחלשים נכללים החיסון המשולש נגד חצבת, חזרת ואדמת (MMR), החיסון לאבעבועות רוח, החיסון לשפעת בתרסיס לאף, החיסון לרוטה, החיסון לשלבקת חוגרת והחיסון הפומי לפוליו שמכיל נגיפים מוחלשים בטיפות לפה.

 

חיסונים שמכילים נגיפים מומתים מותרים לשימוש לחולים בקדחת ים תיכונית משפחתית גם תחת טיפול בתרופות הביולוגיות, ובכללם החיסון לשפעת, החיסון לדלקת ריאות מפנוימוקוק, החיסון להפטיטיס A, החיסון להפטיטיס B, החיסון לסרטן צוואר הרחם, החיסון לדלקת קרום המוח והחיסון המחומש נגד דיפתריה-טטנוס-שעלת, המופילוס B ופוליו – המכיל נגיפי פוליו מומתים.

 

בכל מקרה תמיד מומלץ להתייעץ עם הרופא המטפל.

 

האם מותר לקחת קוליכיצין ותרופות ביולוגיות בהיריון?

 

בשנות ה-70 טרם עידן הטיפול בקולכיצין היה שיעור ההפלות אצל נשים הרות עם קדחת ים תיכונית משפחתית גבוה יחסית, ובעבר הועלו חששות שקולכיצין היא רעילה לנשים הרות (טרטוגנית), אולם כיום, תחת טיפול בקולכיצין, מחקרים מבוקרים העלו כי שיעורי ההפלות דומים לאלו של נשים בריאות. לכן, כיום המדיניות הנהוגה לנשים הרות עם קדחת ים תיכונית משפחתית היא להמשיך את הטיפול בקולכיצין.

 

התרופות הביולוגיות לקדחת ים תיכונית - אילאריס וקינרט - שניתנות בשנים האחרונות כקו טיפול שני במחלה עדיין נחשבות לחדשות ואין כיום די עדויות כדי לקבוע את השפעתן האפשרית על מהלך ההיריון, ולכן נדרשת הערכה רפואית מקיפה ופרטנית בכל מקרה לגופו. מעבר לכך, בספרות הרפואית מדווחים באחרונה תיאורי מקרה ולפיהם הטיפול בתרופות הביולוגיות בהיריון בטוח. כך, למשל, בעבודה מתורכיה שכללה תיאורי מקרה של שש מטופלות עם קדחת ים תיכונית בהיריון, שהוצגה באוקטובר 2018 בכנס האיגוד האמריקאי לראומטולוגיה (ACR) שנערך בשיקגו, נקבע כי טיפול ביולוגי היה בטוח ולא השפיע על בריאות האם והיילוד, על משקל היילוד ואף ניתן היה להפסיקו בבטחה לאחר הלידה.

 

האם מותר לקחת קוליכיצין ותרופות ביולוגיות בהנקה?

 

עקרונית, התרופה קולכיצין הניתנת לאנשים עם קדחת ים תיכונית משפחתית – לרבות לנשים לאחר הלידה – ונושאת אזהרה לנוטלות אותה שלא להיניק בזמן הטיפול, וזאת על רקע מספר מחקרים שמצאו שרידים של התרופה בחלב שנשאב מיולדות חולות שטופלו בה.

 

עם זאת, כיום ההבנה הרפואית כי כמות הקולכיצין שהתינוק יונק מאימו דרך חלב אם נמוכה, ולרוב מהווה פחות מעשירית מהמינון הטיפולי המקובל שניתן למבוגרים, ובהעדר עדויות לנזקים בקרב תינוקות לנשים עם קדחת ים תיכונית שהניקו תחת טיפול בקולכיצין – כיום ההמלצה המקובלת כי יולדות שמטופלות בתרופה למניעת תסמיני המחלה יכולות להניק את תינוקותיהן. גם האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים קובעת כי קולכיצין בטוחה בהנקה. 

 

באשר לתרופות הביולוגיות לקדחת ים תיכונית משפחתית – עוד אין די ראיות כדי לקבוע האם בטוח להיניק איתן, וההחלטה על המשך הנקה תחת הטיפול בתרופות אלה נעשית כיום בהיוועצות עם הרופא המטפל.

 

מה לגבי שימוש בקנאביס רפואי?

 

קדחת ים תיכונית משפחתית אמנם איננה כלולה ברשימת ההתוויות לאישור קנאביס רפואי במשרד הבריאות, אולם מספר בודד של חולים בעבר קיבלו אישור לטיפול בקנאביס במסגרת מחקרית.

 

בספטמבר 2019 דיווחו חוקרים ישראלים מבית חולים לניאדו בנתניה ובית החולים הסקוטי בנצרת על שני מטופלים מישראל שהגיבו לטיפול בקנאביס – טיפול שהוביל לירידה בהתקפים, וזאת לאחר שתועדו עם עמידות לקולכיצין. 

 

ברם, חשוב להדגיש כי אין בשלב זה המלצה רפואית גורפת לטיפול בקאנביס ובוודאי לא במקום הטיפולים המקובלים.

 

 

*ד"ר גיל אמריליו הוא מנהל שירות למחלות קדחת ים תיכונית משפחתית (FMF) ו-PFAPA בילדים ביחידה לראומטולוגית ילדים במרכז שניידר לרפואת ילדים

 

בהכנת הכתבה סייעה גם פרופ' מרב לידר, מנהלת היחידה הריאומטולוגית במרכז הרפואי שיבא

 

עדכון אחרון: פברואר 2020

 

 

קישור:
הקלד כתובת לסרטון יוטיוב: