כמוניכליותמדריכיםפרוטאינוריה - הפרשת חלבון בשתן - מה שצריך לדעת

פרוטאינוריה - הפרשת חלבון בשתן - מה שצריך לדעת

מהי פרוטאינוריה - הפרשה חריגה של חלבון בשתן? כיצד היא נוצרת? מה התסמינים? ומה הטיפולים המקובלים? מדריך

מאת דן אבן
תגובות 0

(צילום: Shutterstock)
(צילום: Shutterstock)

במצב תקין מופרשת בשתן כמות קטנה מאוד של חלבונים - פחות מ-150 מ"ג ביממה. החלבונים שמופרשים תדיר בכמות זעירה הם אלבומין (הכמות התקינה היא עד 20-30 מ"ג ביממה), וחלבונים נוספים ממערכת השתן.

 

פרוטאינוריה (Proteinuria) מוגדרת ברפואה כמצב של הפרשת חלבון מוגברת בבדיקת שתן, בדרך כלל החלבון המופרש בשתן הוא אלבומין – מצב הקרוי גם בשם אלבומינוריה (Albuminuria). לעתים החלבון המופרש בשתן איננו אלבומין ואז נעשות בדיקות נוספות בכדי לאתר את מקור החלבון.

 

רמות גבוהות של חלבון בשתן באופן זמני אינן יוצאות דופן, בעיקר בקרב ילדים או לאחר פעילות גופנית או בזמן מחלה. עם זאת, כאשר מופרשות בשתן כמויות גדולות של חלבון לאורך זמן  הסיכון ליתר לחץ דם ולמחלות כליה עולה. כמו כן כמויות גדולות של חלבון בשתן קשורות להתפתחות מחלת כליות כרוניתכך, למשל, מחקר מטייוואן שפורסם בנובמבר 2010 העלה כי בדיקת שתן מקדימה לניתוח שמזהה פרוטאינוריה חוזה סיבוכים כלייתיים אחרי ניתוחי לב. מחקר מקיף נוסף משנת 2010 מצא כי בדיקה לחלבון בשתן מאפשרת לחזות תפקוד כלייתי  בשלב מוקדם יותר  מבדיקת GFR שמשמשת כיום בדיקה מרכזית להערכת תפקודי כליה.

 

סוגים של פרוטאינוריה

 

קיימים מספר סוגים עיקריים של פרוטאינוריה:

 

  • פרוטאינוריה זמנית או בשפה הרפואית 'פרוטאינוריה פונקציונאלית חולפת' – מוגדרת כמצב של הפרשה זמנית של חלבון בשתן, שמאותרת בבדיקת שתן אחת, ו"נעלמת" בבדיקה חוזרת. זהו מצב שכיח ואינו מסוכן.

 

  • 'פרוטאינוריה אורתוסטטית' (Orthostatic Proteinuria) ובעברית "פרוטאינוריה תנוחתית" הקרויה גם 'פרוטאינוריה בעמידה' (Postural Proteinuria) היא תיאור למצב מיוחד שבא לידי ביטוי בעיקר בקרב צעירים (ילדים ובוגרים צעירים) של הפרשת חלבון בשתן בעמידה בלבד, ולא בשכיבה.

 

מצב זה לרוב אינו מצריך בירור רפואי מעמיק וטיפול ספציפי, ולרוב הפרשת החלבון היא בכמות קטנה של פחות מ-1 גרם ליממה, ואיננה מלווה בממצאים נוספים בשתן ובהתפתחות יתר לחץ דם ונזק כלייתי. הפרוטאינוריה הזו נעלמת עם השנים ואיננה מהווה מצב מסוכן שמצריך טיפול כלשהו על מנת לאבחן פרוטאינוריה אורתוסטטית יש לבצע איסוף שתן נפרד בשעות שבהן אנחנו ערים ובשעות הלילה (כולל השתן הראשון של הבוקר). בכל בקבוק מודדים את כמות החלבון שהופרשה באותן שעות. אם מוצאים כי בבקבוק עם השתן שנאסף בשעות היום קיימת הפרשה של חלבון מוגברת, ואילו בבקבוק שבו נאסף השתן מהלילה אין הפרשת חלבון מוגברת – הרי שמדובר ב'פרוטאינוריה אורתוסטטית'. כאמור, במקרים אלה לרוב אין צורך בהמשך בירור או טיפול נוסף.

 

  • פרוטאינוריה קבועה/ עיקשת – במצב זה הפרשת החלבון בשתן נמשכת לאורך זמן ומאובחנת בבדיקות שתן חוזרות. המחקרים מורים כי מצב זה מעלה את הסיכון ליתר לחץ דם ומעיד על התפתחות מחלת כליות כרונית ראשונית או משנית.

 

איך מאבחנים פרוטאינוריה?

 

באופן חיצוני, רמות גבוהות של חלבון בשתן עשויות לגרום לקצף בשתן, וערכים גבוהים במיוחד של חלבון בשתן עשויים להיות מלווים בסימנים נוספים המעידים על נזק כלייתי וביתר לחץ דם. נזק כלייתי לרוב מתפתח באופן שקט וללא סימנים חיצוניים, אם כי עשויים להופיע תסמינים שמבשרים על התפתחות אי ספיקת כליות בשלב המתקדם, ובעיקר ירידה בתיאבון, תחושת מחלה כללית, עייפות, כאבי ראש, עור יבש וגירוד, בחילות ואובדן משקל. תחושת החולשה הכללית נובעת מהצטברות רעלים בגוף כתוצאה מהפגיעה בכליות וכן מאנמיה (חוסר בכדוריות הדם האדומות), שינויים בלחץ הדם וברמות המלחים.

 

עם זאת, מאחר ונזק לכליות עשוי להתפתח ללא תסמינים ברורים, פרוטאינוריה מאובחנת באופן סופי בבדיקה ביוכימית של השתן.

 

מאחר ובדיקות שתן רגילות במעבדה אינן מדויקות מספיק לאבחון פרוטאינוריה, אבחון סופי לתופעה דורש לרוב בדיקת איסוף שתן ל-24 שעות.

 

בבדיקת שתן רגילה, פרוטאינוריה מאובחנת בערכים של מעל ל-30 מ"ג חלבון לדציליטר שתן. בכ-90% מהמקרים המזוהים באופן זה כפרוטאינוריה, המדובר במצב זמני או אורתוסטטי. בבדיקת איסוף שתן לחלבון ל-24 שעות – פרוטאינוריה מוגדרת בערכים של מעל ל-150 מ"ג חלבון לדציליטר שתן.

 

כמו כן, בבדיקות ייעודיות לרמות האלבומין בשתן, המבוצעות אחת לשנה כחלק מבדיקות המעקב לסוכרתיים, בבדיקת יחס אלבומין/קראטינין המבוצעת בבדיקת שתן ללא צורך באיסוף שתן ל-24 שעות, רמות תקינות של חלבון אלבומין בשתן הן רמות של עד 30 מ"ג לכל גרם קריאטינין; ערכים של 30 עד 300 מ"ג לכל גרם קריאטינין מוגדרים כ'מיקרואלבומינוריה' (Microalbuminuria) ועל נזק כלייתי מתפתח; ואילו ערכים של מעל ל-300 מ"ג אלבומין לכל גרם קריאטינין מוגדרים כ'מאקרואלבומינוריה' (Macroalbuminuria) – מצב של נזק כלייתי נרחב המעיד לרוב על אי ספיקת כליות.

 

הסיבות לפרוטאינוריה

 

הכליות בגופנו מסננות חומרי פסולת מהדם, ובכללם חלבונים מסוימים שהגוף אינו זקוק להם. מספר מחלות ומצבים רפואיים מתירים לחלבונים החיוניים לגוף לעבור את תהליך הסינון הכלייתי, באופן הגורם להפרשה מוגברת של חלבונים חיוניים דרך השתן.

 

המצבים הרפואיים הגורמים לפרוטאינוריה זמנית שאיננה מעידה על נזק כלייתי מתמשך, כוללים:

 

 

 

  • חשיפה לקור קיצוני.

 

  • חום גבוה או מחלה חריפה.

 

  • פעילות גופנית מאומצת: לפי סקירה בנושא של חוקרים מאיטליה, שפורסמה בשנת 2008, פרוטאינוריה נגרמת משינויים בתפקוד הכליות בעת מאמץ גופני, בין השאר בפעילות הגלומרולים (פקעיות הכליה) והטובולים. במחקרים שונים הנכללים בסקירה מתוארת פרוטאינוריה בקרב העוסקים באתלטיקה קלה (13% עד 55%), כדורגלנים (80%), מתאגרפים (25%), מתאבקים (100%) וחותרים (100%), וככל הנראה ככל שעוצמת פעילות השרירים גבוהה יותר – כך הסיכוי גבוה יותר לפרוטאינוריה זמנית על רקע מאמץ גופני.

 

מצבים רפואיים ומחלות שגורמים לפרוטאינוריה קבועה/ עיקשת, שמתריעה על סיכון להתפתחות פגיעה כלייתית, כוללים מחלות כליה:

 

 

  • מחלות טובולריות: 

 

פרוטאינוריה עלולה להיגרם על רקע הפרעה בספיגת חלבונים שונים בטובולים (אבוביות הכליה) ועשויה להתפתח כמצב משני למחלות טובולריות שונות – מחלות שמתאפיינות בקושי לרכז את השתן, לרבות 'פוליאוריה' ו'פולידיפסיה'.

 

בדרך כלל במקרים אלה הפרשת החלבון קלה, לרוב פחות מ-1-2 גרם ליממה, והחלבונים המופרשים הם לרוב קטנים ואינם אלבומין.

 

  • מחלות גלומרולריות:

 

מחלות גלומרולריות הקשורות לפקעיות הכליה המסננות עודפים מהדם (גלומרולים) הן הסיבה השכיחה ביותר להתפתחות של פרוטאינוריה משמעותית.

 

 

  • מחלות גלומרולריות ראשוניות גורמות אף הן לפרוטאינוריה משמעותית, בעיקר של אלבומין. לעיתים הפרוטאינוריה מלווה גם במיקרוהמטוריה (דם סמוי בשתן), יתר לחץ דם, בצקות וירידה בתפקוד הכלייתי לאורך זמן. בין המחלות הגלומרוליות העיקריות המובילות לפרוטאינוריה:

 

 

  • תסמונת נפרוטית – פגיעה כלייתית המאופיינת בהפרשת חלבון בשתן, ירידה ברמות חלבון האלבומין בדם ובצקת פריפרית בגפיים ולעתים גם בפנים.

 

  • גלומרולונפריטיס – מחלת כליות דלקתית שמאופיינת בשגשוג מפושט של תאי פקעיות הכליה (גלמרולים) המסננים עודפים מהדם.

 

  • מחלת ברגר הקרויה גם "נפרופתיה של IgA" (ובלעז IgA Nephropathy) שהיא המחלה הגלומרולרית (הקשורה לפקעיות הכליה – הגלומרולים) השכיחה במדינות המערב ובאסיה המאופיינת בשקיעת נוגדנים מסוג IgA בפקעיות הכליה.

 

וכן מחלות ומצבים רפואיים נוספים:

 

  • עמילואידוזיס – שם כולל לקבוצת מחלות נדירות שמתבטאות בשקיעה של חלבונים באיברי הגוף השונים, לרבות 'עמילואידוזיס ראשונית' שעשויה להתפתח באופן עצמאי או כסיבוך של מיאלומה נפוצה; 'עמילואידוזיס שניונית' שנוצרת משקיעה של חלבון דלקתי הקרוי 'סרום עמילואיד A' שעלולה להתפתח כסיבוך של מחלה דלקתית ו/או זיהומית, לרבות דלקת מפרקים, שחפת וקדחת ים תיכונית; ו'עמילואידוזיס סנילית' המאפיינת קשישים ומתבטאת בשקיעת חלבון הנקרא TTR ולעתים מובילה לנזקים לבביים.

 

  • תרופות מסוימות עלולות להוביל להפרשה מוגברת קבועה של חלבונים בשתן, ובעיקר נטילה ממושכת של משככי כאבים מקבוצת NSAIDs – נוגדי דלקת שאינם סטרואידים – הנמכרים בחלקם ללא מרשם רופא (איבופרופן, נורופן, אדביל). מחקר אמריקאי נרחב שפורסם בפברואר 2019 בכתב העת JAMA Network Open העלה כי הסיכון לנזק הכלייתי בקרב משתמשים בתרופות NSAIDs משמעותי יותר ממה שנחשב עד כה גם בקרב צעירים ובריאים, ויש להפחית במינוני תרופות אלה כדי להימנע מנזק מסוג זה. עבודה משבדיה שפורסמה בשנת 1999 העלתה את ההנחה כי המקור לפרוטאינוריה הקשורה לתרופות ה-NSAIDs ככל הנראה בתגובה של המערכת החיסונית על רקע רגישות מוגברת לתרופות אלה ככל שמינונן גבוה יותר. מחקרים קשרו גם בין פרוטאינוריה לתרופות 'אינטרפרון אלפא' שמשפיעה על המערכת החיסונית ומשמשת כטיפול לסוגים של זיהומים וסרטן, ליתיום המשמשת לטיפול בהפרעות פסיכיאטריות והתרופה פאמידרונאט ממשפחת הביספוספונטים.

 

  • אנדוקרדיטיס – דלקת, לרוב זיהומית, בקרום המצפה את פנים הלב (אנדוקארד), שעלולה לפגוע במסתמי הלב ולהוות מקור להתפתחות תסחיפים למוח ולשבץ מוחי.

 

 

  • אי ספיקת לב.

 

 

 

 

  • זיהום כלייתי המוביל לדלקת בכליה ובאגן הכליה הקרוי בעגה המקצועית 'פיאלונפריטיס' (Pyelonephritis).

 

 

  • מלריה.

 

 

  • רעלת היריון והיריון – פרוטאינוריה יכולה להתפתח ולהקדים רעלת הריון ולכן מקובל לעקוב אחר רמת החלבון בשתן בנשים בסיכון לפתח רעלת הריון.

 

 

  • סרקואידוזיס – מחלה רב מערכתית כרונית הפוגעת בעיקר בריאות ובבלוטות הלימפה ומתבטאת בהופעת גרנולומות (מבנים עגולים) ברקמות בגוף.

 

  • אנמיה חרמשית – מחלת דם תורשתית שמתבטאת בשינוי במבנה כדוריות דם אדומות מסוג המוגלובין.

 

שכיחות של פרוטאינוריה

 

פרוטאינוריה זמנית מהווה מצב רפואי שכיח למדי, אשר לרוב אינו דורש טיפול מיוחד. גם פרוטאינוריה אורתוסטטית לרוב איננה דורשת התאמת טיפול רפואי. 

 

שכיחותה של פרוטאינוריה קבועה/עיקשת שדורשת התאמת טיפול – מוערכת בכ-1% עד 8% מהאוכלוסייה. מחקר שנערך ביפן ובחן את היקף התופעה באוכלוסייה הכללית בין 1993 ל-2003, שממצאיו פורסמו באפריל 2013 בכתב העת Clinical and Experimental Nephrology, העלה כי בפרוטאינוריה מאובחנים מדי שנה 1.31% מהגברים ו-0.68% מהנשים ובפרוטאינוריה קבועה/ עיקשת מאובחנים בכל שנה 0.33% מהגברים ו-0.14% מהנשים.

 

עם זאת, בביצוע בדיקות שתן ייעודיות לאיתור חלבון האלבומין בשתן – ניתן לזהות כמויות מזעריות של חלבון זה – מצב רפואי הקרוי 'מיקרואלבומינוריה' שמהווה למעשה סוג של פרוטאינוריה – גם בשיעורים גבוהים יותר.

 

מחקר אמריקאי שבחן את היקף התופעה באוכלוסייה הכללית, כחלק מבדיקות המעקב שבוצעו ל-1,568 נבדקים במחקר פרמינגהאם (מחקר מעקב מקיף בארה"ב שבחן את גורמי הסיכון למחלות לב וכלי דם), וממצאיו דווחו באוגוסט 2005 בכתב העת Circulation, העלה כי 6% אובחנו עם מיקרואלבומינוריה בשתן.

 

מה עושים לאחר אבחון בפרוטאינוריה?

 

כשמזוהה פרוטאינוריה בבדיקת שתן רגילה, ייתכן שמדובר במצב זמני, והרופא המטפל עשוי להמליץ על בדיקת שתן חוזרת ו/או על בדיקה לאיסוף שתן ל-24 שעות כדי לאשר/לשלול את האבחנה.

 

כמו כן, ייתכן כי יומלץ על בדיקה ספציפית לרמות האלבומין בשתן, בעיקר אצל חולי סוכרת, מאחר וממצא חיובי בבדיקה עשוי להעיד על התפתחות נזק כלייתי כסיבוך של סוכרת – מצב רפואי הקרוי "נפרופתיה סוכרתית".

 

במידה ואושרה האבחנה של פרוטאינוריה קבועה/ עיקשת בבדיקה חוזרת – מומלץ להפנות את המטופל לנפרולוג – רופא המומחה במחלות כליה.

 

הנפרולוג עשוי להמליץ על המשך בדיקות לאבחון נזק כלייתי, לרבות בדיקות הדמיה וביופסית כליה. מחקר ישראלי שבוצע באזור צפון הארץ, שפורסם בספטמבר 2016 בכתב העת "הרפואה" של ההסתדרות הרפואית, מצא כי פרוטאינוריה מהווה אינדיקציה לרבע (24.5%) מבדיקות ביופסיה של כליה.

 

בהמשך, בהתאם לחומרתה של הפרוטאינוריה, יתכן ותותאם למטופל תרופה להפחתת החלבון בשתן, בניסיון למנוע התפתחות סיבוכים נלווים – ובעיקר יתר לחץ דם ונזק כלייתי. התרופות המקובלות הן תרופות להורדת לחץ הדם המעכבות את מערכת רנין-אנגיוטנסין: תרופות ממשפחת מעכבי אנזים המהפך ( ACE Inhibitors) ותרופות מקבוצת חוסמי הקולטן לאנגיוטנסין ובקיצור ARBs ( קיצור של Angiotensin Receptor Blockers).

 

סייעה בהכנת הכתבה ד"ר קרן כהן- חגי, מומחית ברפואה פנימית, נפרולוגיה ויתר לחץ דם במכון הנפרולוגי במרכז הרפואי מאיר בכפר סבא מקבוצת הכללית

 

עדכון אחרון: מארס 2019

קישור:
הקלד כתובת לסרטון יוטיוב: