מחלת כליות כרונית (Chronic Kidney Disease – ובקיצור CKD) היא מחלה המתבטאת בנזק לכליות הנמשך מעל ל-3 חודשים ו/או בירידה הדרגתית בתפקוד הכליות.

לכליות תפקידים רבים בגוף, ובהם סינון הדם מנוזלים וחומרי פסולת עודפים וסילוקם מהגוף בשתן. כאשר מחלת כליות כרונית מתקדמת, הכליות אינן מסוגלות לבצע את פעולתן כראוי, וחומרי הפסולת והנוזלים אינם מסולקים כנדרש והצטברותם עלולה להוביל לפגיעות  משמעותיות. בנוסף, עשויה להתפתח פגיעה בתפקודים נוספים, לרבות פגיעה בייצור כדוריות דם אדומות והתפתחות אנמיה, פגיעה באיזון משק המינרלים בגוף, פגיעה בבריאות העצמות, התפתחות יתר לחץ דם, הפרעות במאזן החומציות של הדם ועוד.

הסיבה המובילה להתפתחות של מחלת כליות כרונית היא סוכרת, שמהווה כ-40% עד 50% מהמקרים של מחלת כליות כרונית. אולם, למחלה קיימות סיבות נוספות כגון  יתר לחץ דם, השמנת יתר, מחלות כליה ראשוניות, סיפור משפחתי של מחלות כליות ועוד.

בשלביה הראשונים, מחלת כליות כרונית עשויה להתקדם כ'מחלה שקטה' ללא תסמינים אופייניים, ולכן במקרים רבים היא מאובחנת בשלבים מתקדמים, לאחר שכבר נגרם לכליות נזק בלתי הפיך. כשהמחלה מתקדמת עוד, היא עלולה להגיע לכדי אי ספיקה סופנית שמצריכה טיפול כלייתי חליפי בדיאליזה ו/או השתלת כליה.

רבים מהמתמודדים עם מחלת כליות כרונית מפתחים תחלואה ונפטרים מסיבוכי המחלה, ובעיקר ממחלות לב וכלי דם, וזאת עוד בטרם הגיעם לדיאליזה.

הטיפול במחלת כליות כרונית מתמקד בשינויים באורח החיים ובטיפול ואיזון כל גורמי הסיכון ומתן תרופות שמטרתן להאט את קצב התקדמות מחלת הכליות. עם זאת, גם תחת טיפול המחלה עלולה להתקדם, ולכן נדרש מעקב רפואי הדוק.

לפי הערכות, אנשים רבים שמבצעים בדיקות דם ושתן שיש בהן עדות לקיום מחלת כליות כרונית אינם מאובחנים ולא נרשמת להם אבחנה של מחלת כליות כרונית בתיק הרפואי. משמעות הדבר היא שבמקרים רבים חולים אלו גם לא מקבלים את הטיפול המומלץ שעשוי להאט ולמנוע את התקדמות מחלת הכליות וסיבוכיה.

לדברי ד"ר נעמי לוין יינה, מנהלת המערך לנפרולוגיה ויתר לחץ דם במרכז הרפואי האוניברסיטאי ברזילי וראש החוג למחלת כליות כרונית ונפרולוגיה בקהילה באיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויתר לחץ דם, "קיימת בעיה של חוסר מודעות מספקת למחלת כליות כרונית אצל חלק מהרופאים הראשוניים, והאבחנה נרשמת בתיק הרפואי אצל פחות ממחצית מהחולים שביצעו בדיקות שהדגימו קיום של פגיעה כלייתית".

בסוף שנת 2023 הוקם באיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויתר לחץ דם חוג מיוחד למחלת כליות כרונית ונפרולוגיה בקהילה שבראשו עומדת ד"ר לוין יינה, במטרה להעלות את המודעות למחלה ולנזקיה ולקדם מתן טיפול הולם שיוביל להאטה ומניעת התקדמות המחלה וסיבוכיה.

התסמינים של מחלת כליות כרונית

אצל מרבית המאובחנים, מחלת כליות כרונית אינה מלווה בתסמינים עד לשלבים מתקדמים מאד של המחלה. בשלבים המוקדמים של המחלה בדרך כלל אין תסמינים אופייניים. עם התקדמות המחלה לאורך זמן, ובמיוחד כאשר תפקוד הכליות יורד מאד, עלולים להתפתח תסמינים המעידים על הצטברות נוזלים ופסולת בגוף.

בין היתר תסמינים אלו עשויים לכלול:

• בחילות

• הקאות

• חוסר תיאבון וירידת משקל

• עייפות וחולשה

• הפרעות שינה. לפי מטה אנליזה מטאיוואן, שפורסמה במאי 2022 בכתב העת Kidney Disease, שיעור המדווחים על נדודי שינה (אינסומניה) מקרב המאובחנים עם מחלת כליות כרונית מתקדמת על סף דיאליזה, מגיע לכדי 59% מהמטופלים.

• שינויים במתן שתן (השתנת יתר או מיעוט שתן)

• ירידה קוגניטיבית. במאמר שבוחן את התופעה שפורסם בפברואר 2022 בכתב העת Frontiers in Neurology נטען כי התופעה עשויה להתפתח על רקע נגעים איסכמיים במוח כתוצאה מסיבוכים נלווים כמו יתר לחת דם וסוכרת וייתכן כי גם בעקבות פגיעות עצביות ישירות במוח כתוצאה מהצטברות פסולת (Uraemic Toxins).

• עוויתות שרירים

• נפיחות בכפות הרגליים והעקבים עקב הצטברות נוזלים.

• עור יבש ומגרד

• יתר לחץ דם שאינו מגיב לטיפול תרופתי

• קוצר נשימה עקב הצטברות נוזלים עודפים ברקמת הריאות ובקרומים שעוטפים אותן.

• כאבים בחזה כתוצאה מהצטברות נוזלים סביב קרום הלב.

"אבחנה מאוחרת של מחלת כליות כרונית, כשיש כבר תסמינים, נעשית כאשר נגרם כבר נזק בלתי הפיך לכליות", מדגישה ד"ר לוין יינה. "מאובחנים בשלבים מתקדמים נמצאים בסיכון מוגבר להידרדרות מהירה לאי ספיקת כליות סופנית וצורך בדיאליזה, סיבוכים של מחלת הכליות ותמותה קרדיו-וסקולרית מוגברת".

כאבים בחזה – תסמין אפשרי של מחלת כליות כרונית (צילום: Shutterstock)

השכיחות של מחלת כליות כרונית

השכיחות של מחלת כליות כרונית באוכלוסייה גדול, ולפי נתונים מהעולם, המחלה מתפתחת בכעשירית מהאוכלוסייה הבוגרת, בקרב כ-850 מיליון איש ברחבי העולם. מוערך כי בישראל  כמיליון אנשים מבוגרים מעל גיל 18 סובלים ממחלת כליות כרונית, כשרבים אינם מאובחנים ואינם מטופלים.

במחקר ה-CaReMe CKD study, שפורסם בספטמבר 2022 בכתב העת Lancet Regional Health – Europe ובוצע ב-11 מדינות ובהן ישראל, נמצא כי כ-10% מהאוכלוסייה הבוגרת סובלת ממחלת כליות כרונית וכ-7% מאובחנים במחלה על פי הממצאים בבדיקת אלבומין בשתן ו/או בדיקת תפקוד הכליות ה-eGFR. שיעור החולים המאובחנים בישראל, בהסתמך על בדיקות המעבדה, עמד על 6.5% מהאוכלוסייה, וגבוה מהשיעור שנמצא בבלגיה (5.6%) ושבדיה (6.1%), ונמוך מהשיעור שתועד בקנדה (7%) ופורטוגל (9.8%). מבין החולים כשליש (38%) מאובחנים עם סוכרת, והרוב הם מבוגרים מגיל 65 ומעלה. עם זאת, אבחנה קלינית ניתנה רק לכ-2.3% מהחולים בישראל, למרות קיום ממצאים בבדיקות המעבדה.

לפי נתוני התוכנית הלאומית למדדי איכות ברפואת הקהילה של משרד הבריאות והמכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות ומדיניות הבריאות, כשליש (31.9%) מהמאובחנים עם סוכרת סובלים מפגיעה כלייתית, נכון לשנת 2022 – בהם 34.5% מהגברים ו-29% מהנשים עם סוכרת. אבחון זה מבוסס על הערכת תפקוד הכליות עם eGFR מתחת ל-60, שמעידה כבר על השלב השלישי של מחלת כליות כרונית (ראו בהמשך) או על בדיקה לא תקינה של הפרשת אלבומין בשתן.

סיבות וגורמי סיכון למחלת כליות כרונית

מחלת כליות כרונית נגרמת מסיבות שונות המובילות לנזק מבני לכליות ו/או לירידה בתפקודן לאורך חודשים ושנים. הסיבות השכיחות ביותר להתפתחות מחלת כליות כרונית כוללות:

• סוכרת: סוכרת הינה גורם הסיכון העיקרי להתפתחות של מחלת כליות כרונית. הן סוכרת סוג 2 והן סוכרת סוג 1 עשויות לגרום לנזק כלייתי, בעיקר כשרמות הסוכר בדם גבוהות ואינן מאוזנות. רמות סוכר גבוהות רעילות לתאים, נקשרות לחלבונים שונים בגוף ששוקעים באיברים השונים, כולל בכליות, ואלו מפעילים תהליכים ביולוגיים שמלווים בדלקתיות ועקה חמצונית, עם פגיעה במבנה התקין של הכליות ובסופו של דבר מובילים להצטלקויות ברקמת הכליות וירידה בתפקודן. כ-40% מהאנשים עם סוכרת מפתחים פגיעה כלייתית משנית, המכונה "מחלת כליות סוכרתית" ו"נפרופתיה סוכרתית".  

עוד על סוכרת ופגיעה בכליות

• יתר לחץ דם: לחץ דם גבוה ממושך ולא מאוזן חושף את הכליות לאורך זמן לזרימת דם מוגברת ועומס רב, באופן שמצריך סינון יתר של הכליות. לאורך זמן חשיפה ללחץ הדם הגבוה גורמת גם לפגיעה בכלי הדם הקטנים בכליות, עם עיבוי של הדופן שלהם, היצרות ונוקשות שלהם, ובסופו של דבר, התהליך מוביל לחוסר באספקת דם מחומצן לרקמת הכליה, הצטלקויות של רקמת הכליה וירידה הדרגתית בתפקוד הכליות, שהולכת ומתקדמת לאורך השנים.  

• מחלות לב: קיים קשר הדוק ודו כיווני בין מחלות לב וכליות. כאשר קיימת פגיעה בתפקוד הלב, לא מוזרם דם מחומצן בכמות מספקת לכליות, והדבר עשוי לפגוע בתפקוד הכלייתי. גם מחלת כליות כרונית לכשעצמה עלולה לפגוע בתפקוד הלב, ורבים מהמאובחנים במחלה מפתחים בחלוף השנים מחלות לב וכלי דם.

• דלקת פקעיות הכליות: מחלות ראשוניות של הכליות, שמתבטאות בתהליכי דלקת פקעיות הכליות (גלומרולונפריטיס, Glomerulonephritis), עשויות להוביל למחלת כליה כרונית. דלקת זו פוגעת בפקעיות הכליות – הגלומרולים, בהם מתבצע סינון הדם. חלק ממחלות אלו עלולות לגרום לפגיעות כרוניות בלתי הפיכות ולמחלת כליות כרונית שהולכת ומתקדמת.

• מחלות כליה גנטיות: מחלת כליות פוליציסטית תורשתית היא המחלה הגנטית הכלייתית השכיחה ביותר שמאופיינת במאות של ציסטות בכליות שהולכות וגדלות ותופסות את רקמת הכליות, אשר הולכת ומתמעטת, וזאת במקביל לירידה בתפקוד הכליות.

• חסימה ממושכת של דרכי השתן: חסימה ממושכת של דרכי השתן לאורך זמן, נגרמת כתוצאה ממצבים שונים כגון הגדלה שפירה של הערמונית, אבנים בכליות ובדרכי השתן, גידולים סרטניים מסוימים וכדומה. חסימה ממושכת ללא התערבות מתאימה מובילה לחוסר תפקוד של הכליות ולהתפתחות של מחלת כליות כרונית, שהיא לעיתים בלתי הפיכה.

גורמי סיכון נוספים להתפתחות של מחלת כליות כרונית כוללים:

• גיל מבוגר: מחלת כליה כרונית עשויה להתפתח בכל גיל, אך הסיכון גדל בגיל המבוגר, בעיקר מגיל 65 ומעלה. לפי מחקרים, בארה"ב לכ-11% מהמבוגרים מעל גיל 65, ללא סוכרת או יתר לחץ דם, ישנה עדות בבדיקות דם ושתן למחלת כליות כרונית מתקדמת (שלב 3 ומעלה).

• עישון: הקשר בין עישון סיגריות לפגיעה כלייתית התגלה כבר לפני עשרות שנים. לפי מטה אנליזה מסין, שפורסמה במארס 2017 בכתב העת NDT, עישון מעלה את הסיכון לפתח מחלת כליות כרונית ב-27%, כאשר עישון בהווה מעלה את הסיכון למחלה ב-34%, ועישון בעבר מעלה את הסיכון ב-15%.

• השמנה: עודף משקל והשמנת יתר מגבירים את זרימת הדם לכליה, גורמים להגדלה של פקעיות הכליות, ולאורך זמן קשורים בסיכון גבוה להתפתחות של מחלת כליות כרונית. לפי מטה אנליזה שפורסמה בספטמבר 2022 בכתב העת European Journal of Clinical Investigation, עודף משקל מעלה את הסיכון לפתח מחלת כליות כרונית ב-29% והשמנת יתר מעלה ב-47% את הסיכון למחלה.

• גנטיקה ומוצא: סיפור משפחתי של מחלת כליות הינו גורם סיכון לפתח מחלת כליות כרונית. מוטציות גנטיות שונות עלולות לתרום לכך.

• תרופות: נטילת תרופות מסוימות לאורך זמן עלולה לגרום להתפתחות נזקים לכליות ולמחלת כליות כרונית. בין היתר, למחלה נקשרו תרופות משככות כאבים, בעיקר מקבוצת נוגדי הדלקת NSAIDs ושילוב של משככי כאבים בכמויות גדולות.

שימוש לא מבוקר במשככי כאבים מגדיל סיכון להתפתחות מחלת כליות כרונית (צילום: Shutterstock)

הסיבוכים של מחלת כליות כרונית

מחלת כליות כרונית מתקדמת עלולה להוביל לפגיעה בתפקוד של איברים רבים. בין הסיבוכים המרכזיים של המחלה נמנים:

• אגירת נוזלים המובילה לבצקת ונפיחות ברגליים ולעיתים בזרועות, עם עליית לחץ דם ו/או הצטברות נוזלים בריאות, קוצר נשימה ובצקת ריאות.

• עלייה ברמת האשלגן בדם (היפרקלמיה), אשר בערכים קיצוניים עלולה לגרום להפרעות הולכה קטלניות בלב ודום לב. לפי מחקר מבריטניה שפורסם באוגוסט 2012 בכתב העת CJASN, לכשליש (31.5%) מהחולים עם מחלת כליות כרונית יש ערכים גבוהים מדי של אשלגן בדם במהלך מחלתם.

• אנמיה: מחלת כליות כרונית עלולה להוביל למחסור בכדוריות דם אדומות ואנמיה. לפי מחקרים, בארה"ב כמחצית (47.7%) מהמטופלים עם מחלת כליות כרונית סובלים מאנמיה, ובברזיל מאובחנת אנמיה בקרב הרוב המוחלט של אנשים עם מחלה כרונית בכליות (97.8%).

• מחלות לב וכלי דם מהוות את גורם התמותה המרכזי בקרב חולים עם מחלת כליות כרונית.

• דלקת והצטברות נוזלים בקרום הלב – פריקרדיטיס – מהווה סיבוך מסכן חיים של מחלת כליות כרונית, שמצריך טיפול בדיאליזה דחופה.

• מחלת עצם משנית לשינויים במינרלים בגוף, שמהווה סיבוך אפשרי של מחלת כליות כרונית,  מתבטאת בחולשה וכאבים בעצמות, דלדול עצם, אוסטאופורוזיס ועלייה בסיכון לשברים. פגיעה בתפקוד הכלייתי מלווה בשינויים ברמות המינרלים בגוף, ובין השאר בשינויים ברמות הסידן וויטמין D, באופן שעלול לפגוע בחוזק העצמות. בסקר הבריאות והתזונה האמריקאי (NHANES) נמצא כי לכ-27% מהחולים עם אוסטאופורוזיס מאובחנת גם מחלת כליות כרונית בשלב 3 ומעלה.

• ירידה בתפקוד המיני ובפוריות.

• נזקים למערכת העצבים המרכזית שעלולים להתבטא בהפרעות בתפקוד הקוגניטיבי וביכולת הקשב, פרכוסים ושינויים באישיות.

• ירידה בתגובת המערכת החיסונית ורגישות מוגברת לזיהומים.

• סיבוכים היריוניים.

הסיבוכים של מחלת כליות כרונית מתפתחים בדרך כלל כאשר מחלת הכליות מתקדמת מאד, ולרוב מצריכות בסופו של דבר טיפול כלייתי חליפי בדיאליזה ו/או השתלת כליה.

מניעת מחלת כליות כרונית

ניתן להפחית את הסיכון למחלת כליות כרונית על ידי אימוץ אורח חיים בריא ומספר המלצות מרכזיות:

• הקפדה על משקל גוף תקין ופעילות גופנית סדירה - עודף משקל והשמנה והעדר פעילות גופנית מגדילים את הנטייה למחלת כליות כרונית.

• הימנעות מעישון - עישון הוכח כגורם סיכון לנזקים לתפקוד הכליות ואף עשוי להחמיר נזקים קיימים.

• טיפול בכל גורמי הסיכון ומחלות רקע קיימות – איזון מיטבי של סוכרת, יתר לחץ דם, דיסליפידמיה, מחלות לב וכדומה. הקפדה והיענות לטיפול בגורמי סיכון אלו מפחיתה את הסיכון לנזק כלייתי והתפתחות מחלת כליות כרונית.

• נטילה מבוקרת של משככי כאבים. צריכה לא מבוקרת משככי כאבים שנמכרים ללא מרשם רופא המכילים פרצטמול וכן משככים מקבוצת NSAIDs, מבלי לעקוב אחר ההנחיות בעלון לצרכן – עלולה להוביל עם הזמן לנזק כלייתי.

אבחון של מחלת כליות כרונית

האבחון של מחלת כליות כרונית פשוט מאד, ומבוסס על שתי בדיקות עיקריות:

1. בדיקת דם להערכת תפקוד הכליות eGFR: המדד להערכת תפקוד הכליות eGFR מחושב על סמך תוצאת בדיקת קריאטינין בדם בתוך נוסחה המשקללת יחד עם הקריאטינין את הגיל והמין. ערכים מעל 90 מ"ל לדקה ל-1.73m² נחשבים כתקינים. ערכים שבין 89-60 נחשבים נמוכים במקצת, אולם אינם מספיקים לאבחנה של מחלת כליות כרונית, ללא עדות נוספת לנזק לכליות, מאחר ויש ירידה טבעית עם הגיל ב-eGFR, שאינה מעידה בהכרח על מחלת כליות. ערכים מתחת ל-60 מ"ל לדקה ל-1.73m² בשתי בדיקות בטווח של שלושה חודשים לפחות מעידה על מחלת כליות כרונית.

2. בדיקת שתן ליחס אלבומין לקריאטינין: בדיקה לנוכחות חלבון האלבומין בשתן והיחס לחלבון הקראטינין (UACR) מבוצעת באמצעות בדיקת שתן רגילה. באופן נורמלי לא צריך להיות מופרש חלבון אלבומין בשתן. הפרשת אלבומין בשתן מעל 30 מ"ג לגרם נחשבת כפתולוגית, ואם זו חוזרת על עצמה בשתי בדיקות בטווח של שלושה חודשים לפחות - היא מעידה על מחלת כליות כרונית.

לאחר אבחון של מחלת כליות כרונית על סמך הבדיקות לעיל, יש לסווג את חומרת המחלה בהתאם לערכי מדד ה-eGFR ותוצאות בדיקת השתן, ויש לברר את הסיבה להתפתחות של מחלת הכליות הכרונית. במסגרת תהליך האבחון מבוצע בירור קליני, שכולל הערכה של תסמינים ובדיקת היסטוריה רפואית אישית ומשפחתית ובדיקת התרופות שניטלו על ידי המטופל, מדידת לחץ דם, בדיקה גופנית ובדיקות מעבדה והדמיה נוספות לפי הצורך. במקרים מסוימים יומלץ לבצע ביופסיית כליה אבחנתית.

השלבים של מחלת כליות כרונית והערכת הסיכון

השלבים של מחלת כליות כרונית מבוססים על תוצאות תפקודי הכליות eGFR ותוצאות בדיקת השתן ליחס אלבומין לקריאטינין – המשמשות לאבחון המחלה.

ככל ששלב המחלה מתקדם יותר על פי ה-eGFR וככל שמידת הפרשת האלבומין בשתן גבוהה יותר על פי בדיקת השתן ליחס אלבומין לקריאטינין (UACR), כך הסיכון להתקדמות המחלה וסיבוכיה עולה משמעותית.

סיווג שלב המחלה על פי ה-eGFR הינו:

שלב 1 (G1):             eGFR>90 ml/min/1.73m²

שלב 2 (G2):             eGFR 60-89 ml/min/1.73m²

שלב A3 (G3A):        eGFR 45-59 ml/min/1.73m²

שלב B3 (G3B):        eGFR 30-44 ml/min/1.73m²

שלב 4 (G4):             eGFR 15-29 ml/min/1.73m²

שלב 5 (G5):             eGFR<15 ml/min/1.73m²

הסיווג להערכת הסיכון להתקדמות המחלה ולסיבוכים נעשה בשילוב עם חומרת הפרשת האלבומין בשתן:

שלב A1:        UACR < 30mg/g הפרשת אלבומין תקינה ו/או מוגברת במידה קלה

שלב A2:        UACR 30-300mg/g הפרשת אלבומין מוגברת במידה בינונית

שלב A3:        UACR > 300mg/g הפרשת אלבומין מוגברת במידה קשה

עוד על השלבים של מחלת כליות כרונית

הטיפולים במחלת כליות כרונית

מטרת הטיפול במחלת כליות כרונית היא להאט ולנסות למנוע את התקדמות המחלה ואי ספיקת כליות סופנית, וכן לצמצם את הסיכון להתפתחות של סיבוכים קרדיווסקולריים וסיבוכים אחרים של המחלה.

שמירה על אורח חיים בריא

אורח חיים בריא הינו הבסיס לטיפול במחלת כליות כרונית וחלק בלתי נפרד מההמלצות להתמודדות עם תחלואה כרונית בכלל ועם מחלת כליות כרונית בפרט. שמירה על אורח חיים בריא מובילה גם לשיפור באיכות החיים והפחתת תסמינים בקרב החולים עם מחלת כליות כרונית.

פעילות גופנית סדירה, הקפדה על תזונה מומלצת, הקפדה על שעות שינה מספקות בלילה והפסקת עישון – נקשרו במחקרים להאטה בקצב התקדמות מחלת הכליות.

למאובחנים במחלה מומלץ להתייעץ עם דיאטנית נפרולוגית מומחית, מאחר והתזונה מורכבת וכוללת מגבלות שונות, בעיקר הגבלת נתרן (מלח), הגבלת אשלגן והגבלת חלבונים.

עוד על אורח חיים בריא

טיפול תרופתי

מספר קבוצות של תרופות משמשות כיום לטיפול במחלת כליות כרונית. מטרת הטיפול בתרופות אלו היא להאט את התקדמות המחלה, להפחית את הפרשת החלבון בשתן, להוריד את לחץ הדם ולהאט את קצב הירידה בתפקוד הכליות. בעוד שכל התרופות פועלות במספר מסלולים ביולוגיים, כל אחת מקבוצות התרופות שמה דגש בהשפעתה על מסלול ביולוגי מסוים.

• המסלול ההמודינאמי: מעכבי ציר רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון

מרבית החולים עם מחלת כליות כרונית, במיוחד כאשר קיים גם יתר לחץ דם ו/או הפרשת חלבון בשתן, נדרשים לקבל טיפול בתרופה שמעכבת את ציר הרנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון. קיימות שתי קבוצות תרופות עיקריות בשימוש: מעכבי ACE ותרופות החוסמות את הקולטן לאנגיוטנסין – ARB. תרופות אלו ניתנות גם לטיפול ביתר לחץ דם.

ציר הרנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון הוא מערכת מורכבת של הורמונים, שמשפיעים על לחץ הדם, על נפח הנוזל החוץ תאי. לפעילות יתר של המערכת יש תפקיד בהתפתחות של הנזק לכליות במחלות רבות.

דוגמא לתרופות בקבוצת מעכבי ACE בישראל: קפטופריל, בנזפריל, אנאלפריל, ליזינופריל, רמיפריל וסילזפריל; ודוגמאות לתרופות בקבוצת ה-ARB: לוסרטן, קנדסרטן, ולסרטן ואירבסרטן. חלק מתרופות אלו קיימות בשילובים עם תרופות אחרות שניתנות ליתר לחץ דם באופן שמקל על עומס נטילת התרופות.

עוד על תרופות מקבוצת מעכבי המערכת רנין-אנגיוטנסין

• המסלול המטבולי: מעכבי SGLT-2

תרופות מקבוצת מעכבי SGLT-2 פותחו במקור לטיפול בסוכרת. התרופות משפיעות על המסלול המטבולי בגוף, ומונעות את ספיגת הסוכר (גלוקוז) בכליות ומגבירות את הפרשתו בשתן. התרופות חוסמות נשא דרכו נספגים סוכר ונתרן יחד חזרה לדם דרך הכליות – נשא הקרוי Sodium-Glucose-Transporter-2 או בקיצור SGLT-2. עיכוב נשא זה גורם להפרשת סוכר ונתרן לשתן, ובאופן זה לירידה ברמת הסוכר בדם, ירידה גם בנתרן ואובדן נוזלים, המוביל לירידה מתונה בלחץ הדם, איבוד קלוריות וירידה קלה במשקל. במחקרים גדולים נמצא כי מעבר להשפעת תרופות אלו על רמת הסוכר בדם, יש להן אפקט מיטיב על תחלואה לבבית, עם הפחתה בעיקר באשפוזים עקב אי ספיקת לב, מניעת תחלואה קרדיווסקולרית וכן אפקט מיטיב משמעותי על הכליות, עם הפחתת הפרשת החלבון בשתן והאטה משמעותית בקצב הדרדרות מחלת הכליות ואפילו הפחתה בתמותה. תרופות אלו ניתנות היום גם לחולים עם מחלת כליות כרונית ללא סוכרת.

בארץ קיימות שתי תרופות מקבוצה זו – פורסיגה וג'רדיאנס שכלולות בסל הבריאות הממלכתי. שתי התרופות מאושרות היום בסל הבריאות גם לחולים עם מחלת כליות כרונית ללא סוכרת.

• המסלול הדלקתי-פיברוטי: קרנדיאה, Non-steroidal MRA

התרופה קרנדיאה (Kerendia), המכילה את החומר הפעיל פינרנון (Finerenone) אושרה ביולי 2021 על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) בהתוויה ייעודית למאובחנים עם סוכרת ומחלת כליות כרונית שמפרישים חלבון בשתן למרות טיפול בתרופות מקבוצת מעכבי 'ציר הרנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון'.

התרופה רשומה בישראל וכלולה בסל הבריאות הממלכתי למאובחנים עם מחלת כליות כרונית וסוכרת, שתחת טיפול במעכבי ציר הרנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון וטיפול במעכבי SGLT-2 מפרישים עדיין חלבון בשתן.

התרופה משתייכת לקבוצת תרופות ממשפחת האגוניסטים לקולטנים מינרלקורטיקואידים MRA שאינם סטרואידיים (קיצור של non steroidal Mineralocorticoid Receptor Antagonists), ומעכבת את פעילותו של אלדוסטרון התורם להתקדמות מחלת הכליות. התרופה שמה דגש בהשפעתה על הפחתת דלקתיות ותהליכים פיברוטיים בכליות. הטיפול מוביל להאטת התקדמת מחלת הכליות, ירידה בסיכון להתפתחות אי ספיקת כליות סופנית וצורך בדיאליזה, הפחתה בתחלואה קרדיווסקולרית ואשפוזים על רקע של אי ספיקת לב. בהשוואה לתרופות סטרואידיות מקבוצת MRA – התרופה קרנדיאה כרוכה בפחות תופעות לוואי.

• טיפולים נוספים בגורם המחלה

בנוסף לתרופות שהוכחו כיעילות בהאטת התקדמות מחלת כליות כרונית והפחתת אירועים קרדיווסקולריים שצוינו לעיל, יש צורך בטיפול תרופתי לאיזון כל גורמי הסיכון ולטיפול במחלות הרקע שעלולות לתרום להתקדמות של מחלת הכליות.

בין היתר, יש לאזן היטב את מחלת הסוכרת על ידי תרופות נוספות כגון אינקרטינים (מעכבי DPP-4 ואנלוגים להורמון GLP-1), למשל טרוליסיטי, אוזמפיק ודומיהם, ובמידת הצורך גם אינסולין.

יש לאזן היטב את לחץ הדם על ידי מגוון התרופות הקיימות לצורך כך. יש לאזן היטב את השומנים בדם, ועוד.

טיפול בסיבוכי המחלה

במידה ומחלת הכליות מתקדמת ומתפתחים סיבוכים משניים לכך, יש לטפל בהם על פי ההנחיות המקובלות:

• לטיפול בבצקת ועודף נוזלים – יש לתת תרופות משתנות שיסייעו לשמור על איזון הנוזלים בגוף ולהגביר את הפרשת הנוזלים בשתן.

• התפתחות אנמיה מצריכה טיפול בברזל, לעיתים דרך הוריד, ולעיתים בתוספת של תכשירים המעודדים ייצור דם, כגון אריתרופואטין.

• התפתחות של זרחן גבוה, חסר ויטמין D ועודף של ההורמון PTH מצריכים טיפול מתאים, כדי למנוע סיבוכים של מחלת העצם ותחלואה קרדיווסקולרית שנלווית לכך. יש לתת תוספת של ויטמין D פעיל, תוספי סידן, קושרי זרחן ותרופות להורדת רמת ה-PTH.

דיאליזה ו/או השתלת כליה

לעיתים, למרות כל האמצעים שננקטים והטיפולים, מחלת הכליות הכרונית הולכת ומתקדמת ומדרדרת עד למצב של אי ספיקת כליות סופנית, בה תפקוד הכליות ירוד וקשור בסיבוכים שעלולים לסכן חיים.

במצבים אלו אין מנוס מלהתחיל בטיפול כלייתי חליפי באחת משיטות הדיאליזה ו/או להפנות להשתלת כליה.

עוד על טיפולי דיאליזה

עוד על השתלת כליה

ד"ר נעמי לוין יינה היא מנהלת המערך לנפרולוגיה ויתר לחץ דם במרכז הרפואי האוניברסיטאי ברזילי וראש החוג למחלת כליות כרונית ונפרולוגיה בקהילה באיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויתר לחץ דם

עדכון אחרון: מארס 2024