כמוניכליותמדריכיםהשלבים של מחלת כליות כרונית

השלבים של מחלת כליות כרונית

על השלבים השונים להתקדמותה של מחלת כליות כרונית והטיפול המותאם לכל שלב

מאת דן אבן
תגובות 0

(צילום: Shutterstock)
(צילום: Shutterstock)

מחלת כליות כרונית היא אחת המחלות הכרוניות השכיחות בישראל, ומהווה את סיבת המוות החמישית בשכיחותה בישראל אחרי סרטן, מחלות לב, שבץ מוחי וסוכרת.

 

לפי נתוני משרד הבריאות, בשנים האחרונות (2011-2009) מתים מדי שנה בממוצע 4,559 ישראלים ממחלות כליה. בנוסף, מחלת כליות כרונית היא מהמחלות היקרות בארץ, הדורשת בשלביה המתקדמים טיפול קבוע בדיאליזה לצד המתנה בתור להשתלת כליה. לפי נתוני המשרד, בישראל חיים כיום כ-4,250 חולים באי ספיקת כליות סופנית המטופלים בדיאליזה בעלות של כמיליארד שקל בשנה.

 

השלבים השונים של מחלת כליות כרונית מבוססים על בדיקת תפקודי כליות המבוססת על קצב הסינון הגלומרולרי (GFR, Glomerular Filtration Rate), המאפשרת לאמוד מהי מסת הכליה המתפקדת המשתתפת בתהליכי סינון הדם.

 

קצב הירידה ברמות GFR בקרב חולים עם מחלת כליות כרונית תלוי במרכיבים שונים כגון מחלת הכליות הבסיסית, מידת הפרוטאינוריה (הקצב גובר ככל שמידת הפרוטאינוריה - הפרשת החלבון בשתן - גבוהה יותר) ולחץ דם גבוה. יש לזכור כי רמות הקריאטינין בדם ורמות ה-GFR לרוב קבועות - פרט לירידה של ה-GFR עם הגיל אחרי גיל 40 בקצב של 0.75-1 מ"ל לדקה לשנה - ולכן כל עדות לירידה ברמות GFR מחייבת התייחסות רפואית מהירה, כי עשויה להעיד על הידרדרות מהירה אל עבר אי ספיקת כליות כרונית. 

 

בהתאם לרמות מדד ה-GFR נהוג לסווג מחלת כליות כרונית לחמישה שלבים:

 

שלב ראשון

 

מדד GFR הוא 90 יחידות ומעלה.

 

בשלב זה הכליה מתפקדת באופן תקין, לצד בדיקות נוספות המצביעות על מחלת כליות כלשהי, לרבות ממצאי בדיקות שתן, ממצא פתולוגי בבדיקות הדמיה של הכליה – למשל של ריפלוקס נפרופתיה (RN, Reflux Naphropathy) המתבטא בהחזר של שתן מכיס השתן כלפי מעלה או התפתחות לקויה של הכליה (renal dysgenesis), או הימצאות מחלה גנטית-תורשתית של הכליה, למשל כליות פוליציסטיות.

 

בדיקות מומלצות וטיפול: בשלב זה נדרש מעקב אחר תפקודי כליה בבדיקות דם וניטור ושמירה על לחץ דם ברמות תקינות. מומלצות בדיקות אחת לשנה לרמות הקריאטינין בדם, חלבון בשתן, לחץ דם וגורמי סיכון למחלות לב. 

 

שלב שני

 

מדד GFR הוא 89-60 יחידות.

 

בשלב זה יש ירידה מתונה ברמות ה-GFR המצביעה על ליקוי מתון בתפקוד הכליות, לצד בדיקות נוספות המצביעות על מחלת כליות, כפי שפורטו בשלב הראשון.

 

בדיקות מומלצות וטיפול: בשלב זה נדרש מעקב אחר תפקודי כליה בבדיקות דם וניטור ושמירה על לחץ דם ברמות תקינות. כמו כן נדרשת בשלב זה הקפדה יתרה על איזון גורמי סיכון לסיבוכים רפואיים ובייחוד למחלות לב, לרבות רמות סוכר בדם ורמות כולסטרול רע (LDL) ועודף שומנים (טריגליצרידים) בדם. בשלבים הראשונים של מחלות כליות כרונית, ואפילו כשרמות GFR יורדות באופן מתון, חלה עלייה משמעותית בסיכון למחלות לב וכלי דם, בייחוד כשמאובחנת במקביל הפרשה מוגברת של חלבון בשתן - פרוטאינוריה, כשמדד ACR (כלומר Albumin/Creatinine Ratio) מעל 70 יחידות או מדד PCR (כלומר Protein/Creatinine Ratio) מעל 100 יחידות או כשמאובחנת המטוריה (Haematuria) - כלומר דם בשתן, ממקור כלייתי. כמו כן, מומלץ על גמילה מעישון והקפדה על אורח חיים בריא. מומלצות בדיקות אחת לשנה לרמות הקריאטינין בדם, חלבון בשתן, לחץ דם וגורמי סיכון למחלות לב. 

 

שלב שלישי 3A

 

מדד GFR הוא 59-45 יחידות.

 

בשלב זה קיימת ירידה בינונית בתפקוד הכליות, ורק 45% עד 60% מהכליות מתפקדות.

 

בדיקות מומלצות וטיפול: בשלב זה, כמו בשלב השני, נדרשים מעקב אחר תפקודי כליה בבדיקות דם; ניטור ושמירה על לחץ דם ברמות תקינות; והקפדה יתרה על איזון גורמי סיכון לסיבוכים רפואיים ובייחוד למחלות לב. בנוסף, מומלץ על גמילה מעישון והקפדה על אורח חיים בריא. כמו כן חשובה הקפדה על קבלת חיסון נגד שפעת ודלקת ריאות לפי ההמלצות. בשלב השלישי מומלצות אחת לחצי שנה וכעבור שנה בהעדר הידרדרות – אחת לשנה, בדיקות לרמות קריאטינין ואשלגן (k) בדם, רמות המוגלובין בדם (Hb) - ובמידה והרמות נמוכות נדרש לוודא כי הסיבה אינה כלייתית, שמירה על לחץ דם מקסימאלי של 140/90 או 130/80 למאובחנים עם פרוטאינוריה ובדיקת גורמי סיכון למחלות לב. 

 

שלב שלישי 3B

 

מדד GFR הוא 44-30 יחידות

 

גם בשלב זה קיימות ירידה בינונית בתפקוד הכליות, ורק 30% עד 45% מהכליות מתפקדות.

 

בדיקות מומלצות וטיפול: בשלב זה, כמו בשלב השני, נדרשים מעקב אחר תפקודי כליה בבדיקות דם; ניטור ושמירה על לחץ דם ברמות תקינות; והקפדה יתרה על איזון גורמי סיכון לסיבוכים רפואיים ובייחוד למחלות לב. בנוסף, מומלץ על גמילה מעישון והקפדה על אורח חיים בריא. כמו כן חשובה הקפדה על קבלת חיסון נגד שפעת ודלקת ריאות לפי ההמלצות. בשלב השלישי מומלצות אחת לחצי שנה וכעבור שנה בהעדר הידרדרות – אחת לשנה, בדיקות לרמות קריאטינין ואשלגן (k) בדם, רמות המוגלובין בדם (Hb)- ובמידה והרמות נמוכות נדרש לוודא כי הסיבה אינה כלייתית, לחץ דם מקסימאלי של 140/90 או 130/80 למאובחנים עם פרוטאינוריה ובדיקת גורמי סיכון למחלות לב.

 

שלב רביעי

 

מדד GFR הוא 29-15 יחידות.

 

בשלב זה קיימת ירידה חמורה בתפקוד הכליות, רק 15% עד 30% מהכליות מתפקדות, ונדרש מהמטופל כבר לתכנן את הטיפול במקרה של אי ספיקת כליות.

 

בדיקות מומלצות וטיפול: בשלב זה נדרשים הערכה קלינית, בייחוד למצבים המציבים את המטופל בסיכון יתר, לרבות סתימות בכלי דם, זיהום בדם, אי ספיקת לב, ירידה בנפח הדם (היפווולמיה, hypovolemia), גדילה של הערמונית; בדיקות שתן לאיתור חלבון ודם בשתן, בדיקות דם לרמות סידן (Ca), פוספאט (PO4) והמוגלובין (Hb) וצילומי הדמיה של דרכי השתן לשלילת סיבוכים אחרים, לרבות גידולים. כמו כן, בשלב זה נדרשת התאמת טיפול תרופתי המכוון למניעת המשך הירידה ברמות ה-GFR, ככל שניתן. בנוסף, מומלץ על גמילה מעישון והקפדה על אורח חיים בריא. כמו כן חשובה הקפדה על קבלת חיסון נגד שפעת ודלקת ריאות לפי ההמלצות. בשלב זה מומלצות בדיקות תקופתיות אחת לשלושה חודשים לבירור רמות קריאטינין ואשלגן (k) בדם; רמות המוגלובין (Hb) בדם - וכשהרמות נמוכות יש לשלול גורמים שאינם קשורים לתפקוד הכליה; רמות סידן ופוספאט, ובמצבים רבים נדרשת התאמה של תוסף פוספט במקרה של מחסור; רמות חלבון בשתן; בדיקות לחץ דם, כשנדרשת רמה מקסימאלית של 140/90 ורמה של 130/80 למאובחנים עם פרוטאינוריה ובדיקת גורמי סיכון למחלות לב. 

 

שלב חמישי - אי ספיקת כליות 

 

מדד GFR הוא עד 15 יחידות ומטופלי דיאליזה.

 

בשלב זה קיימת ירידה חמורה ביותר בתפקוד הכליות, ופחות מ-15% מהכליות מתפקדות, עד כדי אי ספיקת כליות כרונית. בשלב זה עוברים המטופלים לטיפול במכשיר דיאליזה. מחקר ישראלי שפורסם באוגוסט 2014 מצא כי חולי כליה שהחלו דיאליזה בעיכוב של שלושה חודשים ומעלה לאחר ייעוץ רפואי היו בסיכון גבוה ב-87% לתמותה כעבור שלוש שנים.

 

בדיקות מומלצות וטיפול: בשלב זה נדרשים הערכה קלינית, בייחוד למצבים המציבים את המטופל בסיכון יתר, לרבות סתימות בכלי דם, זיהום בדם, אי ספיקת לב, ירידה בנפח הדם (היפווולמיה, hypovolemia), גדילה של הערמונית; בדיקות שתן לאיתור חלבון ודם בשתן, בדיקות דם לרמות סידן (Ca), פוספאט (PO4) והמוגלובין (Hb) וצילומי הדמיה של דרכי השתן לשלילת סיבוכים אחרים, לרבות גידולים. כמו כן, בשלב זה נדרשת התאמת טיפול תרופתי המכוון למניעת המשך הירידה ברמות ה-GFR, ככל שניתן. בשלב זה מומלצות בדיקות תקופתיות אחת לשלושה חודשים לבירור רמות קריאטינין ואשלגן (k) בדם; רמות המוגלובין (Hb) בדם - וכשהרמות נמוכות יש לשלול גורמים שאינם קשורים לתפקוד הכליה; רמות סידן ופוספט, ובמצבים רבים נדרשת התאמה של תוסף פוספט במקרה של מחסור; רמות חלבון בשתן; בדיקות לחץ דם, כשנדרשת רמה מקסימאלית של 140/90 ורמה של 130/80 למאובחנים עם פרוטאינוריה; בדיקת גורמי סיכון למחלות לב וכן גמילה מעישון והקפדה על אורח חיים בריא, כמו גם הקפדה על קבלת חיסון נגד שפעת ודלקת ריאות לפי ההמלצות.

 

 

לפי נתוני המרכז האמריקאי לבקרת מחלות (CDC) לשנים 2004-1999, 16.8% מהאמריקאים מעל גיל 20 מאובחנים עם מחלת כליות כרונית, כשהשכיחות עומדת על 5.7% בשלב 1, 5.4% בשלב 2, 5.4% בשלב 3 ו-0.4% בשלבים 4 ו-5.

 

קישור:
הקלד כתובת לסרטון יוטיוב: