סוכרת סוג-2

כמוניסוכרת סוג-2מדריכיםהתיק הרפואי: כל מה שצריך לדעת

התיק הרפואי: כל מה שצריך לדעת

מהו תיק רפואי? למי יש גישה אליו? למה חשוב להכיר אותו? ואיך תוכלו למצות את זכויותיכם לגבי התיק הרפואי שלכם? מדריך מקיף

מאת דן אבן
תגובות 0

(צילום: Shutterstock)
(צילום: Shutterstock)

האחריות על הבריאות שלנו מוטלת קודם כל עלינו. כדי לנהל נכון את הבריאות, כל אחד חייב להכיר את התיק הרפואי שלו. מדריך "כמוני" מבקש לתת לכם המטופלים כלים למצות את כל זכויותיכם הנוגעות לתיק הרפואי שלכם.

 

מהו תיק רפואי?

 

התיק הרפואי מוגדר במסגרת חוק זכויות החולה משנת 1996 כתיק ששייך למטופל, שמצויים בו מסמכים רפואיים אודותיו. לפי נוהל משרד הבריאות מ-2006, כל מטפל מחויב לתעד ברשומה רפואית את מהלך הטיפול הרפואי במטופל, במסמכים בכתב יד קריא או בהדפסה. פסקי דין בישראל הבהירו כי כל מטפל רפואי מחויב לבצע תיעוד רפואי, גם כשהמטופל הגיע אליו שלא בדרכים מקובלות – למשל מעבר לשעות העבודה ועל סמך היכרות אישית.

 

תיק רפואי בקופת חולים

 

התיק הרפואי בקופת החולים מנוהל על ידי רופא המשפחה ומכיל מידע רפואי מקיף אודות המטופל. מדובר במידע שנאסף במדידות השונות אצל רופאים ראשוניים ומומחים וכן במרפאת האחיות ואצל צוותים רפואיים נוספים מטעם קופת חולים, למשל פיזיותרפיסטים ודיאטנים. כמו כן, בתיק מופיעות בדיקות שנעשו בהפניית הצוותים המטפלים בקופה במעבדות ומכונים של הקופה, לרבות בדיקות דם ושתן ובדיקות הדמיה. התיק הרפואי בקופת החולים כולל גם היסטוריית מחלות שתועדו על ידי רופאי הקופה וכן מידע על תרופות שניתנו למטופל על ידי רופאי הקופה בהווה או בעבר, לרבות תרופות שניתנו על ידי רופאים חיצוניים והומרו למרשמים על ידי רופאי הקופה כדי לקבלן במימון סל הבריאות. תיקים רבים מכילים כיום גם דיווחים של המטופל לרופאי הקופה לאורך השנים, למשל, בכל הקשור להיסטוריה של עישון ושתיית אלכוהול.

 

בשנים האחרונות, עם הופעתם של תיקים רפואיים ממוחשבים בקופות החולים, כמות המידע הנגיש מהתיק הרפואי גדלה. פרויקט מדדי האיכות שמקודם על ידי משרד הבריאות והמכון הלאומי לחקר שירותי בריאות ומדיניות בריאות הוסיף מידע לתיק הרפואי מתוך רצון לייצר מסד נתונים אחיד לכלל המטופלים בכל קופות החולים, בנוגע למדדים חיוניים לשיפור בריאות האוכלוסייה. נתונים עדכניים מדו"ח המדדים האחרון לשנים 2014-2012 מעלים כי למרות שרופאים מונחים לאסוף ולתעד בתיק הרפואי מידע שכלול בתכנית המדדים, המידע אינו קיים בכל התיקים במדינה, אם כי בכל המדדים שנבדקו נרשמת מגמה של עלייה בתיעוד. כך, למשל, בשנת 2014 קיים מידע ב-88.3% מהתיקים הרפואיים בארבע קופות החולים על מצב העישון של מטופלים בגילי 74-16, עלייה בהשוואה לשיעור שדווח שנתיים קודם (79.7%). כמו כן, ב-87.5% מהתיקים למטופלים בגילי 74-20 קיים תיעוד למשקל וגובה המאפשרים לאמוד את מדד ההשמנה (BMI).

 

התיק הרפואי המלא של קופת החולים נגיש גם לרופאים המומחים של הקופה ובחלק ממכוני הקופה. עם זאת, חלק ממכוני ההדמיה ומרפאות המומחים של קופת חולים אינם שייכים לקופה, אלא עובדים עמה בהסכמים שונים, ולא בכולם קיימת נגישות לתיק הרפואי.

 

תיק רפואי בבית חולים

 

בבית חולים מנוהלת רשומה רפואית נפרדת למטופל שמתאשפז או מגיע לקבלת טיפול או שירות רפואי במסגרת מרפאות החוץ והמכונים השונים. בחלק מבתי החולים במדינה גם לא קיים תיק אחיד, ועשויות להיות מנוהלות רשומות שונות הנוגעות למטופל במחלקות השונות שבהן טופל.

 

התיק הרפואי בבית חולים מכיל לרוב מידע רפואי שנוגע ספציפית לטיפול שעבר המטופל בבית החולים, ולא מידע כללי – המוחזק ברוב המקרים בקופת חולים. עם זאת, ישנם בתי חולים שמקושרים למאגרי מידע של קופות חולים, ובייחוד מחשבי בתי החולים שבבעלות קופת חולים כללית שקשורים למחשבי הקופה, ומאפשרים בתיקים של מבוטחי הכללית המטופלים בבית חולים של הקופה נגישות למידע מהתיק הרפואי של הקופה.

 

למה לא מאחדים את התיקים הרפואיים של קופות החולים ובתי החולים?

 

במשרד הבריאות עמלים בשנים האחרונות לקדם תיק רפואי מאוחד שיאפשר לאחד את כל המידע הרפואי הנוגע למטופל הן מקופת חולים והן מבתי החולים, במטרה שתיק זה יהיה זמין לכלל המוסדות הרפואיים במדינה, וכן זמין לשירותי רפואת חירום כדוגמת מד"א במקרה של פינוי רפואי בחירום ובחדרי המיון, ויאפשר לקבל בזמן אמת מידע חיוני, למשל מחלות רקע, סוג דם ורגישות לתרופות. פרויקט זה גם עומד במוקד התהליך המתמשך במערכת הבריאות להידוק הקשר בין בתי החולים לרופאי הקהילה, ומהווה את אחד החסמים המשמעותיים לקידום התהליך. הפרויקט גם אמור לאפשר ברמת המדינה חיסכון כספי משמעותי בהוצאות על שירותי בריאות כפולים ומיותרים.

 

עם זאת, הפרויקט מתעכב מזה למעלה מעשור, בין השאר על רקע שיקולים פוליטיים שונים הנובעים מהאופן שבו מנוהלת מערכת הבריאות בישראל מבחינה כספית – בשיטה המבוססת על העברות כספים מקופות החולים לבתי החולים. בין היתר, קיים חשש מצד קופת החולים כי העברת מידע רב אודות המטופל לבית חולים תאפשר לצוותי בית החולים להפנותו לשירותים רפואיים שיכול היה לקבל בקופה באופן שיגדיל את ההוצאה הכספית של הקופה. מנגד, קיים חשש של בתי חולים כי העברת המידע אודות שירותים, טיפולים ואשפוזים שקיבל המטופל לקופת החולים המבטחת עלול לאפשר לה בקרת יתר על המתנהל בבית החולים ולאפשר לה לטעון כי טיפול מסוים שניתן היה מיותר ולא להעביר תשלום בגינו.

 

האם אני יכול להוציא מידע מהתיק הרפואי?

 

כעקרון בסיסי, הרשומה הרפואית אמורה להיות גלויה למטופל בכל שלב בו יחפוץ, והוא זכאי לפי החוק לקבל מידע מהרשומה הרפואית המתייחסת אליו.

 

העידן הדיגיטלי ומחשובו של התיק הרפואי בשנים האחרונות מאפשרים הזדמנויות רבות למטופל שלא היו קיימות בעבר, על רקע הפיכתו של מידע לנגיש יותר וזמין יותר.

 

יש לזכור כי התיק הרפואי גם נגיש לגופים שונים לאחר חתימה על "טופס ויתור רפואי" – ובעיקר לחברות הביטוח המחתימות על טופס זה כהליך שגרתי בעת רכישת פוליסת ביטוח בריאות פרטית. כיום מעל ל-90% מהבקשות לקבלת העתקים מהתיקים רפואיים במוסדות הרפואיים במדינה אינן מהמטופלים ומשפחותיהם, אלא מחברות ביטוח.

 

"ככלל, חשוב להוציא את הרשומה הרפואית ולא לפחד מזה. יש מטופלים שמפחדים לבקש מהרופא את התיק הרפואי וחוששים שזו תהיה הבעת אי אמון, או שחושבים שמדובר במידע סודי שאין להם נגישות אליו. ככלל, גם אם זה עולה מעט כסף, התיק הרפואי שייך לנו המטופלים, ואנו רשאים לקבלו ללא פחד", מבהיר פרופ' מרדכי שני, מייסד האתרים "כמוני" ו"מוטק'ה", חתן פרס ישראל לשנת 2009 ולשעבר מנכ"ל משרד הבריאות והמרכז הרפואי שיבא.

 

"גם על רופאים וצוותים רפואיים להבין כי בקשה לקבל את התיק הרפואי אינה ממקום שלא סומכים עליהם. הרי אם מטופל לא היה סומך על רופא, הוא לא היה מסכים לעבור אצלו טיפול. למעשה, בקשות אלו מגיעות מהמקום של הרצון של מטופלים להבין יותר, להכיר יותר את מצבם הרפואי, וככל שהיכרות זו תהיה רחבה יותר, כך יש יותר סיכוי שתהיה היענות לטיפול" מבהיר פרופ' שני.

 

יש לציין כי חבר בצוות המטפל רשאי למסור למטופל מידע מהרשומה הרפואית רק בתחום עיסוקו, וגם זאת רק לאחר תיאום עם אחראי הצוות. כמו כן, בהתאם לחוק, מטפל רשאי שלא למסור מידע חלקי או מלא מהתיק הרפואי במצבים שבהם המידע עלול לגרום לנזק לבריאותו הפיזית או הנפשית של המטופל או לסכן את חייו, אולם זאת רק לאחר אישור ועדת אתיקה מוסדית.

 

כשהפניה לצורך הוצאת מידע מהתיק הרפואי אינה נעשית ישירות על ידי המטופל, או שהוא אינו מגיע בכוחות עצמו למשרד הרשומות הרפואיות לקבלת התיק הרפואי, יש צורך בחתימה על טופס ויתור על סודיות רפואית.

 

למה חשוב להכיר את התיק הרפואי?

 

מספר יוזמות ניסו בשנים האחרונות לקדם תיק רפואי שיאחד את כל המידע הרפואי הנוגע למטופל הן מקופת חולים והן מבתי החולים, במטרה שתיק זה יהיה זמין לכלל המוסדות הרפואיים במדינה, וכן זמין לשירותי רפואת חירום כדוגמת מד"א במקרה של פינוי רפואי בחירום ובחדרי המיון, ויאפשר לקבל בזמן אמת מידע חיוני, לרבות מחלות רקע, סוג דם ורגישות לתרופות.

 

עם זאת, למרות החלטת ממשלה בנושא עוד בשנת 2004, הפרויקט מקודם בעצלתיים. בינואר 2014 אף פורסם במשרד הבריאות חוזר לשיתוף מידע מהתיק הרפואי בין גופי הרפואה השונים הפועלים במדינה, אולם כעבור ימים ספורים החוזר הוקפא. החסרונות העיקריים של הפרויקט שמובילים לעיכובו הם הפגיעה האפשרית בפרטיות המטופלים ושיבוש אפשרי בטיפול הרפואי עקב פריצה לרשומות, וכן מחלוקות בין מוסדות הרפואה הפועלים במדינה בנוגע להיקף המידע שיהיה גלוי במערכת זו. גם בעולם פרויקטים מסוג זה מקודמים באיטיות, ונכון לינואר 2019 אין באף מדינה רשומה רפואית אחידה למטופל המאגדת את המידע הרפואי מכלל המוסדות הרפואיים הפועלים בה. בדנמרק כשל בשנת 2015 ניסיון להקים מאגר רפואי ארצי המאגד תיקים רפואיים מכלל המוסדות הרפואיים בטענה לפגיעה בפרטיות המטופל ובסיכון לפגיעה באמון בין המטופל למטפלים בו. גם בבריטניה בוטל פרויקט שכזה בשנת 2011 לאחר שהושקע בו תקציב רב, וכיום מקודם פרויקט נוסף לרשומה אחודה שאמור להתחיל לפעול משנת 2020. בניו זילנד מקודם תיק רפואי מאוחד במסגרת פרויקט שמתוכנן להתחיל בשנת 2020.

 

בישראל, נכון להיום, מקודמת תוכנית להקמת מערכת לשיתוף מידע בין גופים רפואיים שונים, במטרה לאפשר חיסכון כספי משמעותי בהוצאות על שירותי בריאות כפולים ומיותרים, וזאת במסגרת התכנית הלאומית לבריאות דיגיטלית של משרד הבריאות, כחלק מפרויקט הגג "ישראל דיגיטלית" – מיזם ממשלתי המקודם בראשות המשרד לשוויון חברתי.

 

התכנית הלאומית לבריאות דיגיטלית אושרה בממשלה במארס 2018 ומתוקצבת ב-922 מיליון ש"ח לחמש שנים. במסגרת זו הורחבה בשנים האחרונות פריסת מערכת לשיתוף מידע קליני בין קופות חולים לבתי חולים – מערכת בשם "אופק". מערכת זו מאפשרת בבתי החולים גישה לצוותים רפואיים בעלי הרשאה ספציפית לתקופה מוגבלת בזמן שהותו של מטופל בבית החולים ולפרק זמן מוגבל לאחר מכן, כשהמידע המוצג מרכז מידע מהתיק הרפואי של המטופל בקופת החולים. כמו כן, בקופות החולים מתקבלים דרך המערכת סיכומי ביקורים במיון ואשפוזים של כלל מבוטחי הקופה מדי יום, ובהמשך מתוכנן בפרויקט שילוב של מכתבי הסיכום שמופקים בבית החולים בתיק הרפואי של קופת החולים וצה"ל כשמדובר בחיילים. המערכת לשיתוף מידע רפואי פועלת לפי הנחיות מסודרות כדי להבטיח הגנה על סודיות המידע הרפואי.

 

לפי נהלי משרד הבריאות, מטופל רשאי באופן יזום לבקש לצאת מרשת זו, אם כי לפי המשרד "צעד זה אינו מומלץ כדי לא לפגוע באיכות הטיפול הרפואי". ליציאה מהמערכת יש להגיש בקשה בסניף קופת חולים ועבור חיילים באמצעות פנייה למוקד הרפואי "מקול הלב", והבקשה מבוצעת תוך 30 יום ממועד הגשתה. ניתן לשוב ולהיכלל במערכת בהגשת בקשה באותו האופן. במשרד הבריאות מבהירים כי "יציאה מהרשת מונעת העברת מידע בין הארגונים, חוץ מהעברת סיכום ביקור בבית חולים לקופת החולים המבטחת כפי שעובר כיום בעותק נייר. עבור מי שביקש לצאת מהרשת, היציאה מלאה, ולא ניתן לבקש הגבלה על מקרים מסוימים, על מוסד או גורם מטפל מסוים".

 

בנוסף, במסגרת התכנית הלאומית לבריאות דיגיטלית מקודמים כיום פרויקטים נוספים הנוגעים לתיק הרפואי, לרבות "פרויקט סביבות מחקר" לבניית תשתית מידע גנטי לאומית המבוססת על נתוני התיקים הרפואיים וללא פרטים אישיים – כדי לאפשר מחקרים לקידום רפואה מותאמת אישית באמצעות ניתוח מאגר נתונים נרחב שמתקבל מכלל הרשומות הרפואיות (מחקרים מבוססי "ביג דטא"). במסגרת דומה שמפותחת בימים אלה תינתן לחוקרים מהאקדמיה, מארגוני בריאות ומהתעשייה גישה למאגר ארצי ענק שיאגד מידע מתיקים רפואיים מכלל קופות החולים ויאפשר פיתוח טיפולים למחלות שונות כגון מחלות לב, שבץ מוחי ומחלות כרוניות נוספות כמו קרוהן וקוליטיס כיבית, אלרגיות, סוכרת, מחלות כליה, דיכאון וחרדה וכן סרטן. לפי החלטת הממשלה בנושא משנת 2018 יפעל משרד הבריאות ל"קידום חקיקה שתסדיר את השימוש במידע רפואי של הציבור לקידום הרפואה במקביל להגנה על פרטיותו". פרויקט נוסף המפותח במסגרת התכנית הלאומית – "פרויקט התממה" – פועל להפיכת מידע רפואי מזוהה למידע רפואי שאינו מזוהה, באופן שיאפשר שימוש במידע מתיקים רפואיים לקידום המחקר תוך מזעור הסיכון לחשיפת מידע אישי.

 

 

התיק הרפואי: 5 המלצות למטופלים

 

 

1. מומלץ להחזיק בבית את התיק הרפואי או לפחות את תקציר הרשומה הרפואית, אותה ניתן לבקש מרופא המשפחה ולשמור לעת הצורך. במקרה של פנייה יזומה לבית חולים לצורך טיפול, ובמיוחד לצורך טיפול פולשני – מומלץ להגיע עם תקציר הרשומה הרפואית באופן שיאפשר לצוותי בית החולים לקבל ביתר קלות מידע רפואי, לרבות מחלות רקע ורגישויות לתרופות.

 

2. מומלץ לצלם עותק מתקציר הרשומה הרפואית ולהעבירו לקרוב משפחה, כדי שיוכל לעדכן את הצוות הרפואי בבית החולים, במקרה של מצב חירום רפואי.

 

3. לחולים כרוניים הנוטלים תרופות רבות בקביעות מומלץ לבקש מרופא המשפחה פירוט מתוך התיק הרפואי של כלל התרופות שהם נוטלים, ומומלץ לבחון עם רופא או רוקח את רשימת התרופות – כדי לוודא שאין בה תגובות בין תרופתיות/ טעויות. מומלץ לצלם גם עותק מהמסמך הכולל את רשימת התרופות ולהעבירו לקרוב משפחה, כדי שיוכל לעדכן את הצוות הרפואי בבית החולים, במקרה של מצב חירום רפואי.

 

4. לאחר אשפוז בבית חולים לצורך טיפול כלשהו, בתהליך השחרור, חובתו של המטפל להעביר למטופל תיק רפואי הכולל סיכום אשפוז, לרבות פרטי הצוות הרפואי המטפל ומידע רפואי שנאסף לאורך האשפוז. במידה שתיק זה לא נמסר למטופל, או שחסרים בו פרטים כלשהם (למשל פרטים המזהים את הצוות הרפואי המטפל) – מומלץ לבקש פרטים אלה כדי שיהיו זמינים במקרה של סיבוך שמתפתח לאחר השחרור הביתה.

 

5. לאחר שקיבלתם תיק רפואי מקופת חולים או מבית חולים – עברו עליו ובדקו אותו היטב. אם זיהיתם טעות כלשהי – למשל שם לא נכון של תרופה, רגישות לתרופה, טעות בסוג הדם או אבחנה שגויה – חשוב להודיע על כך לקופת החולים/ בית החולים. טעות בתיק רפואי עלולה להיות הרת אסון. 

 

 

כמה עולה לקבל את התיק הרפואי?

 

מטופל זכאי לקבל ללא תשלום כל סיכום רפואי בתום ביצוע טיפול או בעת שחרור מאשפוז. כמו כן, נוהל של משרד הבריאות מחייב את העברת התיק הרפואי מהקופה הישנה לחדשה תוך 30 יום וללא תשלום נוסף מצד המטופל.

 

עם זאת, בקשה לקבלת תיעוד רפואי מקופת חולים שלא במסגרת טיפול ספציפי ובקשה לקבלת תיעוד מאשפוז בעבר כרוכים בתשלום.

 

בדצמבר 2018 אישרה ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת תקנות חדשות המאפשרות לכל מטופל לבקש רשומה דיגיטלית אחת הנוגעת לחמש השנים אחרונות בעלות של 10 ש"ח בלבד, ועבור כמה רשומות רפואיות ניתן לגבות על פי התקנות החדשות סכום מצטבר של עד 50 ש"ח. תמחור זה חל על פניות של מטופלים ומיופי כוח שהם קרובים, אפוטרופוסים או קרובי משפחה של מטופלים שנפטרו. התקנות צפויות להיכנס לתוקף במארס 2019, שלושה חודשים לאחר פרסומן ברשומות.

 

התקנות החדשות אף קובעות כי קופות חולים יידרשו מעתה לאפשר רשומה רפואית אחת לכל המידע הרפואי המצוי במחוז מסוים של הקופה, ללא אפשרות לפצל מידע מכמה רופאים למספר תיקים כדי להעלות תעריפים.

 

מעבר לכך, מחירון משרד הבריאות מאפשר לקופות החולים ולבתי החולים לגבות אגרה מגורמים נוספים עבור איתור והעתקה של התיק הרפואי, ובעיקר מחברות ביטוח. תעריף זה, לפי מחירון משרד הבריאות המעודכן לינואר 2019, עומד על תעריף מקסימאלי של 107 ש"ח עבור העתקת תיק עד עשרה עמודים (158 ש"ח למטופלים מחו"ל) ותוספת של חצי שקל על כל עמוד נוסף. כמו כן נקבע במחירון תעריף מקסימום של 44 ש"ח עבור העתקת צילום (65 ש"ח למטופלים מחו"ל) ו-48 ש"ח לתדפיס מחשב מרשומות המידע (71 ש"ח למטופלים מחו"ל). בוועדה בכנסת נקבע כי צוות משותף למשרדי הבריאות והאוצר יגבש מתווה לתמחור רשומות רפואיות שאינן ממוחשבות, בשיתוף עם קופות החולים. כמו כן, הוחלט כי יבוצע מעקב אחר יישום התקנות כדי לוודא שחברות הביטוח אינן מנצלות לרעה את הפרצה שנוצרה ואינן מבקשות לקבל מסמכים רפואיים דרך מבוטחים כדי להימנע מתשלום מלא.

 

ההסדרה וההוזלה של התעריף לקבלת רשומות רפואיות בוצעה על רקע תביעות ייצוגיות שהוגשו בינואר 2015 כנגד קופות החולים כללית, מכבי ולאומית בטענה לניצול האגרה הקיימת ולפיצול התיק הרפואי למספר תיקים – על מנת לגבות מהמטופל את מחיר המחירון המקסימאלי של משרד הבריאות שהיה נהוג באותה התקופה מספר פעמים. בתביעות שהוגשו על ידי משרד עורכי הדין מרקמן את טומשין נטען כי פיצול המידע למספר תיקים הופך למעשה את הגדרתו של 'תיק רפואי' לפרי המצאתן של קופות החולים הללו, ככלי להגדלת הכנסותיהן, וכך, למשל, מבוטח באחת מקופות החולים עשוי להידרש לסכום של 470 ש"ח כדי לאתר מסמכים מתיקו הרפואי, מאחר שלטענת הקופה נעשה תהליך איתור של תיקים במספר מחוזות שונים. בתביעות נטען עוד כי אין אחידות בדבר המידע שמכיל כל תיק רפואי שמנוהל בקופות הנתבעות. כך, למשל, בתביעה שהוגשה כנגד כללית נטען כי במחוז דרום של הקופה קיימים חמישה סוגי תיקים: תיק ממוחשב עדכני מרופא המשפחה, תיק ממוחשב עדכני הכולל את הרופאים המקצועיים, תיק לטיפולי פיזיותרפיה, תיק לרפואה תעסוקתית ותיק ארכיון ישן. בתביעה צוין סיפורו של תובע שעבר כתובת מגורים וביקש לקבל העתק מהתיק הרפואי אודות טיפולים שעבר אצל רופא משפחה, עיניים ואא"ג, ונתבקש לשלם סכום של 276 ש"ח עבור שני תיקים מרופא המשפחה ושני תיקים נוספים מהרופאים המומחים. בדצמבר 2017 דחה בית המשפט המחוזי בלוד את התביעה הייצוגית על רקע עמדת משרד הבריאות כי כל עוד לא הוסדרו התעריפים בתקנות, מחירון המשרד מהווה בסיס לבחינת סבירות התשלום, אולם לאחר פסק הדין פעל המשרד להסדרת התקנות, עד שאושרו כאמור בכנסת בסוף 2018.

 

איזה מידע לא מכיל התיק הרפואי?

 

לפי חוק זכויות החולה, תרשומת אישית של המטפל אינה מהווה חלק מהרשומה הרפואית. כך, רופא רשאי להחזיק בספרון אישי המכיל פרטים מהטיפול או מחשבות שהיו לו בנוגע לטיפול, שאין למטופל נגישות אליהם. עם זאת, מדובר כאמור בתרשומת אישית שכוללת הגיגים של הרופא לעצמו בלבד ולא מידע רפואי – מידע שכזה אמור להיות נגיש למטפלים אחרים ואותו חובה לתעד בתיק הרפואי.

 

בתי המשפט בישראל נדרשו לעתים לסוגיה זו. באחד מפסקי הדין בנושא הכריע בית המשפט המחוזי בירושלים בתביעה שהגיש מטופל כנגד פסיכולוג כי רשומה רפואית שהוגדרה כ'מעורבת' תימסר לבית המשפט, וחלקים שניתן לפרשם כ'תרשומת אישית' יימחקו ממנה בטרם היא תועבר למטופל.

 

למי יש גישה לתיק הרפואי?

 

לפי חוק זכויות החולה, מטפל מחויב לשמור על מידע מהתיק הרפואי בסודיות, והוא רשאי להעבירו לגורם אחר רק במספר מוגבל של מצבים המפורטים בחוק, לרבות מצב שבו המטופל נתן הסכמתו למסירת המידע הרפואי; כשמסירת המידע נועדה לצורך טיפול במטופל; בתנאים בהם המידע הרפואי המצוי בתיק הרפואי לא נמסר למטופל – באישור ועדת אתיקה מוסדית; ובמצבים בהם ועדת האתיקה מחליטה למרות התנגדות המטופל להעברת מידע מהתיק הרפואי, כי מסירת המידע חיונית להגן על בריאות הזולת או הציבור וכי הצורך במסירתו עדיף על העניין שיש באי מסירתו.

 

לפי החוק, לוועדת אתיקה מוסדית סמכויות מפליגות בכל הקשור למידע המצוי בתיק הרפואי: הוועדה יכולה להחליט להעלים מידע מהמטופל, לעתים אף ללא ידיעתו, וכן להחליט למסור מידע לגורם שלישי ללא הסכמת המטופל. ועדת האתיקה מורכבת משישה חברים, לרבות יו"ר משפטן בכיר, שני רופאים מומחים מתחומי מומחיות שונים, אחות מוסמכת, פסיכולוג או עובד סוציאלי ונציג ציבור או איש דת. החוק מאפשר לוועדת אתיקה לפנות למטופל בטרם תקבל את החלטתה, ואף מחייב אותה לעדכן את המטופל בדבר הדיון על מסירת מידע מהתיק הרפואי ללא הסכמתו ולשמוע את עמדתו.

 

סודיות התיק הרפואי נחשבת לרגישה ביותר, ובתי המשפט בישראל מחמירים במצבים בהם היא אינה מיושמת כהלכתה. כך, למשל, בפסק דין משנת 2008 של בית המשפט המחוזי בירושלים נקבע כי רופאת משפחה תפצה ב-180,000 שקל מטופלת קטינה על העברת מידע רפואי בדבר הריונה להורי האב לעתיד.

 

באילו מצבים החוק מחייב מסירת מידע מהתיק הרפואי לגורם שלישי?

 

ישנם מצבים בהם מחויבת מסירת מידע מהתיק הרפואי ללא הסכמת המטופל, כשקיימת חובת דיווח על המטפל למסור מידע לגורם שלישי, בהתאם לחוקים שונים או נהלים של משרד הבריאות. כך, למשל, נוהל של משרד הבריאות מבהיר כי פסיכולוג רשאי להעביר מידע על מטופל כשמדובר בעניינים של הגנה על חייו של אדם – הקודמת את חובת שמירת הסודיות, כשיש יסוד סביר להניח לעבירה בקטין או בחסר ישע בידי האחראי עליו או בידי קטין בן משפחה (העברת מידע למשטרה או לפקיד סעד) או כל עבירת מין, חבלה חמורה או התעללות בקטין או בחסר ישע (העברת מידע לגורמים מקצועיים, משטרה או פקיד סעד), אלימות מצד בן זוג (לגורמים מוסמכים), מצב שבו אדם מחזיק כלי ירייה מסכן את עצמו או הציבור (העברת מידע למנכ"ל משרד הבריאות) ובמצבים של מניעת פשע. חובה דומה מושתת על צוותים מטפלים נוספים, לרבות רופאים ואחיות.

 

נוהל נוסף של משרד הבריאות מחייב רופא להעביר מידע למכון הרפואי לבטיחות בדרכים של משרד הבריאות על מטופל בן 16 ומעלה שמאובחן במחלה או במצב בריאות המסכן את עצמו או הזולת בנהיגה. לפי נוהל משנת 2016, רופא המטפל בטייס שסבור כי עלול לסכן את עצמו או זולתו בטייס מחמת מצבו הרפואי – מחויב לדווח על כך לרשויות ולעדכן את הטייס אודות הדיווח.

 

מסירת מידע מהתיק הרפואי מעוגנת בחוק גם למוסד רפואי אחר שמעניק טיפול רפואי למטופל ולעובד המוסד לצורך עיבוד מידע, לצורך תיוק או דיווח על המידע לפי החוק, וכן למטרות מחקר ולפרסום בביטאון מדעי – אך במקרים אלו יימסר מידע מהתיק הרפואי רק כשהוא מוצפן, ללא פרטים מזהים של המטופל, ומשרד הבריאות אף דורש לשם כך אישור ועדה מוסדית לאישור ניסויים בבני אדם (ועדת הלסינקי).

 

גם במצבים בהם נמסר מידע מהתיק הרפואי לגורם שלישי ללא הסכמת המטופל, בכפוף לתנאי החוק, מבהיר חוק זכויות החולה כי יש למסור את המידע רק "במידה הנדרשת לצורך העניין, ותוך הימנעות מרבית מחשיפת זהותו של המטופל".

 

כדאי לדעת כי למטפל אין זכות למסור מידע כלשהו מהתיק הרפואי לגורם שלישי שלא על פי החוקים והתקנות, למשל לגורם מסחרי כלשהו. בבתי המשפט בישראל כבר נקבעו פיצויים כספיים למטופלים שמידע אודותם דלף לחברות מסחריות המשווקות מוצרים רפואיים וביטוחים סיעודיים למיניהם.

 

איך מתועד מידע רפואי חסוי ביותר?

 

אחת הסוגיות הרגישות במערכת הבריאות נוגעת לתיעוד רפואי על הפרעה נפשית או טיפול בתרופות פסיכיאטריות בתיק הרפואי, ושמירה על סודיות של מידע זה. בעבר נהגו בתי חולים פסיכיאטריים לנהל רשומות חסויות של מאושפזים שלא הועברו למוסדות אחרים, אולם מאז כניסתה לתוקף ביולי 2015 של הרפורמה בבריאות הנפש הועבר ניהול התיק הרפואי בתחום בריאות הנפש לקופות החולים, שמממנות מעתה גם אשפוזים פסיכיאטריים, וסוגיית תיעוד אשפוזים אלה וטיפול פסיכיאטרי שניתן למבוטחי הקופות בתרופות או טיפולים נוספים, למשל טיפולים בנזעי חשמל, צפה ועלתה.

 

מידע בתחום בריאות הנפש מוגדר בישראל כ"מידע חסוי ביותר", לצד מידע גנטי, מידע על טיפולי פוריות, מידע על מחלות חשוכות מרפא (לרבות HIV), מידע על אימוץ, מידע על אלימות במשפחה ומידע על מומים מולדים. לפי נהלי משרד הבריאות, מידע זה אסור שיהיה נגיש לכלל הצוותים הרפואיים המטפלים, ועליו להתנהל בתיק רפואי חסוי ביותר שנשמר במערכות מידע נפרדות, מאובטחות, שנגישות למספר מצומצם של אנשי מקצוע בלבד. כמו כן, חל איסור על הצגת מידע חסוי ביותר ברשומות רפואיות כלליות (תדפיס סיכום מידע רפואי) שרופא המשפחה מוסר לעיתים למטופל לצורך קבלת אישורים רפואיים שונים, למשל לצורך השתתפות בפעילויות כושר למיניהן.

 

נוהל של משרד הבריאות שהופץ בנובמבר 2015, מונה את המערכות הממוחשבות הייעודיות למידע פרטני חסוי ביותר שעל מוסדות רפואיים בישראל לנהל, לרבות מערכות לתיקים רפואיים בתחומי HIV – איידס, פסיכיאטריה, התמכרות לסמים, הפסקות היריון, בדיקת גנטיות ונתונים גנטיים, בדיקות קשרי משפחה, תרומות זרע, תרומות ביציות, טיפולי פוריות, אימוץ, מקרי אונס ותקיפה מינית, מחלות מין, אלימות במשפחה, כולל כל מידע בתחומים אלה, לרבות זימון תורים.

 

האם ניתן למחוק פרטים מהתיק הרפואי?

 

התשובה לשאלה זו שלילית. קיימים מצבים בהם מתועד בתיק הרפואי טיפול בתרופות פסיכיאטריות שקיבל המטופל או אבחנה פסיכיאטרית מהעבר, ומטופל מבקש למחוק אותה, למשל צורך קבלה למקום עבודה שמבצע בדיקה של עבר רפואי, אולם החוק ככלל אינו מאפשר מחיקת פרטים מהתיק.

 

עם זאת, במקרים בהם ניתנה על ידי מטפל כלשהו אבחנה שהתבררה בדיעבד כשגויה – ניתן לפנות לקופת החולים דרך נציבות פניות ציבור של הקופה ולבקש לציין בצד האבחנה כי היא שגויה או כבר אינה רלוונטית, ולעתים אף למחוק הערה כלשהי מהתיק הרפואי. בקשות אלו נשקלות בקופה בכובד ראש. במקרים בהם קופת החולים מסרבת לבקשה – ניתן לפנות לנציבות קבילות ציבור לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

 

עד מתי נשמר התיק הרפואי?

 

לפי תקנות בריאות העם (שמירת רשומות) משנת 1976, כל בית חולים אחראי להחזקת הרשומות שנעשו בו או שהגיעו אליו, באופן שיאפשר איתורן בתוך זמן סביר. לפי התוספת לתקנות, תיק רפואי בבית חולים יישמר עד 20 שנים לאחר האשפוז או הטיפול האחרון, תיק רפואי של חולה במרפאת חוץ יישמר עד 7 שנים לאחר טיפול אחרון, גיליון סיכום מחלה ומכתב סיכום אשפוז המועברים לרופא המטפל בקהילה יישמרו 100 שנה, מסמכי חדר מיון יישמרו 7 שנים, וכך גם העתקים של תעודות רפואיות המוצאות על פי נתונים בתיק הרפואי, צילומי רנטגן יישמרו 10 שנים מתום הטיפול האחרון בתיק או 7 שנים לאחר פטירת החולה, ממצא פתולוגי במכון או במעבדה יישמר 10 שנים, תוצאות אק"ג נפרדות שאינן מוחזקות בתיק הרפואי – יישמרו ל-10 שנים, אישור הפסקת היריון יישמר ל-7 שנים ודו"ח ממצאי בדיקה היסטולוגית-מיקרוסקופית יישמר ל-25 שנים. מעמדו של תיק רפואי בקופת חולים הוא כשל תיק במרפאת חוץ של בית חולים – ולכן יש לשמור אותו עד 7 שנים לאחר הטיפול האחרון.

 

לפי נוהל נוסף של משרד הבריאות, יש לשמור תיק רפואי של יולדת במשך 20 שנים לאחר אשפוז אחרון או 7 שנים לאחר פטירתה, כשהתיק הרפואי הנפרד של היילוד יישמר למשך 25 שנים או 7 שנים לאחר פטירה.

 

במקרים בהם מוסד רפואי כלשהו לא שמר על התיק הרפואי לפי פרק הזמן שהוגדר בחוק, במידה שמתעורר חשד לרשלנות רפואית, על המוסד מוטל נטל ההוכחה כי פעל כשורה, בהעדר התיק. 

 

קיימים מצבים בהם תיק רפואי לא נמצא, מאחר שאבד כתוצאה מטעות אנוש או תאונה כלשהי (למשל שריפה). עם זאת, יש לדעת כי אובדן התיק הרפואי כשלעצמו אינו מהווה הוכחה לרשלנות רפואית כלשהי, ומטופל שמבקש לתבוע מוסד רפואי, והתיק הרפואי בעניינו אבד – עדיין מחויב להוכיח קשר סיבתי בין הרשלנות שלגביה טען לבין הנזק שנגרם לו.

 

האם הורים יכולים לקבל פרטים מהתיק הרפואי של ילדיהם?

 

החוק מחייב כל מטפל רפואי להעביר מידע מהתיק הרפואי של ילדים קטינים לכל אחד מהוריו, על פי בקשתו, וזאת פרט למצבים בהם ידוע על צו בית משפט שמונע העברת מידע להורה או ששולל את האפוטרופסות של ההורה על הילד. עם זאת, החוק מאפשר חיסיון מההורים על פרטים רפואיים מסוימים מהתיק הרפואי, לבקשת הקטין, אודות ביצוע בדיקת איידס (בדיקה לנגיף HIV) ותוצאותיה לקטין מעל גיל 14 ובמקרה של הפסקת היריון (הפלה). 

 

בהכנת הכתבה סייע עו"ד אבישי פלדמן, היועץ המשפטי של האגודה לזכויות החולה בישראל

 

עדכון אחרון: ינואר 2019

 

 

 

קישור:
הקלד כתובת לסרטון יוטיוב: