סוכרת סוג-2

כמוניסוכרת סוג-2מדריכיםהתיק הרפואי: כל מה שצריך לדעת

התיק הרפואי: כל מה שצריך לדעת

מהו תיק רפואי? למי יש גישה לתיק הרפואי שלנו? למה חשוב להכיר את התיק הרפואי? ואיך ניתן למצות את הזכויות לגבי התיק הרפואי? מדריך מקיף

מאת דן אבן
תגובות 0

(צילום: Shutterstock)
(צילום: Shutterstock)

האחריות על הבריאות שלנו מוטלת קודם כל עלינו. כדי לנהל נכון את הבריאות, כל אחד חייב להכיר את התיק הרפואי שלו. מדריך "כמוני" מספק כלים שיסייעו למצות את הזכויות הנוגעות לתיק הרפואי.

 

מהו תיק רפואי?

 

התיק הרפואי מוגדר במסגרת חוק זכויות החולה משנת 1996 כתיק ששייך למטופל, שמצויים בו מסמכים רפואיים אודותיו. לפי נהלי משרד הבריאות, כל מטפל מחויב לתעד ברשומה רפואית את מהלך הטיפול הרפואי במטופל ופסקי דין הבהירו כי כל מטפל רפואי מחויב לבצע תיעוד רפואי, גם כשהמטופל הגיע אליו שלא בדרכים מקובלות – למשל מעבר לשעות העבודה ועל סמך היכרות אישית.

 

תיק רפואי בקופת חולים

 

התיק הרפואי בקופת החולים מנוהל על ידי רופא המשפחה ומכיל מידע רפואי מקיף אודות המטופל. מדובר במידע שנאסף במדידות השונות אצל רופאים ראשוניים ומומחים וכן במרפאת האחיות ואצל צוותים רפואיים נוספים מטעם קופת חולים, למשל פיזיותרפיסטים ודיאטנים. כמו כן, בתיק מופיעות בדיקות שנעשו בהפניית הצוותים המטפלים בקופה במעבדות ומכונים של הקופה, לרבות בדיקות דם ושתן ובדיקות הדמיה. התיק הרפואי בקופת החולים כולל גם היסטוריית מחלות שתועדו על ידי רופאי הקופה וכן מידע על תרופות שניתנו למטופל על ידי רופאי הקופה בהווה או בעבר, לרבות תרופות שניתנו על ידי רופאים חיצוניים והומרו למרשמים על ידי רופאי הקופה כדי לקבלן במימון סל הבריאות. תיקים רבים מכילים כיום גם דיווחים של המטופל לרופאי הקופה לאורך השנים, למשל, בכל הקשור להיסטוריה של עישון ושתיית אלכוהול.

 

התיק הרפואי המלא של קופת החולים נגיש גם לרופאים המומחים של הקופה ובחלק ממכוני הקופה. עם זאת, חלק ממכוני ההדמיה ומרפאות המומחים של קופת חולים אינם שייכים לקופה, אלא עובדים עמה בהסכמים שונים, ולא בכולם קיימת נגישות לתיק הרפואי.

 

תיק רפואי בבית חולים

 

בבית חולים מנוהלת רשומה רפואית נפרדת למטופל שמתאשפז או מגיע לקבלת טיפול או שירות רפואי במסגרת מרפאות החוץ והמכונים השונים. התיק הרפואי בבית חולים מכיל לרוב מידע רפואי שנוגע ספציפית לטיפול שעבר המטופל בבית החולים, ולא מידע כללי – המוחזק ברוב המקרים בקופת חולים.

 

עם זאת, ישנם בתי חולים שמקושרים למאגרי מידע של קופות חולים, ובייחוד מחשבי בתי החולים שבבעלות קופת חולים כללית שקשורים למחשבי הקופה, ומאפשרים בתיקים של מבוטחי הכללית המטופלים בבית חולים של הקופה נגישות למידע מהתיק הרפואי של הקופה.

 

האם יש שיתוף מידע בין תיקים רפואיים?

 

מספר יוזמות ניסו בשנים האחרונות לקדם תיק רפואי שיאחד את כל המידע הרפואי הנוגע למטופל הן מקופת חולים והן מבתי החולים, במטרה שתיק זה יהיה זמין לכלל המוסדות הרפואיים במדינה, וכן זמין לשירותי רפואת חירום כדוגמת מד"א במקרה של פינוי רפואי בחירום ובחדרי המיון, ויאפשר לקבל בזמן אמת מידע חיוני, לרבות מחלות רקע, סוג דם ורגישות לתרופות.

 

עם זאת, למרות החלטת ממשלה בנושא עוד בשנת 2004, הפרויקט מקודם בעצלתיים, כפי שקורה עם פרויקטים מסוג זה בעולם, ונכון לינואר 2019 אין באף מדינה רשומה רפואית אחידה למטופל המאגדת את המידע הרפואי מכלל המוסדות הרפואיים הפועלים בה. בדנמרק כשל בשנת 2015 ניסיון להקים מאגר רפואי ארצי המאגד תיקים רפואיים מכלל המוסדות הרפואיים בטענה לפגיעה בפרטיות המטופל. גם בבריטניה בוטל פרויקט שכזה בשנת 2011 וכיום מקודם פרויקט נוסף לרשומה אחודה שאמור להתחיל לפעול משנת 2020. בניו זילנד מקודם תיק רפואי מאוחד במסגרת פרויקט שמתוכנן להתחיל בשנת 2020.

 

בישראל, נכון להיום, מקודמת תוכנית להקמת מערכת לשיתוף מידע בין גופים רפואיים שונים, במסגרת התכנית הלאומית לבריאות דיגיטלית שאושרה בממשלה במארס 2018. במסגרת זו הורחבה בשנים האחרונות פריסת מערכת לשיתוף מידע קליני בין קופות חולים לבתי חולים – מערכת בשם "אופק". מערכת זו מאפשרת בבתי החולים גישה לצוותים רפואיים בעלי הרשאה ספציפית לתקופה מוגבלת בזמן שהותו של מטופל בבית החולים ולפרק זמן מוגבל לאחר מכן, כשהמידע המוצג מרכז מידע מהתיק הרפואי של המטופל בקופת החולים. כמו כן, בקופות החולים מתקבלים דרך המערכת סיכומי ביקורים במיון ואשפוזים של כלל מבוטחי הקופה. 

 

האם אני יכול להוציא מידע מהתיק הרפואי?

 

הרשומה הרפואית אמורה להיות גלויה למטופל בכל שלב בו יחפוץ, והוא זכאי לפי החוק לקבל ממנה מידע. "ככלל, חשוב להוציא את הרשומה הרפואית ולא לפחד מזה. יש מטופלים שמפחדים לבקש מהרופא את התיק הרפואי וחוששים שזו תהיה הבעת אי אמון, או שחושבים שמדובר במידע סודי שאין להם נגישות אליו. ככלל, התיק הרפואי שייך לנו המטופלים, ואנו רשאים לקבלו ללא פחד", מבהיר פרופ' מרדכי שני, מייסד האתרים "כמוני" ו"מוטק'ה", חתן פרס ישראל לשנת 2009 ולשעבר מנכ"ל משרד הבריאות והמרכז הרפואי שיבא.

 

"גם על רופאים וצוותים רפואיים להבין כי בקשה לקבל את התיק הרפואי אינה ממקום שלא סומכים עליהם. הרי אם מטופל לא היה סומך על רופא, הוא לא היה מסכים לעבור אצלו טיפול. למעשה, בקשות אלו מגיעות מהמקום של הרצון של מטופלים להבין יותר, להכיר יותר את מצבם הרפואי, וככל שהיכרות זו תהיה רחבה יותר, כך יש יותר סיכוי שתהיה היענות לטיפול" מבהיר פרופ' שני.

 

יש לציין כי חבר בצוות המטפל רשאי למסור למטופל מידע מהרשומה הרפואית רק בתחום עיסוקו, וגם זאת רק לאחר תיאום עם אחראי הצוות. כמו כן, בהתאם לחוק, מטפל רשאי שלא למסור מידע חלקי או מלא מהתיק הרפואי במצבים שבהם המידע עלול לגרום לנזק לבריאותו הפיזית או הנפשית של המטופל או לסכן את חייו, אולם זאת רק לאחר אישור ועדת אתיקה מוסדית.

 

כשהפניה לצורך הוצאת מידע מהתיק הרפואי אינה נעשית ישירות על ידי המטופל, או שהוא אינו מגיע בכוחות עצמו למשרד הרשומות הרפואיות לקבלת התיק הרפואי, יש צורך בחתימה על טופס ויתור על סודיות רפואית.

 

למה חשוב להכיר את התיק הרפואי?

 

התיק הרפואי מכיל פרטים חיוניים הנוגעים למצבכם הרפואי, ולא רק זכותכם, אלא אף חובתכם להכירו. "לכל אזרח חובה להיות אחראי לניהול נושאי הבריאות שלו. הכרת התיק הרפואי היא צעד חשוב בקבלת חובה זו", אומר פרופ' שני. "לתיק הרפואי השלכות רבות על החיים, ולכן חשוב להתמצא בו. לרופאים רבים אין זמן לדבר איתנו ולהסביר לנו הכול. זוהי אחריות של המטופל להכיר את גופו - המטופל הוא שאחראי לגורלו".

 

חשוב להכיר את המידע הרפואי בין היתר כדי למסרו בעת הצורך בעת קבלת שירות או טיפול במוסד רפואי זה או אחר, ולהחזיק עותקי מסמכים עם תוצאות בדיקות ופירוט לטיפולים, בייחוד בבתי חולים ובמרפאות עצמאיות, לרבות מרפאות שיניים, כדי שמידע זה יהיה זמין בעת הצורך. 

 

נגישות לתיק הרפואי מאפשרת לעתים אף לאתר תקלות. במחקר משנת 1976 איתרו כמחצית מהמטופלים שניתנה להם הנגישות לתיק הרפואי טעות כלשהי בתיקיהם וסייעו לתקנה. 

 

מה מומלץ לעשות עם התיק הרפואי? 

 

1. מומלץ להחזיק בבית את התיק הרפואי שמכיל את כל המסמכים הרפואיים שלכם בצורה מסודרת או לפחות את תקציר הרשומה הרפואית, אותה ניתן לבקש מרופא המשפחה ולשמור לעת הצורך. במקרה של פנייה יזומה לבית חולים לצורך טיפול, ובמיוחד לצורך טיפול פולשני – מומלץ להגיע עם תקציר הרשומה הרפואית באופן שיאפשר לצוותי בית החולים לקבל ביתר קלות מידע רפואי, לרבות מחלות רקע ורגישויות לתרופות.

 

2. מומלץ לצלם עותק מתקציר הרשומה הרפואית ולהעבירו לקרוב משפחה, כדי שיוכל לעדכן את הצוות הרפואי בבית החולים, במקרה של מצב חירום רפואי.

 

3. לחולים כרוניים הנוטלים תרופות רבות בקביעות מומלץ לבקש מרופא המשפחה פירוט מתוך התיק הרפואי של כלל התרופות שהם נוטלים, ומומלץ לבחון עם רופא או רוקח את רשימת התרופות – כדי לוודא שאין בה תגובות בין תרופתיות/ טעויות. מומלץ לצלם גם עותק מהמסמך הכולל את רשימת התרופות ולהעבירו לקרוב משפחה, כדי שיוכל לעדכן את הצוות הרפואי בבית החולים, במקרה של מצב חירום רפואי.

 

4. לאחר אשפוז בבית חולים לצורך טיפול כלשהו, בתהליך השחרור, חובתו של המטפל להעביר למטופל תיק רפואי הכולל סיכום אשפוז, לרבות פרטי הצוות הרפואי המטפל ומידע רפואי שנאסף לאורך האשפוז. במידה שתיק זה לא נמסר למטופל, או שחסרים בו פרטים כלשהם (למשל פרטים המזהים את הצוות הרפואי המטפל) – מומלץ לבקש פרטים אלה כדי שיהיו זמינים במקרה של סיבוך שמתפתח לאחר השחרור הביתה.

 

5. לאחר שקיבלתם תיק רפואי מקופת חולים או מבית חולים – עברו עליו ובדקו אותו היטב. אם זיהיתם טעות כלשהי – למשל שם לא נכון של תרופה, רגישות לתרופה, טעות בסוג הדם או אבחנה שגויה – חשוב להודיע על כך לקופת החולים/ בית החולים. טעות בתיק רפואי עלולה להיות הרת אסון. 

 

כמה עולה לקבל רשומות רפואיות?

 

מטופל זכאי לקבל ללא תשלום כל סיכום רפואי בתום ביצוע טיפול או בעת שחרור מאשפוז. כמו כן, משרד הבריאות מחייב את העברת התיק הרפואי מהקופה הישנה לחדשה תוך 30 יום וללא תשלום נוסף מצד המטופל.

 

מעבר לכך - בקשה לקבלת תיעוד רפואי מקופת חולים שלא במסגרת טיפול ספציפי ובקשה לקבלת תיעוד מאשפוז בעבר כרוכים בתשלום. בדצמבר 2018 אישרה ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת תקנות חדשות המאפשרות לכל מטופל לבקש רשומה דיגיטלית אחת הנוגעת לחמש השנים אחרונות בעלות של 10 ש"ח בלבד, ועבור כמה רשומות רפואיות ניתן לגבות על פי התקנות החדשות סכום מצטבר של עד 50 ש"ח. תמחור זה חל על פניות של מטופלים ומיופי כוח שהם קרובים, אפוטרופוסים או קרובי משפחה של מטופלים שנפטרו. התקנות החדשות אף קובעות כי קופות חולים יידרשו מעתה לאפשר רשומה רפואית אחת לכל המידע הרפואי המצוי במחוז מסוים של הקופה, ללא אפשרות לפצל מידע מכמה רופאים למספר תיקים כדי להעלות תעריפים. התקנות צפויות להיכנס לתוקף במארס 2019.

 

למי יש גישה לתיק הרפואי?

 

לפי חוק זכויות החולה, מטפל מחויב לשמור על מידע מהתיק הרפואי בסודיות, והוא רשאי להעבירו לגורם אחר רק במספר מוגבל של מצבים המפורטים בחוק, לרבות מצב שבו המטופל נתן הסכמתו למסירת המידע הרפואי; כשמסירת המידע נועדה לצורך טיפול במטופל; ובמצבים בהם ועדת האתיקה מחליטה למרות התנגדות המטופל להעברת מידע מהתיק הרפואי, כי מסירת המידע חיונית להגן על בריאות הזולת או הציבור וכי הצורך במסירתו עדיף על העניין שיש באי מסירתו.

 

סודיות התיק הרפואי נחשבת לרגישה ביותר, ובתי המשפט בישראל מחמירים במצבים בהם היא אינה מיושמת כהלכתה. כך, למשל, בפסק דין משנת 2008 של בית המשפט המחוזי בירושלים נקבע כי רופאת משפחה תפצה ב-180,000 שקל מטופלת קטינה על העברת מידע רפואי בדבר הריונה להורי האב לעתיד.

 

מעבר לכך יש לזכור כי התיק הרפואי נגיש לגופים שונים לאחר חתימה על "טופס ויתור רפואי" – ובעיקר לחברות הביטוח המחתימות על טופס זה כהליך שגרתי בעת רכישת פוליסת ביטוח בריאות פרטית. 

 

באשר לזכויות של הורים לתיקים הרפואיים של ילדיהם: החוק מחייב כל מטפל רפואי להעביר מידע מהתיק הרפואי של ילדים קטינים לכל אחד מהוריו, על פי בקשתו, וזאת פרט למצבים בהם ידוע על צו בית משפט שמונע העברת מידע להורה או ששולל את האפוטרופסות של ההורה על הילד. עם זאת, החוק מאפשר חיסיון מההורים על פרטים רפואיים מסוימים מהתיק הרפואי, לבקשת הקטין, אודות ביצוע בדיקת איידס (בדיקה לנגיף HIV) ותוצאותיה לקטין מעל גיל 14 ובמקרה של הפסקת היריון (הפלה). 

 

באילו מצבים החוק מחייב מסירת מידע מהתיק הרפואי לגורם שלישי?

 

ישנם מצבים בהם מחויבת מסירת מידע מהתיק הרפואי ללא הסכמת המטופל, כשקיימת חובת דיווח על המטפל למסור מידע לגורם שלישי, בהתאם לחוקים שונים או נהלים של משרד הבריאות. כך, למשל, נוהל של משרד הבריאות מבהיר כי פסיכולוג רשאי להעביר מידע על מטופל כשמדובר בעניינים של הגנה על חייו של אדם – הקודמת את חובת שמירת הסודיות, כשיש יסוד סביר להניח לעבירה בקטין או בחסר ישע בידי האחראי עליו או בידי קטין בן משפחה (העברת מידע למשטרה או לפקיד סעד) או כל עבירת מין, חבלה חמורה או התעללות בקטין או בחסר ישע (העברת מידע לגורמים מקצועיים, משטרה או פקיד סעד), אלימות מצד בן זוג (לגורמים מוסמכים), מצב שבו אדם מחזיק כלי ירייה מסכן את עצמו או הציבור (העברת מידע למנכ"ל משרד הבריאות) ובמצבים של מניעת פשע. חובה דומה מושתת על צוותים מטפלים נוספים, לרבות רופאים ואחיות.

 

נוהל נוסף של משרד הבריאות מחייב רופא להעביר מידע למכון הרפואי לבטיחות בדרכים של משרד הבריאות על מטופל בן 16 ומעלה שמאובחן במחלה או במצב בריאות המסכן את עצמו או הזולת בנהיגה. לפי נוהל משנת 2016, רופא המטפל בטייס שסבור כי עלול לסכן את עצמו או זולתו בטייס מחמת מצבו הרפואי – מחויב לדווח על כך לרשויות ולעדכן את הטייס אודות הדיווח.

 

מסירת מידע מהתיק הרפואי מעוגנת בחוק גם למוסד רפואי אחר שמעניק טיפול רפואי למטופל ולעובד המוסד לצורך עיבוד מידע, לצורך תיוק או דיווח על המידע לפי החוק. 

 

גם במצבים בהם נמסר מידע מהתיק הרפואי לגורם שלישי ללא הסכמת המטופל, בכפוף לתנאי החוק, מבהיר חוק זכויות החולה כי יש למסור את המידע רק "במידה הנדרשת לצורך העניין, ותוך הימנעות מרבית מחשיפת זהותו של המטופל".

 

איך מתועד מידע רפואי חסוי ביותר?

 

בישראל מידע במספר תחומים מוגדר כ"מידע חסוי ביותר" ואסור שיהיה נגיש לכלל הצוותים הרפואיים המטפלים, ועליו להתנהל בתיק רפואי חסוי ביותר שנשמר במערכות מידע נפרדות, מאובטחות, שנגישות למספר מצומצם של אנשי מקצוע בלבד. כמו כן, חל איסור על הצגת מידע חסוי ביותר ברשומות רפואיות כלליות (תדפיס סיכום מידע רפואי) שרופא המשפחה מוסר לעיתים למטופל לצורך קבלת אישורים רפואיים שונים, למשל לצורך השתתפות בפעילויות כושר למיניהן.

 

בהתאם לנהלי משרד הבריאות, מוסדות רפואיים בישראל מנהלים מערכות ממוחשבות ייעודיות למידע פרטני חסוי ביותר בתחומי HIV – איידס, פסיכיאטריה, התמכרות לסמים, הפסקות היריון, בדיקת גנטיות ונתונים גנטיים, בדיקות קשרי משפחה, תרומות זרע, תרומות ביציות, טיפולי פוריות, אימוץ, מקרי אונס ותקיפה מינית, מחלות מין, אלימות במשפחה, כולל כל מידע בתחומים אלה, לרבות זימון תורים.

 

האם ניתן למחוק פרטים מהתיק הרפואי?

 

התשובה לשאלה זו שלילית. קיימים מצבים בהם מתועד בתיק הרפואי טיפול בתרופות פסיכיאטריות שקיבל המטופל או אבחנה פסיכיאטרית מהעבר, ומטופל מבקש למחוק אותה, למשל לצורך קבלה למקום עבודה שמבצע בדיקה של עבר רפואי, אולם החוק ככלל אינו מאפשר מחיקת פרטים מהתיק.

 

עם זאת, במקרים בהם ניתנה על ידי מטפל כלשהו אבחנה שהתבררה בדיעבד כשגויה – ניתן לפנות לקופת החולים דרך נציבות פניות ציבור של הקופה ולבקש לציין בצד האבחנה כי היא שגויה או כבר אינה רלוונטית, ולעתים אף למחוק הערה כלשהי מהתיק הרפואי. בקשות אלו נשקלות בקופה בכובד ראש. במקרים בהם קופת החולים מסרבת לבקשה – ניתן לפנות לנציבות קבילות ציבור לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

 

 

בהכנת הכתבה סייע עו"ד אבישי פלדמן, היועץ המשפטי של האגודה לזכויות החולה בישראל

 

עדכון אחרון: ינואר 2019

 

קישור:
הקלד כתובת לסרטון יוטיוב: