מחלות לב

כמונימחלות לבמדריכיםחידושים בתחום הצנתורים

חידושים בתחום הצנתורים

מתומכנים נספגים ועד רובוט מצנתר – ריכזנו את החידושים המעניינים בתחום הצנתורים

מאת דן אבן
תגובות 1

(צילום: Shutterstock)
(צילום: Shutterstock)

בשנים האחרונות פורחת בבתי חולים במדינות המערב תעשיית הצנתורים ככלי להתמודדות עם אירועי לב, וזאת לצד ירידה בביקוש לניתוחי לב. הנתונים מישראל מצביעים על ירידה משמעותית בהיקף של 32% במספר ניתוחי המעקפים המבוצעים על ידי מנתחי לב בעשור האחרון, מ-4,324 ניתוחים בשנת 2005 ל-2,929 בשנת 2011, וזאת לצד מספר יציב של כ-20,000 צנתורי לב טיפוליים בשנה המבוצעים על ידי קרדיולוגים.

 

צנתור שכיום כבר נתפס כפעולה רפואית שגרתית, פותח עוד לפני מלחמת העולם השנייה, וזיכה את ממצאיו בנובל ברפואה בשנת 1956. צנתור בכלי הדם המזרימים דם ללב בוצע לראשונה בבני אדם בשנת 1986. כיום מבוצעים בישראל כל שנה כ-40,000 צנתורים אבחנתיים וטיפוליים.

 

מהו צנתור?

 

המהלך הטיפולי הרגיל באירוע לב כולל כיום במעל ל-80% מהמקרים צנתור אבחנתי לבדיקת החסימות בכלי הדם, ועשוי להוביל בהמשך ברוב המקרים גם לצנתור טיפולי.

 

בתהליך מוחדר לכלי דם תומכן (סטנט) בקוטר 2 מ"מ, במטרה לבצע פעולות אבחנתיות - כגון צילום כלי הדם מבפנים, או פעולות טיפוליות - דהיינו פתיחת כלי הדם בקרב אנשים עם חסימה מסכנת חיים, באמצעות בלון הממוקם בקצה הצנתר, המנופח בתוך כלי הדם לשיפור זרימת הדם.

 

שיטות צנתור חדשות 

 

בשנת 2001 החלו להופיע בשוק סטנטים מתכתיים מצופי תרופה, המשחררים לאחר החדרתם לעורק תרופה המונעת היצרות מחדש של כלי הדם. אך בכך לא תם תהליך התחדשות הטכנולוגיה שמוסיף להתרחש, עם היותו של הצנתור לטיפול הרפואי המרכזי בתחום הקרדיולוגיה בימינו.

 

צנתור דרך היד

 

השיטה המסורתית לביצוע צנתור לב כוללת החדרת תומכן לפתיחת כלי הדם דרך המפשעה, אולם באחרונה צוברת תאוצה הכנסת תומכן דרך היד.

 

בצנתור דרך היד - המבוצע בלשון המקצועית 'בגישה רדיאלית' - מוחדר הצנתר דרך פרק כף היד לכיוון עורקי הלב, בגישה המכונה 'פמורלית'.

 

דווקא השיטה החדשה היא מבחינה היסטורית 'קאמבק' לשיטה שהייתה מקובלת בסוף שנות ה-50 ושנות ה-60 של המאה ה-20 לבחינת עורקי הלב באמצעות הכנסת צנתר מהעורק הברכיאלי העובר באזור המרפק - שיטה שהצריכה בשעתו חיתוך של העורק עצמו ונזנחה בהמשך עקב סיכוניה.

 

בעולם המערבי וכן בישראל נרשם בשנים האחרונות מעבר לצנתורים דרך היד. בארה"ב ההערכות כי 10% מהצנתורים מבוצעים דרך היד ואילו בצרפת מעל ל-50% מהצנתורים מבוצעים דרך היד. לדברי ד"ר אהרון פרימרמן, מנהל יחידת הצנתורים במכון הלב במרכז הרפואי הלל יפה, "אצלנו מבצעים בשנים האחרונות 97% מהצנתורים דרך היד, בדומה למגמה העולמית. עם זאת, ישנם בתי חולים שמצנתרים עדיין דרך המפשעה, שכן צנתור דרך היד דורש יכולות מיומנות גבוהות יותר, כי העורק הרדיאלי שיוצא מהיד ללב דק יותר מעורק המפשעה ויש בו פיתוחים בלתי צפויים".

 

שיטה הצנתור דרך היד נחשבת לבטוחה יותר. מחקרים חדשים מצביעים על ירידה בסיכון לסיבוכים בצנתורים דרך היד בהשוואה לצנתורים מהמפשעה, ובייחוד למניעת דימומים ושטפי דם הנגרמים מפגיעות בכלי דם במפשעה במהלך הצנתור, שנדרשים לעתים לתיקון בניתוח, ומתרחשים בכ-2.8% עד 8% מהצנתורים מהמפשעה. ניתוח של 12 מחקרים שהתפרסם בשנת 2009 בכתב העת American Heart Journal העלה כי בצנתור מהיד עמד השיעור של סיבוכים אלה על 0.3% בלבד.

 

כמו כן, מחקר אמריקאי שהתפרסם ב-2012 בכתב העת ISNR Cardiology טוען כי כמות ההקרנה בצנתור, שנחשבת למשמעותית, מופחתת בשיעור של עד ל-72% כשההליך מבוצע מהיד, אם כי ממצאים אלו עדיין אינם נחשבים מבוססים דיים בקהילת הקרדיולוגים.

 

ככלל, קרינה מייננת היא אחת ממגרעות הצנתור, עקב הסיכון שתגרום להתפתחות סרטן. לפי אומדנים בדבר הקרינה בבדיקות קרדיולוגיות שהופיעו בנוהל שהפיץ משרד הבריאות ב-2011, צנתור לב וכלי דם שמבוצע למטרות אבחון וטיפול עלול להביא ל 2-3 מקרי סרטן לכל אלף איש. צנתור לב וכלי דם שהוא רק אבחנתי עלול להביא ל 1-2 מקרי סרטן לכל אלף איש. 

 

יתרון נוסף של צנתור דרך היד, הוא שבהבדל מצנתור דרך המפשעה הדורש לרוב שכיבה ממושכת ואשפוז למשך הלילה בבית החולים להשגחה למקרה של סיבוכים, ביצוע הפעולה דרך היד מאפשר תנועה מיד לאחר הצנתור ולעתים מאפשר לשחרר את המטופל לביתו באותו היום.

 

מחקר ישראלי שבוצע במרכז הרפואי שערי צדק, והופיע באפריל 2013 בכתב העת American Heart Journal, טוען כי השבחים סביב צנתור דרך היד אולי מוקדמים: נטען בו כי צנתור דרך היד מבוצע לרוב בחולים שמראש נמצאים בסיכון נמוך יותר לדימומים בצנתור, ולכן בחישוב משוכלל, הוא אינו מפחית באופן משמעותי את הסיכון לדימומים בהשוואה לצנתור דרך המפשעה.

 

פקק ביולוגי בצנתורים דרך המפשעה 

 

באחרונה חלה התקדמות גם בטכנולוגיה לביצוע צנתורים דרך המפשעה, והוכנס לשימוש פקק ביולוגי המאפשר לסגור את העורק מיד בתום הצנתור, מה שמפחית את הסיכון לדימומים. עם זאת, חלק מהמכשירים החדשים לסגירת עורקי המפשעה, המכונים 'אביזרי סגירה', אינם מאפשרים לשוב ולבצע בהמשך צנתור חוזר מאותה הנקודה.

 

תומכנים נספגים

 

אחת המהפכות בקרדיולוגיה בשנים האחרונות היא השימוש בתומכנים (סטנטים) לפתיחת כלי דם, הנספגים בגוף במשך מספר חודשים, עד להיעלמותם.

 

ועדה מקצועית במשרד הבריאות המורכבת מקרדיולוגים בכירים שוקדת בימים אלה על מתן אישור לשימוש בטכנולוגיה החדשה בארץ. עד כה בוצעו בישראל צנתורים בסטנטים נספגים רק במסגרת מחקר שנערך בבית החולים בילינסון ותוצאותיו היו מבטיחות.

 

כרקע, תומכנים ראשונים נכנסו לשוק באמצע שנות התשעים, והיו מורכבים ממקלעת רשת עם קורים מתכתיים דקים, המובאת באמצעות צינורית ארוכה בצנתור לאזור ההיצרות שבעורק, מולבשת על בלון, ונפרשת באתר היעד על-ידי ניפוח הבלון.

 

הכנסת התומכנים מצופי תרופות שמטרתם למנוע היצרות חוזרת בכלי הדם הובילה לסיבוך אחר: תומכנים אלו מעכבים את תהליך ההחלמה של תאי האנדותל המהווים את הרקמה הפנימית של כלי הדם, ומונעים היווצרות מקומית של קרישי דם, ולכן לאחר צנתור נדרשו המטופלים ליטול תרופות מדללות דם לזמן ממושך, למקרה שנוצרו קרישי דם במקום הצנתור.

 

התומכן הנספג המכונה Vascular Scaffold Bioabsorbable או BVS (תומך וסקולארי נספג), נבחן כיום במחקרים קליניים בשני מוצרים שונים. המוצר הראשון בשם ABSORB של חברת Abbott האמריקאית, עשוי שני פולימרים ותרופה המונעת היצרות חוזרת. בתהליך ספיגתו האורך עד שלוש שנים, מתפרקים הפולימרים לחומצה לקטית המופרשת מהגוף. השני בשם DREAMS תוצרת חברת Biotronik הגרמנית, עשוי תערובת מתכתית של מגנזיום (93%) ומתכות נוספות, ומתפרק במשך ארבעה חודשים, כשהמתכת הופכת למינרל הנספג בגוף, וגם הוא מאפשר הוספת תרופה לתומכן למניעת היצרות חוזרת. לצד אלה, במספר חברות נוספות עמלים על פיתוחים דומים, לרבות DESolve של Elixir Medical ו-Fortitude של Amaranth Medical ותוכן נספג של חברת מדטרוניק.

 

לתומכן הנספג גם מספר סיבוכים ייחודיים, לרבות הצורך להקפיד על לחץ מוקפד של הבלון בעת החדרת התומכן, כדי למנוע את פירוקו; והסיכון באובדן יכולת התמיכה של כלי הדם במהלך ספיגת התומכן, העלול לגרום להתכווצות כלי הדם ולהיצרות חוזרת או התפתחות קריש דם.

 

עד כה הטכנולוגיה של תומכנים נספגים מוגדרת עדיין מחקרית, וההשפעות הממושכות של התומכן הנספג על כלי הדם עדיין נבחנות.

 

(התומכן הנספג ABSORB)

 

תומכנים ללא פולימר

 

ברוב התומכנים (סטנטים) המשחררים תרופות למניעת היצרות חוזרת של כלי הדם, מצוי פולימר המקשר בין התומכן המתכתי לתרופה, הגורם לשחרור מבוקר של התרופה לתוך כלי הדם.

 

מאחר ופולימר הוא חומר פלסטי, חדירתו לדופן העורק עלולה לעורר תגובה דלקתית שתגרום להיצרות בתוך התומכן, מצב סיכוני בעיקר בקרב חולי סוכרת, אצלם הדופן הפנימית של כלי הדם רגישה יותר.

 

בשנים האחרונות נכנסו לשימוש תומכנים מתכתיים מיוחדים ללא פולימרים. התומכן משחרר תרופה ישירות, ללא צורך בפולימר מתווך, וזאת באמצעות שקעים בדופן התומכן בתוכם מצויה התרופה המשוחררת לדופן העורק.

 

בשוק מופיעים בשנתיים האחרונות מספר תומכנים נטולי פולימרים, ובהם Cre8 תוצרת חברת CID, שנעשה בו שימוש גם בישראל, וכן BioFreedom של Biosensors International Group ו-Nano + של Lepu Medical.

 

לדברי ד"ר פרימרמן, "הפולימר בעייתי לאורך זמן, כי הוא מפריע לתהליך ציפוי הסטנט בתאי האנדותל. בתומכן ללא פולימר מצופה הסטנט בתאים אלה תוך חודש-חודשיים, וניתן להפחית את משך הזמן הנדרש ליטול תרופות מונעות קרישי דם לאחר הצנתור משנה לכ-9-6 חודשים".

 

בשוק גם מופיעים לאחרונה סטנטים המכילים פולימר מתכלה, הנספג בגוף עם הזמן ומופרש ממנו. בדצמבר 2013 הושק בישראל הסטנט Orsiro של חברת ביוטרוניק המשווק כ'סטנט היברידי' המשחרר תרופה ומכיל פולימר מתכלה.

 

 (התומכן ללא פולימר Cre8)

 

בדיקה פיזיולוגית קדם צנתור

 

בדיקה שהייתה נהוגה בעבר, והשימוש בה הופסק, זוכה בשנים האחרונות לעדנה מחודשת כשיטה לקביעת הצורך בביצוע צנתור טיפולי בחולים עם תסמיני אירוע לבבי. זאת על רקע העובדה כי צנתור אבחנתי המבוצע כיום כדרך קבע למטופלים לאחר אירוע לבבי בבית החולים, אינו תמיד מאפשר לקבוע במדויק האם יש צורך לעבור לביצוע צנתור טיפולי.

 

התפיסה כי נעשים צנתורי לב מיותרים בחולים שאין צורך לבצע בהם טיפול פולשני, זכתה לגיבוי חלקי כבר במחקר שפורסם ב-2007 בכתב העת New England Journal of Medicine, שחולל סערה בקהילת הקרדיולוגים. במחקר שכונה COURAGE, ובהמשך נמתחה ביקורת על אופן ביצועו, נבדקו 2,287 חולי לב יציבים מארה"ב וקנדה, שחלקם טופלו במשולב בצנתור ותרופות לפתיחת עורקים סתומים, וחלקם טופלו בתרופות בלבד. בעוד שהנחת החוקרים הייתה כי הרחבת העורקים בצנתור היא הטיפול המיטבי בחולים, לאורך מעקב שנמשך עד שבע שנים היו שיעורי הצלחה זהים בשתי הקבוצות להפחתת הסתימות בעורקים. לא נמצא הבדל בין הקבוצות בשיעורי התמותה והיארעות התקפי לב, ונמצא הבדל יחיד באיכות החיים לטובת המטופלים בצנתור, אולם גם הבדל זה נעלם כעבור חמש שנות מעקב.

 

הבדיקה הישנה-חדשה מודדת את זרימת הדם בכלי הדם החסום, ומכונה FFR - Fractional Flow Reserve. במהלכה מוחדר חוט דק לעורק המודד את זרימת הדם, ומאפשר לקבוע רפואית האם יש צורך בצנתור טיפולי, או שניתן להסתפק בטיפול תרופתי כנגד החסימה וכך להימנע מטיפול פולשני כמו גם לחסוך כסף למערכת הבריאות.

 

מחקר בשם Fame 2 שבחן את הבדיקה והתפרסם ב-2012 בכתב העת New England Journal of Medicine, העלה כי ישנם אנשים שצנתור אבחנתי מזהה אצלם חסימה בכלי דם, אולם בבדיקת FFR מתברר כי הזרימה בכלי הדם תקינה, וניתן להסתפק אצלם בטיפול תרופתי בלבד.

 

בעוד שמדידות להערכת הצורך בצנתור טיפולי עד לשנים האחרונות התבססו בעיקר על נתוני קוטר העורק החסום ושטחו, לצד נתונים ספציפיים לגילו ומצבו הרפואי של החולה, בדיקת FFR מאפשרת למדוד את זרימת הדם ורמת הלחץ בכלי הדם. הערך עצמו - המבטא את היחס בין זרימת הדם המרבית באזור ההיצרות לבין הזרימה באזור ללא היצרות - מאפשר בערכים של מעל 0.8 יחידות להסתפק בתרופות ולהימנע מצנתור טיפולי להרחבת העורק.

 

בשנתיים האחרונות, על רקע ממצאי המחקר Fame 2, מורחב השימוש בבדיקה לאומדן FFR גם בבתי חולים, אם כי הבדיקה איננה מכוסה באופן רשמי בסל הבריאות.

 

לצד בדיקה זו, באחרונה מפותחת בדיקה נוספת של החברה הישראלית 'איתמר מדיקל' להערכת תפקוד האנדותל - הרקמה הפנימית של כלי הדם, המבוצעת באופן לא פולשני באמצעות מד המורכב על האצבע, ככלי המאפשר הערכה לתפקוד כלי דם. הבדיקה המכונה EndoPAT מבוצעת כיום בבתי החולים רמב"ם ושערי צדק.

 

במקביל פותחה בדיקת FFR המאפשרת להעריך את זרימת הדם בכלי הדם באופן לא פולשני, על סמך צילום סי.טי של העורקים הכליליים המספקים דם לשריר הלב (סי.טי אנגיו), אולם תקפות הבדיקה איננה ברורה עדיין. מחקר אמריקאי המצביע על יעילות השיטה פורסם בספטמבר 2013 בכתב העת Circulation.

 

הרובוט המצנתר

 

ב-2013 דווח על פריצת דרך בתחום הקרדיולוגיה בחזון עתידני: צנתור באמצעות רובוטים. אחד הרובוטים שפותח בישראל על ידי פרופ' רפאל ביאר, מנהל המרכז הרפואי רמב"ם, המיוצר על ידי חברת קורינדוס האמריקאית-ישראלית, זכה באישור מינהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) ביולי 2012.

 

ביולי 2013, דווח כי הרובוט ששמו CorPath ביצע לראשונה צנתור במרכז הרפואי "סאנפורד אברדין" בארה"ב. עוד דווח כי במסגרת ההליך הרובוטי הצליח הצוות הרפואי להשיב את זרימת הדם לכלי הדם החסום של המטופל תוך 68 דקות מהגעתו לבית החולים, בהשוואה לממוצע האמריקאי של 90 דקות. בדצמבר 2013 דווח על שימוש ברובוט במרכז רפואי במדינת קליפורניה.

 

בצנתור הרובוטי, המצנתר יושב מאחורי פרגוד ומוגן מחשיפה לקרינה, ומנווט באמצעות הרובוט את הצנתר והבלונים בתוך גופו של המטופל, כשטכנאי מחבר את זרוע הרובוט לצנתרים בהם נעשה שימוש בטיפול.

 

הרובוט המצנתר אמור להפחית את כמות הקרינה שהקרדיולוג נחשף אליה וכן ממצאים ראשונים מעלים כי הוא מונע מחלות מקצועיות בקרב קרדיולוגים מצנתרים, ובייחוד כאבי גב, מאחר והפעולה הרובוטית מבוצעת בישיבה. בקהילת הקרדיולוגים אף נשמע החזון לאפשר בעתיד ביצוע של צנתורים באמצעות רובוטים בהפעלה בשלט רחוק מהבית.

 

 

 (הרובוט המצנתר CorPath)

 

תומכנים מודולאריים לאבי העורקים

 

חידושים בתחום הסטנטים קיימים גם בענפי רפואה נוספים, מעבר לקרדיולוגיה. בתחום כירורגית כלי דם, תומכנים ייחודיים מפותחים בשנים האחרונות במטרה לתת מענה לסיבוך של מפרצת באבי העורקים - העורק המרכזי המוליך דם ללב. מפרצת היא התרחבות של אבי העורקים שמקורה בהרס השכבות התומכות את אבי העורקים מבפנים, סיבוך שנחשב לקטלני במיוחד.

 

שתלים חדשניים התומכים באבי העורקים, מכונים בשם 'סטנט גרפט', הכוללים שלד מתכתי (סטנט) העטוף בבד (גרפט) עם חלונות וענפים, בדומה למבנה המפוצל של אבי העורקים, והם מוחדרים מהמפשעה תחת מערכת שיקוף בניתוח המבוצע כיום גם בחלק מבתי החולים בארץ, ובחלק מהמקרים בשיטה זעיר פולשנית.

 

ה'סטנט גרפט' הוכתר כאחת ההמצאות הטכנולוגיות פורצות הדרך ברפואה בכנס השנתי של קליבלנד קליניק להמצאות רפואיות שנערך באוקטובר 2013.

 

באפריל 2013 אישר מנהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) מחקר חדש בתומכן סטנט גרפט מפוצל לשיקום פגיעות בעורק הכליה. מחקרים דומים נעשים בבני אדם משנת 2012 בסטנט גרפט מפוצל לטיפול בפגיעות משולבות באבי העורקים ובכלי הדם המתפצלים ממנו לריאות ולמעי.

 

בחירת שיטת הצנתור לפי המפה הגנטית

 

המחקר הרפואי סביב השימוש בתומכנים צובר תאוצה גם בכל הקשור להשפעות הגנים על תוצאות הטיפול, כחלק מהענף המתחזק של רפואה מותאמת אישית.

 

כך למשל, חוקרים מצרפת דיווחו ב-2011 בכתב העת JAMA על שלוש מוטציות גנטיות הקשורות בסיכון להתפתחות קרישי דם לאחר צנתורים: שינוי בגן CYP2C19 המעלה ב-99% את הסיכון לקרישי דם, שינוי בגן ABCB1 המעלה את הסיכון פי 2.16 ושינוי בגן ITGB3 המפחית ב-48% את הסיכון לקריש דם. 

 

במרכז הרפואי של אוניברסיטת מרילנד החלו להציע במאי 2013 תוכנית להתאמת טיפול רפואי אישי על בסיס סריקה גנטית לחולי לב שעברו צנתורים, לצורך התאמה תרופתית מיטיבה. במסגרת התוכנית עוברים המטופלים בין השאר סריקה לשינויים בגן CYP2C19 המופיעים בקרב רבע מהאמריקאים, המגדילים את הסיכויים לפירוק בעייתי בכבד של תרופה לדילול דם מסוג קלופידוגרל (פלביקס), הנדרשת בקרב מטופלים שעוברים צנתורים בתומכנים מצופי תרופות. התאמה של הטיפול התרופתי הנדרש לאחר צנתור על בסיס רפואה מותאמת אישית נבחנת בימים אלה גם במסגרת מחקר שהחל ב-2012 במרכז הרפואי Mayo Clinic.

 

לחולים שנמצא אצלם סיכון גנטי לטיפול בפלביקס יכולה כיום הרפואה להציע תרופות שאינן מתפרקות בכבד, כגון אפיאנט וברילינטה, אולם בהן קיימים סיכויים גבוהים יותר להתפתחות דימומים.

 

צנתורים דחופים 

 

אחת הסוגיות המקצועיות סביב צנתורים היא בצורך לתת מענה מהיר ומיידי לחולים שפיתחו התקף לב. לכן יחידות הצנתורים נאלצות להיערך כל העת במתכונת חירום, לקליטת חולים לצנתורים דחופים, ובבתי החולים נהוג בשנים האחרונות להפנות חולים עם התקפי לב המגיעים באמצעות מד"א ישירות לחדרי צנתורים, מבלי לעבור בחדר המיון, כדי לקצר את הזמן החולף מרגע ההתקף עד לפתיחת העורק הסתום, בניסיון להציל חיים.

 

בישראל מצא סקר האיגוד הקרדיולוגי הדו שנתי (ACSIS) כי מרגע ההגעה לבית חולים עד פתיחת העורק בצנתור חולפים בממוצע 68 דקות - אם כי ישנה שונות בין בתי החולים, בין 40 ל-110 דקות. רק 64% מהחולים זוכים בצנתור עד 90 דקות מההגעה לבית החולים, ועומדים ביעד שהציב האיגוד הקרדיולוגי, על בסיס יעדים בינלאומיים.

 

עוד העלה הסקר כי הזמן שאורך לחולה לב עד לקריאה לעזרה עומד על 73 שעות, מעל לשעה, והזמן מרגע הזעקת העזרה ועד לפינוי לבית החולים עומד על 42 דקות.

 

האופרציה לביצוע צנתור דחוף מורכבת, והנתונים מראים כי ב-30% מהמקרים שמפונים לצנתור על רקע סימני התקף לב, מתברר בהמשך כי החולה לא פיתח התקף לב. זאת מאחר וקיימים מצבים בבדיקת אק"ג שעשויים להטעות ולהציג תמונה של התקף לב. לדברי ד"ר פרימרמן, "יש מצבים שנראים כמו התקף לב, למשל דלקת בשריר הלב, אם כי במצבים כאלה אנו מעדיפים בכל מקרה לצנתר את המטופל כדי לוודא שהעורקים תקינים".

 

yonittlevi
25/02/14 0:52

זה כל כך נפלא שכל הזמן דברים מתפתחים.



אני קראתי על כך באתר של דר יונש מוזמנים לקרוא גם שם.


קישור:
כינוי:
הקלד כתובת לסרטון יוטיוב:
קישור:
הקלד כתובת לסרטון יוטיוב: