דיכאון וחרדה
כמונידיכאון וחרדהמדריכיםכל התרופות לטיפול בדיכאון

כל התרופות לטיפול בדיכאון

אילו תרופות משמשות לטיפול בדיכאון? כיצד הן פועלות? איך בוחרים ביניהן? מהן תופעות הלוואי של נוגדי דיכאון? מתי התרופות מתחילות להשפיע? והאם הן ממכרות? מדריך מקיף

מאת דן אבן
תגובות 11
(צילום: panthermedia)
(צילום: panthermedia)

דיכאון היא מחלה פסיכיאטרית מוכרת ונפוצה, התוקפת לפי הערכות ארגון הבריאות העולמי 350 מיליון איש ברחבי העולם, ומאופיינת בעצבות, אובדן עניין בחיים, תחושות אשם, הערכה עצמית נמוכה, הפרעות שינה ותיאבון, תחושת לאות וכושר ריכוז נמוך, ומהווה את אחד מגורמי הסיכון המשמעותיים יותר לנכות ולנטיות אובדניות.

 

מאחר והמחלה כרונית ומתמשכת, תוך פגיעה קשה באיכות חייהם של החולים וביכולתם להתמודדות יום יומית, הפתרונות שפותחו כנגדה רבים ומגוונים, וכוללים בין השאר טיפולים פסיכולוגיים שהוכחו כיעילים, כמו טיפולים קוגניטיביים-התנהגותיים ופסיכותרפיה, ולצדם מגוון רב של תרופות.

 

לאור השכיחות הגבוהה של המחלה רבות מהתרופות לדיכאון אינן דורשות כיום פנייה לפסיכיאטר ומאפשרות מרשם מרופאים ראשוניים כמו רופא משפחה. במידה ומתפתחות תופעות לוואי משמעותיות יכול המטופל להחליף בין התרופות השונות, בין קבוצות התרופות, ובמידה ואינו מגיב לתרופות, ייתכן שיופנה לטיפולים אחרים שמוכיחים לאחרונה יעילות, כמו טיפולים בגירוי מגנטי תוך גולגולתי ואף השתלת קוצבים חשמליים ובמצבים מסוימים נזעי חשמל.

 

רגע לפני שנפרט על כל התרופות הקיימות כיום לטיפול בדיכאון, ועל המנגנונים ותופעות הלוואי הספציפיות של כל תרופה, נענה על מספר שאלות נפוצות על הטיפול בנוגדי דיכאון באופן כללי. 

 

[#intreviewBox]

[#intreviewTitle]שאלות נפוצות על נוגדי דיכאון [#intreviewTitleEnd]

 

באלו מצבים מתאים הטיפול בתרופות לדיכאון?

 

"קבלת טיפול תרופתי נוגד דיכאון לא מעידה על שיגעון ולא מרפאת שיגעון" אומרת אורית זאבי-יוגב, פסיכולוגית קלינית וממנהלי קהילת דיכאון וחרדה ב'כמוני'. "ייעודו של הטיפול בתרופות נגד דיכאון הוא הפחתת סימפטומים כמו חרדה, דיכאון, התנהגות כפייתית (אובססיבית) וכדומה. למעשה, אנשים רבים הנוטלים תרופות אנטי דיכאוניות מתפקדים היטב בכל תחומי החיים, ללא כל סימן חיצוני".

 

בשנים האחרונות נהוג לתת טיפול בתרופות אנטי דיכאוניות גם לצורך מצבים שכלל אינם קשורים בפסיכיאטריה, כמו טיפול בכאבים כרוניים, בתסמונת קדם וסתית ובהפרעות קשב וריכוז. תרופות נגד דיכאון רבות יעילות גם כנגד חרדה בשל הדמיון בין המנגנונים הכימיים של שתי התופעות.

 

איך לבחור תרופה לדיכאון?

 

תרופות שונות לדיכאון פועלות בשיטות שונות, וגם תרופות מאותה הקבוצה – למשל מקבוצת SSRI – בעלות חומרים פעילים שונים שמשפיעים על קולטנים שונים לסרוטונין במוח, ולכן לרוב החולים יימצאו תרופות שמקלות יותר בדיכאון וכאלו שמקלות פחות.

 

לרוב סדר הטיפול בנוגדי דיכאון הוא תחילה במתן תרופות מקבוצת SSRI, שרופאי משפחה יותר מתמצאים בהן, ובהמשך מעבר לקבוצת SNRI, ובהמשך במידה ואין תגובה – מעבר לתרופה מאחת מקבוצות הציקליים או בופרופיון או אחת התרופות הטבעיות, ובמידה ועדיין אין תגובה – מעבר לנוגדי MAOI.

 

תהליך בחירת התרופה שתהיה המועילה ביותר לחולה עשוי להיות ארוך ומייגע, ולחשוף את המטופל לתופעות לוואי רבות ולעתים אף להחריף את המצב הנפשי המעורער ממילא.

 

בשנים האחרונות פותחו בדיקות דם גנטיות ייעודיות, שמסייעות לחולים להתאים את התרופה הטובה ביותר עבורם בהתאם לפרופיל הגנטי. ניתוח הפרופיל הגנטי של המטופל בוחן סמנים שונים שהצטבר כיום ידע ממחקרים בספרות הרפואית הנוגע לקשר בינם לבין התגובה לתרופות פסיכיאטריות, לרבות מוטציות שהימצאותן מעידה על התאמה טובה יותר של תרופה ספציפית, לחילופין – סמנים שקשורים בריבוי תופעות לוואי לתרופות מסוימות, וכן סמנים שנמצא קשר בינם לבין דפוסי תגובה לתרופות פסיכיאטריות במינונים שונים, לצורך התאמת המינון התרופתי המועיל ביותר.

 

כמה מהמטופלים מגיבים לתרופות לדיכאון?

 

כ-30% מהמטופלים תרופתית בנוגדי דיכאון לא יגיבו כלל או שלא יגיבו באופן מספק לטיפול התרופתי שקיבלו. מטופלים אלה מצויים בסיכון מוגבר לנטיות אובדניות ולהחמרה של המחלה ודורשים לרוב החלפת תרופה או העלאת מינון.

 

עם זאת, גם בסופו של דבר ישנה קבוצה של מעל ל-10% שאינם מגיבים לאף אחת מהתרופות נוגדות הדיכאון, ומטופלים אלה יכולים להסתייע בטיפולים נפשיים וכן בטיפולים אחרים שמוכיחים לאחרונה יעילות, כמו טיפולים בגירוי מגנטי תוך גולגולתי ואף השתלת קוצבים חשמליים ובמצבים מסוימים נזעי חשמל.

 

תוך כמה זמן משפיעות תרופות לדיכאון?

 

באופן כללי, תרופות לטיפול בדיכאון לא משפיעות באופן מיידי. לדוגמה, זמן השפעתן של תרופות מקבוצת SSRI - הקבוצה הנפוצה ביותר - נחשב ממושך יחסית, וחלק גדול מהתרופות בקבוצה זו מתחילות להשפיע רק כעבור 3-2 שבועות מתחילת נטילת התרופה, זאת מאחר וחולף זמן עד שמצטברת כמות מספקת של סרוטונין נוסף במוח כדי להוביל לשינוי ועד ליצירת קולטנים חדשים במוח בהשפעתו של הסרוטונין. תרופות חדשות מקבוצת SSRI, כמו ציפרלקס, נחשבות למתקדמות יותר בין השאר מאחר והן משפיעות תוך פרק זמן קצר יותר, לעתים לאחר שבוע בלבד. לדברי ד"ר טטיאנה ז'לוז'ין, מנהלת השירות הפסיכיאטרי של שירותי בריאות כללית במחוז חיפה, "לרוב מקובל לבצע הערכה לראות האם הטיפול הועיל כעבור 6-4 שבועות".

 

מי רשאי לרשום תרופות לדיכאון?

 

"רופאי משפחה מורשים לתת מרשם לתרופות נגד דיכאון. לכן, במקרים בהם קיימת רתיעה ממפגש עם פסיכיאטר אפשר לפנות לרופא המשפחה. עם זאת, פסיכיאטרים מיומנים יותר באבחון של דיכאון ומצויים יותר בשדה התרופתי הקיים ובאפשרויות חלופיות", מסבירה זאבי-יוגב. חלק מהתרופות לדיכאון נרשמות גם על ידי רופאים נוספים בהתוויות מסוימות, לרבות נוירולוגים ואורתופדים – כטיפול בכאבים נוירופטיים.

 

האם צריך ליטול תרופות לדיכאון לכל החיים?

 

לא בהכרח. אצל רבים מהמשתמשים בתרופות נגד דיכאון ניתן לבחון כעבור חצי שנה עד שנה את הפסקת השימוש בתרופה, במידה וחל שיפור במצב הרוח. הפסקת השימוש צריכה להיעשות בהדרגה ובליווי רופא, תוך הפחתת מינונים מדורגת, כדי להימנע מתסמונת סרוטונין ו/או מהחמרת המצב הנפשי. לדברי ד"ר ז'לוז'ין, "כעבור חצי שנה עד שנה לרוב אנו עושים חישוב מחדש, ממשיכים את הטיפול בתרופה, מחליפים תרופה, מפסיקים בהדרגה או משנים מינון".

 

האם הטיפול התרופתי לדיכאון ממכר?

 

בשונה מסמים, טיפול תרופתי לדיכאון אינו ממכר. לדברי ד"ר ז'לוז'ין, "הטיפול עלול ליצור תלות אצל המטופל מעצם החשש שאם יופסק, הדיכאון ישוב, אך בפעילות משולבת של טיפול תרופתי ורגשי, אין כל סיבה שלא להתחיל בהפסקת הטיפול כעבור חצי שנה עד שנה, במצבים שמאפשרים זאת".

 

מה יעיל יותר לדיכאון – טיפול תרופתי או התנהגותי?

 

מחקרים השוואתיים שונים מעלים תוצאות סותרות לגבי הטיפול היעיל יותר לדיכאון – טיפול תרופתי או נפשי. עם זאת, הוכח בעבודות כי הטיפול היעיל ביותר לדיכאון הוא טיפול שמשלב תרופות וטיפול נפשי באחת הגישות – פסיכותרפיה או טיפול קוגניטיבי-התנהגותי.

 

האם תרופות לדיכאון גורמות להשמנה?

 

אחת מתופעות הלוואי האפשריות של נוגדי דיכאון היא עלייה במשקל. עם זאת, התרופות אינן משפיעות באותה צורה על כל האנשים וקיימות גם תרופות שהשמנה אינה נמנית על תופעות הלוואי שלהן.

 

בשנת 2014 פורסם מחקר מחקר בכתב העת JAMA Psychiatry, במסגרתו חוקרים מבית החולים הכללי במסצ'וסטס בחנו את ההשפעות של נוגדי דיכאון נפוצים על המשקל לאחר שנה של שימוש. ניתוח הנתונים העלה כי שימוש בנוגדי דיכאון עשוי אומנם להוביל בחלק מהמקרים לעלייה קטנה במשקל, אך גם אחרי שנה של טיפול לרוב מדובר בעלייה צנועה. בנוסף, לא כל משתתפי המחקר שנטלו נוגדי דיכאון עלו במשקל. עוד נמצא כי קיימים הבדלים קלים מאוד בין נוגדי הדיכאון הנפוצים בהקשר זה. לדוגמה, ציטאלופרם השייכת למשפחת ה-SSRI נקשרה לעלייה ממוצעת של חצי קילו עד קילו במהלך שנה. תרופות אחרות ממשפחת ה-SSRI היו דומות מאוד בהשפעתן.

 

האם תרופות לדיכאון גורמות לנטייה לאובדנות?

 

כלל קבוצות התרופות השונות לטיפול בדיכאון עלולות להוביל כשלעצמן למצב נפשי סוער, ובשנים האחרונות נמצא כי רבות מהתרופות קשורות בסיכון מוגבר לנטיות אובדניות – סיכון שקיים ממילא ברמה מוגברת בקרב אנשים המאובחנים עם דיכאון. לכן בשנים האחרונות נוספו אזהרות בעלוני התרופות מקבוצות שונות לטיפול בדיכאון מפני החשש לנטייה אובדנית, וחלק מיצרניות התרופות לדיכאון אף נתבעות בבתי משפט לפיצויים עקב הסיכון שלא התריעו עליו בזמנו, בייחוד בקרב משפחות של אנשים שטופלו בתרופות והתאבדו או נפגעו בניסיון אובדני.

 

האזהרה הראשונה בנושא הופצה על ידי מנהל המזון והתרופות האמריקאי ה-FDA באוקטובר 2004 וכוונה לילדים ומתבגרים, ובהמשך פורסמה אזהרה במאי 2007 שכוונה לבוגרים צעירים בגילי 18 עד 24, ובהמשך פורסמו אזהרות נוספות. ממצאים בקרב משתמשים בנוגדי דיכאון מעל גיל 24 לא הראו קשר ישיר לנטיות אובדניות, ובקרב משתמשים מעל גיל 65 אף נצפתה ירידה בסיכון לניסיונות התאבדות. הסיכון למחשבות אובדניות בקרב המטופלים בנוגדי דיכאון חמור בעיקר עם התחלת השימוש בהן, בחודשיים הראשונים לשימוש.

 

בשנים האחרונות מתפרסמים מחקרים שמדגישים כי עבור רוב האוכלוסייה הצעירה שמתמודדת עם דיכאון, בשימוש בתרופות נוגדות דיכאון התועלת לרוב עולה על הסיכון להחמרה בנטייה האובדנית. במידה ועולות מחשבות אובדניות בקרב משתמשי התרופות, ההמלצה לשתף את הרופא במחשבות אלה או לגשת לטיפול מיידי בבית חולים. כמו כן, מומלץ לכלל המטופלים בתרופות לדיכאון לקרוא בעיון המלצות ספציפיות הנוגעות לנטייה אובדנית הכתובות בעלוני התרופות. כמו כן, לנוטלי תרופות לדיכאון מומלץ לבקש מאנשים קרובים שיתריעו במקרה של שינוי בהתנהגותם.

 

מהי תסמונת סרוטונין?

 

שילוב של נוגדי דיכאון שונים עלול להוביל לריכוז גבוה מדי של סרוטונין במוח, ובייחוד שילוב של תרופות נגד דיכאון מקבוצות SSRI ו-SNRI בינן לבין עצמן או עם תרופות אחרות, כמו תרופות נגד פסיכוזה המעלות אף הן את רמות הסרוטונין במוח. מינון יתר של סרוטונין המוכר בשם 'תסמונת סרוטונין' (Serotonin Syndrome) עלול להיות קטלני במידה ואינו מאובחן, ובייחוד אם התסמינים מתפרשים אצל הרופא המטפל בטעות ככאלה שמצריכים העלאה במינון התרופות הפסיכיאטריות – מה שעלול להחמיר את המצב.

 

לאור הסכנה שבעניין, על מטופל עם דיכאון לדווח לרופא על כל התרופות שהוא נוטל, ולהיות ער לאפשרות שיחווה הרעלת סרוטונין, ולעתים עליו גם להתריע לרופא על כך.

 

תסמונת סרוטונין מלווה לרוב בתסמיני עצבנות, חוסר שקט, בלבול, הזעה, חום גבוה, שלשול בלתי נשלט, הצהבה של העיניים או העור, רפלקסים מוגברים, עוויתות שרירים, רעידות ועלייה בקצב הלב. תסמונת סרוטונין עשויה גם להופיע בעת הפסקה פתאומית בנטילת תרופות לדיכאון, ולכן כשמפסיקים טיפול תרופתי בדיכאון – יש לעשות זאת בליווי רופא ובאופן הדרגתי. [#intreviewBoxEnd]
 

תרופות מקבוצת SSRI

 

הקבוצה בשימוש הנרחב ביותר כיום לטיפול בדיכאון הן התרופות מסוג SSRI (קיצור של Selective Serotonin Reuptake Inhibitor), ובעברית: מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין. התרופות מקבוצה זו משפיעות על כימיקל הסרוטונין במוח, מונעות את ספיגתו מחדש בתאי מערכת העצבים לאחר שהופרש ובכך מעלות את ריכוזו במוח. התרופות הללו, שנחשבות לדור החדש של תרופות לדיכאון שנכנסו בהדרגה לשימוש החל מסוף שנות השמונים, נחשבות ליעילות, לאחר שהוכח כי במקרים רבים מקורו של הדיכאון ברמות נמוכות של סרוטונין במסלולים שונים במוח, אם על רקע קושי בהפרשת הסרוטונין או עקב ספיגתו המהירה על ידי התאים.

 

סרוטונין הוא מוליך עצבי (ובלעז: נוירוטרנסמיטר) שהוכח כאחראי למגוון תפקודים מוחיים, לרבות מצב הרוח – וכך מהווה במקרים רבים מקור לדיכאון וחרדה, וכן נמצא משפיע על תחושות תיאבון, הנאה מינית וויסות טמפרטורת הגוף. מאחר וסרוטונין חוצה את מחסום הדם-מוח על גבי נשאים ביולוגיים, לא ניתן להזריק סרוטונין כשלעצמו כטיפול בדיכאון והתרופות מקבוצה זו מובילות באופן עקיף לעלייה ברמות הסרוטונין, תוך חסימת ספיגתו החוזרת בתאי מערכת העצבים לאחר שהופרש באופן טבעי. תרופות שונות מקבוצה זו פועלות על קולטנים לסרוטונין באזורים שונים במוח, ומכאן ההבדל הקטן בניהן.

 

לתרופות מקבוצת SSRI תופעות לוואי שונות, והמרכזיות שבהן הן עלייה במשקל והפרעות בתפקוד המיני, אולם תופעות אלה הפיכות, ולאחר הפסקת התרופות הן חולפות. כמו כן, לכל התרופות לדיכאון מיוחסים בשנים האחרונות סיכונים של נטייה אובדנית ותסמונת סרוטונין המאופיינת בריכוז יתר של סרוטונין במוח.

 

פלואוקסטין (פרוזק, פריזמה, פלוטין)

 

החומר הפעיל פלואוקסטין (Fluoxetine) נמצא בתרופה פרוזק - המהווה את התרופה הראשונה מקבוצת SSRI, שהובילה למהפך בטיפול בדיכאון והוכיחה יעילות בקרב חולים רבים. כיום משווקות בישראל התרופות פרוזק, פריזמה ופלוטין המכילות פלואוקסטין.

 

תרופות חדישות מקבוצת SSRI מתגברות על חסרונה העיקרי של הפרוזק – והוא פרק זמן ארוך יחסית של כ-3 שבועות שצריך לחלוף מתחילת נטילת התרופה ועד לתחילת השפעתה. עם זאת, לדברי ד"ר טטיאנה ז'לוז'ין, מנהלת השירות הפסיכיאטרי של שירותי בריאות כללית במחוז חיפה, "פרוזק מתאים כיום יותר למטופלות ומטופלים עם הפרעות אכילה כמו אנורקסיה ובולמיה, כי הוא פחות גורם לעלייה במשקל, ולכן מעלה את הסיכויים לשיתוף פעולה מצד מטופלים אלה. בנוסף, מאחר וזמן מחצית החיים שלו ארוך יחסית – 120 שעות חולפות עד שמחצית מהתרופה מתפנה מהגוף, אז ניתן לעשות הפסקות של יום-יומיים כששאריות התרופה עדיין פועלות בגוף, ולכן אם מופיעה תופעות לוואי לטיפול תרופתי של הפרעות בתפקוד המיני – התרופה פרוזק יכולה להוות פתרון באמצעות הפסקות אלה".

 

התרופות המכילות פלואוקסטין הוכיחו יעילותן לא רק כנגד דיכאון, אלא גם כטיפול להפרעות פסיכיאטריות נוספות, לרבות הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית וחלק מהפרעות האכילה.

 

נטילה: התרופות ניתנות בכדורים. המינון ותדירות הנטילה משתנים בהתאם למטופל.

 

סל הבריאות: התרופות כלולות בסל הבריאות הממלכתי, ומוגבלות לרישום על ידי רופאים מומחים, לרבות פסיכיאטרים ומומחים ברפואת המשפחה.

 

תופעות לוואי: לפלואוקסטין מספר רב של תופעות לוואי אפשריות, שהשכיחות שבהן כוללות בחילות, עצבנות, נדודי שינה (אינסומניה), חרדה, סחרחורות, רעד, שלשולים/ קשיי עיכול, כאבי ראש, ירידה בחשק המיני, יובש בפה, ירידה בתיאבון ואנורקסיה, לעתים בולימיה, פריחה בעור וזיעה קרה.

 

סרטרלין (לוסטרל, סרנדה)

 

תרופות המכילות את החומר הפעיל סרטרלין (Sertraline) משווקות בישראל בשמות לוסטרל וסרנדה. התרופות יעילות לטיפול בדיכאון מסוגים שונים וכן לאפיזודות דכאוניות בקרב חולים פסיכיאטריים שונים. לדברי ד"ר ז'לוז'ין, "היתרון בתרופות אלה הוא טווח רב של מינונים, כך שניתן להתחיל במינון נמוך, לבדוק את התגובה ולהעלות לפי הצורך את המינון".

 

נטילה: התרופות ניתנות בכדורים. המינון ותדירות הנטילה משתנים בהתאם למטופל.

 

סל הבריאות: התרופות כלולות בסל הבריאות הממלכתי, ומוגבלות לרישום על ידי רופאים מומחים.

 

תופעות לוואי: לסרטרלין מספר רב של תופעות לוואי אפשריות, שהשכיחות שבהן כוללות עייפות, שלשולים/ קשיי עיכול, בחילות, נדודי שינה, סחרחורות, רעד, עקצוצים בעור, ירידה בחשק המיני, שפיכה מעוכבת והפרעות בתפקוד המיני בקרב גברים, יובש בפה, ירידה בתיאבון ואנורקסיה, ולעתים כאבי בטן, הקאות, חוסר נוחות (malaise), מצב רוח סוער, חרדה וירידה בשיעור חומצת שתן בבדיקות דם (hypouricemia).

 

פרוקסטין/ פקסיל (סרוקסט, פאקסט, פרוטין, פרוקסטין)

 

תרופות המכילות את החומר הפעיל פרוקסטין (Paroxetine) הקרוי גם פקסיל (Paxil) משווקות בישראל בשמות סרוקסט, פאקסט, פרוטין ופרוקסטין. תרופות אלה הוכחו כיעילות גם להפרעות פסיכיאטריות נוספות, לרבות הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית, פאניקה (התקפי אימה) וסוגים ספציפיים של חרדה, לרבות הפרעה פוסט טראומטית (PTSD), הפרעת חרדה כללית וחרדה חברתית.

 

נטילה: התרופות ניתנות בכדורים. המינון ותדירות הנטילה משתנים בהתאם למטופל.

 

סל הבריאות: התרופות כלולות בסל הבריאות הממלכתי, ומוגבלות לרישום על ידי רופא מומחה בפסיכיאטריה/ פסיכיאטריה של הילד והמתבגר.

 

תופעות לוואי: לפרוקסטין מספר רב של תופעות לוואי אפשריות, שהשכיחות שבהן כוללות סחרחורות, עייפות, הפרעה בתתפקוד המיני של גברים, מחלה באיברי המין הגבריים, הפרעות בשפיכה, שפיכה מעוכבת, ירידה בחשק המיני, שלשולים/ עצירות, בחילות, כאבי ראש, נדודי שינה, יובש בפה והזעת יתר, ולעתים זיהומים, התרחבות בכלי הדם, מחלות באיברים גינקולוגיים של האישה, רעד, ראייה מעורפלת והפרעות ראייה, חוסר ריכוז, חרדה, הפרעות בתחושה/ נמלול, חלומות מוזרים ופיהוק יתר.

 

ציטלופרם (רסיטל, ציפרמיל, ציטאלופרם טבע)

 

תרופות המכילות את החומר הפעיל ציטלופרם (Citalopram) משווקות בישראל בשמות רסיטל, ציפרמיל וציטאלופרם טבע. תרופות אלו נמצאות בשימוש נרחב, ונחשבות לטיפול בסיסי בדיכאון מסוגים שונים, והוכחו כיעילות גם להתקפי אימה (פאניקה).

 

נטילה: התרופות ניתנות בכדורים, אחת ליום.

 

סל הבריאות: התרופות כלולות בסל הבריאות הממלכתי, ומוגבלות לרישום על ידי רופא מומחה.

 

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות לציטלופרם כוללות סחרחורות, בחילות, נדודי שינה, יובש בפה וזיעה מוגברת, ולעתים הפרעות בשפיכה אצל גברים, שלשולים, הקאות, חרדה ורעד.

 

אסציטאלופרם (ציפרלקס, אסציטאלופרם טבע, אסטו)

 

תרופות המכילות את החומר הפעיל אסציטאלופרם (Escitalopram) משווקות בישראל בשמות ציפרלקס, אסציטאלופרם טבע ואסטו. התרופה ציפרלקס שנחשבת לתרופה החדשה ביותר מקבוצת SSRI שיצאה לשוק, הפכה לנפוצה מאוד לטיפול בדיכאון בעשור החולף, בין השאר על רקע מיעוט יחסי של תופעות לוואי, שיעורי יעילות גבוהים וקיצור הזמן שחולף עד שהתרופה מתחילה להשפיע. בשנתיים האחרונות הפכה התרופה לזמינה יותר עקב פקיעת פטנט ויציאתן לשוק של תרופות גנריות.

 

לדברי ד"ר ז'לוז'ין, "תרופות אלה הן התרופות הסלקטיביות ביותר בקבוצת SSRI, כלומר הכי בררניות לפעילות בקולטנים מסוימים של סרוטונין, ומאחר והסרוטונין גם אחראי לעלייה במשקל, ישנוניות ותפקוד מיני, פעילות סלקטיבית שלו באזורים הקשורים לדיכאון – גורמת להפחתה בתופעות לוואי".

 

נטילה: התרופות ניתנות בכדורים, לרוב אחת ליום.

 

סל הבריאות: התרופות אינן כלולות בסל הבריאות הממלכתי, וניתנות בהנחה דרך הביטוחים המשלימים של הקופות. בשנתיים האחרונות ירדו מחירי התרופות באופן משמעותי עקב כניסה לשוק של תרופות גנריות.

 

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות לאסציטאלופרם כוללות נדודי שינה, כאבי ראש, סחרחורות, שלשול, בחילות, הפרעות בשפיכה ושפיכה מעוכבת אצל גברים, ולעתים עייפות, עצירות וקשיי עיכול, ירידה בחשק המיני, חוסר יכולת להגיע לסיפוק מיני (אנוגרסמה), זיעה מוגברת ויובש בפה.

 

פלובוקסמין (פבוקסיל, פלוקובסמין טבע)

 

תרופות המכילות את החומר הפעיל פלובוקסמין (Fluvoxamine) משווקות בישראל בשמות פבוקסיל ופלוקובסמין טבע. התרופות הוכחו כיעילות גם לטיפול בהפרעות מצב רוח שמלוות בפגיעות פסיכומוטוריות ולהפרעה אובססיבית-קומפולסיבית.

 

נטילה: התרופות ניתנות בכדורים, אחת ליום.

 

סל הבריאות: התרופות כלולות בסל הבריאות הממלכתי, ומוגבלות לרישום על ידי רופא מומחה.

 

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות לפלובוקסמין כוללות סחרחורות, שלשול/ עצירות/ קשיי עיכול, בחילות, חולשה, עצבנות, נדודי שינה, בלבול, כאבי ראש, יובש בפה, ירידה בתיאבון ואנורקסיה, ולעתים רעד, הקאות, גלי חום, זיעה מוגברת, חוסר יכולת להגיע לסיפוק מיני (אנורגסמה) ודימומים תת עוריים.

 

ורטיוקסטין (ברינטליקס)

 

התרופה המכילה את החומר הפעיל ורטיוקסטין (Vortioxetine) משווקת בישראל בשם ברינטליקס, במספר מינונים שונים. לתרופה מספר מנגנוני פעולה: היא פועלת באופן מכוון לעלייה בריכוזו של המוליך העצבי סרוטונין במוח - הן על ידי עיכוב בספיגתו מחדש והן באמצעות הגברת הפרשתו - ומשפיעה גם על מוליכים עצביים נוספים המעורבים בפתופיזיולוגיה של דיכאון. 

 

התרופה הוכחה כיעילה לטיפול באפיזודות של דיכאון מג'ורי בקרב בוגרים. יתרונה של התרופה הוא בעיקר ב'החלמה התפקודית' (Functional Recovery), כשעולה הצורך להשיב אנשים עם דיכאון לתפקוד בעבודה ובחברה. לדברי ז'לוז'ין, "יש מטופלים רבים שיוצאים מהדיכאון עם טיפול תרופתי ונפשי, ועדיין לא יכולים לחזור לעבודה, כי מרגישים עדיין לא מרוכזים ולא חדים בחשיבה. תרופה זו פועלת על התפקוד הקוגניטיבי ומשפרת את החשיבה והריכוז, ומקלה על חזרה לתפקוד מלא".

 

נטילה: התרופה ניתנת בכדורים. המינון ותדירות הנטילה משתנים בהתאם למטופל.

 

סל הבריאות: התרופה אינה כלולה בסל הבריאות הממלכתי.

 

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות שמיוחסות לתרופה כוללות בחילות, שלשולים, עצירות, הקאות, סחרחורת, עקצוצים, ירידה בתיאבון וחלומות לא נורמאליים. תופעות לוואי פחות שכיחות כוללות חריקת שיניים, הסמקה והזעות לילה. 

 

תרופות מקבוצת SNRI

 

קבוצה נוספת של תרופות לדיכאון היא קבוצת SNRI (קיצור של Serotonin–Norepinephrine Reuptake Inhibitors). תרופות אלה מעכבות את הספיגה החוזרת של שני כימיקלים מוחיים – סרוטונין (כמו התרופות מקבוצת SSRI) וכן נוראפינפרין (הידוע גם בשם 'נוראדרנלין'), וכך למעשה מעלות את ריכוזם של כימיקלים אלו במוח. תרופות אלו פותחו על רקע עדויות ולפיהן בקרב חלק מהסובלים מדיכאון מתרחשת ספיגה מואצת של שני המוליכים העצביים סרוטונין ונוראפינפרין והעלאת רמותיהם במוח מאפשרת לשפר את התקשורת בין תאי מוח ובינם לבין יתר הגוף. לדברי ד"ר ז'לוז'ין, "אמנם רופאי משפחה פחות מכירים את התרופות מקבוצת SNRI, אולם שילוב של פעילות על סרוטונין ונוראדרנלין מאפשר גם להפחית את המצב הדכאוני וגם להעלות את רמת הפעילות של הגוף, שלעתים נפגעת על רקע הדיכאון".

 

דולוקסטין (סימבלטה, דולוקסטין טבע, יינטריב)

 

תרופות המכילות את החומר הפעיל דולוקסטין (Duloxetine) משווקות בישראל בשמות סימבלטה, דולוקסטין טבע ויינטריב. התרופות הוכחו גם כיעילות לטיפול בכאב נוירופתי ממקור עצבי, לרבות כאב נוירופתי אצל חולי סוכרת, הפרעת חרדה כללית, פיברומיאלגיה, כאבי גב וכאבים על רקע דלקת מפרקים ניוונית (אוסטאוארתריטיס).

 

נטילה: התרופות ניתנות בכדורים. המינון ותדירות הנטילה משתנים בהתאם למטופל.

 

סל הבריאות: התרופות כלולות בסל הבריאות הממלכתי, וכטיפול לדיכאון ניתנות ברישום על ידי רופאים מומחים מתחומים שונים.

 

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות שאופייניות לתרופות כוללות בחילות (לרוב בתחילת הטיפול), חולשה, ירידה בתחושה, עייפות, שלשולים/ עצירות, נדודי שינה, שינה עמוקה מדי, כאבי ראש וסחרחורות ויובש בפה, ולעתים פעילות פסיכומוטורית חריגה (אגיטציה), הקאות, לחץ, ירידה בתפקוד המיני/ בחשק המיני, כאבי בטן, הזעת יתר וירידה בתיאבון.

 

בשנת 2009 התריע מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) כי תרופה המכילה את החומר הפעיל דולוקסטין עלולה לגרום לתסמינים חמורים בעת הפסקת השימוש – לרבות שינויים חדים במצב הרוח ותופעות פיזיות, נוירולוגיות ונפשיות שעלולות להיות מסכנות חיים, ודורשות מעקב רפואי צמוד.

 

ונלפקסין (אפקסור, וונלה, ונלפאקסין טבע, ויפאקס)

 

תרופות המכילות את החומר הפעיל ונלפקסין (Venlafaxine) משווקות בישראל בשמות אפקסור, וונלה, ונלפאקסין טבע, וויפאקס. התרופות נמצאו יעילות לסוגים שונים של דיכאון, לרבות דיכאון חוזר, וכן להפרעות חרדה ספציפיות, לרבות חרדה כללית וחרדה חברתית. תרופות אלה אמנם לא הוכחו ישירות ביעילותן לטיפול בכאב ממקור עצבי (כאב נוירופטי) ואינן רשומות להתוויה זו, אולם לעתים נעשה בהן שימוש כנגד כאב נוירופטי על רקע יעילותה של סימבלטה.

 

נטילה: התרופות ניתנות בכדורים. המינון ותדירות הנטילה משתנים בהתאם למטופל.

 

סל הבריאות: התרופות כלולות בסל הבריאות הממלכתי לאחר כישלון של טיפול בתרופה מקבוצת SSRI – שמשמעותו היעדר תגובה לתרופות SSRI, התפתחות עמידות כלפיהן או הופעת תופעות לוואי קשות בטיפול בהן.

 

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות שאופייניות לתרופות עם ונלפקסין כוללות הפרעות בתפקוד המיני, לרבות עיכוב בשפיכה אצל גברים ואי יכולת להגיע לסיפוק מיני (אנוגרסמה), בחילות, עצבנות, נדודי שינה, בלבול, חולשה, כאבי ראש, עצירות, ירידה בתיאבון ואנורקסיה, הזעת יתר ויובש בפה, ולעתים ראייה כפולה, הפרעות ראייה, הקאות, יתר לחץ דם, חרדה, כאבי בטן, רעד, התרחבות כלי דם, דלקת גרון, אובדן משקל, עלייה ברמות הכולסטול בדם, גזים במעיים, חלומות מוזרים ופיהוק יתר.

 

מילנציפרן (איקסל)

 

התרופה המכילה את החומר הפעיל מילנציפרן (Milnacipran) משווקת בישראל בשם איקסל. התרופה רשומה לטיפול באפיזודות של דיכאון מג'ורי (קליני) לבוגרים מעל גיל 18.

 

נטילה: התרופה ניתנת בכדורים, אחת ליום.

 

סל הבריאות: התרופה כלולה בסל הבריאות הממלכתי לאחר כישלון של טיפול בתרופה מקבוצת SSRI – שמשמעותו היעדר תגובה לתרופות SSRI, התפתחות עמידות כלפיהן או הופעת תופעות לוואי קשות בטיפול בהן.

 

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות שאופייניות לתרופה כוללות בחילות, עצירות, משבר יתר לחץ דם (hypertensive crisis), גלי חום, סחרחורת, כאבי ראש ונדודי שינה, ולעתים כאבי ראש ספציפיים מסוג מיגרנות, דופק לב מואץ, פריחה בעור, הקאות, חרדה, עלייה במדדים שונים בבדיקות דם (לרבות האנזים אלאנין טראנסאמינאז), יובש בפה והזעת יתר.

 

תרופות מקבוצת SARI

 

קבוצה נוספת של תרופות לדיכאון מסומנת באותיות SARI (קיצור של Serotonin Antagonists and Reuptake Inhibitors). תרופות בקבוצה זו משמשות כחוסמות את הקולטנים הסופגים את המוליך העצבי סרוטונין וכך מעלות את ריכוזו במוח, וכן משמשות כחוסמות ספיגה של כימיקלים אחרים מקבוצת המונואמינים (שעליהם נמנה גם סרוטונין) כגון נוראפינפרין/נוראדרנלין ודופמין.

 

טרזודון (טרזודיל)

 

התרופה המכילה את החומר הפעיל טרזודון (Trazodone) משווקת בישראל בשם טרזודיל. התרופה הוכיחה יעילות לטיפול בדיכאון וחרדה. תרופה זו נחשבת לוותיקה בטיפולים לדיכאון ומסייעת בעיקר לאנשים עם דיכאון המלווה בהפרעות שינה, מאחר והיא משרה שינה, ומאפשרת להימנע מכדורי שינה ממכרים.

 

נטילה: התרופה ניתנת בכדורים. המינון ותדירות הנטילה משתנים בהתאם למטופל.

 

סל הבריאות: התרופה כלולה בסל הבריאות הממלכתי לטיפול במצבי דיכאון, לרישום על ידי כל רופא.

 

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות המיוחסות לתרופה כוללות יובש בפה, שינויים בטעם, ריור יתר, גודש באף, הזעה, סחרחורת, בלבול, חולשה, רעד, כאב ראש, בחילות והקאות, שלשול/ עצירות, טשטוש ראייה, עייפות, איבוד תיאבון וירידה במשקל, סחרחורות, כאבים בחזה, בגפיים ו/או בגב תחתון, בצקות בגפיים, ירידה בתאי הדם הלבנים (לקופניה) וחשיפה לזיהומים, ירידה ברמות הנתרן בדם, עלייה באנזימי הכבד בדם, עור ועיניים צהבהבות, דופק מהיר ותסמיני אנמיה.

 

תרופות מקבוצת NRI

 

קבוצה נוספת של תרופות לדיכאון מסומנת באותיות NRI (קיצור של Norepinephrine Reuptake Inhibitors), ותרופות בקבוצה זו מעכבות ספיגה מחדש של המוליך העצבי נוראפינפרין/נוראדרנלין לבדו, מבלי להשפיע על המוליך העצבי סרוטונין. תרופות אלו הוכיחו לאנשים מסוימים יעילות בטיפול בדיכאון, גם במצבים בהם התרופות הפופולאריות מקבוצת SSRI לא הצליחו לסייע.

 

רבוקסטין (אדרונקס)

 

התרופה המכילה את החומר הפעיל רבוקסטין (Reboxetine) משווקת בישראל בשם אדרונקס. התרופה הוכחה כיעילה לטיפול בדיכאון מג'ורי ותסמיני דיכאון נוספים, ואף יעילה בשימור לאורך זמן של התועלת של תרופות אחרות שהציגו יעילות לטיפול בדיכאון. כיום התרופה לרוב בשימוש בשילוב עם תרופות אחרות, ולא כטיפול יחיד לדיכאון.

 

נטילה: התרופה ניתנת בכדורים. המינון ותדירות הנטילה משתנים בהתאם למטופל.

 

סל הבריאות: התרופה כלולה בסל הבריאות הממלכתי, ומוגבלת לרישום על ידי רופא מומחה, וכן מוגבלת להתוויה של טיפול בדיכאון לאחר כישלון של טיפול בתרופה מקבוצת SSRI.

 

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות שמיוחסות לתרופה כוללות נדודי שינה, סחרחורות, יובש בפה, עצירות, בחילות, הזעה, וכן כאבי ראש, אובדן תיאבון, חוסר שקט, נימול, צמרמורות, תחושת תזזיתיות, הפרעות בחוש הטעם, הפרעות במיקוד הראייה, שינויים בקצב הלב או דפיקות לב מהירות, הרחבה של כלי דם, ירידה בלחץ דם או לחילופין לחץ דם גבוה, הפרעות בדרכי השתן והפרעות בתפקוד המיני אצל גברים. כן נקשרו לתרופה תופעות של סחרחורות קשות והתרחבות אישונים, ירידה ברמות הנתרן בדם, הזיות, תחושת קור ברגליים, כאב באשכים, דלקות עור, לחץ תוך עיני מוגבר ותסמונת ריינו (שיבושים בזרימת הדם בחשיפה לקור או בתנאי לחץ).

 

אטומוקסטין (סטרטרה)

 

תרופה נוספת מקבוצה זו המכילה את החומר הפעיל אטומוקסטין (Atomoxetine) ומשווקת בישראל בשם סטרטרה, משמשת לטיפול בהפרעות קשב וריכוז (ואינה כלולה בסל הבריאות), ולמרות שאינה רשומה בהתוויה לדיכאון, נרשמת לעתים למטרה זו. (למידע נוסף על סטרטרה).

תרופה נוספת שאינה רשומה בישראל מכילה את החומר הפעיל וילוקסזין (Viloxazine).

 

נוגדי דיכאון טריציקליים

 

נוגדי דיכאון טריציקליים המורכבים כימית משלוש טבעות של אטומים ומסומנים באותיות TCA (קיצור של TriCyclic Antidepressant) הן תרופות מרשם ותיקות המשמשות לטיפול בדיכאון, שמקלות על דיכאון על ידי שליטה על מוליכים עצביים שונים במערכת העצבים המרכזית שבמוח. יחד עם נוגדי דיכאון טטרציקליים – מכונות שתי הקבוצות כ'נוגדי דיכאון ציקליים'.

 

מנגנון הפעולה של תרופות אלה אינו ברור לחלוטין, אך ההערכה כי הן משפיעות על הפעילות הכימית במוח באמצעות חסימת הספיגה של המוליכים העצביים סרוטונין ונוראפינפרין/נוראדרנלין, בדומה לקבוצת SNRI, אולם בהבדל מהן – משפיעות גם על מוליכים עצביים נוספים, ולכן תופעות הלוואי שלהן נרחבות יותר. יחד עם זאת, לחולים מסוימים שאינם מגיבים לתרופות מהקבוצות SSRI ו-SNRI עשויות קבוצות אלה של תרופות להועיל.

 

נוגדי דיכאון טריציקליים גם נמצאו יעילים לטיפול בכאב נוירופטי ממקור עצבי, למרות שאינן רשומות בהתוויה למטרה זו, וכן הוכיחו יעילות בחלקן כנגד כאבי ראש כרוניים, לרבות כאבי ראש מסוג מיגרנות.

 

אמיטריפטילין (אלטרול, אלטרולט, טריפטל)

 

אמיטריפטילין (Amitriptyline) הוא חומר מקבוצת נוגדי הדיכאון הטריציקליים. התרופות עם החומר הפעיל אמיטריפטילין משווקות בישראל בשמות אלטרול, אלטרולט וטריפטל. תרופות אלו נמצאו יעילות גם לכאב נוירופטי ממקור עצבי ולהרטבות לילה של ילדים (אנורסיס נוקטורנה), ומשמשות כיום בעיקר לטיפול בכאבים, מאחר ודורשות מינון גבוה יחסית כטיפול לדיכאון עם תופעות לוואי נרחבות יותר מאשר התרופות מקבוצות SSRI ו-SNRI.

 

נטילה: התרופות ניתנות בכדורים. המינון ותדירות הנטילה משתנים בהתאם למטופל. לתרופות עם חומר פעיל זה אפקט מרדים ולכן לרוב מומלץ ליטול אותן בלילה, לפני השינה.

 

סל הבריאות: התרופות כלולות בסל הבריאות הממלכתי לרישום על ידי כל רופא.

 

תופעות לוואי: תרופות אלה נמצאו ככאלו שעשויות להוביל לעלייה במשקל. תופעות לוואי שכיחות נוספות שאופייניות לתרופות כוללות סחרחורות, עצירות, יובש בפה, ישנוניות, הפרעות בלב, הפרעות בתפקודי כבד וכן החמרה של גלאוקומה (לחץ תוך עיני מוגבר). תופעות הלוואי חמורות בעיקר בקרב קשישים, ולכן אצלם השימוש בתרופות אלה מוגבל.

 

נורטריפטילין (נורטילין)

 

נורטריפטילין (Nortriptyline) הוא חומר מקבוצת נוגדי הדיכאון הטריציקליים. התרופה עם החומר הפעיל נורטריפטילין משווקת בישראל בשם נורטילין. התרופה נמצאה יעילה גם לכאב נוירופטי ממקור עצבי.

 

נטילה: התרופה ניתנת בכדורים, אחת ליום.

 

סל הבריאות: התרופה כלולה בסל הבריאות הממלכתי לרישום על ידי כל רופא.

 

תופעות לוואי: ככלל, תרופה זו נחשבת לתרופה מקבוצת הציקליים שקלה יותר מבחינת תופעות הלוואי. תופעות הלוואי השכיחות שאופייניות לתרופה כוללות סחרחורות, עצירות, יובש בפה, ישנוניות, הפרעות בלב, הפרעות בתפקודי כבד וכן החמרה של גלאוקומה (לחץ תוך עיני מוגבר. תופעות הלוואי חמורות בעיקר בקרב קשישים ולכן אצלם השימוש בתרופות מהמשפחה מוגבל.

 

קלומיפראמין (מרוניל, אנפרניל)

 

קלומיפראמין (Clomipramine) הוא חומר מקבוצת נוגדי הדיכאון הטריציקליים. התרופות עם החומר הפעיל קלומיפראמין משווקות בישראל בשמות מרוניל ואנפרניל. התרופות הוכיחו יעילות כנגד דיכאון מסוגים שונים, ובייחוד בקרב מתבגרים עד גיל 17, אם כי אין די ראיות לגבי יעילותן בקרב ילדים עד גיל 5. התרופות נמצאו יעילות גם כנגד הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית, וכן לכאב נוירופטי ממקור עצבי.

 

נטילה: התרופות ניתנות בכדורים. המינון ותדירות הנטילה משתנים בהתאם למטופל.

 

סל הבריאות: התרופות כלולות בסל הבריאות הממלכתי לרישום על ידי כל רופא.

 

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות שאופייניות לתרופות אלה כוללות סחרחורות, עצירות, יובש בפה, ישנוניות, הפרעות בלב, הפרעות בתפקודי כבד וכן החמרה של גלאוקומה (לחץ תוך עיני מוגבר). תופעות הלוואי חמורות בעיקר בקרב קשישים ולכן אצלם השימוש בתרופות אלה מוגבל.

 

דזיפרמין (דפרקסן)

 

דזיפרמין (Desipramine) הוא חומר מקבוצת נוגדי הדיכאון הטריציקליים. התרופה עם החומר הפעיל דזיפרמין משווקת בישראל בשם דפרקסן. התרופה נמצאת כיום בשימוש לעתים במצבי דיכאון אצל ילדים ונוער.

 

נטילה: התרופות ניתנות בכדורים. המינון ותדירות הנטילה משתנים בהתאם למטופל.

 

סל הבריאות: התרופה כלולה בסל הבריאות הממלכתי לרישום על ידי רופא מומחה ובהתוויה לדיכאון, וכן ניתנת לטיפול בכאב נוירופטי ממקור עצבי בהתאם לחוזר מנהל רפואה במשרד הבריאות מנובמבר 2006.

 

תופעות לוואי: ככלל, תרופה זו נחשבת לתרופה מקבוצת הציקליים שקלה יותר מבחינת תופעות הלוואי. תופעות הלוואי השכיחות שאופייניות לתרופה כוללות סחרחורות, עצירות, יובש בפה, ישנוניות, הפרעות בלב, הפרעות בתפקודי כבד וכן החמרה של גלאוקומה (לחץ תוך עיני מוגבר). לתרופה עם החומר הפעיל דזיפרמין ככלל פחות תופעות לוואי בהשוואה לשאר התרופות מקבוצת נוגדי דיכאון טריציקליים ולכן היא מתאימה יותר עבור מטופלים המפתחים תופעות לוואי לתרופות מקבוצה זו עם חומרים פעילים אחרים.

 

אימיפרמין (פרימוניל)

 

אימיפרמין (Imipramine) הוא חומר מקבוצת נוגדי הדיכאון הטריציקליים. התרופה עם החומר הפעיל אימיפרמין משווקת בישראל בשם פרימוניל.

 

נטילה: התרופות ניתנות בכדורים. המינון ותדירות הנטילה משתנים בהתאם למטופל. לתרופות עם חומר פעיל זה אפקט מרדים ולכן לרוב מומלץ ליטול אותן בלילה, לפני השינה.

 

סל הבריאות: התרופה כלולה בסל הבריאות הממלכתי נגד דיכאון, אנורסיס נוקטורנה (הרטבות לילה בלתי נשלטות) והתקפי פאניקה, אך משמשת גם כקו טיפול ראשון בכאב נוירופטי על פי חוזר מנהל רפואה במשרד הבריאות מנובמבר 2006.

 

תופעות לוואי: תרופה זו נמצאה ככזו שעשויה להוביל לעלייה במשקל. תופעות הלוואי שכיחות נוספות שאופייניות לתרופה כוללות סחרחורות, עצירות, יובש בפה, ישנוניות, הפרעות בלב, הפרעות בתפקודי כבד וכן החמרה של גלאוקומה (לחץ תוך עיני מוגבר), טשטוש ראייה והתרחבות אישונים. תופעות הלוואי חמורות בעיקר בקרב קשישים ולכן אצלם השימוש בתרופות מהמשפחה מוגבל.

 

דוקספין (גילקס)

 

דוקספין (Doxepin) הוא חומר מקבוצת נוגדי הדיכאון הטריציקליים. התרופה עם החומר הפעיל דוקספין משווקת בישראל בשם גילקס. התרופה הוכיחה יעילות גם כנגד סוגים ספציפיים של חרדה, לרבות חרדה חברתית, וכנגד הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית.

 

נטילה: התרופה ניתנת בכדורים. המינון ותדירות הנטילה משתנים בהתאם למטופל. לתרופה זו אפקט מרדים ולכן לרוב מומלץ ליטול אותה בלילה, לפני השינה.

 

סל הבריאות: התרופה כלולה בסל הבריאות הממלכתי נגד דיכאון, וניתנת לרישום על ידי כל רופא.

 

תופעות לוואי: תרופה זו נמצאה ככזו שעשויה להוביל לעלייה במשקל. תופעות הלוואי נוספות השכיחות שאופייניות לתרופה כוללות בחילות וסחרחורות. לעתים עלולות להיגרם תופעות של אלרגיה לתרופה, וכן דווח קשר בין התרופה ליובש בפה, ראייה מטושטשת, סיבוכים במערכת העיכול, הזעת יתר, רעד, עייפות, נימול, ירידה בלחץ הדם והפרעות בקצב הלב.

 

נוגדי דיכאון טטרציקליים 

 

נוגדי דיכאון טטרציקליים שמורכבים מארבע טבעות אטומים ומסומנים באותיות TeCA (קיצור של Tetracyclic antidepressants) הן תרופות מרשם ותיקות המשמשות לטיפול בדיכאון, שמקלות על דיכאון על ידי שליטה על מוליכים עצביים שונים במערכת העצבים המרכזית שבמוח. יחד עם נוגדי דיכאון טריציקליים – מכונות שתי הקבוצות כ'נוגדי דיכאון ציקליים'.

 

מירטאזאפין (רמרון, מירו, מירטאזאפין טבע)

 

מירטאזאפין (Mirtazapine) הוא חומר מקבוצת נוגדי הדיכאון הטטרציקליים. התרופות עם החומר הפעיל מפרוטילין משווקות בישראל בשמות רמרון, מירו ומירטאזאפין טבע. התרופות הוכחו כיעילות לטיפול באפיזודות של דיכאון מג'ורי. תרופה זו מסייעת לאנשים עם דיכאון המלווה בהפרעות שינה, מאחר והיא משרה שינה ומאפשרת להימנע מכדורי שינה ממכרים.

 

נטילה: התרופות ניתנות בכדורים. המינון ותדירות הנטילה משתנים בהתאם למטופל.

 

סל הבריאות: התרופות כלולות בסל הבריאות הממלכתי לדיכאון לרישום על ידי רופא מומחה לאחר כישלון של טיפול בתרופה מקבוצת SSRI – שמשמעותו היעדר תגובה לתרופות SSRI, התפתחות עמידות כלפיהן או הופעת תופעות לוואי קשות בטיפול בהן, ונחשבות למקבילות לתרופות מקבוצת SNRI עם החומרים הפעילים ונלפקסין ומילנציפרן בזכאות לסל.

 

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות שאופייניות לתרופות כוללות יובש בפה, עצירות, סחרחורת, נמנום, עלייה בתיאבון ועלייה במשקל, כאב ראש, אדישות, רעד, בחילות והקאות, שלשולים, פריחה, כאב במפרקים או בשרירים, כאב גב, סחרחורת, עייפות, בלבול, בעיות בשינה, צריבה, עקצוץ, חוסר מנוחה ברגליים, עילפון, תחושות לא נורמאליות בפה, לחץ דם נמוך, סיוטי לילה, הזיות, התכווצות שרירים ותת נתרן בדם (היפונתרמיה), ובמצבים חריגים חום, כאבי גרון וסימני דלקת.

 

מפרוטילין (מלודיל)

 

מפרוטילין (Maprotiline) הוא חומר מקבוצת נוגדי הדיכאון הטטרציקליים. התרופה עם החומר הפעיל מפרוטילין משווקת בישראל בשם מלודיל. התרופה הוכחה כיעילה כנגד תסמיני דיכאון וחרדה האופייניים למצב דכאוני.

 

נטילה: התרופות ניתנות בכדורים. המינון ותדירות הנטילה משתנים בהתאם למטופל.

 

סל הבריאות: התרופה כלולה בסל הבריאות הממלכתי, וניתנת לרישום על ידי כל רופא.

 

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות האופייניות לתרופה כוללות פריחה, אדמומיות בעור, נפיחויות בעור וגרד, ובמצבים פחות שכיחים עצירות קשה, בחילות והקאות, רעד, פרכוסים, אובדן משקל, ולעתים הרגשת אופוריה ועליזות בצורה מוגזמת. מצבים חריגים שיוחסו לתרופה כוללים הגדלת חזה (אצל גברים ונשים כאחד), בלבול, קשיים במתן שתן, התעלפויות, הזיות, הפרעות בקצב הלב, גרון צורב, עור ועיניים צהבהבות, הפרשה לא תקינה של חלב אצל נשים ונפיחות באשכים אצל גברים.

 

מיאנסרין (בונסרין)

 

מיאנסרין (Mianserin) הוא חומר מקבוצת נוגדי הדיכאון הטטרציקליים. התרופה עם החומר הפעיל מיאנסירין משווקת בישראל בשם בונסרין. התרופה הוכחה כיעילה לטיפול בדיכאון מסוגים שונים. תרופה זו מסייעת לאנשים עם דיכאון המלווה בהפרעות שינה, מאחר והיא משרה שינה ומאפשרת להימנע מכדורי שינה ממכרים.

 

נטילה: התרופה ניתנת בכדורים. המינון ותדירות הנטילה משתנים בהתאם למטופל.

 

סל הבריאות: התרופה כלולה בסל הבריאות הממלכתי, וניתנת לרישום על ידי רופא מומחה.

 

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות האופייניות לתרופה כוללות תופעות אלרגיות, וכן נקשרה התרופה לתופעות של טשטוש ראייה, יובש בפה, עצירות, הגדלת חזה (אצל גברים ונשים כאחד), בעיות בכבד, סחרחורת והרגשת עילפון עקב נפילה של לחץ דם, נמנום, בצקות, פריחה עורית, הזעה, רעד, פרכוסים, עור ועיניים צהבהבות, התנפחות בפנים ובצוואר שעלולה להוביל לקשיי נשימה, זיהום (דלקת בפה או בגרון) ולעתים הרגשת אופוריה ועליזות בצורה מוגזמת.

 

מעכבי MAO

 

הקבוצה הוותיקה ביותר של תרופות לטיפול בדיכאון קרויה קבוצת מעכבי MAO – ובקיצור MAOI (קיצור של MonoAmine Oxidase Inhibitors). התרופות מקבוצה זו חוסמות את פעילותם של אנזימים מסוג מונואמין אוקסידאז המפרקים מוליכים עצביים במעבר בין תאי עצב.

 

כשהתרופות מעכבות את אותם האנזימים, הן מעלות את רמתם של המוליכים העצביים במוח. התרופות פועלות על מוליכים שונים - אלו הפועלות על סרוטונין, נוראפינפרין/נוראדרנלין, אפינפרין/אדרנלין ומלטונין – מסווגות כקבוצה באותיות MAO-A, ואלו שפועלות על פנטילאמין ובנזילמין קרויות MOA-B, וכן פועלות התרופות באופן לא סלקטיבי על תהליכי פירוק של האנזימים מסוג מונואמין אוקסידאז על המוליכים דופמין, טיראמין וטריפטנים.

 

תרופות אלו הוכחו כיעילות לטיפול בדיכאון, ובייחוד לדיכאון א-טיפי (דיכאון עם תסמינים לא אופייניים), וכן לטיפול במחלות נוספות, לרבות פרקינסון ואלצהיימר.

 

תרופות אלו מהוות דור ישן ביותר של טיפול בדיכאון ותופעות הלוואי שלהן קשות יותר מאשר אלו של התרופות החדשות. בנוסף, הן דורשות שינויים באכילה עקב החשש מהשמנת יתר ועקב תגובה מסוכנת עם רכיבי מזונות שונים (שיפורטו בהמשך), ועלולות להיות קטלניות במינון יתר. עם זאת, במצבים מסוימים הן מראות יעילות, לרבות אצל חולים שאינם מגיבים לתרופות הפופולאריות מקבוצת SSRI.

 

MAOI בלתי הפיכות: סלגילין (סלג'ין) איזוקרבוקסזיד (מרפלן), פנלזין (נרדיל) וטרנילציפרומין (פארנט)

 

תרופות MAOI בלתי הפיכות (Irreversible), חוסמות את פעילות אנזימי MAO באופן בלתי הפיך, ולכן דורשות הגבלות תזונתיות לכל החיים. תרופות אלה לעתים ניתנות לטיפול בדיכאון במצבים קשים של חולים שאינם מגיבים לתרופות מהדור החדש.

 

MAOI הפיכות: מטרלינדול (אינקזאן), מוקלובמיד (אורוריקס, מנריקס), פירלינדול (פירזידול) וטולוקסטון (הומוריל)

 

תרופות הפיכות (Reversible) חוסמות את פעילות אנזימי MAO באופן הפיך, ולכן דורשות הגבלות תזונתיות רק לתקופה מוגבלת, וניתן לשוב לתזונה רגילה עם הפסקת נטילתן. עם זאת, לאור ההגבלה התזונתית וריבוי תופעות הלוואי הן אינן בשימוש נרחב.

 

תופעות לוואי של מעכבי MAO

 

לתרופות מקבוצת MAOI עלולות להתלוות תופעות לוואי קשות. התרופות דורשות שינויים משמעותיים בהרגלי התזונה, הימנעות מגבינות, מזונות מעושנים (כמו נקניקים ונקניקיות), דגים ופירות ים, כבד, אלכוהול, פירות יבשים, סויה ושעועית – ואכילת מזונות אלה בשילוב עם התרופות הללו עלולה להיות קטלנית. עקב הגבלות אלו, פרופיל הבטיחות של התרופות הללו נמוך והן אינן מתאימות למטופלים רבים.

 

תופעות הלוואי השכיחות שמיוחסות לתרופות כוללות עייפות, חולשה וסחרחורות, טשטוש ראייה, רעד, זיעה, אי שקט והפרעות שינה, עלייה בתיאבון ובמשקל, כאבי ראש, הפרעות בקצב הלב וחום.

 

כמו תרופות מהדור החדש, גם תרופות ממשפחת MAOI משפיעות רק בחלוף מספר שבועות, ולכן יש להקפיד על נטילתן לאורך זמן. הפסקה פתאומית ולא מדורגת של התרופות הללו עלולה להוביל לתסמיני גמילה, לרבות הזיות וסיוטי לילה.

 

נוגדי דיכאון טבעיים

 

תרופות המופקות מהיפריקום (רמוטיב, לאייף 600) 

 

קבוצה נוספת של תרופות לדיכאון הן תרופות ממקור צמחי, המופקות מצמח מרפא הנקרא היפריקום, ובלעז: St. John's Wort (סנט ג'ונס וורט), המשווקות במרשם רופא בלבד. ההיפריקום מוכר כצמח מרפא עוד מתקופת היפוקרטס ביוון הקדומה ומשמש כנוגד דיכאון טבעי משנת 1500.

 

בישראל משווקות שתי תרופות המכילות את צמח ההיפריקום - רמוטיב  ולאייף 600 - המכילות תמציות שונות של היפיריקום. התרופות ניתנות במרשם רופא, מיועדות לטיפול בדיכאון קל עד בינוני ומאושרות לטיפול גם בילדים החל מגיל 12. התרופות גם רשומות לטיפול במצבי חרדה, מתח וקשיי הירדמות – כטיפול מומלץ למשך 24 שבועות.

 

לדברי ד"' ז'לוז'ין, "כשמופיעים מצבים משבריים קצרים קלים או בינוניים, התרופות נותנות מענה בדומה לקבוצת SSRI ואינן מלוות בתופעות הלוואי של עלייה במשקל והפרעות בתפקוד המיני, לכן אם למטופל יש מספיק כוחות התמודדות, והוא אינו צריך תרופה חזקה, ניתן להתחיל בטיפול בתרופות הללו".

 

נטילה: התרופות ניתנות בטבליות, לשימוש יומיומי.

 

סל הבריאות: התרופות אינן כלולות בסל הבריאות הממלכתי.

 

תופעות לוואי: תופעות הלוואי של התרופות המופקות מצמח ההיפריקום נחשבות לקלות יותר מאלו שנקשרו לתרופות המיוצרות מחומרים כימיים, אולם יש הטוענים כי מדובר בהיקף דומה של תופעות לוואי, ומחקר אוסטרלי שפורסם ביולי 2015 בכתב העת Clinical and Experimentral Pharmacology and Physiology העלה כי לתרופות המופקות מהיפריקום תופעות לוואי דומות לאלו שנקשרו תרופה פלואוקסטין (פרוזק). תופעות הלוואי העיקריות המיוחסות לתרופות כוללות סיבוכים במערכת העיכול, כאב, הזעה, חולשה ולעתים סחרחורות ואודם בעור. התרופה רמוטיב נקשרה גם לאי שקט, פריחות, יובש בפה, רגישות בעיניים וכוויות במקרים חריגים בעת חשיפה לשמש. התרופה לאייף 600 גם נקשרה לשתן צהוב על רקע חומר צבע מסוג ריבופלאבין שמוסף לציפוי התרופה, וכן במקרים חריגים לאלרגיות בעור, כאבי בטן, חולשה, עייפות וחוסר שקט.

 

נוגדי דיכאון נוספים 

 

בופרופיון (זייבן, וולבוטרין) 

 

תרופות המכילות את החומר הפעיל בופרופיון (Bupropion) פותחו כתרופות לטיפול בדיכאון מהדור החדש, שאינן קשורות לאף אחת מקבוצות התרופות שפורטו קודם, ופועלות על פי מנגנון שאינו ברור עד הסוף, אך ככל הנראה מעכבות את הספיגה של מספר מוליכים עצביים במוח, לרבות דופמין.

 

התרופות פורסמו בשנים האחרונות בעיקר כשנמצא כי הן יעילות לגמילה מעישון. בישראל משווקות תרופות עם החומר הפעיל בופרופיון בשמות זייבן ווולבוטרין. התרופות לרוב משמשות כיום לטיפול בדיכאון רק במקרים של חולים שפיתחו עמידות או אי סבילות לתרופות ממשפחות אחרות מהדור החדש (כגון SSRI או SNRI), וכן אצל מטופלים לדיכאון שטופלו בתרופות שהובילו אצלם להפרעות קשות בתפקוד המיני או לעלייה מטרידה במשקל, וזאת מאחר ובופרופיון כחומר פעיל דווקא מעלה את החשק המיני וכן לא נקשר לתופעות של עלייה במשקל והשמנה. כמו כן, בופרופיון הוכח כיעיל במיוחד לטיפול בדיכאון עונתי – לרבות דיכאון חורף או דיכאון קיץ המלווה עונה ספציפית משנה לשנה (SAD, קיצור של Seasonal Affective Disorder).

 

תרופות אלו ניתנות לעתים לטיפול בדיכאון המלווה באדישות וחוסר תפקוד, מאחר והן מסייעות למטופל לשוב לפעילות.

 

נטילה: התרופות ניתנות בכדורים – או בשני כדורים ליום בשחרור מושהה או בכדור אחד ליום בשחרור ממושך.

 

סל הבריאות: וולבוטרין אינה כלולה בסל הבריאות הממלכתי, אולם נמכרת בהנחה דרך הביטוחים המשלימים של קופות החולים כטיפול לדיכאון. זייבן כלולה בסל הבריאות הממלכתי כטיפול לגמילה מעישון בשילוב עם סדנאות גמילה.

 

תופעות לוואי: אצל 30% מהמשתמשים בתרופות עלול להיווצר יובש בפה. כדי להקל על היובש נדרש בעיקר לשתות יותר. התרופה גם עלולה לגרום לתחושת עוררות ולהפרעות שינה. יש כאלה שזה לא מפריע להם ויש כאלה שזה מפריע להם מאוד. תופעת לוואי נדירה אך חמורה של התרופה היא פרכוסים ולכן היא אסורה לאנשים בסיכון לפרכוסים כמו חולי אפילפסיה, ויש להיזהר במגוון מצבים אחרים שבהם יש ירידה בסף לפרכוסים. בנוסף, התרופה עוברת פירוק בכבד על-ידי אנזים האחראי על פירוק מספר רב של תרופות ולכן יש להתייעץ עם הרופא המטפל לגבי התאמת המינון של תרופה זו ו/או התרופות הכרוניות האחרות שהמטופל נוטל.

 

אריפיפרזול (אריפליי)

 

בשנת 2016 נוספה לסל הבריאות הממלכתי התרופה אריפליי (Ariply) המכילה את החומר הפעיל אריפיפרזול (Aripiprazole). התרופה רשומה לטיפול בסכיזופרניה והפרעה דו קוטבית (מאניה דיפרסיה) ולמניעת התקפי מאניה ולטיפול בעצבנות (איריטביליות) בקרב אנשים עם אוטיזם. במחקרים הוכחה התרופה כיעילה גם לטיפול בהפרעת דיכאון מגו'רי.

 

התרופה פועלת על מוליכים עצביים מסוג סרוטונין ודופמין במוח, במנגנון המסומן באותיות DSSS (קיצור של Dopamine Serotonin System Stabilizer). התרופה חוסמת הפרשה של דופמין במקומות שונים במוח וכך מפחיתה את הפעילות של מוליך הדופמין (במנגנון של אנטגוניסט), ובמקביל חוסמת את הספיגה מחדש של סרוטונין במוח ומגבירה של פעילות מוליך הסרוטונין (במנגנון של אגוניסט).

 

נטילה: התרופה ניתנת בכדורים, אחת ליום.

 

סל הבריאות: התרופה כלולה בסל הבריאות הממלתי למתן על ידי רופא מומחה, באינדיקציות של טיפול בסכיזופרניה, הפרעה בילופרית, ולדיכאון כטיפול המחזק תרופה קיימת (הקרוי בעגה הרפואית 'אוגמנטציה') על ידי מומחה לפסיכיאטריה, פסיכיאטריה של הילד והמתבגר או נוירולוגיה.

 

תופעות לוואי: תופעות הלוואי העיקריות המיוחסות לתרופה כוללות עלייה במשקל, עצירות, בחילות, הקאות, סחרחורות, כאבי ראש, נדודי שינה, רעד, טשטוש ראייה, חוסר מנוחה ועייפות, ונקשרה גם לתנועות גוף בלתי רצוניות (דיסקינזיה מאוחרת), חסימות בכלי הדם במוח, רמה נמוכה של תאי דם לבנים לבנים (לויקופניה ונויטרופניה) ועלייה בסיכון לזיהומים. התרופה מוכרת כבטוחה יותר לשימוש בקרב חולי לב בהשוואה לתרופות אחרות לדיכאון מהדור החדש, וכמו כן היא מוכרת כבעלת שיעור נמוך יחסית של תופעות לוואי המשפיעות על חילוף החומרים (מטבוליזם) ומערכת העיכול. כמו כן, קשישים המטופלים תרופתית לאלצהיימר בתרופות אחרות צריכים להיזהר שלא לקבל טיפול במקביל באריפיפרזול.

 

תרופות נוספות לדיכאון בשלבי פיתוח

 

שוק נוגדי הדיכאון נחשב לאחד הרווחיים בתעשיית התרופות, ומדורג שני במכירות אחרי התרופות להורדת כולסטרול ממשפחת הסטטינים. אי לכך, התעשייה ממשיכה כל העת בפיתוח תרופות חדשות לדיכאון הפועלות על מנגנונים שונים במוח ועל מוליכים עצביים מוחיים שונים. בין השאר מפותחות בעולם תרופות שחוסמות קולטן מוחי בשם NMDA כטיפול אפשרי לדיכאון, אשר כבר הצביעו על השפעה מהירה יותר על מצב הרוח בהשוואה לטיפולים התרופתיים הקיימים לדיכאון – וחלקן אף על השפעה מיידית, תרופות המשלבות פעילות על שלושת המוליכים העצביים סרוטונין, נורפאינפרין/ נוראדרנלין ודופמין ותרופות המשפיעות על קולטנים המסומנים באותיות nACh.

 

 

* סייעה בהכנת הכתבה ד"ר טטיאנה ז'לוז'ין, מנהלת השירות הפסיכיאטרי של שירותי בריאות כללית במחוז חיפה.

 

תאריך עדכון אחרון: ספטמבר 2016

 

יוסים
21/09/16 10:37
מי יודע האם יש תרופה שמפחיתה דיכאון באופן מיידי [תוך חצי או שעה] ולא לאחר מספר שבועות? דחוף!!
מוח!
09/09/16 16:12
תודה!

מאמר מחכים.

אולי כדי גם לנסח טבלת סיכום על המאמר?
אלכסנדר2
22/08/16 6:00
דיכאון זו מילה מפחידה לכן יהיו רבים שיעדעפו לסבול והעיקר לא להיות נכללים כמדוכאים. אני מעדיף להשתמש במילה אחרת יותר נעימה עצבות רוגז עלבון או נעלב פגוע או דואב. יופי נהדר ועכשיו ישאל אדם את עצמו האם ה...
דיכאון זו מילה מפחידה לכן יהיו רבים שיעדעפו לסבול והעיקר לא להיות נכללים כמדוכאים. אני מעדיף להשתמש במילה אחרת יותר נעימה עצבות רוגז עלבון או נעלב פגוע או דואב. יופי נהדר ועכשיו ישאל אדם את עצמו האם הדיכאון משתק את תיפקודך? האם התפוקה שהיית רגיל ממשיכה באותה כמות או שיש האטה יש לך מקלות בגלגלים והעסקים זוחלים? כאשר אדם חושב לעצמו מה יהיה נגד מה הכבוד המדומה או הרוגע כמצופה  אזי יחליט להתגבר על הסטיגמות ויהנאה מהיצירה שהצליחו לספק לטובת האנושות וכמו שאף אחד אינו מתבייש לשתות תרופה ללחץ דם כך אין מה לחשוש מתרופה שעוזרת להשכיח את הגורמים בסביבה היוצרים את סיבת הדיכאון.
אלכסנדר2
22/08/16 5:48
חי-שמי
02/07/16 6:30
"שיגעון" ? 

"טיפול תרופתי אינו ממכר ואינו יוצר תלות" ? 
סמואל-7
15/08/15 11:00

למה טובה  הסימבלטה



 


משה43
03/08/15 20:42

כדאי לעיין במאמר מקיף על ציפרלקס יש שם הרבה ידע וסיכום מקיף של המחקרים הכי מתקדמים על ציפרלקס ותרופות מסוג ssri לטיפול בחרדה ודיכאון.

ממליץ בחום להסתכל במאמר הזה על ssri, זה אמנם מאמ...

כדאי לעיין במאמר מקיף על ציפרלקס יש שם הרבה ידע וסיכום מקיף של המחקרים הכי מתקדמים על ציפרלקס ותרופות מסוג ssri לטיפול בחרדה ודיכאון.



ממליץ בחום להסתכל במאמר הזה על ssri, זה אמנם מאמאר שמבוסס על המחקרים הכי חדשים בתחום אבל הוא כתוב בצורה מובנת וברורה לכל אחד. 


אמורד
14/06/15 13:04

האם יש תרופות נוגדות דיכאון גם בנוזל?


ד--ר-פוגלמן-יעקב
23/05/11 18:34
הרבה אנשים מנסים להפסיק טיפול תרופתי בדכאון כי הם שונאים להיות תלויים בכדורים. לא פעם הדכאון חוזר והרבה פעמים קשה לצאת ממנו גם בטיפול תרופתי חוזר. ותודה לאורית כל הכתבה היפה יעקב ....
הרבה אנשים מנסים להפסיק טיפול תרופתי בדכאון כי הם שונאים להיות תלויים בכדורים. לא פעם הדכאון חוזר והרבה פעמים קשה לצאת ממנו גם בטיפול תרופתי חוזר.

ותודה לאורית כל הכתבה היפה

יעקב .
אורית-זאבי-יוגב
19/05/11 7:40
אתה מאוד צודק. הרבה פעמים דיכאון מלווה באיזה מחשבה "קודחת" על דבר מה שנעשה או לא נעשה ובגינו כל החיים השתנו או יכלו להיות אחרת... במקרים כאלו מנסים להתאים טיפול תרופתי הן מבחינת סוג התרופה ...
אתה מאוד צודק. הרבה פעמים דיכאון מלווה באיזה מחשבה "קודחת" על דבר מה שנעשה או לא נעשה ובגינו כל החיים השתנו או יכלו להיות אחרת...

במקרים כאלו מנסים להתאים טיפול תרופתי הן מבחינת סוג התרופה והן מבחינת המינון, שיוכל לטפל במרכיב האובססיבי.

תודה על הארה.

אורית
yuval848
18/05/11 22:37
אחת הסיבות שאצל אדם הסובל מדיכאון העצב ודיכאון מתעצמים היא מחשבות טורדניות שחוזרות על עצמן בצורה מעגלית במקרה רצוי וצריך להתייעץ עם מומחים.
קישור:
כינוי:
הקלד כתובת לסרטון יוטיוב:
קישור:
הקלד כתובת לסרטון יוטיוב: