אוסטאופורוזיס

כמוניאוסטאופורוזיסמדריכיםויטמין D ובריאות העצם

ויטמין D ובריאות העצם

איך הגוף מקבל ויטמין D? מי בסיכון מוגבר לחסר ויטמין D? אילו מזונות מכילים ויטמין D? ולמי מומלץ ליטול ויטמין D בתוסף תזונה? מדריך מקיף

מאת דן אבן. סיוע מקצועי: פרופ' צופיה איש שלום*
תגובות 0

(צילום: Shutterstock)
(צילום: Shutterstock)

ויטמין D נוצר בגוף האדם בעת חשיפה לשמש ומצוי גם במזונות מעטים. הוא חיוני לתפקוד הגוף ואחראי בין היתר על ספיגת הסידן והזרחן במערכת העיכול ועל שקיעת המינרלים בעצם ולכן חשוב לבריאות העצם.

 

מה המקורות לוויטמין D?

 

חשיפה לשמש

 

ויטמין D מיוצר בגופנו ולכן הוא מוגדר כהורמון – חומר הנוצר בגוף – ואינו ויטמין לפי ההגדרה המסורתית, היות ורוב הוויטמינים מתקבלים במלואם ממקור חיצוני.

 

ויטמין D נוצר בעור האדם ממולקולות כולסטרול, בהשפעת הקרניים האולטרה סגוליות של השמש –  הזמינות בעיקר בין השעות 10:00 ל-15:00 –  שנוגעות בעור ומציתות שרשרת תהליכים בגוף: הפיכה של 7-דהידרוכולסטרול לוויטמין D3 שבהמשך יעבור שינויים בכבד, בכליות ובתאי גוף נוספים עד שיהפוך לתוצר הוויטמין הפעיל. ויטמין D נאגר ברקמת השומן לשימוש עתידי, אפילו עד שלושה חודשים לאחר החשיפה לשמש. 

 

גופי בריאות ממליצים על חשיפה מבוקרת לשמש כדי לייצר ויטמין D מבלי להיכוות בשמש ולהעלות את הסיכון לסרטן העור. לפי עמדת האגודה למלחמה בסרטן, "חשיפה קצרה בלתי מוגנת של 10 דקות ביום, 3 פעמים בשבוע, של אזורי עור מוגבלים, כגון מחשוף החזה ואמות הידיים בשעות הבוקר המאוחרות, מספיקה בהחלט לשמירה על רמות תקינות של ויטמין D".

 

לסוג העור (כהה או בהיר), עונות השנה, הזמן ביום, עננות, ערפל ושימוש בקרם הגנה יש השפעה על כמות הוויטמין D שנוצרת בגוף. נוסף על כך, קרני UVB אינן חודרות זכוכית ועל כן חשיפה לאור השמש במתחם סגור דרך חלון אינה מובילה לייצור ויטמין D.

 

גורם נוסף שמשפיע על ייצור הוויטמין בגוף הוא גיל - אדם מבוגר ייצר פחות ויטמין מאדם צעיר באותה חשיפה לשמש. כמו כן קיימים הבדלים בין בני אדם ביכולת יצור ויטמין D, כנראה כתוצאה מהבדלים תורשתיים.

 

תזונה

 

ויטמין D אינו מצוי בכמות מספקת במזונות שאנו צורכים יום יום. מעט מזונות מכילים ויטמין D באופן טבעי - בעיקר דגים שמנים מהים הצפוני, לרבות סלמון, טונה, מקרל, דג קוד ודג חרב וכן שמן כבד דגים המהווה את המקור התזונתי המיטבי לוויטמין זה, אך צריכתו בכמות גדולה אינה מומלצת בגלל סיכון לעודף ויטמין A שמצוי בו. כמויות נמוכות של ויטמין D מצויות גם בכבד בקר וחלמון ביצה.

 

בישראל, בדומה למדינות כמו ארה"ב וקנדה, החלב מועשר בוויטמין D ולכן גם מזונות המיוצרים מחלב כגון גבינות, מעדני חלב, יוגורטים וגלידות מכילים ויטמין D.

 

לפי ההמלצות התזונתיות של המכון לבריאות (IOM) בארה"ב (המלצות DRI), המאומצות גם בישראל, הצריכה היומית המומלצת של ויטמין D (מזון או תוסף) כדי לשמור על בריאות העצמות ומשק המינרלים בגופנו:

 

  • עד גיל שנה: 400 יחידות בינלאומיות (יב"ל / IU) ויטמין D (10 מיקרוגרם)
  • גיל 70-1: 600 יחידות בינלאומיות (יב"ל / IU) ויטמין D (15 מיקרוגרם)
  • מעל גיל 70: 800 יחידות בינלאומיות (יב"ל / IU) ויטמין D (20 מיקרוגרם)
  • כמו כן הומלץ לא לעבור את גבול ה-4000 (יב"ל / IU) ביום (100 מיקרוגרם). רק בהמלצת רופא, במצבים נדירים ניתן לצרוך מינון גבוה יותר.

 

לפי סקר התזונה של משרד הבריאות (סקר מב"ת) שנערך בקרב ישראלים בוגרים בשנים 2016-2014, רק 16.5% צורכים ויטמין D בהתאם להמלצות התזונתיות: 17.4% מהגברים ו-15.8% מהנשים. הצריכה הממוצעת בקרב גברים עומדת על 4.2 מיקרוגרם ליום ובקרב נשים על 3.7 מיקרוגרם ליום.

 

סקר נוסף של משרד הבריאות בקרב מבוגרים מגיל 65 ומעלה מהשנים 2015-2014 העלה כי בקבוצה זו קיים מחסור מדאיג במיוחד בצריכת ויטמין D ממקורות מזון: רק 4.7% צורכים את הוויטמין בהתאם להמלצות. בעוד שהצריכה המומלצת מעל גיל 70 היא 20 מיקרוגרם ויטמין D ליום ממזונות, נמצא כי בקרב גברים בגילי 75 ומעלה היא 2.3 עד 2.4 מיקרוגרם, ובקרב נשים 1.4 עד 1.8 מיקרוגרם בלבד.

 

ואילו בסקר בקרב מתבגרים בכיתות ז' עד י"ב שנערך בשנים 2016-2015, נמצא כי צריכת הוויטמין הממוצעת בקרב תלמידים היא 6.5 מיקרוגרם ליום ממקורות מזון, ושיעור התלמידים השועים להמלצות עומד על 55.8%.

 

חשוב לזכור שהמקור העיקרי של ויטמין D בגופנו הנו יצור עצמי בחשיפה לקרניים אולטרה סגוליות ולא ניתן בפועל לצרוך מספיק ממנו ממקורות תזונתיים בלבד.

 

תוספי תזונה

 

בישראל משווק ויטמיןD3  בכדורים (המכילים 400 או 1000 יב"ל לכדור) ובטיפות בריכוזים שונים (200, 400 או 1000 יב"ל לטיפה). חשוב לבדוק מה המינון בכל כדור או טיפה מאחר שקיימת שונות גבוהה בתכולת הוויטמין D בין התכשירים השונים.

 

מהן הרמות המומלצות של ויטמין D?

 

הערכת סטטוס ויטמין D (רמה מספיקה או חסר) מתבצעת על ידי בדיקת דם בה נבחן ריכוז נגזרת של הוויטמין – 25 היקרוקסי ויטמין D ( 25OHDבתוצאות בדיקת מעבדה), שנוצרת לאחר שפעול ויטמין D בכבד ונשארת במחזור הדם כ-3 שבועות.

 

הבדיקה מבוצעת היום בכל קופות החולים, אולם אינה מהווה בדיקת סריקה שגרתית ומתבצעת לפי שיקול דעת של הרופא המטפל.

 

בעת ההתייחסות לתוצאות בדיקות מעבדה יש לזכור שבישראל התוצאות מדווחות בשני סוגים של יחידות מדידה בקופות חולים ובמוסדות בריאות שונים. נמול/ל (nmol/l) או נ"ג/מ"ל (ng/ml). היחס בין הערכים שמדווחים ביחידות השונות הוא 1 נמול/ל = 2.5 נ"ג/מ"ל.

 

בשירותי בריאות כללית הבדיקות מדווחות בננומול/ל (nmol/l). במכבי שרותי בריאות, קופת חולים מאוחדת, קופת חולים לאומית ובמרבית בתי החולים משתמשים בערכים נ"ג/מ"ל (ng/ml). חשוב להיות מודעים ליחידות כדי לא לפרש בטעות מצב תקין כמצב של חסר ולהיפך.

 

לפי ערכים שנקבעו במכון לבריאות בארה"ב (IOM) שמתבססים על סקירה מעמיקה של הספרות הרפואית שתקפים כיום ברוב מדינות העולם לרבות בישראל:

 

חסר ויטמין D - רמה נמוכה מ-30 ננומול/ל או 12 נ"ג/מ"ל 25OHD.

 

רמה בלתי מספקת - 50-30 ננומול/ל או 20-12 נ"ג/מ"ל 25OHD.

 

רמה תקינה - רמה מעל 50 נמול/ל או 20 נ"ג/מ"ל מוגדרת כרמה תקינה, למרות שבתדפיס תוצאות מעבדה רמה זו מוגדרת כנמוכה.

 

מי בסיכון לחסר ויטמין D?

 

בסיכון מוגבר לחסר ויטמין אוכלוסיות שאצלן ההימנעות מהשמש גדולה יותר ויכולת יצור עצמי בחשיפה לשמש נמוכה יחסית: תינוקות, קשישים; אנשים לאחר תאונות עם שברים וכאלו הסובלים ממחלות קשות שמגבילות את ניידותם; אנשים שבשל אמונתם הדתית גופם מכוסה; ואף עובדי משרד, ובכללם עובדי הייטק שמצויים במתחמים סגורים מהבוקר עד הלילה.

 

גם כהי עור בסיכון מוגבר לחסר ויטמין D וזאת מאחר ויש להם רמה גבוהה של החומר מלנין בעור (אחראי על צבע העור), שמשמש כמסנן קרינה אישי ומונע חדירה של הקרניים האולטרה סגוליות לתת עור, שם נוצר הוויטמין. 

 

בסיכון מוגבר גם אנשים עם קרוהן וכן מחלות ומצבים רפואיים נוספים הגורמים לחוסר בספיגת שומן במעי, לרבות מחלות כבד, ציסטיק פיברוזיס וצליאק. זאת מאחר וויטמין D מסיס בשומן וספיגתו במעי ממזון או תוספים דורשת יכולת ספיגה מספקת של שומן במעי.

 

אנשים עם השמנת יתר זקוקים למינונים גדולים יותר של ויטמין D, היות וויטמין D נאגר ברקמת שומן בגוף ומתפרק שם וכתוצאה מכך לא מגיע לשפעול בכבד ובכליה שמבטיח את פעילותו הביולוגית.

 

אנשים שעברו ניתוחים בריאטריים נמצאים גם הם בסיכון מוגבר לחסר ויטמין D היות וכתוצאה מניתוחים אלה נפגעת ספיגה של חומרים מסיסי שומן במעי ולכן הם זקוקים למינונים גבוהים של ויטמין D כדי להבטיח את מצב הספיקה.

 

ישנן גם מספר מחלות גנטיות מטבוליות נדירות שקשורות בפגיעה ביצור ובתפקוד וויטמין D.

 

למי מומלץ לצרוך תוסף ויטמין D?

 

תינוקות

 

כיום ממליץ משרד הבריאות על מתן טיפות ויטמין D3 במינון של 400 יב"ל (10 מיקרוגרם) לכלל התינוקות החל מלידה ועד גיל שנה.

 

מבוגרים מגיל 65 ומעלה

 

לפי המלצות IOM מומלץ לצרוך 600 יב"ל ביום, אך בגיל זה עולה השכיחות של מחלת האוסטיאופורוזיס וגם שכיחות של מצבי חולי, שעלולים להוביל לירידה ברמת ויטמין D בדם ולחייב צריכה של מינונים גבוהים יותר. למטופלים אלה כדאי לבצע בדיקת רמת 25OHD  בדם הזמינה בכל קופות החולים ולקבל מינון טיפולי מותאם לפי תוצאת הבדיקה ולפי מידת החסר.

 

האם לוויטמין D יש תופעות לוואי?

 

במינון רגיל ויטמין D בטוח וחשוב, אך נטילה של ויטמין D בכמות עודפת עשויה לגרום לתופעות לוואי ונזקים. רצוי לדבוק במינונים הרשומים מעלה ולהתייעץ עם מומחים כאשר קיים חסר ויטמין D לגבי המינון הטיפולי הנדרש.

 

איך משפיע חסר ויטמין D על בריאות העצם?

 

ויטמין D מסייע לספיגת הסידן במעי ולכניסת המינרלים (סידן, זרחן ומגנזיום) לעצם. חסר קל בוויטמין D עלול להוביל לפגיעה איטית והדרגתית בעצם, שאינה מורגשת.

 

במצב של חסר חמור בוויטמין D העצם הופכת לרכה ואינה מסוגלת לעמוד בעומס מכני שגרתי. כשמדובר בילדים המחלה נקראת רככת. בילדים עם רככת הגדילה נפגעת, עצמות הגפיים התחתונות מתכופפת ומקבלות צורה של אות "O" או ""X, הם סובלים מכאב בעת עמידה על רגליהם, מתקשים ללכת, בית החזה שלהם מתעוות והם מתקשים לנשום. כמו כן הם עלולים לסבול מזיהומים תכופים בדרכי הנשימה.

 

גם עצמות של מבוגרים עשויות להיפגע מחסר חמור בוויטמין D – במקרים אלה המחלה נקראת אוסטיאומלציה והיא מאופיינת בעצם רכה ושבירה. חוליות עמוד השדרה עם כמות ירודה של מינרלים נראות "מטושטשות" בצילום רנטגן ונוצרים שברים בחוליות עמוד השדרה ושברים זעירים בגפיים. בניגוד לאוסטיאופורוזיס - מחלה נטולת תסמינים עד לרגע הופעת השברים, באוסטיאומלציה החולים סובלים מכאב בעת עמידה או הליכה ומתקשים ללכת. הטיפול במחלה זו הוא מתן ויטמין D במינון גבוה. ריפוי השלד עשוי להמשך כשנתיים. אין לתת תרופות לטיפול באוסטיאופורוזיס לחולי אוסטיאומלציה. 

 

 

* פרופ' צופיה איש-שלום היא מומחית לרפואה פנימית, אנדוקרינולוגיה וסוכרת, סיו"ר העמותה הישראלית לאוסטיאופורוזיס ומחלות עצם, מנהלת תחום אוסטאופורוזיס באתר "כמוני", מרפאה - בית חולים אלישע בחיפה

 

עדכון אחרון: דצמבר 2018

 

קישור:
הקלד כתובת לסרטון יוטיוב: