אוסטאופורוזיס

כמוניאוסטאופורוזיסמדריכיםמהי אוסטאופורוזיס?

מהי אוסטאופורוזיס?

אוסטאופורוזיס היא מחלה המאופיינת בדלדול עצם וסיכון מוגבר לשברים. מי בסיכון לפתח אוסטאופורוזיס? כיצד מאבחנים אוסטאופורוזיס? מה זה FRAX? ומה הטיפולים העיקריים? מדריך

מאת דן אבן ופרופ' צופיה איש שלום*
תגובות 0

המחשה של עצם בריאה לצד עצם עם אוסטאופורוזיס (תמונה: Shutterstock)
המחשה של עצם בריאה לצד עצם עם אוסטאופורוזיס (תמונה: Shutterstock)

אוסטאופורוזיס (Osteoporosis) היא מחלה המאופיינת בירידה בכמות ו/או בחוזק העצם תוך שינוי במבנה הפנימי שלה, כך שהעצם אינה מסוגלת לעמוד בעומס שגרתי. כתוצאה מכך נוצרים שברים לאחר חבלה מינימלית, כגון נפילה מגובה עמידה או ללא חבלה כלל, במקומות אופייניים בשלד: חוליות עמוד השדרה, צוואר הירך, עצם הזרוע סמוך לכתף, האמה, סמוך לשורש כף היד ועוד.

 

העצם היא רקמה חיה שעוברת תהליכי פירוק ובנייה. מאזן כמותי של תהליכים אלה משתנה במשך החיים, כך שבתקופה הגדילה וההתבגרות הבנייה גדולה כמותית מהפירוק, ומאזן זה נשמר עד שנות העשרים לחיים. לאחר מכן היקף הפירוק והבנייה משתווים ואצל נשים לאחר גיל המעבר ועם הפסקת הפעילות של הורמוני המין גובר הפירוק על הבנייה. כמו כן עם העלייה בגיל תהליכי בניית העצם איטיים יותר ולא מצליחים לפצות על תהליך הפירוק היעיל בקרב נשים ובגברים כאחת.

 

אוסטאופורוזיס בשלבים המוקדמים מהווה "מחלה שקטה" נטולת תסמינים אופיניים. הביטוי הקליני הראשון שלה הם השברים האופיניים. בדיקת צפיפות עצם הנה מדד כמותי שקשור בסיכון להופעת שברים, אך מרבית השברים מתרחשים באנשים שצפיפות העצם שלהם לא חצתה את רף ההגדרה של אוסטאופורוזיס.

 

צפיפות עצם תקינה

 

צפיפות עצם תקינה מוגדרת על ידי ארגון הבריאות העולמי כסטיית תקן אחת (כלומר עד כ-10%) מתחת לערך ממוצע של מבוגרים בריאים תואמי מין בגיל 30.

 

אוסטיאופניה

 

אוסטיאופניה (Osteopenia) מוגדרת בין סטיית תקן אחת ועד ל-2.5 סטיות תקן (כלומר בין 10 ל-25%) מתחת לערך ממוצע של מבוגרים בריאים תואמי מין בגיל 30.

 

אוסטאופורוזיס

 

אוסטאופורוזיס מוגדרת כיותר מ-2.5 סטיות תקן (כלומר 25%) מתחת לערך ממוצע של מבוגרים בריאים תואמי מין בגיל 30.

 

מי בסיכון לדלדול עצם? 

 

אוסטאופורוזיס פוקדת נשים וגברים ושכיחותה עולה עם הגיל. לפי מחקרים, אחת מכל שלוש נשים ואחד מכל חמישה גברים יסבלו מהתופעה במשך חייהם. לאחרונה מתריעים חוקרים כי על רקע היזדקנות האוכלוסייה – אוסטאופורוזיס צפויה להפוך למחלה נפוצה עוד יותר שתאתגר את מערכות הבריאות בשנים הבאות.

 

היות ולמרבית המטופלים שחוו שברים אוסטיאופורוטיים אופייניים הייתה צפיפות עצם גבוהה מזו שמוגדרת כאוסטיאופורוטית, אימץ ארגון הבריאות העולמי (WHO) אמצעי להערכת סיכון שברים בשם ,FRAX שפותח על ידי ועדת היגוי של IOF (קיצור של International Osteoporosis Foundation). אמצעי זה כולל גורמי סיכון קליניים שיפורטו בהמשך והוא זמין במחשב לכל רופא. סיכון השברים הייעודי פותח לגבי כל מדינה לפי נתוני שברים באוכלוסיה ונתוני תמותה. ישראל נכללת ב-FRAX מסוף שנת 2014. ניתן להשתמש ב-FRAX עם או בלי תוצאות בדיקת צפיפות עצם.

 

גורמי הסיכון לאוסטאופורוזיס שנכללו במדד ה-FRAX כוללים:

 

1. גיל: הסיכון לשברים גדל עם העלייה בגיל.

 

2. מין: הסיכון לשברים אצל נשים גבוה מזה של גברים. לפי נתוני המכון הלאומי לבריאות בארה"ב, 68% מהאנשים עם אוסטיאופורוזיס הן נשים ו-75% מאלו שסובלים משבר אוסטיאופורוטי בצוואר הירך הן נשים. הסיבה לכך היא שלנשים מראש מסת עצם נמוכה בהשוואה לגברים ובהבדל מגברים – נשים גם מאבדות מסת עצם בקצב מהיר יותר עם העלייה בגיל בתקופה הסמוכה להפסקת המחזור (מנופאוזה). כך, מגיל 20 עד 80, נשים מאבדות בממוצע כשליש ממסת העצם בירך, בהשוואה לאובדן של רבע בלבד ממסת העצם בקרב גברים.

 

3. משקל וגובה: משקל נמוך מאוד או גבוה מאוד, כשמדד ההשמנה BMI מתחת ל- 19 או גבוה מ-30, קשור בעלייה בסיכון שברים.

 

4. עישון: העישון קשור בעלייה בסיכון שברים, ואילו גמילה מעישון משפרת את צפיפות העצם. עשן הסיגריות מעודד יצור רדיקלים חופשיים - מולקולות שתוקפות את תאי הגוף הבריאים, כולל תאים בוני עצם ובכך נפגע תהליך תיקון מבנה העצם שמתבצע במשך כל החיים.

 

5. שימוש בתרופות ממשפחת הגלוקוקורטיקואידים: התרופות ממשפחת הגלוקוקורטיקואידים (Glucocorticoids), לרבות הידרוקורטיזון, פרדניזון ודקסמטזון, ניתנות לחולים שסובלים ממחלות מסכנות תפקוד או מסכנות חיים. תרופות אלו מהוות את הסיבה השנייה בשכיחותה לשברים אוסטיאופורוטיים, וכמחצית (50%) מהחולים שנוטלים תרופות אלה במינון גבוה  ובמשך תקופה שעולה על שלושה חודשים עלולים לסבול משברים. התרופות פוגעות בתאים בוני עצם וכתוצאה מכך נפגעת מאוד יכולת התחדשות העצם ותיקון הנזק המצטבר בה. 

 

6. דלקת מפרקים שגרונתית: אנשים הסובלים מדלקת מפרקים שגרונתית נמצאים בסיכון גבוה לסבול משברים, היות ובמחלה זו נוצרים ציטוקינים - מולקולות בעלות פעילות דמוית הורמונים שמאיצות את פירוק העצם.

 

7. אלכוהול: שתיה מוגזמת של אלכוהול בכמות של שלוש מנות ביום או יותר קשורה בעלייה בסיכון לשברים.

 

מחקר נרחב שבוצע בישראל על ידי ענבל גולדשטיין ואח' המבוסס על נתוני רשם האוסטאופורוזיס במכבי שרותי בריאות, שכלל 141,320 נשים בגילי 50 עד 90 ופורסם בינואר 2018 בכתב העת American Journal of Epidemiology העלה כי 13.5% מהנשים סבלו משברים אוסטיאופורוטיים ו-2.9% משבר בצוואר הירך במשך 10 שנות מעקב. חיזוי סיכון השברים באמצעות FRAX היה מדויק יותר מאשר התבססות על צפיפות העצם בלבד להערכת הסיכון בעיקר לגבי סיכון שבר הירך הקרבנית, שהוא השבר היותר קשה מבין השברים האוסטיאופורוטיים.

 

רק חלק מגורמי הסיכון לאוסטאופורוזיס ושברים נכללו במדד FRAX , וקיימים גורמי סיכון נוספים שראויים להתיחסות, אשר חלקם ברי תיקון על ידי שינוי באורחות חיים:

 

  • תזונה: לתזונה מאוזנת שכוללת את כל אבות המזון וכמות מספקת של קלוריות חשיבות בבניית שלד בריא בתקופת הגדילה וההתבגרות. שלד שנבנה בתקופה זו ישמש אותנו למשך כל החיים. הצבירה העיקרית של מסת העצם מתרחשת עד גיל 20 עם תוספת קטנה בין גיל 20 ל-30. תזונה נכונה הכוללת צריכה נכונה של סידן עד גיל זה, בנוכחות רמה תקינה של ויטמין D ושמירה על פעילות גופנית, עשויים להבטיח מיצוי של מלוא פוטנציאל גנטי של מסת העצם. ניצולי שואה שלא זכו לכל אלה בהיותם ילדים ונערים, זכו להכרה במחלת האוסטיאופורוזיס כנגרמת עקב השואה ללא סייג. לתזונה יש חשיבות לאורך כל החיים, בעיקר בקרב קשישים שלעתים צורכים תזונה לקויה ובמקביל סובלים מחוסרים בוויטמין D.

 

  • העדר פעילות גופנית ואורח חיים יושבני: העדר בפעילות גופנית סדירה מעלה את הסיכון לאוסטאופורוזיס. קיימות המלצות לביצוע פעילות גופנית באופן קבוע כאמצעי למניעת המחלה. כמו כן, עובדים במקצועות שכרוכים בישיבה ממושכת נמצאים בסיכון לפתח אוסטיאופורוזיס.

 

  • מוגבל​ות בתנועה: מצבים של מוגבלות תנועתית, למשל בקרב חולים המרותקים למיטתם, מגדילים את הסיכון לירידה במסת העצם ואוסטאופורוזיס.

 

 

  • מחלות כרוניות: מספר מחקרים מצביעים על סיכון מוגבר לאוסטאופורוזיס בקרב אנשים המתמודדים עם מחלות כרוניות נוספות, למשל מחלות כבד וכליה, פעילות יתר של בלוטת התריס שאינה זוכה לטיפול מתאים, פעילות יתר של בלוטת יותרת התריס (פראתירואיד), אל וסת, מחלת צליאק, מחלות מעי דלקתיות מסוג קרוהן וקוליטיס, דלקת מפרקים שגרונתית, זאבת, סוגים מסוימים של סרטן – ובעיקר מיאלומה נפוצה המלווה בפירוק רקמת עצם, הפרעות אכילה ודיכאון.

 

  • ניתוחים: ניתוחים במערכת העיכול לרבות ניתוחים בריאטריים לקיצור קיבה או מעקף תריסריון, שבהם מוסרים מקטעים ממערכת העיכול המקטינים את השטח המיועד לספיגת רכיבי מזון חיוניים לרבות סידן, עלולים להעלות את הסיכון לאוסטיאופורוזיס.

 

עוד על גורמי סיכון לאוסטאופורוזיס

 

מהם התסמינים של אוסטאופורוזיס? 

 

כאמור, אוסטאופורוזיס בשלבים המוקדמים מהווה "מחלה שקטה" נטולת תסמינים אופיניים. שברים בעצמות הם הביטוי הקליני העיקרי של אוסטאופורוזיס, ואלו מתרחשים בעיקר בירך, עמוד השדרה ופרק כף היד.

 

שבר אוסטיאופורוטי עלול להיגרם גם מחבלה קלה, למשל לאחר נפילה מגובה בעמידה או ללא חבלה כלל. כל שברי אוסטיאופורוטי קשור בעלייה בסיכון לשברים אוסטיאופורוטיים נוספים. לכן חשוב מאוד לא להסתפק בטיפול אורטופדי בלבד, אלא לקבל טיפול תרופתי למניעת שברים נוספים, גם אצל חולים שצפיפות העצם שלהם אינה בתחום אוסטיאופורוטי.

 

שברים בחוליות עמוד השדרה הפוגעים בגופי החוליות מגובה גבי 4 (דהיינו חוליות D4 או T4 ) לאורך עמוד השדרה, עד חוליה מותנית אחרונה מס 5 (דהיינו חוליה L5) מתרחשים בכ-50% מהמקרים ללא כל חבלה. גופי החוליות שנושאים את משקל גופינו אינם עומדים בעומס ונדחסים, שברים אלה נקראים 'שברים תמטים' או 'שברי דחיסה'. לעתים קרובות הסובלים מהם אינם מודעים להתרחשותם, כי הם מלווים בכאב גב מתון יחסית. ניתן לראותם בקלות ברוב המקרים בצילום רנטגן צדדי של חוליות גביות ומותניות, שם נצפית הנמכה בגובה גוף החוליה השבורה בשיעור של 20% לפחות. במקרים קשי אבחון, בעיקר באנשים עם עקמת (סקוליוזיס) קשה ניתן להיעזר בבדיקת CT או MRI של עמוד שדרה.

 

שבר אוסטיאופורוטי עלול לגרום להגבלה בתפקוד ולנכות לאורך זמן ואף מעלה את סיכון לתמותה. החמור מבין השברים הנו שבר צוואר הירך. כחמישית (20%) מהחולים שסבלו משבר זה מתים בשנה הראשונה לאחר השבר וכ-25% נוספים עוברים ממצב עצמאי למצב סיעודי, וחמישית מהם עלולים לסבול משבר אוסטיאופורוטי בירך הנגדית תוך שנתיים מאירוע השבר הראשון. לכן קיימת חשיבות גדולה במתן טיפול תרופתי למניעת שברים לחולים שסבלו משבר צוואר הירך.

 

ארגון ה-IOF המהווה את ארגון גג של כל הארגונים בעולם שעוסקים במניעה וטיפול באוסטיאופורוזיס, יזם תוכנית בשם FLS (קיצור של Fracture Liaison Service) שבאמצעותה נוצר קשר בין המחלקה האורתופדית שמנתחת את החולה לאחר שבר צוואר הירך לבין מטפלים בקהילה, והמטופל מועבר לאבחון ולקבלת טיפול למניעת שברים אוסטיאופורוטיים נוספים. בארה"ב התוכנית הובילה לירידה של 50% היארעות שברי צוואר הירך. בישראל מקדמים רופאי עמותת עיל"א (העמותה הישראלית לאוסטיאופורוזיס ומחלות עצם) את יישום התוכנית, והיא פועלת כעת בבאר שבע, אזור שרון שומרון וחיפה. עמותת עיל"א פועלת לאחרונה מול רשויות משרד הבריאות להכנסת טיפול למניעת שברים לאחר שבר צוואר הירך למדדי איכות ברפואת הקהילה.

 

כיצד ניתן למנוע את הדלדלות העצם? 

 

מניעת האוסטאופורוזיס מתחילה עוד ברחם האם ולאחר מכן במשך כל תקופת הגדילה וההתבגרות וזאת כדי למצות את מלוא הפוטנציאל הגנטי של האדם לבניין עצם בריאה. האמצעים למניעת אוסטאופורוזיס כוללים אורח חיים בריא וצימצום גורמי סיכון לאוסטאופורוזיס:

 

  • תזונה נכונה בדגש על צריכת סידן וויטמין D: סידן הוא מינרל חיוני לתפקוד הגוף, ו-99% מהסידן בגופנו נשמר במאגרים בעצמות ובשיניים. לכן, בגיל צעיר צריכת סידן וויטמין D בתזונה מאוזנת, בין השאר בצריכת חלב ומוצרי חלב, מסייעים למנוע אוסטאופורוזיס.

 

  • שמירה על משקל גוף תקין.

 

  • הימנעות  מעישון וגמילה במידת הצורך.

 

  • צמצום בשתיית אלכוהול.

 

  • פעילות גופנית סדירה – תוך שילוב של פעילות אירובית (כגון הליכה מהירה, ריצה, שחייה ורכיבה על אופניים) ואנאירובית (כגון הרמת משקולות).

 

כיצד מאבחנים אוסטאופורוזיס

 

אבחון אוסטאופורוזיס מתבצע על ידי שילוב של גורמים קליניים, כגון אירוע שבר אוסטאופורוטי אופייני וכל הגורמים הכלולים ב-FRAX ובדיקה לצפיפות העצם הקרויה DXA (קיצור שלDual Photon X-ray Absorptiometry ) – בדיקה המבוססת על מדידה של בליעת זרם פוטונים (חלקיקי אור) ממקור רנטגן על ידי רקמה מסוידת. הבדיקה מבוצעת באמצעות סריקה גופנית של חוליות עמוד השדרה המותני (חוליותL1-L4 ), צוואר הירך ובמקרים מסוימים גם קצה האמה. ככל שהעצם צפופה יותר, פחות פוטונים יצליחו לעבור דרכה. הנבדק נחשף במהלך הבדיקה לכמות קרינה נמוכה, בשל כך הבדיקה מאושרת לילדים ואפילו לפגים. הבדיקה כלולה בסל הבריאות בישראל לנשים וגברים מגיל 60 אחת לחמש שנים, ובתדירות גבוהה יותר אם אובחן אוסטיאופורוזיס בעבר ועבור נשים וגברים שאובחן אצלם שבר אוסטיאופורוטי, אנשים עם משקל גוף נמוך מאוד, אנשים הנוטלים תרופות שעלולות לפגוע בבריאות העצם, וכן גברים ונשים עם מחלות כרוניות שעלולות לפגוע בבריאות העצם.

 

עוד על אבחון אוסטיאופורוזיס

 

טיפולים לאוסטאופורוזיס

 

הטיפול באוסטאופורוזיס נועד למניעת שברים אוסטיאופורוטיים. הטיפול כולל צריכת כמות מספקת של סידן בתזונה, או כאשר הדבר לא ניתן, מתן תוסף סידן להשלמת הצריכה היומית ל-800 עד 1,200 מ"ג ליום. כמו כן מומלץ לשמור על רמה תקינה של 25OHD - שהוא אחד התוצרים של ויטמין D בגוף, וזאת על ידי נטילת תוסף של הוויטמין שיביא את הרמה בדם לתחום היעד, אך לא מעבר לכך.

 

הטיפול התרופתי באוסטאופורוזיס פרטני, ומותאם לנתונים האישיים, לרקע הרפואי ולרמת הסיכון של המטופל: הטיפול כולל תרופות נוגדות פרוק עצם כטיפול קו ראשון ותרופה אחת בונה עצם שכלולה בסל הבריאות לחולים שסבלו משברים אוסטיאופורוטיים תוך טיפול נוגד פירוק עצם.

 

עוד על הטיפול באוסטאופורוזיס

 

 

פרופ' צופיה איש שלום היא מומחית לרפואה פנימית, אנדוקרינולוגיה וסוכרת מבית החולים אלישע בחיפה ומומחית לטיפול באוסטאופורוזיס

 

 

עדכון אחרון: מארס 2018

 

קישור:
הקלד כתובת לסרטון יוטיוב: