סוכרת סוג-2

כמוניסוכרת סוג-2מדריכיםסוכרת ופגיעה בכליות – כל מה שצריך לדעת

סוכרת ופגיעה בכליות – כל מה שצריך לדעת

מהי נפרופתיה סוכרתית? מדוע קיים סיכון לפגיעה כלייתית אצל סוכרתיים? איך מזהים את הפגיעה? מהם גורמי הסיכון? ומה הטיפולים המקובלים? מדריך

מאת דן אבן
תגובות 0

(צילום: shutterstock)
(צילום: shutterstock)

'נפרופתיה סוכרתית' (Diabetic Nephropathy ובקיצור DN) היא פגיעה בתפקודי כליות בחולי סוכרת, שעלולה להידרדר עד כדי אי ספיקת כליות הדורשת טיפולי דיאליזה והשתלת כליה. התופעה - אחד הסיבוכים המרכזיים של סוכרת - מוכרת לעתים גם בראשי התיבות DKD (קיצור של Diabetic kidney Disease – מחלת כליות סוכרתית)  או CKD (Chronic Kidney Disease – מחלת כליות כרונית).

 

הפגיעה בתפקוד הכליות אצל סוכרתיים לרוב מתפתחת באופן מדורג, על פני שנים ארוכות, כאשר הסיכון לפגיעה בתפקוד הכלייתי גדל ככל שהמטופל פחות מאוזן מבחינת ערכי הסוכר בדם (וערכי ההמוגלובין המסוכרר המשקפים את האיזון).

 

מה השכיחות של נפרופתיה סוכרתית? 

 

סוכרת מהווה כיום סיבה מרכזית למחלת כליות. ככלל, 20% עד 40% מחולי הסוכרת מפתחים נפרופתיה סוכרתית לאורך השנים. בישראל, לפי דו"ח המרכז הלאומי לבקרת מחלות במשרד הבריאות והאיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויתר לחץ דם, שיעור הסיבוכים המאובחנים בכליות בקרב סוכרתיים גדל משמעותית פי 2.7 לאורך עשור - משיעור של 18.1% סוכרתיים מקרב מטופלי הדיאליזה בשנת 1990, דרך 35.7%  מהמטופלים בשנת 2000 ועד ל-49.3% מהמטופלים בשנת 2011. גם אחוז הסוכרתיים מקרב מושתלי הכליה בישראל עם כליה מושתלת מתפקדת, שסוכרת הייתה המחלה הראשונית שהובילה אצלם להידרדרות כלייתית, עלה פי 4.38 מ-2.9% בשנת 1990 ל-12.7% בשנת 2015.

 

מדוע סוכרת גורמת לפגיעה כלייתית?

 

התפקיד העיקרי של הכליות הוא לסנן פסולת עודפת ונוזלים מיותרים מנוזל הדם – דרך השתן. לכליה תפקידים נוספים, לרבות שליטה על לחץ הדם והפרשת הורמונים שונים. כשרמות הסוכר בדם גבוהות יותר, נפגעים כלי הדם בכליות, והדבר פוגע ביכולת סינון הדם של הכליה, מה שמוביל להצטברות עודפי פסולת בגוף העלולים לסכן תפקודים שונים.

 

מעבר לכך, סוכרת גם מעלה את הסיכון ליתר לחץ דם – מצב שאף הוא עלול להוביל לפגיעה כלייתית ולהחריפה.

 

איך מזהים סיבוכים בכליות אצל סוכרתיים?

 

מאחר ופגיעה כלייתית אצל חולי סוכרת לרוב מתחילה כ'פגיעה שקטה' וללא תסמינים אופייניים, בדיקות שתן ודם חיוניות לצורך אבחון פגיעה בכליות. 

 

לדברי ד"ר אלכס גורשטיין, רופא בכיר במכון לאנדוקרינולוגיה במרכז הרפואי בילינסון מקבוצת הכללית, "בסוכרת סוג 1 (סוכרת נעורים) הפגיעה בכליות מתחילה החל מחמש שנים לאחר אבחון המחלה, ואילו בסוכרת סוג 2 היא עשויה להופיע כבר בשלב האבחנה, ולעתים אף לפני האבחנה, וזאת מאחר וסוכרת סוג 2 מתפתחת אף היא בהדרגה ופעמים רבות מאובחנת באיחור". מסיבה זו, אם מובחנת פגיעה כלייתית כבר בשלב האבחנה של סוכרת – זו עדות לכך שהמטופל אינו סובל מסוכרת סוג 1.

 

כמו כן, בסוכרת סוג 1 פגיעה בכליות מופיעה תחילה בהפרשה מוגברת של חלבון אלבומין בשתן (אלבומינוריה), ואילו בסוכרת סוג 2 פגיעה כלייתית עשויה להיות מאובחנת בשלב הראשון בעלייה בקריאטינין – מולקולה המשמשת מדד להערכת תפקודי הכליות באמצעות בדיקת דם, עם או בלי הפרשה מוגברת של אלבומין בשתן.

 

מספר בדיקות נעשות כיום כדי לזהות פגיעה בתפקודי הכליות בסוכרתיים:

 

בדיקת דם לרמות קריאטינין

 

בדיקה המודדת את רמת הקריאטינין (Creatinine) בדם אומדת את קצב סינון פקעיות הכליה (GFR) ועשויה להעיד על פגיעה כלייתית אצל אנשים עם סוכרת סוג 2, לעתים גם כשחלבון האלבומין בשתן ברמה תקינה.

 

ערכים חריגים בבדיקה:

 

לגברים בגילי 60-18 - ערכים הגבוהים מ-1.2 מ"ג 

 

לנשים בגילי 60-18 - ערכים גבוהים מ-1 מ"ג 

 

לגברים ונשים מעל גיל 60 - ערכים גבוהים מ-1.1 מ"ג 

 

בדיקת שתן לרמת אלבומין

 

בדיקה המודדת את רמת החלבון אלבומין (Albumin) בשתן מייצגת מצב של שיווי משקל דינאמי בין הסינון הפקעתי (גלומרולארי) והספיגה מחדש באבוביות הכליה. הפרשה של חלבון בשתן מעל לערכים התקינים קרויה 'פרוטאינוריה', ומהווה גורם מנבא להתקדמות המחלה הכלייתית והתפתחות אי ספיקת כליות, וכן מעלה באופן עצמאי את הסיכון למחלות לב וכלי דם.

 

הבדיקה בוצעה בעבר באמצעות איסוף שתן ל-24 שעות, אולם כיום היא נעשית בדגימת שתן רגילה. בדיקת איסוף שתן מבוצעת כיום במקרים חריגים בלבד בהפניית רופאים נפרולוגים המומחים למחלות כליה, כשיש צורך לאמוד את הכמות המדויקת של חלבון האלבומין בשתן.

 

בעבר היה נהוג לסווג שתי דרגות לתוצאות חריגות בבדיקה: הפרשה של בין 30 ל-300 מ"ג אלבומין בבדיקה סווג כ"מיקרואלבומינוריה" והפרשה של מעל ל-300 מ"ג אלבומין סווגה כ"מאקרואלבומינוריה" – וסיווג זה היה מקובל בתקופה שבה ביצעו את בדיקת האלבומין באיסוף שתן ל-24 שעות.

 

כיום, כשהבדיקה מבוצעת בדגימת שתן רגילה, לפי האגודה האמריקאית לסוכרת (ADA), כל תוצאה חריגה של אלבומין ברמה שמעל ל-30 מ"ג מוגדרת כ"אלבומינוריה", כאשר:

 

300-30 מ"ג אלבומין - מצב המוגדר "אלבומינוריה 300-30" ומעיד על פגיעה כלייתית מתהווה שעדיין הפיכה לרוב תחת טיפול תרופתי ואימוץ אורח חיים בריא. אלבומינוריה 300-30 מופיעה אצל מטופלים עם סוכרת סוג 1 בשכיחות של 6% בלבד כעבור שנה עד 3 שנים מאבחון המחלה, ועד 50% לאחר 20 שנים עם המחלה. 

 

300 מ"ג אלבומין ומעלה - מצב המוגדר "אלבומינוריה מעל 300" שמעיד על פגיעה כלייתית משמעותית שלרוב כבר בלתי הפיכה.

 

בדיקת שתן ליחס אלבומין-קריאטינין

 

בדיקה ליחס אלבומין-קריאטינין בשתן הקרויה גם ACR (קיצור של Albumin Creatinine Ratio) היא המקובלת כיום כדי לאמוד את התפקוד הכלייתי של סוכרתיים.

 

כשהיחס גבוה מ-30 יחידות (מ"ג אלבומין לכל גרם קריאטינין) בבדיקות חוזרות – זו מהווה עדות לפגיעה כלייתית.

 

אם מתקבלות תוצאות חריגות בבדיקה, יש לחזור עליה לאחר מספר חודשים לאימות התוצאה בבדיקה חוזרת. לדברי ד"ר גורשטיין, "הבדיקה אינה ספציפית, כי כל מצב של דלקת בשתן או דימום בדרכי השתן יכול להוביל להופעת חלבון אלבומין בשתן. לכן רק חזרה על הבדיקה פעמיים יכולה להעיד על פגיעה בתפקוד הכליות".

 

בדיקות נוספות לאחר אבחון של פגיעה כלייתית בסוכרתיים: 

 

בדיקת GFR

 

המעקב אחר הנזק הכלייתי נעשה לרוב באמצעות בדיקות דם לתפקודי כליות, באמצעות מדד קצב הסינון הגלומרולרי (GFR). מדד זה אומד את מסת הכליה המתפקדת ומשתתפת בתהליכי סינון הדם.

 

ה-GFR התקין הינו בערכים של 130-120 מ"ל לדקה מתוקן לשטח פני הגוף.

 

באופן נורמאלי, ה-GFR הולך ויורד עם הגיל בקצב של 0.75-1 מ"ל לדקה לשנה, אחרי גיל 40.

 

בדיקת דם ל-BUN/ שתנן

 

בדיקת BUN אומדת את כמות החנקן בדם ומבוצעת להערכת תפקוד הכליות ומבוצעת לרוב אצל סוכרתיים לאחר שכבר זוהתה פגיעה בכליות.

 

איך מבוצע המעקב הרפואי אחר פגיעה כלייתית בסוכרתיים? 

 

לצורך איתור פגיעה כלייתית כבר בשלב מוקדם שבו הפגיעה עוד עשויה להיות הפיכה, יש צורך לבצע מעקבים קבועים אחר תפקודי הכליה לכלל הסוכרתיים. בסוכרת סוג 1 מקובל להתחיל במעקב אחר התפקוד הכלייתי חמש שנים לאחר האבחנה. במקרה של סוכרת סוג 2 יש לבצע לפחות פעם בשנה בדיקת דם לקריאטינין ובדיקות אלבומין ויחס אלבומין-קריאטינין בשתן.

 

במקרה שזוהתה כבר פגיעה כלייתית – יש לבצע מעקב אחר התקדמותה לעתים קרובות יותר: במקרה של "אלבומינוריה 300-30" מקובל לבצע מעקב אחת לחצי שנה ואם זוהתה "אלבומינוריה מעל 300" אף אחת לשלושה חודשים ובמקרים קשים במיוחד – לעתים אחת לשבועיים עד חודש – כשבמצבים אלו המעקב כבר מבוצע על ידי רופא נפרולוג המומחה למחלות כליה.

 

מהם גורמי הסיכון לפגיעה כלייתית אצל סוכרתיים?

 

ישנם מספר גורמים שהוכחו במחקרים כמעלים את הסיכון להתפתחות פגיעה כלייתית בקרב סוכרתיים:

 

  • הזמן שחלף מאז האבחנה: מאחר והנזק לכליות אצל סוכרתיים מתפתח בהדרגה, ככל שחולף הזמן מהאבחנה בסוכרת – כך גדל הסיכון לנזק כלייתי.

 

  • חוסר איזון רמות הסוכר בדם: ככל שהסוכרת פחות מאוזנת, כפי שבא לידי ביטוי במדד ההמוגלובין המסוכרר – כך הסיכון לנזק כלייתי גדל.

 

  • יתר לחץ דם מעלה את הסיכון לנזק כלייתי אצל סוכרתיים, מאחר והוא עלול להחריף את הפגיעה האפשרית בכלי הדם בכליות שנגרמת כתוצאה מהסוכרת.

 

  • אורח חיים לא בריא נמצא אף הוא כגורם סיכון משמעותי לנזק כלייתי אצל סוכרתיים, ובכלל זה נמנים עישון סיגריות, אי הקפדה על ההמלצות התזונתיות לסוכרתיים, צריכה מרובה של מלח, אי ביצוע פעילות גופנית, עודף משקל והשמנה.

 

  • גנטיקה: על סמך ההבדלים שנצפו בעבודות בסיכון לנזק כלייתי אצל סוכרתיים על פי מוצאם, מחקרים חדשים מצביעים על מוטציות/ שינויים גנטיים שעשויים להיות קשורים בסיכון לנזק כלייתי אצל סוכרתיים. בין השאר נמצא כי שינוי בגן המסומן באותיות CUBN קשור בסיכון מוגבר לפגיעה בכליות אצל סוכרתיים, ושינוי בגן LRP2 מגן מפני התפתחות אי ספיקת כליות אצל חולי סוכרת. "ככל הנראה קיימים גורמים גנטיים שהרפואה אינה מכירה עדיין, אשר מגנים אצל אנשים מסוימים עם סוכרת מפני פגיעה כלייתית", מסביר ד"ר גורשטיין.

 

  • מוצא: לפי עבודות מחקר מהעולם – המוצא אף הוא עלול להוות גורם סיכון לנזק כלייתי אצל סוכרתיים. בארה"ב, למשל, הסיכון לנזק כלייתי גבוה יותר אצל אנשים עם סוכרת ממוצא אפרו-אמריקאי, אינדיאני והיספאני, בהשוואה ללבנים.

 

  • מחלת לב.

 

  • היסטוריה משפחתית של מחלות כליה.

 

איך אפשר למנוע פגיעה כלייתית אצל סוכרתיים?

 

ישנן מספר פעולות שמומלץ לסוכרתיים לבצע כדי למנוע או לפחות להפחית באופן משמעותי את הסיכון לפגיעה כלייתית. לצורכי מניעה מומלץ על הצעדים הבאים:

 

  • איזון סוכרת: בספרות הרפואית הוכח מעל לכל ספק כי איזון קפדני של הסוכרת בכל שלב של המחלה מונע פגיעה כלייתית (נפרופתיה) או לחילופין מעכב התקדמות של פגיעה כלייתית ברגע שאובחנה. לכן על סוכרתיים להקפיד על נטילת התרופות לסוכרת במועדן ועל איזון רמות הסוכר בדם – כלומר על רמה של עד 7% בבדיקת המוגלובין מסוכרר המבוצעת בקביעות.

 

  • להקפיד על לחץ דם מאוזן. ערך תקין של לחץ הדם הנהוג עבור סוכרתיים הוא עד ערך של 140/90 מ"מ כספית. במקרה של לחץ דם גבוה, תרופות להורדת לחץ דם הוכחו כיעילות גם במניעת נזק כלייתי. מכלל התרופות, תרופות מסוג ARB (שחוסמות את הקולטן לאנגיוטנסין) וכן תרופות מעכבות האנזים  ACE– הוכחו בעבודות כיעילות במיוחד בהגנה על הכליות ובהאטת הנזק הכלייתי המצטבר. תרופות אלה אינן בטוחות לשימוש לנשים הרות.

 

  • לסגל אורח חיים בריא, ובכלל זה: להפסיק לעשן סיגריות, לבצע תכנון תזונתי בעזרת דיאטנית ובין השאר להפחית את צריכת הנתרן (מלח) שעשוי להשפיע על עלייה ביתר לחץ הדם, לבצע פעילות גופנית סדירה, להקפיד על משקל תקין ולשמור על איכות השינה בלילה – בשאיפה ל-8-7 שעות שינה ללילה. 

 

  • להימנע מלחץ: מחקרים העלו כי לחץ משפיע אצל סוכרתיים על עלייה בלחץ הדם ולכן גם מהווה גורם סיכון לנזק כלייתי. מניעת לחץ יכולה להיעשות גם תוך שימוש בשיטות הרפיה ברפואה משלימה כמו יוגה ומדיטציה.

 

מה ההשלכות של פגיעה בתפקוד הכלייתי אצל סוכרתיים?

 

פגיעה בתפקוד הכלייתי אצל חולי סוכרת, אם איננה מטופלת, עלולה להוביל לאי ספיקת כליות, ובהדרגה למצב של אי ספיקת כליות סופנית המצריך טיפולי דיאליזה והשתלת כליה. כמו כן, אי ספיקת כליות מעלה את הסיכון לתמותה.

 

מעבר לכך, מאחר ותפקיד הכליות לסנן רעלים החוצה מהגוף, פגיעה בתפקוד הכליות מותירה רעלים שמצטברים בגוף ועלולים להוביל לפגיעה בתפקודם של איברים פנימיים שונים ורקמות שונות, לרבות רקמות שריר ולעתים אף לפגיעה מוחית. 

 

איך מטפלים בסיבוכים בכליות של סוכרתיים?

 

במקרה של עדות בבדיקות הדם והשתן לפגיעה בתפקוד הכלייתי, ככל שהפגיעה חמורה יותר – כך יוחלט על התאמת טיפול תרופתי למניעת הידרדרות הנזק לכליות.

 

חשוב לדעת כי במקרה של אבחון אי ספיקת כליות – יש צורך להפסיק/ לשנות מינון בחלק מהתרופות לסוכרת:

 

  • מטפורמין היא אחת התרופות החשובות לסוכרתיים, ובניגוד להנחה השגויה הרווחת בקרב חלק מהסוכרתיים היא אינה פוגעת בכליות, אולם לאחר שזוהתה פגיעה כלייתית משמעותית, דהיינו "אלבומינוריה מעל 300" חשוב להפסיקה – כי במצב זה היא עלולה להצטבר בגוף ולא להיות מופרשת החוצה דרך השתן וכך לגרום לסיבוך נדיר אך מסוכן הקרוי "חמצת לקטית" – סיבוך שהוא סוג של חמצת מטבולית, שמצביע על שיבוש במאזן החומציות-בסיסיות בדם, ומדובר במצב חירום רפואי המחייב אשפוז בבית חולים ועלול לסכן חיים.

 

  • התרופות החדשות לסוכרת מקבוצת מעכבי SGLT-2 (פורקסיגה, קסיגדואו, ג'ארדיאנס, אינבוקנה) מעודדות הפרשת סוכר בשתן, ויש רופאים אשר תולים בהן תקווה כקו טיפול ראשון עתידי לסוכרת. מטה אנליזה שפורסמה על ידי חוקרים מארה"ב, ישראל, יפן, קנדה ובריטניה בנובמבר 2018 בכתב העת Lancet, סיכמה שלושה מחקרים בהשתתפות 34,322 אנשים עם סוכרת סוג 2, והעלתה כי התרופות הללו מפחיתות ב-45% את הסיכון לפגיעה בכליות, אולם במקרה של פגיעה משמעותית בתפקוד הכליות במצב של "אלבומינוריה מעל 300" הן עלולות להוביל לעומס יתר על כליה שתפקודה ירוד, ויש להפסיקן.

 

  • תרופות לסוכרת מקבוצת מעכבי DPP-4 דורשות הפחתה במינון במקרה של פגיעה בכליות, למעט התרופה טרג'נטה שניתן להמשיך ליטול במינון רגיל גם עם פגיעה כלייתית.

 

ככלל, מגוון התרופות לסוכרת במקרה של פגיעה בתפקוד הכלייתי מצומצם, והתרופות המקובלות במקרה של פגיעה בכליות הן אינסולין, רפאגליניד מקבוצת המגליטינידים ואקטוס מקבוצת הגליטזונים (תיאזולידנינדיונים).

 

להפחתת הנזק הכלייתי מומלץ להקפיד גם על איזון לחץ הדם. מחקרים העלו כי במקרה של לחץ דם גבוה, תרופות להורדת לחץ הדם מקבוצת מעכבי מערכת רנין-אנגיוטנסין ממשפחת מעכבי ACE וממשפחת חוסמי הקולטן לאנגיוטנסין (ARBs) הן היעילות ביותר להפחתת הנזק הכלייתי, ומוגדרות כיום כקו טיפול ראשון לסוכרתיים שאובחנו עם רמות גבוהות של אלבומין בשתן המעידות על עם פגיעה בכליות. מחקרים הוכיחו כי תרופות אלה מסייעות למנוע את התקדמות הנזק הכלייתי, אם כי לא הוכח עד כה כי מתן התרופות לפני פרוץ ההפרעה הכלייתית מסייע למניעתה.

 

 

סייע בהכנת הכתבה ד"ר אלכס גורשטיין, רופא בכיר במכון לאנדוקרינולוגיה במרכז הרפואי בילינסון מקבוצת הכללית

 

עדכון אחרון: ינואר 2019

קישור:
הקלד כתובת לסרטון יוטיוב: