כמוניכאבמדריכיםאילו תרופות מתנגשות עם מריחואנה רפואית?

אילו תרופות מתנגשות עם מריחואנה רפואית?

אילו תופעות לוואי עלולות להיווצר כשמשתמשים במקביל בקנאביס רפואי ובתרופות? מה עושים כשנוצרת אינטראקציה? מדריך מיוחד

מאת דן אבן
תגובות 9

(צילום: Shutterstock)
(צילום: Shutterstock)

מספר הישראלים המחזיקים באישור לשימוש בקנביס רפואי כבר חצה את ה-10,000 איש, ובהם חולים במספר גדל של מחלות, לרבות חולי סרטן, חולים הסובלים מכאבים עזים שאינם מגיבים לטיפול תרופתי, חולים סופניים, וכן  חולים במחלות נוספות במצב קשה, בהן קרוהן, מקרים חריגים של דלקת כיבית של המעי, טרשת נפוצה במצב ספסטי שאינו מגיב לטיפול המקובל, נשאי HIV הסובלים מתופעות לוואי או מירידה ברמות CD4 המעידה על החרפת המחלה וכן מצבים נוספים באישור פרטני, כגון פרקינסון, גלאוקומה ופוסט טראומה.

 

לצד מספרם הגדל של הרישיונות והבקשות לרישיון לשימוש בקנאביס רפואי, עולה סוגית האינטראקציות העלולות להיווצר בין החומר לבין תרופות בהן מטופלים החולים.

 

ארגון הרוקחות הישראלי פרסם השנה (2014) נייר עמדה המפרט את תופעות הלוואי השונות בנטילה משולבת של קנאביס רפואי ותרופות, לקראת מהלך מתוכנן של משרד הבריאות לאפשר את הפצת הקנאביס הרפואי דרך בתי המרקחת, באמצעות רוקחים.

 

בהתבסס על נייר העמדה של איגוד הרוקחות, ובעזרתה של סימה ליבני, מנהלת המרכז לייעוץ תרופתי אישי ומנהלת פורום תרופות ורוקחות ב"כמוני", אנו מביאים לכם מדריך מפורט לשילובים השונים בין קנאביס רפואי לתרופות.

  

סוגי אינטראקציות

 

ככלל, התרופות השונות משפיעות בשילוב עם הקנאביס בשני סוגים של שילובים בין תרופתיים אפשריים. הסוג הראשון הוא אינטראקציות פארמקו-קינטיות, כשהתרופה והקנאביס יחד פועלים באותו המסלול בגוף ומפריעים זה לזה. למשל, כאשר שניהם פועלים על מנגנון פרוק בכבד (מטבוליזם).

 

הסוג השני הוא אינטראקציות פרמקו-דינאמיות, המאופיינות במסלול משותף של פעילות, כלומר שהקנאביס והתרופה פועלים באופן דומה - למשלכאשר שניהם מדכאים את מערכת העצבים המרכזית, גם אם במנגנונים שונים או לחילופין שניהם מעוררים אותה וכך גורם השילוב לפעילות יתר כמו גם לתופעות הלוואי שנלוות אליו או לתת פעילות של הקנאביס.

 

מעבר לחלוקה זו, קיימת חלוקה בין שילובים הגורמים לעלייה בהשפעתו של הקנאביס לבין כאלו הגורמים לירידה בהשפעת החומר. באשר לתרופות שמפחיתות את השפעת הקנאביס, אלו ברובן תרופות המייצרות אנזימים שונים המגבירים את קצב פירוקו של הקנאביס בגוף. לכן ניהול השילוב בין התרופות לקנאביס יכול להיות הגדלת המינון של קנאביס רפואי בקרב המשתמשים, כדי להגיע לאותה ההשפעה הנדרשת. לפי תוכנית חדשה של משרד הבריאות בקרוב ישווקו בארץ מוצרים חדשים למטופלים שקיבלו אישור לקנאביס רפואי הנזקקים להתאמת מינון גבוה יותר מהחומר, בהם 'קנאביס פורטה' וקנאביס מועשר ב-CBD.

 

יש התנגשות? יש פתרון

 

אינטראקציות בין תרופות, לרבות שילובים בין תרופות לקנאביס רפואי, אינם תמיד רעים בהכרח. ברוב המקרים דורשים שילובים אלה בעיקר התייחסות מצד הרופא או הרוקח כדי לבצע התאמה טובה יותר של מינונים.

 

"אינטראקציה בין תרופות איננה בהכרח משהו שצריך לפחד ממנו ולהפסיק בגללו טיפול" אומרת לבני "במרבית המקרים מדובר בשילוב הדורש בעיקר ניהול קליני כדי לאפשר נטילה במקביל של שני חומרים שיש בניהם אינטראקציה. רק במקרים נדירים יש להימנע לחלוטין משילוב מסוים".

 

"במקרה של שילוב בין קנאביס רפואי לתרופות, המטרה לנהל את השילוב כדי לאפשר שהקנאביס ישפיע בהתאם לתכנון של הרופא. כך אם יש תרופה שידוע שמקטינה את ההשפעה של הקנאביס, ניתן להגדיל מראש את המינון שלו, ולהיפך- אם יש תרופה שמגבירה את השפעת הקנאביס, יש לבצע תכנון מחדש ולהפחית את מינונו".

 

להלן ההשפעות של שילובים בין תרופות לקנאביס רפואי, המבוססות על הטבלה של ארגון הרוקחות:

 

שיכוך כאבים

 

המחלה

קבוצת התרופות/חומרים

שמות התרופות

ההשפעה

כאבים

אופיאטים לשיכוך כאב

Tramadex, Tramal, Zaldiar

עליה בסיכון לדיכוי נשימתי. אם נגרם דיכוי נשימתי יש לפנות לרופא כדי לבצע התאמה הדרגתית של המינונים

כאבים

מרפי שרירים

למשל Dantium, Soma, Myobloc

עלייה בסיכון לדיכוי נשימתי

 

דיכאון וחרדה וכדורי הרגעה

 

 המחלה

 קבוצת התרופותחומרים

 שמות התרופות

ההשפעה

תרופות הרגעה נגד הפרעות חרדה ומחלות פסיכיאטריות

מעכבי CNS (מערכת העצבים המרכזית), מעכבי האנזים MAO, פנוטיאזינים (Phenothiazines), נוגדי דיכאון טריציקליים

Ablify, Sorbon, Suboxone, Subutex, Butrans, SBT, Leponex, Lozapine,

Deprexan, Gilex, Haldol, Haloper, Pericate, Tofranil, Licarbium, Melodil, Miro, Mirtazapin, Nortyline, OlanzapinDexcel, OlanzapinTeva, Zappa, Zypadhera, Orap Forte, Queti, QuetiapineTeva, Seroquel, Rispefar, Risperdal, Risperidex, Rispond, Trazodil, Geodon

נוגדי דיכאון טריציקליים: Elatrol, Elatrolet, Anafranil, Maronil, Remeron, Surmontil

עלייה בסיכון לדיכוי נשימתי.

בקרב נוטלי נוגדי דיכאון טריציקליים יש בנוסף עלייה בסיכון להזיות וקצב לב מהיר (טכיקרדיה).

לפי ארגון הרוקחות יש להימנע משימוש בתכשיר בקרב חולי סכיזופרניה וחולים הסובלים מהפרעה ביפולרית

דיכאון

תרופות מעכבת ספיגה מחדש של סרוטונין (SSRI)

למשל פרוזק, סרוקסט, פבוקסיל, ציפרמיל, רסיטל, לוסטרל, ציפרלקס

עלייה בסיכון למאניה

דיכאון

צמח ההיפריקום

רמוטיב, תרופה עם רכיב אנטי-דיכאוני צמחי, מכילה    את צמח ההיפריקום

ירידה בהשפעת הקנאביס ועליה בדיכוי הנשימתי בהיותו של הצמח גם מעכב האנזים MAO

מחלות פסיכיאטריות

תרופות נוגדות פסיכוזה ממשפחות Olanzepine, Clozapine ונוגדי דיכאון טריציקליים ממשפחת Mirtazapine

 

שפעול מוגבר של חילוף החומרים דרך אנזים CYP1A2 העלול לגרום לפירוק מהיר יותר של התרופות ובכך להקטנת השפעתן

מחלות פסיכיאטריות

תרופה אנטיפסיכוטית ממשפחת Methotrimeprazine

Ronexine

עלייה בהשפעת הקנאביס.

לפי ארגון הרוקחות יש להימנע משימוש במריחואנה בקרב חולי סכיזופרניה וחולים הסובלים מהפרעה ביפולארית

 

הרגעה

Hydroxyzine

Otarex

עלייה בהשפעת הקנאביס

כדורי שינה

Zolpidem

Ambien CR, Stilnox, Zodorm

עלייה בפעילות התכשירים

כדורי שינה

תרופות ללא מרשם ממשפחת Doxylamine

Sleep AID, Tonight

עלייה בהשפעת הקנאביס

 

מחלות לב ושבץ מוחי

 

  המחלה

 קבוצת התרופות/חומרים

 שמות התרופות

ההשפעה

מדללי דם (*)

Warfarin

קומדין

עלייה ב-INR (*)

הורדת כולסטרול וטריגליצרידים (שומנים בדם)

Fenofibric Acid

בישראל רשומה התרופה Bezafibrate (למשל בזליפ, נורליפ) ויתכן שהאפקט יהיה דומה

עלייה בהשפעת הקנאביס

לחץ דם ריאתי

Bosentan

Tracleer

ירידה בהשפעת הקנאביס

 

*השפעת הקנאביס הרפואי לעלייה ב-INR (סמן להפרעות בקרישת הדם) בקרב מטופלים במדללי דם מסוג קומדין, שמוערך כי משמשים בו עשרות אלפי ישראלים, מאלצת את המטופלים המקבלים אישור לקנאביס רפואי לבצע התאמה מחדש ואם יש צורך, להוריד את מינון הקומדין לפי בדיקות המעבדה כדי להתאים את רמות ה-INR לרמה המומלצת עבורם.

 

סרטן

 

המחלה

 קבוצת התרופות/חומרים

 שמות התרופות

ההשפעה

סרטן הכליות (*)

Sorafenib

Nexavar

עלייה בהשפעת הקנאביס

סרטן הדם (לוקמיה)

תרופה ללוקמיה מסוג CML: Dasatinib

Sprycel

עלייה בהשפעת הקנאביס

סרטן (**)

תרופות מונעות הקאות מסוג מעכבי אנזים CYP3A4

למשל סטרון, זופרן, אונדנסטרון, אודנטרון

עלייה בהשפעת הקנאביס

 

*התרופות ממשפחת Sorafenib לסרטן הכליות, המעכבות אנזים בשם CYP2C9, מתפרקות באותו מקום בו מתפרק הקנאביס הרפואי, ולכן צריכה משולבת של אחת התרופות עם קנאביס עלולה לגרום להפרעות בפירוק הקנאביס ועלייה במינונו בתאי הגוף, ומכאן להשפעה מוגברת שלו. "לכן צריכת אחת מהתרופות בקבוצה עשויה לדרוש הפחתה של מינון הקנאביס הרפואי" אומרת לבני. "בקרב אנשים שונים גם קיים שוני בביטוי האנזים CYP2C9 בגופם, ובקופות החולים מוצעות כיום לחולי סרטן הכליות בדיקות לבירור השונות הגנטית לצורך התאמה מיטבית של הטיפול התרופתי".

 

**תרופות מעכבות האנזים CYP3A4 - ששילובן עם קנאביס רפואי גורר אף הוא עלייה בהשפעתו על הגוף - הן אותן התרופות שקיימת בעייתיות גם בשילוב שלהן עם מיץ אשכוליות המהווה אף הוא מעכב של אותו האנזים.

 

איידס

 

 המחלה

  קבוצת התרופות/חומרים

  שמות התרופות

ההשפעה

איידס 

מעכבי אנזים הפרוטאז

למשל Saquinavir, Ritonavir

ירידה בהשפעת התרופות

איידס (*)

Ritonavir

Kaletra, Norvir

עליה בהשפעת הקנאביס

 

*התרופות ממשפחות Ritonavir לאיידס,המעכבות אנזים בשם CYP2C9, מתפרקות באותו מקום בו מתפרק הקנאביס הרפואי, ולכן צריכה משולבת של אחת התרופות עם קנאביס עלולה לגרום להפרעות בפירוק הקנאביס ועלייה במינונו בתאי הגוף, ומכאן להשפעה מוגברת שלו.

 

אפילפסיה

 

  המחלה

 קבוצת התרופות/חומרים

 שמות התרופות

ההשפעה

אפילפסיה, הרדמה

ברביטורטים

Phenobarbital

עלייה בסיכון לטשטוש (סדציה), ככל הנראה עקב עיכוב בפינוי התרופות

אפילפסיה

Simeprevir

Fycompa

עלייה בהשפעת הקנאביס

אפילפסיה

קרבמזפין

למשל טריל, טגרטול

ירידה בהשפעת הקנאביס

 

פרקינסון

 

 המחלה

 קבוצת התרופות/חומרים

 שמות התרופות

ההשפעה

פרקינסון

 

אזילקט, Requip Modutab, Ropinirol Teva

עלייה בסיכון לדיכוי נשימתי

פרקינסון

פרמיפקסול

Pramipexole Teva, Sifrol ER, Trimexol

עלייה בפעילות התכשירים

התכווצויות ברגליים

תוסף תזונה מגנזיום (Magnesium Sulfate)

 

עלייה בהשפעת הקנאביס

 

מחלות עיניים

 

 המחלה

 קבוצת התרופות/חומרים

 שמות התרופות

ההשפעה

גלאוקומה

טיפות עיניים מסוג Brimondine

Alphgan P, BrimondineTeva, Combigan

עלייה בהשפעת הקנאביס

אלרגיות, דלקות עיניים

אנטי היסטמינים מסוג Sedating H1 Blockers

למשל Levocabastine, Azelastine, Emestadine, Beposttatine, Alcaftadine, Olopatadine

עלייה בסיכון לדיכוי נשימתי, קצב לב מהיר (טכיקרדיה) וסחרחורת. Azelastine הוא התכשיר היחידי במשפחה שבו יש אזהרה בעלון הקוראת להימנע משימוש משולב עם קנאביס

אלרגיות בעיניים

אזלסטין (Azelastine)

Rhinolast

מומלץ להימנע משימוש בו זמני

 

מחלות זיהומיות

 

 המחלה

  קבוצת התרופות/חומרים

 שמות התרופות

ההשפעה

שחפת

ריפמפין

 

ירידה בהשפעת הקנאביס

זיהומי עור

אנטיביוטיקה מסוג Fusidic Acid

Fucidin

מומלץ להימנע משימוש בו זמני

 

דלקת פרקים

 

  המחלה

 

 קבוצת התרופות/חומרים

 

 שמות התרופות

ההשפעה

דלקת פרקים

Tocilizumab

אקטמרה

ירידה בהשפעת הקנאביס

 

מחלות ריאה

 

 המחלה

 קבוצת התרופות/חומרים

 שמות התרופות

ההשפעה

מחלות ריאה

מרחיבי סמפונות ממשפחת Theophylline

Theotard, Theotrim

ירידה ביעילות התכשירים

 

הפרעות קשב וריכוז וטיפולי שיניים

 

 המחלה

 קבוצת התרופות/חומרים

 שמות התרופות

ההשפעה

טיפולי שיניים (*), תכשירים להרזיה, תכשירים מעוררים לטיפול בהפרעות קשב וריכוז

תכשירים סימפטומימטיים אמפתמינים

למשל אדרנלין וריטלין (בעל מבנה בסיסי הדומה לאמפטמין)

עלייה בלחץ הדם, קצב לב מהיר (טכיקרדיה) והרעלת דם (קרדיוטוקסיות)

 

*אדרנלין יכול להיות אחד הרכיבים בתכשירי הרדמה המוזרקים מדי יום לצורך הרדמה מקומית בטיפולי שיניים. מכאן שגם המטופלים אצל רופא שיניים שמשתמשים בקנאביס נדרשים לדווח על כך ולקחת בחשבון שילובים אפשריים עם החומר. "קיים חשש ששילוב עם קנאביס יגרום לעלייה בלחץ הדם ואף לדום לב. לכן חשוב לדווח על שימוש בקנאביס רפואי או עישון קנאביס מכל סיבה לפני פעולות הרדמה פשוטות אצל רופא השיניים", אומרת ליבני.

 

שונות

 

 המחלה

 קבוצת התרופות/חומרים

 שמות התרופות

ההשפעה

שיפור זיכרון

צמחי מרפא מעוררי אנזים CYP3A4

תוספי תזונה המכילים את הצמח גינקו בילובה

ירידה בהשפעת הקנאביס

אין אונות

סילדנאפיל

ויאגרה, סילדנפיל טבע, סיל-און

עלייה בסיכון לאירוע לב

אלכוהוליזם (*)

אלכוהול

 

אתנול עלול לגרום להגברת ספיגה של הקנאביס ולהגברת הדיכוי של מערכת העצבים המרכזית.

סמים

קוקאין

 

עלייה בהשפעת הקוקאין

עישון (**)

סיגריות טבק

 

עלייה בקצב הלב (טכיקרדיה) וברמות פחמן חד חמצני

 

*חרף ההנחה השגויה בקרב חוגים מסוימים בציבור ולפיה אלכוהול וקנאביס פועלים על מנגנונים שונים במוח שאינם נפגשים, שילוב של השניים עשוי לעודד דיכוי של מערכת העצבים המרכזית במוח, "לכן מומלץ למשתמשים בקנאביס רפואי להיות ערניים לאפשרות ההשפעה של השילוב, כדי לנהל אותו טוב יותר", מדגישה ליבני.

 

**באשר להשפעה הגוברת של החומר בקרב מעשני סיגריות, מבהירה ליבני כי "לא ניתן לבקש מכל המטופלים בקנאביס רפואי להפסיק לעשן". לכן היא חוזרת על הכלל החשוב באינטראקציות בין תרופות: "חשוב לנהל את השילוב הזה. אם מופיעה תופעה בעייתית, למשל דקירות בלב, יש לפנות לרופא לייעוץ".

 

לשתף את הרופא 

 

לסיכום, מבהירה ליבני כי "בכל מקרה שהקנאביס מצטרף לטיפול תרופתי קיים, יש לשתף את הרופא המטפל העיקרי, לעקוב אחרי תופעות חדשות שלא היו צפויות, ולהתאים את מינוני התרופות הוותיקות או הקנאביס על פי התגובות העיקריות ותופעות הלוואי".

 

"מאחר והמידע על שילוב בין קנאביס רפואי לתרופות אינו מבוסס על מחקרים רפואיים מסודרים,  בכל מקרה בו נתקל מי שמשתמש בקנאביס רפואי בתופעת לוואי שעשויה להיגרם משילוב כלשהו עם תרופה, קודם כל יש לחשוד שמדובר בהשפעת גומלין בין הקנאביס לתרופותיו, ובהמשך, מומלץ לדווח".

 

 

מקור: ניר העמדה של ארגון הרוקחות הישראלי (2014)

מעיין30
15/10/18 2:36
שלום ילדה שלי עם שיתוק מוחין וגם מושלת כליה מלפני חצי שנה. רצינו להתחיל לתת לה שמן קנאביס (בעניין השיתוק מוחין) אך נאמר לנו שקנאביס יכול לשבש את רמות הפרוגרף בדם, אבל איני רואה ברשימה כאן שום אינט...
שלום
ילדה שלי עם שיתוק מוחין וגם מושלת כליה מלפני חצי שנה.
רצינו להתחיל לתת לה שמן קנאביס (בעניין השיתוק מוחין)
אך נאמר לנו שקנאביס יכול לשבש את רמות הפרוגרף בדם, אבל איני רואה ברשימה כאן שום אינטגרציה עם התרופה. האם אפשר עזרה בנושא?
Anonymouse
Anonymouse
23/12/15 17:08

שלום לכולם אני נוטל מירו 30 מ'ג וציפרילקס 10 מ'ג. אין לי מרשם לקנאביס רפואי אבל אתמול עישנתי קנאביס רפואי מסוג ארז באדיבותו של חבר שמקבל קנאביס רפואי באישור. הסוטול היה ארוך חזק ומתמשך. הבי...

שלום לכולם אני נוטל מירו 30 מ'ג וציפרילקס 10 מ'ג. אין לי מרשם לקנאביס רפואי אבל אתמול עישנתי קנאביס רפואי מסוג ארז באדיבותו של חבר שמקבל קנאביס רפואי באישור. הסוטול היה ארוך חזק ומתמשך. הביא עימו דפיקות לב והרגשת אימה ופאניקה. וקוצר נשימה . וכול זה משתי שאכטות בלבד. ובגלל שנלחצתי מאוד לקחתי 1 גרם של אלפרליד על מנת להירגע. וזה רק עשה יותר גרוע נכנסתי לאופוריה ותחושות קשות !  פשוט הלכתי לישון. וקמתי הבוקר בתחושת עננה על מוחי. וזה המצב גם ברגע זה. מה שבטוח אני לא הולך לעשן קנאביס יותר תחת ההשפעה של הכדורים האלו. ואם אתם כבר מתעקשים לעשן על כדורים אלו תשתדלו לעשן ממש ממש מעט ! 


aka
27/11/15 11:36

שלום,

יש לאסוף מידע ולגבש בסיס מדעי אמפירי של שילובי תרופות וקנביס. אני אישית הייתי לוקח תרופה בשם בונסרין 30 מ"ג, סטילנוקס וקלונקס בכמות של 7-10 כדורים. לאחר התחלת השימוש בקנביס, אנ...

שלום,



יש לאסוף מידע ולגבש בסיס מדעי אמפירי של שילובי תרופות וקנביס. אני אישית הייתי לוקח תרופה בשם בונסרין 30 מ"ג, סטילנוקס וקלונקס בכמות של 7-10 כדורים. לאחר התחלת השימוש בקנביס, אני לא צריך כל כך הרבה תרופות, ולמעשה חתחתי את המינון של התרופות שאני לוקח בכ-80%. ירדתי לרמות של חצי כדור בונסרין וחצי כדור סטילנקוס בלבד. אציין שניסיתי כל מיני אפשרויות שימוש עם קנביס ואני יכול כאן להגיד לכם שכאשר הקדמתי לקיחת קנביס לפני לקיחת הכדורים (במינון הנמוך) לא הרגשתי שום השפעה של הכדורים, הקנביס לבדו הורגש. אולם כאשר הקדמתי לקחת את הכדורים לפני לקיחת הקנביס, בהפרש של חצי שעה לערך, השפעת הכדורים הורגשה והיתה לטובה, הקנביס השפיעה כרגיל אולם השפעת הכדורים הורגשה. נראה שיש תחרות בין הכדורים לקנביס, מכאן למדתי שעדיף לי להקדים לקחת את הכדורים במינון הנמוך (בזכות הקנביס) ורק לאחר כחצי שעה לקחת את הקנביס. אני מקווה שמידע זה יעזור לגולשים..


ד-ר-נירית-אבירן-ברק
19/02/15 18:14

מידע סופר חשוב!


אלה-הר-נוי
19/02/15 13:00

הי מיברס, תשאלי בפורום תרופות ורוקחות את סימה לבני. היא לא רואה את התגובות פה באופן שוטף. http://www.camoni.co.il/index.php?idr=26&theme=34

...

הי מיברס, תשאלי בפורום תרופות ורוקחות את סימה לבני. היא לא רואה את התגובות פה באופן שוטף. http://www.camoni.co.il/index.php?idr=26&theme=34


מירבס
19/02/15 12:57

היי, שאלה לי...



מה לגבי שילוב בין מוקסיפן500 לעישון גראס?



 


אלה-הר-נוי
30/04/14 14:25

תשאלי בפורום תרופות ורוקחות את סימה לבני


רוחמה
30/04/14 13:48

שלום



איך משפיע הקאנביס בשילוב עם מתדון +ואבן +בונדורמין? אלה התרופות הקבועות שלי


ליאת10
25/04/14 6:23

שלום

שלום ותודה על הפרסום החשוב.

לפחות 2 תרופות ממה שאני לוקחת נמצאות בהתוויית נגד.אני יודעת שאם וכאשר אני אתחיל לקחת קנאביס רפואי,זה יהיה תחת מעקב מתמיד....ולקיחת אופציות שונות...

שלום



שלום ותודה על הפרסום החשוב.



לפחות 2 תרופות ממה שאני לוקחת נמצאות בהתוויית נגד.אני יודעת שאם וכאשר אני אתחיל לקחת קנאביס רפואי,זה יהיה תחת מעקב מתמיד....ולקיחת אופציות שונות בחשבון.



אתמול אמרתי לרופא שלי-אני מנמיכה כל כך הרבה ציפיות לגבי הקנביס....כי לא יכול להיות שכל כך הרבה(תקוות) יהיה תלוי בתרופה קטנה אחת


קישור:
הקלד כתובת לסרטון יוטיוב: