"מטרת הטיפול בדלקת מפרקים אידיופטית של הילדות להקל בתסמיני המחלה ולסייע לילדים לשמר רמה נורמאלית של פעילות פיזית וחברתית, בהתחשב במצב הדלקתי הכרוני ממנו הם סובלים", מסביר פרופ' יוסף עוזיאל, מנהל היחידה לריאומטולוגית ילדים במרכז הרפואי מאיר מקבוצת הכללית. 

הטיפול בדלקת מפרקים אידיופטית של הילדות מבוסס על טיפול תרופתי שהתקדם לאחרונה באופן משמעותי הודות לתרופות ביולוגיות, שכיום מונעות נכויות וברוב המכריע של המקרים מאפשרות לילד להשתלב בחיים רגילים. מעבר לתרופות, הטיפול במחלה כולל פעילות גופנית לשמירה על תנועתיות וחוזק וכן מעקב/ טיפול למניעת סיבוכים.

הטיפול והמעקב אחר הילדים מבוצע על ידי רופאים מומחים בריאומטולוגית ילדים. לאחר מתן הטיפול נהוג לבצע בדיקות מעקב אחת למספר חודשים כדי לבדוק את התגובה לטיפול ויעילותו בהפחתת התסמינים ושיפור איכות חיי הילד, ובכל מעקב מתקבלת החלטה האם לשנות את כמות התרופות ו/או מינונן.

תרופות לדלקת מפרקים אידיופטית של הילדות

התרופות לדלקת מפרקים אידיופטית של הילדות נועדו בעיקר להקלה בתסמיני המחלה – להפחתת כאבים ולשיפור תפקוד המפרקים, להשראת הפוגה במחלה ולמניעת נזק מתמשך למפרקים המעורבים. הטיפול התרופתי בדלקת מפרקים אידיופטית של הילדות כולל מספר קבוצות של תרופות.

בהתאם לקווים המנחים של האיגוד האמריקאי לריאומטולוגיה שפורסמו באפריל 2011 בכתב העת Arthritis Care & Research, כיום הגישה הטיפולית לדלקת מפרקים אידיופטית של הילדות היא במתן טיפול תרופתי "אגרסיבי יותר" בתרופות ביולוגיות כבר בשלבים מוקדמים לאחר אבחון המחלה, וזאת על רקע עבודות שהראו כי ככל שהטיפול ניתן בשלב מוקדם יותר – כך יעילותו גוברת.

הטיפול התרופתי בדלקת מפרקים אידיופטית של הילדות מותאם אישית לכל ילד לפי סוג דלקת המפרקים האידיופטית שאובחנה אצלו ובהתאם לפעילות המחלה. כך, למשל, בדלקת מפרקים אוליגורטיקולרית עם מעורבות של מפרקים בודדים – לרוב ניתן לטפל באמצעות הזרקת סטרואידים למפרקים וללא צורך בתרופות ביולוגיות. לעומת זאת, בדלקת מפרקים פוליארטיקולרית עם מעורבות של חמישה מפרקים ומעלה בחצי השנה הראשונה למחלה – לרוב יותאם תחילה טיפול בתרופה מטוטרקסט מקבוצת DMARDs ובמידה ואין תגובה לטיפול – יותאם טיפול ביולוגי.

בבדיקות מעקב תקופתיות אצל הריאומטולוג ילדים נהוג לבדוק את התגובה לטיפול התרופתי ואת יעילותו בהפחתת התסמינים ושיפור איכות חיי הילד, ובכל מעקב מתקבלת החלטה האם להעלות בדרגה את כמות התרופות ו/או מינונן. תדירות הבדיקות משתנה מילד לילד ולרוב המעקבים מתבצעים אחת ל-3-2 חודשים.

הפסקה מוחלטת בטיפול התרופתי נשקלת רק לאחר תקופה ממושכת של הפוגה במחלה שבין 6 ל-12 חודשים, ובמקרים אלה הטיפול מופסק באופן מדורג. עם זאת, מקובל להמשיך במעקב רפואי גם לאחר הפוגה ממושכת והפסקת הטיפול התרופתי, מאחר שבכ-50% מהמקרים המחלה עלולה לחזור.

משככי כאבים מקבוצת NSAIDs

תרופות לשיכוך כאבים מקבוצת NSAIDs שחלקן נמכרות ללא מרשם רופא ואף מחוץ לדלפק הרוקח בבתי המרקחת – משמשות לעתים להפחתת כאבים ונפיחות במפרקים, אולם במידה והדלקת כרונית ומתמשכת – מומלץ לעבור לתרופות מתקדמות על רקע תופעות לוואי וסיבוכים משימוש ממושך בתרופות מקבוצה זו, ובעיקר נזקים לכבד.

קו טיפול ראשון: סטרואידים 

הטיפול התרופתי בדלקת מפרקים אוליגוארטיקולרית עם מעורבות של מפרקים בודדים ניתן תחילה בהזרקת תרופות ממשפחת הגלוקוקורטיקואידים. מנגנון הפעולה של הגלוקוקורטיקואידים מורכב, וכולל פעילות מווסתת הן ברמה של גרעין התא והן בתוך התא מחוץ לגרעין. גלוקוקורטיקואידים משיגים את השפעתם האנטי-דלקתית, בין היתר, על ידי עיכוב היצור של מתווכי דלקת שונים (כגון ציטוקינים ואנזימים פרו-דלקתיים) ועיכוב פעילותן של הזרועות השונות של מערכת החיסון.

מתן סטרואידים בהזרקה ישירות למפרק מאפשר למנוע חלק מתופעות הלוואי שנלוות לטיפול מערכתי (סיסטמי) בסטרואידים דרך הפה. תופעות הלוואי העיקריות של הטיפול כוללות תחושות של כאב ואי נוחות.

בהזרקת סטרואידים למפרק הפגוע, לרוב מקובל להזריק את הסטרואיד טריאמצינולון. הטיפול מבוצע לעתים תחת הרדמה מקומית/ סדציה/ תחת שימוש בגז צחוק ולעתים בהרדמה כללית, בהתאם לגיל הילד וליכולתו לשתף פעולה וכן בהתאם למספר המפרקים שבהם מבוצעת הזרקה. תחילה מחוטא העור סביב המפרק, ובהמשך מוחדרת לחלל המפרק מחט. לעתים בשלב הראשון שואב הרופא את הנוזל התוך מפרקי, ובהמשך מוזרק הסטרואיד לחלל המפרק, ואחריו מוזרק חומר מאלחש. ההזרקות מבוצעות במסגרת טיפול יום, ללא צורך באשפוז, ואחריהן ניתן לשוב לפעילות סדירה ללא מגבלות.

ברוב המקרים התגובה לחומר המוזרק תהיה מהירה, והילד יחוש שיפור במפרק תוך ימים בודדים. הטיפול בהזרקת סטרואידים למפרק הפגוע מוביל לרוב להפוגה בתסמינים במפרק למשך ארבעה חודשים לפחות, וניתן לשוב עליו מספר פעמים בשנה.

במידה ופעילות המחלה נמשכת חרף הזרקות חוזרות – מקובל לעבור לטיפול בתרופה מטוטרקסט, ובהמשך לטיפול ביולוגי, במידת הצורך.

הטיפול בסטרואידים דרך הפה ניתן לילדים שמאובחנים עם דלקת מפרקים פוליארטיקולרית עם מעורבות של חמישה מפרקים ומעלה או עם דלקת מפרקים מערכתית, אולם רק לתקופה מוגבלת, כגשר לטיפול בתרופה מטוטרקסט מקבוצת DMARDs, עד שזו מתחילה להשפיע. אחד החששות העיקריים בטיפול מערכתי ממושך בסטרואידים בקרב ילדים – הוא בהתפתחות הפרעות גדילה/ עיכוב בגדילה, ולכן טיפול בסטרואידים יותאם לרוב רק בשלבי התלקחויות ולתקופה מוגבלת וקצרה ככל האפשר. תופעות לוואי נוספות של טיפול בסטרואידים כוללות גם עלייה בלחץ הדם, עלייה ברמות הסוכר בדם, עלייה במשקל וצבירת נוזלים בגוף, אוסטיאופורוזיס והפרעות עיניים לרבות קטרקט (עכירות בעדשה) ולחץ תוך עיני מוגבר. בנוסף, קיימת נטייה מוגברת להידבקות בזיהומים בטיפול במינונים גבוהים.

קו טיפול שני: תרופות מקבוצת DMARDs

תרופות ה-DMARDs (קיצור של Disease-modifying antirheumatic drugs) הן תרופות לא ביולוגיות שמשפיעות על מהלך המחלה הדלקתית, ומוגדרות כקו טיפול מוקדם בדלקת מפרקים פולירטיקולרית, לפני התרופות הביולוגיות.

בשנים האחרונות מתפרסמות עדויות על יעילותו של "טיפול אגרסיבי" בתרופות ביולוגיות כבר בשלבים מוקדמים. כיום מקובל לבחון את התגובה לטיפול בתרופה מטוטרקסט מקבוצת DMARDs, ובמידה ואין תגובה כעבור 6-3 חודשים – עוברים מהר לטיפול בתרופות הביולוגיות, וישנם מצבים מסוימים בהם מוקדם הטיפול בתרופות הביולוגיות, בהתאם למיקום המפרקים המעורבים.

המכנה המשותף של התרופות מסוג DMARDs הוא בהתחלת פעולה איטית, כשההשפעה על דלקת המפרקים נצפית תוך חודש עד שלושה חודשים מתחילת הטיפול.

התרופה המרכזית בקבוצה שמהווה טיפול מרכזי בדלקת מפרקים אידיופטית של הילדות היא מטוטרקסט, וגם לאחר המעבר לטיפול בתרופות ביולוגיות – אלה לרוב ניתנות בשילוב עם מטוטרקסט.

מטוטרקסט

התרופה שמכילה את החומר הפעיל 'מטוטרקסט' (Methotrexate) היא התרופה העיקרית מקבוצת DMARDs שמשמשת במינונים נמוכים לטיפול בדלקת מפרקים אידיופטית של הילדות.

תרופה זו משמשת במינונים גבוהים ככימותרפיה לסוגים שונים של סרטן וכן ניתנת לנשים עם היריון חוץ רחמי. התרופה ניתנת במינונים נמוכים גם לחולים בדלקות מפרקים נוספות וכן מחלות דלקתיות נוספות כגון פסוריאזיס ומחלת מעי דלקתית מסוג קרוהן. בדלקת מפרקים אידיופטית של הילדות היא יעילה בעיקר לילדים עם דלקת פוליארטיקולארית (עם מעורבות של מספר מפרקים) וכן לילדים שנזקקים לטיפולים תכופים של הזרקת סטרואידים למפרק.

מומלץ ליטול את התרופה בשילוב חומצה פולית כדי להקטין את הסיכון לתופעות לוואי, לרבות הקטנת הסיכון לנזקים בכבד.

אופן פעולה: מטוטרקסט דומה במבנהו לחומצה פולית, ומתחרה עם חומצה פולית בפעילותה המטבולית. התרופה מעכבת את פעילותו של אנזים בשם Dihydrofolate Reductase שפעילותו חיונית ליצור חומר גלם לבניית גרעין התא, וכך פוגעת בתהליך התחלקות התאים הלבנים בדם. מנגנון פעולה זה חשוב במיוחד לטיפול במחלת הסרטן. ההשפעה האנטי-דלקתית של מטוטרקסט מושגת על-ידי עלייה ברמתו של חומר בשם 'אדנוזין' בתוך ומחוץ לתאים, שנקשר לקולטן על תאי מערכת החיסון מסוג תאי T ומביא להפעלתם ולדיכוי התהליך הדלקתי. ההשפעה האנטי-דלקתית של התרופה לא נפגעת במתן חומצה פולית.

אופן נטילה: מטוטרקסט ניתנת בכדורים או בזריקה תת עורית. מינון התרופה מותאם למשקל הגוף והגובה, והיא ניתנת במנה אחת לשבוע.

סל התרופות: התרופה כלולה בסל הבריאות הממלכתי לטיפול בדלקת מפרקים אידיופטית של הילדות.

בטיחות ותופעות לוואי: קיים ניסיון קליני רב עם שימוש במטוטרקסט והיא נחשבת לתרופה בטוחה בשימוש תוך מעקב רפואי סדיר. תופעות הלוואי המרכזיות של התרופה כוללות כאבי בטן, סחרחורת, דלדול השיער, בחילה, עלייה באנזימי כבד וירידה בספירת דם (אנמיה, ירידה בספירה לבנה או ברמת הטסיות). לעיתים נדירות, מתרחשת פגיעה בריאות. 

קו טיפול שלישי: תרופות ביולוגיות

במידה והתרופה מטוטרקסט אינה מועילה להשגת הפוגה בדלקת מפרקים פולירטיקולרית תוך פרק זמן קצר של 6-3 חודשים – יותאם לרוב טיפול בתרופות ביולוגיות. מצב זה מאפיין כ-30% עד 40% מהילדים המאובחנים.  

הטיפול בתרופות הביולוגיות ניתן ברוב המקרים בשילוב עם מטוטרקסט מקבוצת DMARDs, וישנה השפעה משולבת – סינרגיזם – בין התרופות, כשהשילוב בניהן משפר את יעילות הטיפול.

הטיפול בתרופות ביולוגיות מבוסס על חלבונים אנושיים שמשמשים כנוגדנים לעיכוב/עצירת הפעילות הדלקתית בגוף. סל הבריאות הממלכתי מאפשר להתאים אישית לכל מטופל את התרופה הביולוגית היעילה ביותר עבורו.

התרופות הביולוגיות בשימוש לטיפול בדלקת מפרקים אידיופטית של הילדות הן כיום תרופות מקבוצת 'נוגדי TNF אלפא' ותרופות הנוגדות את הציטוקינים 'אינטרלוקין 1' ו'אינטרלוקין 6'. התרופות ניתנות לילדים עם דלקת מפרקים פוליארטיקולרית (עם מעורבות של חמישה מפרקים ומעלה) ודלקת מפרקים מערכתית, מותאמות בהתאם לסוג הדלקת וחומרתה. כ-30% עד 40% מהילדים חולים המטופלים בהן אינם מגיבים לטיפול הראשון בצורה מספקת, ונזקקים להחלפת תרופה. 

נוגדי TNF אלפא

תרופות בקבוצת 'נוגדי TNF אלפא' הן תרופות ביולוגיות שחוסמות באופן סלקטיבי את הציטוקין TNF-α (המולקולה TNF אלפא) שמהווה מתווך חשוב בעירור התהליך הדלקתי.

תרופות בקבוצה זו משמשות כיום לטיפול בילדים עם דלקת מפרקים פוליארטיקולרית ודלקת מפרקים מערכתית. תרופות מקבוצה זו משמשות גם לטיפול במחלות נוספות המערבות מנגנונים דלקתיים, לרבות מחלות מעי דלקתיות מסוג קרוהן וקוליטיס כיבית ופסוריאזיס. 

השפעת התרופות בקבוצה זו די מהירה, והן נחשבות בטוחות לשימוש בשנים הראשונות, אם כי יש צורך במעקב לטווח ארוך כדי לקבוע את פרופיל הסיכון לתופעות לוואי וסיבוכים. 

נוגדי TNF אלפא בשימוש לטיפול בדלקת מפרקים אידיופטית של הילדות הרשומים בישראל הם: 

אנברל (אטנרספט)

יומירה (אדלימומאב)

סימפוני (גולימומב)

רמסימה (אינפליקסימב)

אופן פעולה: התרופות השונות מקבוצת חוסמי TNF אלפא מופקות בשיטת של הנדסה גנטית, ורובן מכילות נוגדנים שונים הנקשרים לחלבון TNF אלפא, וחוסמים את פעילותו בגוף, תוך שהם מונעים ממנו להיקשר לקולטנים בתאי גוף אחרים, וכך מפחיתים את התגובה הדלקתית.

אנברל נבדלת במנגנון הפעולה משאר התרופות בקבוצה בשל היותה רצפטור מסיס (ולא נוגדן) ל- TNF הפועל כמעכב תחרותי של TNF בקישור לרצפטורים בתאים שונים. הפעולה הסופית של אנברל דומה לשאר התרופות, ומביאה לעיכוב של פעולה דלקתית של TNF אלפא. 

הזמן להערכה של הפעילות המירבית של הטיפולים הוא לרוב כשלושה חודשים מתחילת הטיפול.

אופן נטילה: אנברל ניתנת בזריקה תת עורית פעם אחת בשבוע, לרוב בבית על ידי המטופל ולעתים במרפאה באשפוז יום/ במרפאת קופות חולים; יומירה ניתנת בזריקה תת עורית אחת לשבועיים, לרוב בבית על ידי המטופל ולעתים במרפאה באשפוז יום/ במרפאת קופות חולים; סימפוני ניתנת בזריקה תת עורית אחת לחודש באותו יום מדי חודש, לרוב בבית על ידי המטופל ולעתים במרפאה באשפוז יום/ במרפאת קופות חולים; באשר לרמסימה – המינון המקובל (במ"ג) והתדירות נקבעים על ידי הרופא בהתאם למחלה, משקל ותגובה לטיפול.

סל התרופות: אנברל, יומירה וסימפוני כלולות בסל הבריאות הממלכתי לטיפול בדלקת מפרקים אידיופטית של הילדות לאחר מיצוי טיפול במטוטרקסט.

בטיחות ותופעות לוואי: הכנה לפני טיפול ביולוגי בחוסמי TNF אלפא כוללת: 

1. בדיקות סקר לשחפת הכוללות בדיקת מנטו וצילום חזה. במקרים חיוביים לשחפת סמויה הפניה למרכז טיפול בשחפת, התחלת טיפול מונע ורק לאחר לפחות חודש של טיפול מונע ניתן להתחיל את הטיפול הביולוגי.

2. לעתים מבוצעות בדיקות דם כולל ספירת דם, תפקודי כבד, בדיקת דם לגילוי צהבת זיהומית מסוג B ו-C.

3. מומלץ לבצע חיסון נגד שפעת עונתית ונגד דלקת ריאות לפני התחלת הטיפול הביולוגי.

התוויות נגד מוחלטות לטיפול: תהליך זיהומי פעיל חמור; שחפת סמויה או פעילה לא מטופלת; מחלות נוירולוגיות מסוג טרשת נפוצה, נוירטיס אופטית, הפרעות דה-מיאלנטיביות; אי ספיקת לב מתקדמת.

תופעות הלוואי השכיחות יותר לתרופות מקבוצה זו הן תגובות במקום ההזרקה, תגובות לעירוי, זיהומים בדרכי נשימה עליונות, כאבי ראש, בחילות, כאבי בטן ושלשולים. תופעות שאינן שכיחות הן זיהומים חמורים, שחפת, זיהומים פטרייתיים, זיהומים ויראליים כמו הרפס זוסטר, תופעות אוטואימוניות, דיכוי מח עצם, מחלות נוירולוגיות נדירות דמויות טרשת נפוצה, רעילות כבדית ופריחות. מומלץ לבצע ספירת דם ותפקודי כבד מדי שלושה חודשים במהלך הטיפול בנוגדי TNF אלפא.

תרופות ביולוגיות נוספות

בשנים האחרונות פותחו תרופות ביולוגיות במנגנונים נוספים שזוהו כיעילות לטיפול בדלקות פרקים אוטואימוניות שונות, ובכלל זה בדלקת מפרקים אידיופטית של הילדות. התרופות מכוונות כנגד ציטוקינים נוספים, פרט ל-TNF אלפא', שזוהו כמעוררי דלקת, ובעיקר הציטוקינים 'אינטרלוקין 1' ו'אינטרלוקין 6', מעכבי שפעול תאי T ותרופות מקבוצת 'מעכבי JAK'.

תרופות הנוגדות את הציטוקין 'אינטרלוקין 1' שמשמשות לטיפול בדלקת מפרקים אידיופטית של הילדות כוללות את אילאריס וקינרט, והן ניתנות לילדים עם דלקת מפרקים מערכתית.

התרופה הנוגדת את הציטוקין 'אינטרלוקין 6' שמשמשת לטיפול בדלקת מפרקים אידיופטית של הילדות היא אקטמרה, והיא ניתנת לילדים עם דלקת מפרקים פוליארטיקולרית או מערכתית.

התרופה מקבוצת 'מעכבי שפעול תאי T' שמשמשת לטיפול בדלקת מפרקים אידיופטית של הילדות היא אורנסיה, הניתנת לילדים בשילוב מטוטרקסט לטיפול בדלקת מפרקים פוליארטיקולארית מגיל שש ומעלה.

התרופה מקבוצת 'מעכבי JAK' שמשמשת לטיפול בדלקת מפרקים אידיופטית של הילדות היא קסלג'אנז, הניתנת לילדים עם דלקת מפרקים פוליארטיקולארית. תרופה זו אינה "ביולוגית" במהותה, אלא מולקולה קטנה הניתנת בכדורים לפה ולא בהזרקה.

תרופות אלה משמשות לרוב לטיפול בדלקת מפרקים אידיופטית מערכתית, כקו מתקדם לאחר הטיפול בסטרואידים ובמטוטרקסט.

אילאריס

אילאריס (Ilaris) היא תרופה המכילה את החומר הפעיל Canakinumab. התרופה משמשת לטיפול בדלקת מפרקים אידיופטית של הילדות במקרים של דלקת מפרקים מערכתית. התרופה משמשת לטיפול במחלות נוספות בעלות מנגנון דלקתי, לרבות קדחת ים תיכונית משפחתית ומחלות נדירות מקבוצת CAPS (תסמונות מחזוריות הקשורות לקריופירין).

אופן פעולה: אילאריס בפעילותה חוסמת את הציטוקין 'אינטרלוקין 1' שמהווה את אחד הציטוקינים המעודדים פעילות דלקתית בגוף. התרופה למעשה מצפה את הציטוקין בחומר שמונע ממנו לחולל דלקתיות. 

אופן נטילה: אילאריס ניתנת על פי ההתוויה אחת לחודש או אחת לחודשיים בזריקה תת עורית.

סל התרופות: התרופה כלולה בסל הבריאות הממלכתי לדלקת מפרקים אידיופטית של הילדות מהסוג המערכתי לאחר חוסר תגובה לאקטמרה.

בטיחות ותופעות לוואי: התרופה עלולה היות מלווה בהופעת זיהומים כחלק מהחלשת מערכת החיסון, כל עוד הגוף נמצא תחת השפעת התרופה (במקרה של אילאריס מדובר בתקופה של חודש-חודשיים). עם זאת, מדובר בתופעת לוואי חריגה. תופעות לוואי נוספות שמיוחסות לתרופה כוללות נויטרופניה (ירידה בספירת נויטרופילים בדם), לויקופניה (ירידה בספירת תאי דם לבנים בדם), תגובות של רגישות יתר והפרעות בתפקודי כבד.

קינרט

קינרט (Kineret) היא תרופה המכילה את החומר הפעיל Anakinra. התרופה משמשת לטיפול בדלקת מפרקים אידיופטית של הילדות במקרים של דלקת מפרקים מערכתית. התרופה משמשת לטיפול במחלות נוספות בעלות מנגנון דלקתי, לרבות מחלות נדירות מקבוצת CAPS (תסמונות מחזוריות הקשורות לקריופירין) ודלקת מפרקים שגרונתית.

אופן פעולה: קינרט חוסמת בפעילותה את הציטוקין 'אינטרלוקין 1' שמהווה את אחד הציטוקינים שמעודדים פעילות דלקתית בגוף. התרופה למעשה חוסמת את אתר היעד אליו מתחבר הציטוקין כדי לחולל את פעילותו הדלקתית. במצב זה, חלבוני הדלקת נוצרים אולם לא מחוללים את הדלקתיות במפרקים.

אופן נטילה: קינרט ניתנת מדי יום בזריקה בזרוע, בירך או בבטן.

סל התרופות: התרופה אינה כלולה בסל הבריאות הממלכתי לטיפול בדלקת מפרקים אידיופטית של הילדות.

בטיחות ותופעות לוואי: כפועל יוצא מחסימת הקולטן לציטוקין 'אינטרלוקין 1', מערכת החיסון של הגוף מדוכאת והגוף עלול להיות חשוף לזיהומים. עם זאת, ככלל הסיכון לפתח זיהומים נדיר. במקרה של זיהום, ניתן להפסיק את הטיפול בתרופה, השפעתה פגה בתוך יממה והגוף יכול לחזור ולהילחם במחלה. תופעת לוואי נוספת וקלה יותר קשורה לזריקה עצמה, הניתנת מדי יום ועלולה לגרום לתחושת שריפה באזור ההזרקה שלעיתים מלווה בתופעות אלרגיות – אודם ונפיחות מקומיים וכן נפיחות בפנים, בעיות בליעה/נשימה, דופק מהיר וגרד בעור/פריחה. תופעות לוואי נוספות כוללות כאבי ראש, נויטרופניה (ירידה בספירת נויטרופילים בדם) וטרומבוציט ופניה (ירידה בספירת טסיות הדם).

אקטמרה

אקטמרה (Actemra) היא תרופה המכילה את החומר הפעיל Tocilizumab. התרופה משמשת לטיפול בדלקת מפרקים אידיופטית של הילדות במקרים של דלקת מפרקים פוליארטיקולרית או מערכתית. התרופה משמשת לטיפול גם בדלקת מפרקים שגרונתית.

אופן פעולה:  אקטמרה פועלת על חסימה של ציטוקין בגוף המעורר תגובה דלקתית בשם אינטרלוקין 6 (ובקיצור IL). לציטוקין זה תפקיד משמעותי במנגנון הדלקתי ובהרס המפרקים המאפיינים דלקת מפרקים שגרונתית.

אופן נטילה: התרופה ניתנת בהזרקה תת עורית או בעירוי לווריד אחת מדי 2-4 שבועות.

סל התרופות: התרופה כלולה בסל הבריאות הממלכתי לדלקת מפרקים אידיופטית של הילדות לאחר מיצוי טיפול במטוטרקסט או לסוג המערכתי בקיום תלות או היעדר תגובה לפרדניזון.

בטיחות ותופעות לוואי: התוויות נגד לטיפול כוללות: רגישות ידועה לחומר הפעיל או לכל אחד ממרכיבי התרופה; זיהומים פעילים חריפים; ספירה לבנה נמוכה – ביחוד מספר נויטרופילים נמוך או טסיות נמוכות; עלייה בסיסית באנזימי כבד. תופעות הלוואי העיקריות המיוחסות לתרופה כוללות תגובות לעירוי: כאבי ראש, סחרחורות, עלייה בלחץ הדם, גרד ופריחה בעור. תופעות נוספות כוללות זיהומים בדרכי הנשימה העליונות המתבטאים בנזלת, שיעול וברונכיטיס, יתר לחץ דם, עלייה במשקל, הפרעות בתפקודי כבד, ירידה בספירה לבנה או ברמת טסיות הדם, סיכון למחלות זיהומיות שונות כגון הרפס ושחפת ובשימוש ממושך וסיכון לעלייה ברמות הכולסטרול בדם.

אורנסיה

אורנסיה (Orencia) היא תרופה ביולוגית נוספת המכילה את החומר הפעיל Abatacept, ומשמשת לטיפול בדלקת מפרקים אידיופטית של הילדות במקרים של דלקת מפרקים פוליארטיקולרית. התרופה משמשת לטיפול גם בדלקת מפרקים שגרונתית.

אופן פעולה: לתרופה זו מנגנון פעולה שונה מהתרופות הביולוגיות האחרות, והיא מכוונת נגד תאי דם לבנים שנקראים לימפוציטים מסוג T, ומעכבת שפעול תאי T על-ידי קישור לקולטנים חיוניים לשפעול תאים אלו.

אופן נטילה: התרופה ניתנת בהזרקה תת עורית אחת לשבוע או בעירוי לווריד אחת לחודש.

סל התרופות: התרופה כלולה בסל הבריאות הממלכתי לדלקת מפרקים אידיופטית פוליארטיקולארית של הילדות מגיל שש ומעלה, לאחר מיצוי טיפול במטוטרקסט.

בטיחות ותופעות לוואי: תופעות הלוואי העיקריות המיוחסות לתרופה כוללות כאבי ראש, בחילה, נזלת וצינון. כמו כן המטופלים בתרופה נמצאים ברגישות גבוהה לזיהומים כמו הרפס, דלקות בדרכי השתן, שחפת או דלקת ריאות קשה. דיווחים בשכיחות נמוכה כוללים גם סיבוכים במערכת העיכול, פריחה, יתר לחץ דם, סחרחורות וכאבי גב וגפיים. מומלץ לבצע ספירת דם ותפקודי כבד מדי שלושה חודשים במהלך הטיפול באורנסיה.

קסלג'אנז

קסלג'אנז (Xeljanz) המכילה את החומר הפעיל Tofacitinib היא תרופה ביולוגית נוספת לדלקת מפרקים שגרונתית שמשמשת לטיפול גם בדלקת מפרקים אידיופטית של הילדות במקרים של דלקת מפרקים פוליארטיקולרית

אופן פעולה: תרופה זו למעשה אינה תרופה ביולוגית במהותה, אלא מהווה 'טיפול מולקולרי קטן' מכוון לחסימת פעילותו של האנזים JAK המעודד דלקתיות. תרופה זו פועלת ספציפית כנגד האנזימים JAK-1 ו-JAK-3 המשתתפים בתגובה הדלקתית, וכתוצאה מכך היא מובילה לעיכוב פעילות זו.

אופן נטילה: התרופה ניתנת בכדורים לפה פעמיים ביום, או בפעם ביום בגרסה בשחרור מושהה (XR).

סל התרופות: התרופה כלולה בסל הבריאות הממלכתי לדלקת מפרקים אידיופטית פוליארטיקולארית של הילדות כקו טיפול ביולוגי שני, לאחר מיצוי הטיפול בתרופות ביולוגיות מקבוצת 'נוגדי TNF אלפא', ולא בשילוב עם תכשירים ביולוגיים אחרים.

בטיחות ותופעות לוואי: תופעות הלוואי העיקריות המיוחסות לתרופה קשורות למערכת העיכול (שלשולים), וכן זיהומים בדרכי הנשימה, כאבי ראש והפרעה באנזימי הכבד. הטיפול כרוך גם בסיכון להתפרצות מחדש של זיהומים ולכן מומלץ לדאוג לבצע את כלל החיסונים המומלצים נגד מחלות זיהומיות לפני תחילת הטיפול. 

טיפולים תומכים

ילדים עם דלקת מפרקים אידיופטית נדרשים גם לטיפולים משלימים מעבר לטיפול התרופתי ובכללם הטיפולים הבאים:

פיזיותרפיה: מעבר לטיפול התרופתי, במקרים רבים מומלץ לילדים עם דלקת מפרקים אידיופטית של הילדות לפנות לטיפול פיזיותרפי, שמאפשר להגמיש את המפרקים ולשמר טווח תנועתי וטונוס שרירים תקינים יחסית – חרף המחלה. בטיפול פיזיותרפי עוברים הילדים תרגול קבוע וכן ניתנות המלצות לתרגילים בבית לשיפור התנועה. לעתים ימליץ הפיזיותרפיסט גם על שימוש בתומך/ סד למפרק כדי להגן על מפרק שנפגע כתוצאה מהמחלה ולשמר בו יכולת תנועתית.

ריפוי בעיסוק: במקרים מסוימים נדרש טיפול בריפוי בעיסוק לילדים עם דלקת מפרקים אידיופטית, שמטרתו לסייע בשיפור יכולות שנפגעו כתוצאה מהתהליך הדלקתי, למשל כישורי ציור וכתיבה.

בריאות הנפש: תסמינים של דלקת מפרקים אידיופטית של הילדות עלולים להוביל גם להתפתחות מצוקה נפשית אצל הילד, ובמקרים רבים מומלץ לשלב גם טיפול פסיכולוגי כדי לתת לילד תמיכה נפשית ולסייע לו בשילוב בחברה.

ניתוחים לדלקת מפרקים אידיופטית של הילדות

בעבר היו מקרים קשים במיוחד של דלקת מפרקים אידיופטית של הילדות שנדרש לבצע בהם ניתוחים אורתופדים במפרקים הפגועים כדי לשפר את יכולת התנועתיות ולמנוע נכות – לרוב ניתוחי החלפת מפרק/ החלפת ברך, במקרים בהם הפגיעה במפרק הובילה לעיוות ולשחרור של רקמות רכות. ניתוחים אלה נהוג היה לבצע בגילי הבגרות, בתום תקופת הגדילה. עם זאת, בשנים האחרונות עם מגוון התרופות הביולוגיות – בפועל כבר לא מבוצעים ניתוחים למאובחנים במחלה.

אורח חיים בריא לילדים עם דלקת מפרקים אידיופטית

אחד הרכיבים המרכזיים בטיפול בדלקת מפרקים אידיופטית של הילדות הוא בהקפדה לשמירה על אורח חיים בריא של הילד. בהקשר זה, מומלץ על מספר פעולות שיסייעו לשיפור איכות חיי הילדים החולים:

פעילות גופנית קבועה: חשוב שילדים עם דלקת מפרקים אידיופטית של הילדות יתאמנו באופן קבוע כדי לשפר את חוזק השריר וגמישות המפרקים. שחייה היא פעילות גופנית המומלצת ביותר מאחר והיא מלווה בהפעלת רמה נמוכה ביותר של לחץ על המפרקים.

חום/קור למפרקים: במקרה שילד עם דלקת מפרקים אידיופטית בשלב של מחלה פעילה סובל מנוקשות של המפרקים – בעיקר בבוקר, חלק מהילדים מגיבים טוב לחשיפה של המפרק לקור (למשל בהצמדת קרחון על המפרק הפגוע), ואילו חלקם מגיבים טוב לחשיפה של המפרק לחום – למשל באמצעות הצמדת כרית חימום חשמלית או מקלחת/אמבטיה חמה.

תזונה בריאה: לילדים עם דלקת מפרקים שגרונתית חשוב להקפיד על תזונה בריאה, וזאת למרות נטייתם של הילדים שלא לאכול הרבה, בין השאר על רקע תסמיני הכאב. במקרים מסוימים המחלה עלולה להוביל דווקא להשמנה על רקע הטיפול התרופתי והעדר פעילות גופנית. תזונה בריאה מסייעת לשפר את איכות חייו של הילד החולה. יש להקפיד שהילד צורך כמות מספקת של סידן בתזונה , וזאת מאחר וילדים עם דלקת מפרקים אידיופטית נמצאים בסיכון מוגבר לפתח עצמות חלשות ודלדול עצם – אוסטיאופורוזיס על רקע המחלה וכן בעקבות הטיפול התרופתי בסטרואידים והירידה בפעילות הגופנית. תזונה בריאה גם חשובה לילדים החולים כדי להפחית את הסיכון להפרעות גדילה.

בתי ספר וחוגים: בשנים האחרונות על רקע הטיפולים בתרופות הביולוגיות ומניעת נכות, ילדים עם דלקת מפרקים אידיופטית של הילדות משתלבים במערכת החינוך הרגילה ללא הגבלות מיוחדות. עם זאת, במהלך דלקת חריפה מומלץ להימנע מפעילות ספורטיבית תחרותית המבוצעת על קרקע קשיחה.

חיסונים: באופן מסורתי, ילדים עם דלקת מפרקים אידיופטית של הילדות לא היה מקובל לחסן בחיסונים המכילים נגיפים חיים מוחלשים כל עוד הם מטופלים במטוטרקסט מקבוצת DMARDs ובתרופות הביולוגיות, מחשש שהמטופל יפתח מחלה עקב חשיפה למחוללים. חיסונים אלה מכילים את החיסון המשולש (חצבת, חזרת, אדמת), החיסון לאבעבועות רוח, החיסון לשפעת בתרסיס לאף, חיסון לנגיף הרוטה, החיסון לשלבקת חוגרת (המיועד למעשה למבוגרים) וחיסון לפוליו שמכיל נגיפים מוחלשים (החיסון המחומש שמכיל נגיפים מומתים ניתן גם נגד פוליו מותר לשימוש). "בשנים האחרונות יש נטייה לשקול גם מתן חיסון עם נגיפים חיים מוחלשים לילדים עם דלקת מפרקים אידיופטית,המטופלים בתרופות אילו ויש לבחון כל מקרה לגופו", מסביר פרופ' עוזיאל.

בהכנת הכתבה סייע פרופ' יוסף עוזיאל, מנהל היחידה לריאומטולוגית ילדים במרכז הרפואי מאיר מקבוצת הכללית

עדכון אחרון: מארס 2024