טרשת נפוצה

כמוניטרשת נפוצהמדריכיםטרשת נפוצה: מה גורם להחמרה של תסמינים?

טרשת נפוצה: מה גורם להחמרה של תסמינים?

חום, מאמץ יתר וחוסר שינה – אלו רק חלק מהגורמים העלולים לגרום להחמרה במצבם של הסובלים מטרשת נפוצה ולחקות התקף טרשת נפוצה

מאת ערן ברקוביץ'
תגובות 5

(צילום: Shutterstock)
(צילום: Shutterstock)

טרשת נפוצה היא מחלה אוטואימונית - מחלה בה מסיבה לא ברורה מערכת החיסון אשר אמורה להגן עלינו תוקפת בטעות את הגוף. בטרשת נפוצה מערכת החיסון תוקפת את מעטפת המיאלין במוח ובחוט השדרה. מעטפת המיאלין היא השכבה השומנית אשר מבודדת ומגנה על תאי העצב - כמו הפלסטיק שעוטף חוטי חשמל. משמעות האיבוד של החומר המבודד היא פגיעה ביכולת של העצבים להעביר מידע. המחלה עלולה גם לגרום לפגיעה בתאי העצב עצמם.

 

בגלל התפקוד המרכזי של המוח וחוט השדרה בכל תנועה, תחושה, מחשבה, תפיסה והרגשה, התסמינים שיכולים לנבוע מהמחלה הם אין-סופיים ומשתנים מאוד בהתאם למיקום הנזק במערכת העצבים.

 

רוב האנשים (70-80 אחוז) שאובחנה אצלם טרשת נפוצה סובלים מטרשת נפוצה התקפית-הפוגתית. סוג זה של טרשת נפוצה מתבטא בתקופות התקף - בהן תאי מערכת החיסון תוקפים את המיאלין ויש התפרצות של התסמינים, ואחריהן תקופות הפוגה - בהן יש רגיעה. גם בתקופות הפוגה חלק גדול מהאנשים עם טרשת נפוצה עלולים לסבול מתסמינים של המחלה ברמת חומרה משתנה.

 

טרשת נפוצה היא אומנם מחלה בלתי צפויה וקשה לנבא מתי יגיע התקף או באיזו רמת תפקוד אדם יהיה למחרת בבוקר, אך ישנם מספר גורמים ידועים העלולים להשפיע לרעה על המצב. חלק מהגורמים עלולים להוביל להחמרה זמנית בתסמינים, אך חלקם - במידה ונחווים בעצימות גבוהה ולאורך זמן - עלולים גם להוביל להתקף טרשת נפוצה או לפגיעה מתמשכת בתפקוד.

 

איך מבדילים בין החמרה זמנית בתסמינים להתקף? "התקף טרשת נפוצה מוגדר כהחמרה של סימפטומים נוירולוגיים למשך יותר מ-24 שעות" מסביר ד"ר יובל כרמון, מנהל המרפאה לנוירואימנולוגיה וטרשת נפוצה בבית החולים מאיר ומנהל בקהילת טרשת נפוצה באתר כמוני. "במסגרת מחקרים קליניים קיימת דרישה גם שהתלונות ילוו בממצא אובייקטיבי בבדיקה הנוירולוגית. בחיי היום יום התמונה הקלינית המסתמנת הרבה יותר חשובה מאשר ממצאים אובייקטיביים. לרוב בזמן התקף התלונות מחמירות על פני ימים או שבועות, אולם קיימים אף מקרים לעיתים בהם הסימפטומים מחמירים לפתע ואפילו מחקים מצב של שבץ מוחי".

 

ד"ר כרמון מסביר כי מצבים בהם אין התקף ממש אבל החולה מתלונן על תסמינים מכונים בשפה הרפואית פסאודו-התקף (Pseudo-relapse). הטיפול במצב כזה צריך להיות מכוון לסיבה שהביאה להחמרה בתלונות ולא טיפול בסטרואידים כמו בהתקף ממש.

 

מודעות לגורמים המובילים להחמרה בתסמינים תעזור להימנע מהם עד כמה שניתן, וגם תסייע להבין טוב יותר את מה שעובר על הגוף כשהתסמינים מחמירים ולהעניק לו את התמיכה המתאימה.

 

חום

 

בקרב רבים הסובלים מטרשת נפוצה קיימת תופעת אוהטהוף (Uhthoff's phenomenon) – בה תסמינים נוירולוגים נוטים להופיע או להחמיר כאשר טמפרטורת הגוף עולה. כל גורם המעלה את טמפרטורת הגוף עלול להוביל להחמרה בתסמינים: שמש, תנור או מזגן, סאונה וג'קוזי וגם מחלות חום או מאמץ יתר שמחמם את הגוף יתר על המידה.

 

למעשה, בעבר אנשים עם חשד לטרשת נפוצה אובחנו בעזרת "מבחן האמבטיה החמה" – אדם הוכנס לאמבטיה עם מים חמים והופעה או החמרה של תסמינים נוירולוגיים נתפסה כעדות לכך שהוא סובל מטרשת נפוצה.

 

בגלל התסמונת לאנשים עם טרשת נפוצה מומלץ לנסות להימנע מחום, אך חשוב להבין כי גם במידה והתחממו והתסמינים החמירו, המצב יחזור לקדמותו לאחר שהגוף יתקרר. התחממות הגוף לא תוביל להתקף של המחלה.

 

יש לציין כי התופעה לא קיימת אצל כולם - חלק מחולי הטרשת הנפוצה נהנים משהייה במזג אוויר חמים ללא השפעה על מצבם.

 

מאמץ יתר

 

בטרשת נפוצה, תלוי ברמת הפגיעה, מערכת העצבים ומערכת השרירים נמצאות תחת עומס בגלל הצורך לפצות על תפקודים שנפגעו. כאשר קיים מאמץ יתר - אם בשל פעילות גופנית מכוונת או בשל מטלות רבות במהלך היום - הגוף מתחמם, העייפות גוברת, היכולת לפצות על תפקודים שנפגעו פוחתת ולכן התסמינים מורגשים ביתר שאת.

 

בנוסף, הגוף משקם את עצמו באופן מתמיד. כאשר קיים עומס על המערכות - בין אם בגלל שהגוף מותש ובין אם בגלל שישנן מערכות רבות הזקוקות לשיקום - פעולת החידוש הטבעית של הגוף מתעכבת.

 

לכן, בעוד שפעילות גופנית מומלצת מאוד לאנשים עם טרשת נפוצה, חשוב לא להגזים ומומלץ להיעזר בהנחיה של פיזיותרפיסט להתאמת עצימות הפעילות. באשר למטלות היום-יום – חשוב לזהות את הסף הפנימי אותו לא כדאי לעבור. כמו כן חשוב להקפיד לנוח כדי למנוע התשה.

 

עייפות

 

עייפות היא אחד התסמינים הנפוצים של טרשת נפוצה, ומדורגת בסקרים שנערכו באנשים הסובלים מטרשת נפוצה כתסמין המטריד ביותר של המחלה. העייפות פוגעת בכל תחומי התפקוד ואיכות החיים ומובילה גם להחמרה בתחושת התסמינים האחרים של המחלה. כל תסמין של טרשת נפוצה – בין אם מדובר בדיכאון, בעיות קוגניטיביות, כאב, קשיי הליכה או בעיות בראייה – יורגש בעצימות הרבה יותר גבוהה כאשר מתלווה אליו העייפות.

 

מלבד היותה של העייפות תסמין של המחלה, קיימים גורמים רבים נוספים העלולים לגרום לה, וכך להוביל להחמרה בתסמיני המחלה האחרים. בין הגורמים לעייפות: מצבים רפואיים נוספים, חום, תרופות מסוימות, לחץ, דיכאון וחרדה ובעיות שינה.

 

ישנן מספר דרכים לטפל בעייפות, מעבר למנוחה כמובן, שלא תמיד מספיקה. מחקרים הראו כי פעילות גופנית מפחיתה את רמת העייפות, וכך גם שינוי תזונתי וטיפול פסיכולוגי. כמו כן קיימים טיפולים תרופתיים לעייפות. בנוסף, מרפאה בעיסוק יכולה לסייע לאנשים עם טרשת נפוצה ללמוד לנהל את האנרגיה שלהם בצורה טובה יותר במהלך היום, כדי לחסוך במשאב היקר ולהרגיש טוב יותר לאורך זמן.

 

חוסר שינה

 

חוסר שינה – בין אם הוא מכוון או בעקבות הפרעות שינה – מוביל להחמרה בתסמינים של טרשת נפוצה. מעבר לכך שחוסר שינה מוביל לעייפות – המהווה כאמור גורם להחמרת תסמינים בפני עצמה – בעת השינה מתרחשים תהליכי שיקום טבעיים של הגוף בהיקפים ובמהירות גדולים יותר, כמו בנייה מחדש של המיאלין שנפגע בעקבות המחלה. כשהשינה של אדם עם טרשת נפוצה נפגעת, נפגעים בהתאמה גם תהליכי השיקום של הגוף, ולכן התסמינים אותם האדם חש יורגשו בעצימות גבוהה ולאורך זמן רב יותר.

 

חוסר השינה יכול להשפיע על מגוון רחב של תסמינים, אך לרוב מדווחת השפעתו על בעיות קוגניטיביות, יכולות ההליכה והיציבות ומצבים רגשיים כהתגברות של דיכאון ותחושה של עצבנות יתר.

 

זיהומים

 

ההשפעה של גורמים מזהמים על התסמינים של טרשת נפוצה תלויה בסוג ורמת החומרה של הזיהום. לדוגמה, מחלה ויראלית הפוגעת בדרכי הנשימה העליונות או דלקת קלה בדרכי השתן עשויות להוביל לרוב להחמרה זמנית בתסמינים של טרשת נפוצה. לעומת זאת, מחלות זיהומיות חמורות יותר יכולות "לעורר את מערכת החיסון", לגרום לעלייה בכמות ובתוקפנות תאי ה-T האחראים לתגובה האוטואימונית העומדת בבסיס המחלה וכך להוביל להתקף טרשת נפוצה ויצירתם של נגעים חדשים במוח.

 

חיסונים

 

החיסונים מגנים מפני מחלות באמצעות החדרת כמות קטנה של הווירוס – כשהוא מומת או מוחלש – לגוף. מערכת החיסון מזהה את המזהם ומפתחת נוגדנים ספציפיים שפועלים נגדו. כאשר האדם יבוא במגע עם אותו וירוס בעתיד, הגוף כבר יהיה מוכן לו, מערכת החיסון תזהה ותתקוף אותו עם הנוגדנים המתאימים וכך תמנע את המחלה.

 

אנשים עם טרשת נפוצה צריכים להיזהר במיוחד מזיהומים, מכיוון שאלה כאמור עלולים להוביל להתקף טרשת נפוצה, וחיסונים מהווים את הדרך הטובה ביותר להימנע מחלק מאותם זיהומים. מצד שני, עולים חששות כי החיסונים עצמם עלולים לעורר את מערכת החיסון ולגרור תגובות לא רצויות באנשים עם טרשת נפוצה.

 

"באופן כללי לחולי טרשת נפוצה פחות מומלץ לקבל חיסונים שאין בהם צורך חיוני ממש לבריאותם" אומר ד"ר כרמון. "בכל מקרה לפני חיסון יש להיוועץ בנוירולוג המטפל, בכדי לבחון את כל ההיבטים וההשלכות העלולים להיות לחיסון".

 

בכל אופן, ישנן הנחיות מקובלות לפיהן אנשים עם טרשת נפוצה יחוסנו רק עם וירוס מומת (ולא מוחלש) ולהימנע מחיסונים אם מקבלים טיפולים המדכאים את המערכת החיסונית או בעת או בסמוך להתקף.

 

פציעות, ניתוחים והתחשמלות

 

מחקרים מראים כי אנשים עם טרשת נפוצה בסיכון גבוה בערך פי שלושה להיפצע בהשוואה לאנשים ללא טרשת נפוצה. קיימת מחלוקת בין החוקרים באשר להשפעתם של פציעות וניתוחים על התסמינים של טרשת נפוצה. בעוד שקיים הסבר תיאורטי לא מוכח ומחקרים רטרוספקטיביים המראים שקיים קשר בין פציעות להחמרה בתסמינים, מחקר פרוספקטיבי שבחן לאורך זמן מספר סוגים של פציעות וניתוחים ופורסם בשנת 1991 בכתב העת Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, הראה שאין קשר בין פציעה או ניתוח קל להחמרה בתסמינים. עם זאת, קיימת הסכמה לפיה לאחר התחשמלות עלולה להיות החמרה בתסמינים של המחלה.

 

לידה

 

במהלך ההיריון יורד הסיכון להתקף טרשת נפוצה. ההנחה היא שבמהלך ההיריון, כחלק מהשינויים בגוף האישה הבאים להגן על העובר, קיים דיכוי של המערכת החיסונית המוביל גם להטבה בתסמינים ולירידה בסיכון להתקף. עם זאת, לאחר הלידה קיימת עלייה בסיכון להתקף. גם אם אין התקף, המאמץ הרב והעייפות עלולים להוביל להחמרה בתסמינים.

 

לחץ נפשי

 

מטופלים רבים מדווחים כי לתחושתם קיים קשר הדוק בין גורמי דחק - כגון שינוי מקום מגורים, גירושים, מוות של אדם קרוב, פיטורים וכדומה - להחמרה בתסמינים של המחלה ואף להתקפי טרשת נפוצה. יש לציין שגם אירועים שנחשבים לחיוביים כמו נישואים, מעבר דירה וקידום בעבודה יכולים לעורר דחק.

 

בספרות המדעית קיימת אמביוולנטיות באשר לקשר שבין גורמי דחק והחמרת התסמינים בטרשת נפוצה, אך המחקרים המתקדמים והעדכניים יותר מאוששים את הקשר ואף מוכיחים כי התערבויות להפחתת דחק מסייעות למנוע החמרה בתסמינים ונגעים חדשים במוח, ומעכבות את התקדמות המחלה.

 

עוד לא התגלה המנגנון המדויק דרכו הדחק מעורר החמרה בתסמינים והתקפים, אך כנראה ומדובר במספר תהליכים הפועלים במקביל, בהם כנראה העלייה בייצור ציטוקינים מסוג אינטרפרון-גמא על-ידי תאי T ממערכת החיסון. זוהי תגובה ביולוגית המתרחשת כתגובה לדחק והיא מעודדת פעילות דלקתית בגוף בדומה לזו הפוגעת במיאלין במחלת הטרשת הנפוצה. תהליך שני שייתכן ומתרחש הוא שינויים ברגישות התגובה החיסונית לגוף בעקבות שחרור הקורטיזול (הורמון הלחץ המדכא פעילות דלקתית). אמנם השפעתו הראשונית של הקורטיזול היא דיכוי המערכת החיסונית, אך נוכחות ממושכת בגוף כמו במצבים של דחק מתמשך ללא הפוגות של רגיעה, מובילים לשינוי רגישות התגובה החיסונית בגוף ולכך שתאי המערכת החיסונית נוטים ביתר קלות להגיב בתוקפנות, מה שמוביל לעלייה בנטייה לתגובה פרו-דלקתית.

 

עודף משקל

 

לעודף משקל השלכות בריאותיות המשפיעות על התסמינים של הטרשת הנפוצה. עודף המשקל מוביל לתחושת עייפות גבוהה יותר, לקושי בתנועה ולהחמרתן של הפרעות הליכה, לעלייה בסיכון לפצעי לחץ, לדימוי עצמי נמוך והחמרה של דיכאון, להגברת העומס על השרירים, להגברת העומס על הלב והריאות ובנוסף הוא מוביל לעלייה בסיכון למחלות נוספות.

 

לאנשים עם טרשת נפוצה עשויה להיות נטייה לעודף משקל בגלל מספר גורמים התורמים להשמנה בהם עייפות, טיפולים בסטרואידים ודיכאון.

 

השפעות מיוחדות

 

עדיין נסתרים כל המנגנונים והתהליכים המורכבים המשפיעים על גופנו. על כל אחד למצוא את הגורמים שייתכן ומובילים אצלו באופן ייחודי להחמרת התסמינים וללמוד כיצד לנהל אותם. יש אנשים שמגיבים בעייפות יתרה או קשיים גופניים למאכלים מסוימים. ישנם אזורים בהם ריכוזי זיהום אויר גבוהים ואנשים הרגישים לכך יכולים להגיב בהחמרת התסמינים. בנוסף, כעת נמצאות בבחינה התגובות לקרינה אלקטרומגנטית וייתכן שישנם אנשים שבשל רגישותם הגבוהה יחושו שינויים בתסמינים בעקבות הקרינה שלרוב אינה מורגשת.

 

אינטראקציה משולבת

 

כאשר מסתכלים על כל הגורמים היכולים לעורר החמרה בתסמינים של מחלת הטרשת הנפוצה, ניתן לראות כי כמה מתוכם הם חלק בלתי נפרד מחיי היום-יום.

 

הלחץ, העייפות, עומס היתר, עודף המשקל - כל אלו יכולים להיות בעצימות נמוכה ולא לגרום להחמרה בתסמינים. אך ככל שמצטברים יותר ויותר גורמים, גם אם הם נחווים בעצימות נמוכה, השילוב ביניהם עלול להוביל להשפעה גדולה על המתמודדים עם טרשת נפוצה. לדוגמה, לחץ קל כנראה לא יוביל להחמרה בתסמינים, אך אם הוא קיים במקביל לתחושת עייפות, גם תחושת העייפות וגם הלחץ יבואו לידי ביטוי בעצימות גבוהה מזו שכל אחד מהם היה מורגש אילו הופיע לבדו, ולכן עולה הסיכון שהם יעוררו החמרה בתסמינים ואולי - במקרה קיצוני - יובילו להתקף טרשת נפוצה.

 

 

 

 

 

האם מדובר בהתקף של טרשת נפוצה?

 

 

ד"ר יובל כרמון, נוירולוג וממנהלי קהילת טרשת נפוצה באתר כמוני, מספק מספר עקרונות שמנחים את הנוירולוג המטפל בעת אבחון של התקף טרשת נפוצה:

 

1. חום - כאשר התסמינים מלווים בעלייה בחום הגוף, זה מצביע על התגברות התלונות על רקע מחלה זיהומית ככל הנראה ולא התקף טרשת ממש. 

 

2. תסמינים בדרכי השתן - תלונות על תסמינים חדשים בדרכי השתן - כמו דחיפות, תכיפות וצריבה - יכולות להצביע על זיהום בדרכי השתן שיכול לעורר תסמינים ישנים ולא התקף חדש ממש. במקרה כזה טיפול בזיהום חיוני ויעזור במהרה להפיג את התלונות החדשות. טיפול בסטרואידים הניתן בהתקפים של טרשת נפוצה עלול אף להחמיר את הזיהום.

 

3. סוג התרופה - בקרב חולי טרשת המטופלים בתרופות המונעות התקפים בשיעור ניכר כמו טיסברי, המפתחים מה שנראה כהתקף, יש לשקול קיום של זיהום משני כגון דלקת המוח המכונה PML כסיבה לתלונה החדשה. PML עלולה להיות תופעת לוואי נדירה ומסוכנת של מספר תרופות, ותסמיניה עשויים להיות דומים לתסמיני התקף טרשת. 

 

4. חוסר תגובה מספקת לטיפול בסטרואידים - כאשר המטופל לא מגיב לטיפול בסטרואידים יש לשקול האם אכן מדובר באבחנה של טרשת נפוצה או שמדובר בכלל במחלה אחרת - NMO - Neuro Myelitis Optica. עם זאת יש לציין כי בחלק לא מבוטל של חולי הטרשת התגובה לסטרואידים הינה חלקית בלבד.

 

5. ריבוי מקרים של החמרה בתסמינים - כאשר אדם עם טרשת נפוצה מפתח יותר מ'התקף' אחד פעם בתקופה של 2-3 חודשים – מה שפחות אופייני לחולי טרשת נפוצה – זה מצביע על כך שאולי מדובר במצב דמוי התקף (פסאודו-התקף) או אבחנה אחרת שאינה טרשת נפוצה.

 

6. החמרה חדה - כאשר מטופל בגיל אופייני מפתח לפתע בצורה חדה תסמינים, יש לחשוד שמדובר באירוע מוחי ולא לשייך את התלונה אוטומטית לטרשת הנפוצה. 

 

בכל מקרה בו מטופל לא יודע אם התסמינים שהוא חש הם על רקע התקף או בעיה אחרת, מוטב להיוועץ בנוירולוג בכדי להכריע בדבר.

 

 

עדכון אחרון: יולי 2015

 

ערן-ברקוביץ
09/08/15 13:22

הגוף כל הזמן, לאורך כל החיים מחדש ומשקם את עצמו. בנייה מחדש של המיאלין מתרחשת בגוף תמיד, כמו שפגיעה חדה בעור תהפוך כמעט תמיד לצלקת ותשתקם. עם זאת, המיאלין "המקורי" תמיד יהיה באיכות גבוהה ...

הגוף כל הזמן, לאורך כל החיים מחדש ומשקם את עצמו. בנייה מחדש של המיאלין מתרחשת בגוף תמיד, כמו שפגיעה חדה בעור תהפוך כמעט תמיד לצלקת ותשתקם. עם זאת, המיאלין "המקורי" תמיד יהיה באיכות גבוהה מזו (מעטפת שומנית עבה יותר סביב העצב) מהמיאלין המשוקם, זה שנבנה לאחר פגיעה. כיום ישנם פיתוחים של תרופות שיעודדו את שיקום המיאלין, הבולט הוא פיתוח הטיפולים בתאי גזע, אך ישנם נוספים, שסביר מאוד שחלקם יושקו במהלך השנים הקרובות.



 



בינתיים אנו יודעים על תהליכים ומצבים שפוגעים בשיקום המיאלין ובאופן כללי ביכולת הגוף לשקם את עצמו: חסך בתזונה, חסך בשינה, דחק, דיכאון והזדקנות. מלבד הזדקנות, ניתן לאבחן ולטפל בכל המצבים שצויינו וכך לשפר את האפשרות של הגוף לשקם את עצמו.


prayano
09/08/15 12:50

כתבה טובה...

כתבת "בעת השינה מתרחשים תהליכי שיקום טבעיים של הגוף בהיקפים ובמהירות גדולים יותר, כמו בנייה מחדש של המיאלין שנפגע בעקבות המחלה" 

האם ניתן להבין מזה ש...

כתבה טובה...



כתבת "בעת השינה מתרחשים תהליכי שיקום טבעיים של הגוף בהיקפים ובמהירות גדולים יותר, כמו בנייה מחדש של המיאלין שנפגע בעקבות המחלה" 



האם ניתן להבין מזה שבנייה מחדש של מיאלין מתרחשת תמיד? מעניין אם כך מה יכול להגביר אותה?  



 


Idan-Saar
09/08/15 12:24

מומלץ לקרוא את המאמר הזה:

טרשת נפוצה (MS) – לפי ההבנות של הרפואה החדשה

המאמר מופיע באתר www.healthychoice21.com במדור "הרפואה החדשה".

אפשר גם להגיע אלי...

מומלץ לקרוא את המאמר הזה:



טרשת נפוצה (MS) – לפי ההבנות של הרפואה החדשה



המאמר מופיע באתר www.healthychoice21.com במדור "הרפואה החדשה".



אפשר גם להגיע אליו ישירות בקישור הזה:

http://www.healthychoice21.com/shop/front/Item.asp?ItemTypeID=3&ShopID=28&UID={CD30E590-4F36-40AF-959C-2ADF104272CF}


ערן-ברקוביץ
28/07/15 10:27

תודה רנה,

את בהחלט צודקת. העישון קשור להתדרדרות מהירה יותר של המצב הנוירולוגי בטרשת נפוצה: http://www.camoni.co.il/index.php?idr=400&p=787#wrap_ ובנוסף, הפסקת עישון עוזרת ול...

תודה רנה,



את בהחלט צודקת. העישון קשור להתדרדרות מהירה יותר של המצב הנוירולוגי בטרשת נפוצה: http://www.camoni.co.il/index.php?idr=400&p=787#wrap_ ובנוסף, הפסקת עישון עוזרת ולשפר את הפרוגנוזה: http://www.camoni.co.il/index.php?idr=400&p=209381#wrap_



המדריך הנוכחי מתמקד בהשפעות שהן יותר מיידיות, לעומתן את נזקי העישון ירגישו המעשנים בטווח הארוך לאורך זמן ולאו דווקא, זמן קצר לאחר שעישנו. אך כמובן חשוב שנושא העישון וטרשת נפוצה יעלה למודעות וכולם יכירו את נזקיו.


Anonymouse
Anonymouse
27/07/15 20:56

להערכתי עישון אמור להכלל בתוך קלחת השחת הזו.



עישון הוא מחולל החמרה לא קטן!


קישור:
הקלד כתובת לסרטון יוטיוב: