רופאי המשפחה בישראל הונחו לאחרונה לאבחן באופן ממוקד כאבי גב תחתון ממקור עצבי - להבדיל מכאב גב תחתון הנגרמים מסיבות אחרות - ולרשום את הטיפול התרופתי המתאים.

כאבי גב תחתון נחשבים לכאבים הנפוצים ביותר, מהם סובלים 25% מהבוגרים בישראל, לפי סקר שנערך בשנת 2005 על ידי החברה האירופית לכאב ב-16 מדינות, וכלל 2,244 נבדקים מהארץ. אולם למרות שכיחותם הגבוהה, הטיפול בכאבי גב בישראל לוקה בחסר, בייחוד על רקע תורים ממושכים למרפאות הכאב בקופות החולים ובתי החולים שעשויים להגיע באזורים מסוימים ל-12-6 חודשי המתנה. 

באגודה הישראלית לכאב ובאיגוד רופאי המשפחה הפיצו בנובמבר 2013 נייר עמדה חדש המגדיר לראשונה כאב גב תחתון עצבי (שמקורו בפגיעה בשורש העצב), ומבחין אותו מסוגי כאב גב אחרים, במטרה לתת מענה יעיל לסובלים מהבעיה עוד במרפאות המשפחה.

איך מרגיש כאב גב תחתון ממקור עצבי?

כאב גב תחתון עם מרכיב עצבי - המכונה בעגה המקצועית 'כאב רדיקולרי מותני' - מאופיין ככאב המלווה בתלונות של דקירות, כאב שורף, מושך או דמוי זרם.

בהבדל מכאב גב תחתון המוקרן מן הגב שאין בו מרכיב עצבי - המכונה בשפה המקצועית 'כאב סומאטי מוקרן' - המלווה בתלונות על כאב שאינו ממוקד, הכאב הרדיקולרי ממוקד באזורים ספציפיים, ולעתים קרובות מקרין לאזור שמתחת לקו החגורה (בעכוז ובגפיים התחתונות ולפעמים אפילו עד מתחת לגובה הברך). בעוד הכאב הסומאטי לרוב מלווה בתחושות של "כואב" או לוחץ", הכאב העצבי לרוב "שורף" ו"חד" ועשוי להיות מלווה בתסמינים נוירולוגיים המתבטאים בתחושה של נימול ובחולשת שרירים או ירידה בתחושתם.

איך מאבחנים את סוג הכאב?

אבחון כאב רדיקולרי מבוסס על בדיקה קלינית של הרופא. לפי מסמך ההנחיות שחיברו האיגודים, ניתן לאבחן כאב גב רדיקולרי בין השאר באמצעות מבחן הרמת רגל ישרה (הקרוי מבחן SLR) שבו מתבקש הנבדק להרים את רגלו בזווית של 30 עד 70 מעלות, ובמידה ומורגש כאב, ניתן להניח ברוב המקרים כי מקורו עצבי.

כמו כן, בדיקה במגע ובדיקת רפלקסים על ידי נוירולוג תוכל לזהות תלונות נוירולוגיות במקרה של כאב רדיקולרי, לרבות חסר תחושתי, חולשה או דלדול שרירים, בהתאמה לאזור הפגוע, בעוד שכאב סומאטי לא צפוי להוביל לממצאים נוירולוגים כלשהם.

בנוסף, בדיקות הדמיה מסוג CT או MRI וכן בדיקות אלקטרופיזיולוגיות כגון EMG (בדיקת אלקטרומיוגרפיה הבוחנת את הפעילות החשמלית של מערכות השרירים והעצבים) עשויות להראות התאמה בין ממצאים פתולוגים לבין המקום בו מורגש הכאב הרדיקולרי, בעוד שהתאמה זו לרוב איננה קיימת ביחס לכאבי גב תחתון שאינם בעלי מרכיב עצבי. עם זאת מבהירות ההנחיות כי במצבים בהם אין פגיעה בולטת בתפקוד מוטורי של המטופל, אין הכרח בביצוע בדיקות הדמיה או בדיקות אלקטרופיזיולוגיות.

איך מטפלים בכאב גב ממקור עצבי?

מטרת ההנחיות היא שבמידה ומאובחן כאב רדיקולרי, ידעו רופאי המשפחה להציע טיפול ייעודי לכאב זה, השונה מהטיפול התרופתי הניתן בתרופות משככות כאבים ונוגדי דלקת במצבים של כאבי גב תחתון שאינם בעלי מרכיב עצבי.

הטיפול התרופתי הייחודי לכאב רדיקולרי כולל טיפול בנוגדי פרכוס החוסמים את תעלות הסידן בתאים (בתרופות ליריקה עם החומר הפעיל פרגבלין וגבפנטין/נוירונטין עם החומר הפעיל גבפנטין); נוגדי פרכוס החוסמים את תעלות הנתרן בתאים (התרופות טימוניל/טגרטול/טריל המכילות את החומר הפעיל קרבמזפין); ונוגדי דיכאון מסוימים (סימבלטה המכילה את החומר הפעיל דולוקסטין, נורטילין המכילה את החומר הפעיל נורטריפטילין ודפרקסן המכילה את החומר הפעיל דזיפרמין).

הטיפול התרופתי הייעודי לכאב רדיקולרי נדרש במידה והכאבים נמשכים מעל לשבועיים, ובמצבים בהם קיים כאב אקוטי חזק - אף בשלבים מוקדמים יותר.

ההנחיות נכתבו על ידי צוות בראשות פרופ' אילון אייזנברג, מנהל יחידת המחקר במכון לרפואת הכאב במרכז הרפואי רמב"ם, ובהשתתפות יו"ר האגודה לכאב ומנהל היחידה לטיפול בכאב במרכז הרפואי תל אביב (איכילוב) ד"ר סילביו בריל, מנהל היחידה לשיכוך כאב במרכז הרפואי שיבא ד"ר איתי גור-אריה, ראש החוג לרפואת משפחה באוניברסיטה העברית ד"ר אמנון להד, מנהל היחידה לשיקום בית ומרפאת הכאב כרמים בקופת חולים כללית ד"ר יורם מור ומנתח עמוד שדרה בכיר במרכז הרפואי רמב"ם ד"ר ליאור מרום.

עוד על הסיבות לכאבי גב

לדברי פרופ' אייזנברג, "בחלק מאזורי הארץ קיימים היום תורים ארוכים ובלתי נסבלים למרפאות הכאב הן של בתי החולים והן של קופות החולים, תורים שעשויים להגיע לחצי שנה עד שנה ואף מעבר לכך. אמנם מזה ארבע שנים שקיימת בארץ התמחות ייחודית ברפואת כאב, ויש כרגע 11 רופאים בשלב בחינות ההתמחות, שיוכלו בהמשך לחזק את המרפאות הקיימות ולפתוח חדשות, אך מספר זה לא יוכל לתת מענה מספק לצורך הגובר בשטח. מכיוון שהבעיה לא צפויה להיפתר בקרוב, החלטנו שיש צורך לשפר את הרפואה הראשונית בתחום הכאב, אצל רופאי המשפחה, באמצעות ההנחיות הללו, כדי שחולים יוכלו לזכות בטיפול רפואי טוב בתקופת ההמתנה למרפאת הכאב, וכדי שהתורים במרפאות יפונו לטובת העזרה בחולים קשים בלבד. ההנחיות מציעות כלי ידידותי לרופאי המשפחה שנהגו עד כה לטפל בכאבי גב תחתון בעיקר באמצעות נוגדי דלקת ומשככי כאבים אופיאטים, ולשפר את מודעותם לטיפולים התרופתיים הייעודיים לכאב גב תחתון ממקור עצבי".