סרטן שלפוחית השתן

כמוניסרטן שלפוחית השתןמדריכיםהטיפול בסרטן שטחי בשלפוחית השתן

הטיפול בסרטן שטחי בשלפוחית השתן

ניתוח לכריתת הגידול דרך השופכה, כימותרפיה ו-BCG: על הטיפולים השונים לסרטן שלפוחית השתן שלא חדר את דופן השלפוחית

מאת דן אבן וד''ר דניאל קייזמן
תגובות 0

הטיפול בסרטן שלפוחית השתן מותאם לחולים המאובחנים במחלה בהתאם למספר גורמים, ובעיקר לסוג הגידול ושלב המחלה, כמו גם מצב הבריאות הכולל ותחלואה נלווית, וכן בהתאם להעדפות המטופל. מומלץ לשוחח עם הרופא המטפל על אפשרויות הטיפול השונות כדי שיסייע בבחירה בקו הטיפולי ההולם.

 

ככלל, הטיפולים בסרטן שלפוחית השתן נחלקים לשניים: טיפולים המיועדים לטיפול בסרטן שלפוחית שטחי שטרם חדר את שריר דופן השלפוחית, דהיינו גידול המסווג בשלב T0, Ta, Tis או T1, וטיפולים המיועדים לסרטן שלפוחית חודרני שחדר את שריר דופן השלפוחית, ומסווג בשלבים T2, T3 או T4.

 

כשהגידול הסרטני בשלפוחית השתן טרם חדר את רקמת השריר בדופן השלפוחית – הוא מאובחן בשלב מוקדם וסיכויי הריפוי מהמחלה גבוהים. הטיפול המקובל במצבים אלו כולל ניתוח להסרה מקומית של אזור הגידול בשלפוחית ובהמשך טיפולי שטיפת שלפוחית השתן בתרופה אימונותרפית (BCG) או בכימותרפיה.

 

עד 70% מהמטופלים יגיבו כהלכה לטיפולים אלה ויחלימו מהסרטן. אצל 30% הנותרים, כשהגידול אינו מגיב לטיפול או חוזר לאחר הטיפול – יש צורך בהתאמה נוספת של ניתוח ושטיפות שלפוחית בכימותרפיה או טיפול אחר.

 

ניתוח להסרת הגידול בשלפוחית

 

כשהגידול הסרטני בשלפוחית השתן מאובחן כשטחי בלבד, וטרם חדר לשכבת השריר של דופן שלפוחית השתן, בין אם מדובר בסרטן מסוג קרצינומה שטחית (CIS) המצוי על גבי הדופן הפנימית של השלפוחית או בקרצינומה אורותליאלית המערבת שכבה עמוקה יותר, מומלץ לרוב על ניתוח להסרת הגידול.

 

ניתוח לכריתה מקומית של הגידול בשלפוחית דרך השופכה הוא הניתוח המרכזי המבוצע במצבים אלה, ומכונה בעגה הרפואית TURBT (קיצור של Trans Urethral Resection of Bladder Tumor).

 

במהלך הניתוח, האורולוג המנתח מחדיר דרך פתח השופכה לכיס השתן צינור חלול ודרכו צופה בתוכן השלפוחית ומכניס סיב המכונה 'רזקטוסקופ' (Resectoscope), ובאמצעותו צורב ו/או כורת את תאי הגידול הסרטני, ושואב את התאים החוצה כבדיקת ביופסיה, לצורך שליחתם לבדיקה פתולוגית במעבדה. הצריבה נעשית באמצעות זרם חשמלי חלש, להפחתת הדימום המקומי.

 

הניתוח מבוצע בהרדמה כללית, אורך כחצי שעה עד שעה, ולעתים מבוצעת בסופו הזרמה של תרופה אימונותרפית ((BCG או כימותרפית ישירות לשלפוחית השתן.

 

הניתוח עלול להיות כרוך בכאבים במתן שתן או דם בשתן מספר ימים לאחר הפעולה ועד להתאוששות השלפוחית ודופן השלפוחית. בתום הניתוח מחובר המטופל לצינורית (צנתר) מהשלפוחית המנקזת החוצה את השתן לתוך שקית, עד שהשתן שב להיות צלול, אז מוסרת הצינורית ובהמשך משוחרר המטופל לביתו.

 

ניתוח TURBT נחשב לבטוח יחסית, אולם כרוך בסיכונים אפשריים, לרבות זיהום בשתן בקרב 5% עד 10% מהניתוחים, העלול להתפתח באשפוז לאחר הניתוח או בהמשך לאחר השחרור הביתה, ומלווה בחום גבוה או נמוך, רעד, ריח רע מהשתן או שתן עכור; דימום המופיע בקרב 5% מהמטופלים, ולעתים דורש עירוי דם או ניתוח נוסף לצריבת האזור המדמם; היווצרות חור בשלפוחית במהלך הניתוח מוכרת כסיכון נמוך ביותר הדורש אשפוז ממושך עד לריפוי האזור, כשלעתים נדרש ניתוח מתקן בחתך לבטן.

 

לאחר השחרור הביתה נדרשים מטופלים שעברו ניתוח TURBT לבדיקות תקופתיות באמצעות ציסטוסקופיה לצורך מעקב, תחת הרדמה מקומית, לאור הסיכון לחזרה של הגידול הסרטני, מעקב המתבצע לרוב אחת ל-4-3 חודשים ובהמשך אחת לחצי שנה עד שנה.

 

למצער, ניתוח מקומי לכריתת הגידול מהשלפוחית, כשהוא ניתן ללא טיפול משלים, מוביל ב-70% מהמקרים לחזרה של הגידול - וזו תצריך לרוב ניתוח נוסף.

 

טיפול תרופתי

 

הטיפול התרופתי המקובל בגידול סרטני שטחי בשלפוחית השתן ניתן לרוב באמצעות תרופות לשטיפת שלפוחית השתן כגון BCG הפועל בשיטות של אימונותרפיה או כימותרפיה.

 

כימותרפיה

 

הטיפול לאחר כריתת גידול באמצעות שטיפת שלפוחית השתן בתרופות כימותרפיות לסרטן שלפוחית שטחי מותאם למטופלים שיש לגביהם הערכה רפואית לסיכון אפשרי לחזרה של הגידול הסרטני לאחר הניתוח. הטיפול ניתן לחולים עם סרטן שטחי מסוג Ta מסוג קרצינומה פפילארית כשקיים גידול הגדול מ-3 ס"מ או מספר גידולים קטנים או גידול שחזר לאחר ניתוח, או לחילופין כשקיים גידול אחד מסוג כלשהו בדרגה T1 (שטרם חדר לרקמת שריר קיר השלפוחית).

 

הטיפול בכימותרפיה ניתן ברוב המקרים במחזור טיפול הכולל מנת כימותרפיה אחת לשבוע, למשך 6 שבועות, ויכול להינתן במנה חד פעמית. טיפולים כימותרפיים המותאמים לחולים לאחר הניתוח ניתנים ישירות לשלפוחית באמצעות קטטר – לרוב מספר שעות לאחר הניתוח ובמצבים שבהם יש דימום רב מהשתן – ביום למחרת.

 

טיפולים כימותרפיים הניתנים ישירות לשלפוחית במסגרות של אשפוז יום, כוללים את התרופות מיטומיצין C, אפירוביצין וטכנולוגית סינרגו.

 

מיטומיצין C

 

אחת התרופות היעילות לטיפול בסרטן שטחי בשלפוחית השתן היא התרופה מיטומיצין C (ובלעז Mitomycin C), שפועלת לעיכוב יצירה של די.אנ.איי בתאי הגידול הסרטני וכך מונעת את התפשטות הגידול. האתגר הטיפולי הוא בחדירה של התרופה לרקמות השונות בעומק קיר השלפוחית. מחקרים העלו כי הטיפול מפחית מ-70% ל-40% עד 50% את הסיכון לחזרה (הישנות) של הגידול. התרופה מוזרמת ישירות לשלפוחית דרך השופכה באמצעות צינורית דקה (קטטר), לרוב במחזור טיפולי אחת לשבוע, למשך 6 שבועות.

 

אפירוביצין

 

אפירוביצין (Epirubicin), המשווקת בשמות אפירוביצין "אבווה" ואפירוביצין אינובמד, מקדמת את הרס תאי הגידול הסרטני. התרופה, הנראית כנוזל אדום, מוזרמת ישירות לשלפוחית דרך השופכה באמצעות צינורית דקה, לרוב במחזור טיפולי אחת לשבוע, למשך 6 שבועות.

 

אימונותרפיה

 

שטיפה עם BCG

 

אחד הטיפולים המקובלים לגידולים סרטניים שטחיים בשלפוחית השתן, המסווג כטיפול 'אימונותרפי', נעשה באמצעות שטיפה של שלפוחית השתן דרך השופכה בשיטה הקרויה BCG (קיצור של Bacillus Calmette-Guérin) – הניתן באמצעות תרכיב תרופתי הקרוי 'אימיוסיסט' (Immucyst) המכיל חיידקי שחפת מוחלשים. טיפול זה ניתן לרוב כקו טיפול ראשון משלים (אדג'ובנטי) לאחר כריתה בניתוח של גידול שטחי בשלפוחית, ומומלץ בעיקר במקרים של גידול בשלפוחית בשלב T1 שחדר כבר לשכבת הביניים בקיר השלפוחית (שכבת רקמות החיבור).

 

סוג זה של אימונותרפיה עושה שימוש בחיידק המחולל את זיהום השחפת כדי לגרות את המערכת החיסונית ולהפעילה כנגד גידולים סרטניים. גישה זו, המהווה למעשה שלב היסטורי לאימונותרפיה, הייתה נהוגה בעבר לפני 30-20 שנים, תוך שימוש בהזרקה של נגיף השחפת לגוף כדי לחזק את המערכת החיסונית להילחם בגורמים מזיקים, והופסקה עם השנים על רקע ריבוי תופעות לוואי, אולם לאור יעילותה הגבוהה בסרטן שלפוחית השתן, עדיין מבוצעת כיום כטיפול בסרטן שטחי בשלפוחית בשיטות מתקדמות של 'רדיו אימונותרפיה', באמצעות הזלפה של נגיף מוחלש מחולל שחפת דרך צינורית לשלפוחית השתן באופן מבוקר.

 

הטיפול ניתן לרוב במסגרת מרפאות חוץ של בתי החולים, ישירות לשלפוחית, לרוב במחזור טיפולי אחת לשבוע למשך שישה שבועות, ובהמשך כטיפול תחזוקה אחת למספר חודשים – לעתים למשך 3-2 שנים.

 

לאחר טיפול השטיפה יש להימנע שעתיים ממתן שתן, ובשש השעות שלאחר מכן לתת שתן בישיבה בלבד, לא לגעת בשתן בידיים ולחטא את האסלה בקפידה. תופעות הלוואי העיקריות שמאפיינות את הטיפול כוללות תסמינים דמויי שפעת (חום גבוה או לחילופין חום נמוך וצמרמורות), בחילות והקאות, שיעול, עייפות, צריבה בעת מתן שתן ודימום בשתן. כשמופיע חום גבוה, הוא עלול להעיד על התפשטות של חיידקי השחפת שניתנו לשלפוחית לאזורים אחרים בגוף, מצב המחייב את הפסקת הטיפול ופנייה מידית למרכז רפואי למתן טיפול נוגד.

 

חולי כבד, חולים עם הפרעות במערכת החיסון או אלו המטופלים בתרופות שמדכאות את מערכת החיסון וכן חולי שחפת אינם יכולים לעבור את הטיפול, וכמו כן, אצל אלו שעוברים את הטיפול, 55 עד 10% עלולים לפתח תופעות לוואי חמורות, ועד כשליש עלולים לסבול מכישלון של הטיפול והישנות של מחלת הסרטן.

 

תרופות אימונותרפיות אחרות

 

תרופות מתקדמות מסוג אימונותרפיה המעוררות את מערכת החיסון הטבעית של הגוף לתקוף את תאי הסרטן שבגוף ולהרוס אותם אושרו לטיפול בסרטן שלפוחית גרורתי. הטיפול בתרופות אימונותרפיות לסרטן שטחי של שלפוחית השתן נבדק כיום במחקרים.

 

טכנולוגיית סינרגו (תרמו כימותרפיה)

 

טכנולוגיית סינרגו (Synergo) היא שיטה טיפולית המומלצת לחולים עם סרטן שטחי בשלפוחית השתן לאחר כישלון בניתוח לכריתת הכידול (בעיקר TURBT) ובשטיפה עם BCG. הטיפול כולל שילוב של תרופה כימותרפית הניתנת ישירות לשלפוחית – מיטומיצין C או אפירוביצין, בשילוב עם טיפול מקומי בחום (היפרתרמיה) באמצעות גלי רדיו (RF) לדופן השלפוחית. הטיפול מכונה גם 'תרמו כימותרפיה'.

 

התרופה והחימום מבוצעים על ידי קטטר המוחדר לשלפוחית ישירות דרך השופכה. באופן זה, כשהרקמה מחוממת, התרופה הכימותרפית חודרת טוב יותר את דופן השלפוחית ויעילותה גוברת. הטיפול הוכח במחקרים כיעיל בהפחתת הסיכון לחזרה (הישנות) של הגידול הסרטני מ-60% ל-25% תוך חמש שנים. באופן ספציפי, הטיפול הוכח כיעיל במיוחד עבור חולים עם סרטן שלפוחית השתן שמאובחנת אצלם מוטציה בגן P53.

 

הטיפול ניתן במרפאות חוץ בבתי החולים תחת הרדמה כללית או מקומית, תחילה אחת לשבוע ובהמשך אחת לחודש. הטיפול מותאם בעיקר לחולים הנדרשים להסרה של גידול שטחי נרחב בשלפוחית השתן או כשיש אזורי גידול מרובים – כשקשה לכרות את כולם בניתוח, או לחולים שלא יכולים לעבור ניתוח בהרדמה כללית.

 

תופעות הלוואי העיקריות של הטיפול לרוב זמניות וכוללות שינויים במתן שתן (לרבות צריבה או תכיפות במתן שתן) וכאב מקומי.

 

 

ד"ר דניאל קייזמן הוא מנהל השירות לגידולי דרכי השתן במערך האונקולוגי במרכז הרפואי מאיר בכפר סבא

 

עדכון אחרון: מארס 2017

קישור:
הקלד כתובת לסרטון יוטיוב: