(Membranoproliferative Glomerulonephritis (MPGN היא מחלת כליות גלומרולרית (מחלה הקשורה לגלומרולים - פקעיות הכליה), המאופיינת בשגשוג (התרבות) מפושט של התאים בגלומרולים והרחבה של כלי הדם הגלומרולריים.

לעיתים המחלה ראשונית - ללא סיבה שמזוהה כגורמת לה. עם זאת, פעמים רבות קיימות סיבות משניות המובילות להתפתחות המחלה, ותמיד יש לחפש סיבות אלו.

המחלה מסווגת ל-3 סוגים

MPGN מסוג I

נגרמת משקיעה של נוגדנים בתוך הגלומרולים. הנוגדנים מגיעים בדרך כלל מן הדם. שקיעה זו של הנוגדנים בתוך הגלומרולים גורמת לשפעול של המערכת החיסונית, עם יצירה מקומית של חומרים דלקתיים. החומרים הדלקתיים הללו משרים התרבות ושגשוג של התאים הגלומרולריים.

במרבית המקרים (70-90%) סוג זה של MPGN משני לזיהום בנגיף הפטיטיס C. בחולים אלו נוצרים בדרך כלל נוגדנים מיוחדים הנקראים קריוגלובולינים. הקריוגלובולינים שוקעים בכליות ומובילים להתפתחות המחלה. זיהומים כרוניים נוספים שעלולים לגרום להתפתחות המחלה הם זיהום כרוני בנגיף הפטיטיס B או זיהום של מסתמי הלב.

מחלות דלקתיות שונות, כמו לופוס (זאבת) או תסמונץ שיוגרן, עלולות גם הן להוביל להתפתחות של MPGN. גם ממאירויות שונות, בעיקר לימפומות ולאוקמיות, עלולות להוביל להתפתחות המחלה.

MPGN מסוג II

נקראת גם Dense Deposition Disease) DDD) ומאופיינת במשקעים צפופים בתוך הגלומרולים ובטובולים (אבוביות הכליה). המחלה נגרמת משפעול מתמיד של המערכת החיסונית. שפעול מתמיד זה נגרם בשל חסרים של פקטורים שאמורים לדכא את המערכת החיסונית (כמו פקטור H). חסרים אלו יכולים להיות תורשתיים או להיות משניים להתפתחות של נוגדנים כנגדם.

MPGN מסוג III

צורה דומה ל-MPGN מסוג I. היא מאופיינת בהרס נרחב של הגלומרולים ושקיעה של נוגדנים בתוכם. צורה זו נבדלת מסוג I בסוג הנוגדנים אשר שוקעים בגלומרולים ומובילים להתפתחות המחלה. גם צורה זו משנית פעמים רבות לאותם המצבים הקשורים עם MPGN מסוג I .

עד כמה שכיחה המחלה?

בצפון אמריקה ובארצות אירופה MPGN מהווה פחות מ-5% מהמחלות הגלומרולריות הראשוניות במבוגרים וכ-4-10% ממחלות הכליה הראשוניות הגורמות לתסמונת נפרוטית בילדים. לעומת זאת, בארצות המזרח התיכון, דרום אמריקה ואפריקה, המחלה עדיין מהווה אחת הסיבות השכיחות לתסמונת נפרוטית (30-40% מהמקרים של תסמונת נפרוטית), ככל הנראה בשל השכיחות הגבוהה של זיהומים כרוניים כמו הפטיטיס C, B ואחרים.

שכיחות המחלה דומה בגברים ונשים ובארצות הברית שכיחה יותר בלבנים. המחלה יכולה להופיע בילדים על כל צורותיה. במבוגרים, מרבית המקרים הם מסוגים I ו-III, וקשורים עם זיהום כרוני בהפטיטיס C. המחלה MPGN מסוג II נדירה ביותר במבוגרים.

איך מתבטאת המחלה?

ל-MPGN יתכנו מספר הסתמנויות:

• המטוריה מיקרוסקופית (דם סמוי בשתן) ופרוטאינוריה (הפרשת חלבון בשתן) של פחות מ-3.5 גרם ליממה (35% מהמקרים). 

• תסמונת נפרוטית עם ירידה מינימלית או קלה בתפקוד הכלייתי (35% מהמקרים). 

• גלומרולונפריטיס (דלקת פקעיות הכליה) כרוני (20% מהמקרים) - נוכחות כדוריות דם אדומות וגלילים של כדוריות אדומות יחד עם הפרשת חלבון בשתן (פרוטאינוריה). המחלה הולכת ומתקדמת בהדרגה.

• גלומרולונפריטיס כרוני עם הידרדרות מהירה בתפקוד הכלייתי (10% מהמקרים) - נוכחות כדוריות דם אדומות וגלילים של כדוריות אדומות, יחד עם הפרשת חלבון בשתן (פרוטאינוריה) והתדרדרות מהירה של התפקוד הכלייתי.

בכ-50-80% מהחולים יש יתר לחץ דם שיכול להיות קשה מאוד לאיזון ולגרום לפגיעה באיברים שונים, כמו הלב, המוח והעיניים.

ביטויים בילדים

המחלה יכולה להופיע בילדות או במבוגרים צעירים. בגילאים אלה בדרך כלל המחלה ראשונית ולא מוצאים סיבה משנית הגורמת להתפתחותה. המחלה מאובחנת בעקבות מציאת חלבון בשתן ודם בשתן, פעמים רבות בבדיקות שגרתיות. לעיתים מוצאים יתר לחץ דם חדש או אי ספיקת כליות, עם עליית קריאטינין.

בילדים ישנם יותר מקרים של MPGN מסוג II. האבחנה נעשית בדרך כלל בגילאים 5-15 שנים בעקבות מציאת דם בשתן, חלבון בשתן ולעיתים אף תסמונת נפרוטית ואי ספיקת כליות. יתכנו הפרעות נלוות בראייה, בעיקר ראיית לילה והפרעות בשדות הראייה. יש להעריך קיום המחלה בקרב בני משפחה נוספים, מאחר ובחלק מן המקרים המחלה תורשתית.

ביטויים במבוגרים

בדרך כלל המחלה מאובחנת בחולים הסובלים מזיהום כרוני בהפטיטיס C ופעמים רבות מוצאים בדם נוכחות נוגדנים מסוג קריוגלובולינים.

המחלה מתבטאת בחולשה כללית, כאבים במפרקים ופריחה נקודתית על פני העור. הפריחה אינה מגרדת ומופיעה בדרך כלל ב"התקפים" של 4-10 ימים, בעיקר בגפיים. במקרים נדירים מתפתחת גם דלקת פרקים, בעיקר בברכיים, ירכיים וכתפיים, בצורה סימטרית דו צדדית. לעיתים יתכנו כיבים, בעיקר ברגליים ובעכוזים, לעיתים עד כדי נמק של אצבעות. תתכן פגיעה עצבית, הגדלה של הכבד ובמקרים בהם יש שחמת הכבד משנית לזיהום בהפטיטיס, יהיו גם סימנים של השחמת.

ביטויי המחלה מופיעים בדרך כלל בהתקפים שחולפים עם הטיפול, אולם חוזרים ונשנים באופן כרוני.

איך מאבחנים את המחלה?

מאחר ויש שפעול של המערכת החיסונית, במרבית החולים מוצאים רמות נמוכות בדם של מערכת המשלים – 3C ו/או 4C, בהתאם לסוג ה-MPGN. בחולים עם זיהום בהפטיטיס C, מוצאים לעיתים נוגדנים מסוג קריוגלובולינים. יש לחפש עדות מעבדתית למחלה כבדית והפרעה באנזימי הכבד.

אבחנה ודאית של המחלה נעשית על-ידי ביופסית כליה. בביופסיה מוצאים שינויים אופייניים לצורות השונות של MPGN. כאשר נעשית האבחנה של MPGN, יש לחפש ולשלול את הסיבות המשניות הגורמות למחלה.

מה מהלך המחלה הצפוי?

ל-MPGN ראשוני המופיע בילדות בדרך כלל תוצאות לא טובות. ללא טיפול כ-50% מהחולים מפתחים אי ספיקת כליות מתקדמת ונזקקים לטיפול כלייתי חליפי בדיאליזה או השתלת כליה, תוך 10 שנים מעת האבחנה.

ככל שבעת האבחנה רמת הקריאטינין גבוהה יותר, הפרשת החלבון בשתן קשה יותר, ובעיקר כאשר יש תסמונת נפרוטית ויתר לחץ דם קשה, תוצאות המחלה גרועות יותר.

גם במבוגרים תוצאות המחלה אינן טובות וכ-50-60% מהחולים מפתחים אי ספיקת כליות סופנית תוך 10 שנים ונזקקים לטיפול כלייתי חליפי.

חולים הזקוקים לטיפול כלייתי חליפי, יכולים לעבור השתלת כליה, אולם קיימים שיעורים לא מבוטלים של הישנות המחלה בשתל הכליה. בדרך כלל המחלה החוזרת בשתל קלה יותר, אולם קשורה עם ירידה בהישרדות שתל הכליה. כאשר המחלה חוזרת בשתל הכליה, נותנים טיפול תומך בלבד.

על הטיפול ב-Membranoproliferative Glomerulonephritis