תסמונת נפרוטית (Nephrotic Syndrome) היא תסמונת למחלת כליה או פגיעה כלייתית שנגרמת כחלק ממחלה מערכתית, והיא מוגדרת על ידי שלושה מאפיינים המופיעים במשולב:

1. הפרשת חלבון בשתן (פרוטאינוריה, Proteinuria)  בכמות של מעל 3.5 גרם חלבון ליממה.

2. ירידה ברמת חלבון האלבומין בדם (היפואלבומינמיה, Hypoalbuminemia) מתחת ל3 ג/ד"ל.

3. בצקת פריפרית בגפיים ולעיתים גם בפנים.

גם רמות גבוהות של כולסטרול בדם ותופעות של קרישת יתר מאפיינות תסמונת נפרוטית, אולם אינן כלולות בהגדרתה.

הפרשת חלבון בשתן (פרוטאינוריה) בכמות של מעל 3.5 גרם חלבון ליממה, ללא היפאלבומינמיה ובצקת פריפרית מוגדרת כפרוטאינוריה בטווח נפרוטי (Nephrotic Range Proteinuria) ולא כתסמונת נפרוטית.

מהם הסיבוכים של תסמונת נפרוטית? 

מחלת הכליה המלווה בתסמונת הנפרוטית עלולה להחמיר תוך התפתחות אי ספיקת כליות ולעתים אי ספיקה סופנית המצריכה דיאליזה והשתלת כליה.

הפרשת החלבון בשתן שמאפיינת תסמונת נפרוטית מובילה לאובדן חלבונים חשובים נוספים לגוף, לרבות אלבומין וכן חלבונים אימונוגלובולינים שאובדנם פוגע בתפקוד מערכת החיסון וביכולתה להגן על הגוף מפני זיהומים. לפי עבודות, הזיהומים השכיחים ביותר בקרב אנשים עם תסמונת נפרוטית הם דלקת קרום המוח מסוג מנינגואנצפליטיס ודלקת הצפק (פריטוניטיס).

בנוסף, ייתכן אובדן של חלבונים מעכבי קרישת דם, ומחסור בהם עלול להוביל לנטייה לקרישיות יתר של הדם, וסכנה לפתח קרישים בכלי דם בעיקר בוורידים, העלולים לגרום לפקקת ורידים עמוקה ולתסחיף ריאתי מסכן חיים.

כמו כן, אובדן חלבונים בשתן, כשהוא גבוה יותר מהחלבון שמתקבל מהמזון - עלול להוביל למחסור חמור בחלבונים.

נוסף על כך, הפרוטאינוריה בעצמה עלולה להחמיר את המחלה הכליתית, ומהווה גורם סיכון ומנבא חזק ביותר לטרשת עורקים.

היפואלבומינמיה עם נטיה ללחץ דם נמוך עלולות הן לגרום והן להחמיר אי ספיקה כליתית. 

מה גורם לתסמונת נפרוטית?

תסמונת נפרוטית היא ביטוי לפגיעה בפקעיות הכליה (פגיעה גלומרולרית). התסמונת עשויה לבטא מחלת כליה גלומרולרית ראשונית, ובמקרים אלה קרויה 'תסמונת נפרוטית ראשונית' (primary nephrotic syndrome) או מחלה מערכתית (סיסטמית) הפוגעת הן בכליות והן באיברים נוספים, ובמקרים אלה קרויה 'תסמונת נפרוטית משנית' (secondary nephrotic syndrome). 

מחלות כליה גלומרולריות העלולות להביא לתסמונת נפרוטית ראשונית:

תסמונת נפרוטית במחלת כליה ראשונית מסווגת בהתאם להיסטולוגיה בביופסית הכליה:

מחלה עם שינויים מינימאליים - MCD (Minimal Change Disease): מחלה זו שכיחה יותר בקרב ילדים והיא הסיבה השכיחה לתסמונת נפרוטית בגיל זה. פקעיות הכליה נראות ללא שינוי או עם שינוי מינימלי במיקרוסקופ אור כשרק במיקרוסקופ אלקטרוני ניתן לראות תצפית ייחודית (הקרויה 'היצמדות של ה-foot processes). מחלה זו מתאפינת בפרוטאינוריה מסיבית, היפאלבומינמיה, בצקות קשות, לחץ דם הנוטה להיות נמוך ותגובה מהירה וטובה לסטרואידים ברוב המקרים, והיא יכולה להתפתח על רקע טיפול בתרופות נגד כאבים מסוג NSAIDs וגידולים של המערכת הלימפטית.

טרשת פקעיתית מוקדית מקטעית - FSGS (Focal Segmental GlomeruloSclerosis): מחלה זו יכולה להתפתח על רקע סיבות רבות. כשהיא מופיעה על רקע גנטי, היא מאפיינת בעיקר ילדים וקשורה במוטציה בגן MPHS2, וכמו כן היא עלולה להתפתח על רקע אימוני - ובמקרים אלה יש צורך בהשתלת כליה עם הכנה מיוחדת לפני ההשתלה, או להתפתח עקב השמנת יתר קיצונית או כמחלה קשה במיוחד כסיבוך של HIV.

פגיעה כלייתית מסוג MN (קיצור של Membranous Nephropathy): מחלה זו מתפתחת באיטיות – לרוב בגילי הבגרות המוקדמת, בין גיל 30 ל-50, והיא יכולה לחלוף מעצמה תוך מספר חודשים, ושכיחה גם כסיבוך של זיהום בנגיף הפטיטיס B וכן מחלות גידוליות בייחוד במבוגרים הנמצאים בסיכון גבוה לכך.

מחלה כלייתית מסוג MPGN (קיצור של (MembranoProliferative Glomerulonephritis: מחלה זו יכולה להופיע אצל ילדים או להיות משנית לזיהום בנגיף הפטיטיס C. 

נפרופתיה של IgA (ובלעז IgA Nephropathy): זוהי דלקת הכליות השכיחה בעולם ובמיוחד נפוצה במזרח הרחוק. ומתבטאת במצב כרוני כחלבון בשתן עם אירועים חריפים בסמוך לזיהום חריף שמתבטאים בשתן דמי, צבירת נוזלים, עלייה בלחץ דם ו/או החמרה בתפקוד כלייתי. היום יודעים שחלק מהחולים - ובעיקר גברים עם יתר לחץ דם ועם החמרה בתפקוד כלייתי -  נמצאים בסכנה להחמיר לאי ספיקה כליתית סופנית. בקרב חולים אלה, מעל 1 גרם חלבון בשתן ליממה מהווה אינדיקציה לטיפול אימונוסופרסיבי (מדכא חיסון).

מחלות מערכתיות העלולות להביא לתסמונת נפרוטית משנית

מחלות מערכתיות שעלולות להיות מלוות בתסמונת נפרוטית כוללות:

א. סוכרת היא סיבה שכיחה מאוד לתסמונת הנפרוטית - שהיא נפוצה וקשה יותר כשהסוכרת אינה מטופלת היטב וללא טיפול בתרופות מקבוצת מעכבי ACE או חוסמי הקולטן לאנגיוטנסין. תסמונת נפרוטית על רקע סוכרת מהווה גורם עיקרי להתפתחות סיבוכים כליתיים ואי ספיקת כליות בקרב סוכרתיים – מצב הקרוי 'נפרופתיה סוכרתית'.

ב. עמילואידוזיס משני לדלקת כרונית כגון קדחת ים תיכונית משפחתית (FMF) ומחלת מעי דלקתית מסוג קרוהן או קוליטיס כיבית וכן כמחלה משנית לזיהומים כרוניים כמו ברונכיטיס כרוני ואוסטאומיליטיס וגידולים במח העצם כמו מיאלומה נפוצה.

ג. מחלות זיהומיות – כגון דלקת כבד נגיפית מסוג הפטיטיס B, הפטיטיס C וכן נגיפי HIV ושחפת ודלקת זיהומית של פנים הלב (אנדוקרדיטיס זיהומית).

ד. גידולים סרטניים - ובייחוד סרטן השד, סרטן הריאות, סרטן המעי הגס, לוקמיה ולימפומה ומיאלומה נפוצה.

ה. מחלות מפרקים שונות (ריאומטולוגיות) – לרבות דלקת מפרקים שגרונתית וזאבת (לופוס).

ו. תרופות: תסמונת נפרוטית עלולה להתפתח כתופעת לוואי או סיבוך של תרופות שונות, לרבות:

* משככי כאבים מקבוצת NSAIDs בנטילה מוגברת.

* אנטיביוטיקה מסוגים שונים.

* תרופות מסוימות לטיפול בסרטן.

* סמים שונים – לרבות הרואין.

* תרופות המכילות זהב לטיפול במחלות מפרקים.

ז. רעלת היריון: תסמונת נפרוטית עלולה להתפתח בשליש האחרון להיריון כסיבוך של רעלת היריון (Preeclampsia), ולרוב במקרים אלה זקוקה האישה ההרה לאשפוז בהשגחה.

כיצד מאבחנים תסמונת נפרוטית? 

אבחון תסמונת נפרוטית נסמך על ממצאים בבדיקה קלינית ובבדיקות מעבדה והדמיה.

בדיקה קלינית: תסמונת נפרוטית מתבטאת בבצקות באזורי גוף שונים כגון גפיים, עכוז וסביב העיניים, בשתן מוקצף ולעתים נדירות דם בשתן (המטוריה).

בדיקות מעבדה: בדיקות שמרמזות על תסמונת נפרוטית הן רמות אלבומין וחלבון נמוכות בדם, ערכי קראטינין, אוראה שומנים וסוכר גבוהים בדם, חלבון ,דם ומשקע בבדיקת שתן וחלבון ואלבומין גבוהים באיסוף בשתן לאורך 24 שעות או בדגימת שתן.

בדיקות הדמיה: בדיקת ההדמיה המשמשת לאבחון תסמונת נפרוטית היא לרוב בדיקת אולטרה-סאונד של הכליות ודרכי השתן. בבדיקה זו ניתן לבחון עד כמה הכליות מוקטנות ולהעריך עד כמה המצב שזוהה כ'תסמונת נפרוטית' הוא כרוני. בסכרת ועמילואידוזיס הכליות גדולות.

ביופסיה: לעתים לצורך אבחון סופי של תסמונת נפרוטית נדרשת נטילת ביופסיה מהכליה ושליחתה לבדיקה פתולוגית במעבדה.

מהו הטיפול בתסמונת נפרוטית? 

קיימת חשיבות רבה לטיפול מהיר ויעיל כדי למנוע את הסיבוכים הקשורים בתסמונת הנפרוטית ולמנוע הידרדרות בתפקוד הכלייתי לאורך זמן. תוצאות בדיקת הביופסיה של הכליה עשויות להצביע על מחלת הכליה המהווה גורם לתסמונת נפרוטית, ולפי המחלה וסוג התסמונת – ראשונית או משנית – נקבע הטיפול בתסמונת.

כשתסמונת הנפרוטית משנית למחלה מערכתית, הטיפול מכוון בעיקרו למחלה הגורמת לה, כאשר החלמה או שיפור במחלה הגורמת לתסמונת מובילה לרוב גם לשיפור או החלמה מהתסמונת עצמה.

טיפול כללי לא ייחודי בתסמונת הנפרוטית

בטיפול זה נכללות תרופות מקבוצת המשתנים כמו פוסיד המקטינות את צבירת הנוזלים והבצקת ותרופות כמעכבי  ACEאוARB  המשמשות גם לטיפול ביתר לחץ דם ומקטינות את אובדן החלבון בשתן. במצבים של היפואלבומינמיה קשה מתחת ל-2 ג/ד"ל לעתים יש צורך גם במתן אלבומין תוך ורידי בזמן מתן פוסיד תוך ורידי כדי להגביר את הגעת הפוסיד לאתר המטרה בכליה. השימוש במשתנים צריך להיעשות בצורה מבוקרת כדי למנוע התייבשות של המטופל. 

מעבר לכך, הטיפול בתסמונת נפרוטית כולל לרוב טיפול תרופתי להקטנת הבצקות וכן התאמה תזונתית של דיאטה עשירה בחלבונים – לאיזון הירידה בכמויות החלבון בדם ודיאטה דלת נתרן למניעת יתר לחץ דם, ובנוסף מעקב משקל למניעת התייבשות ועודפי נוזלים.

טיפול ייחודי במחלה או בגורם לתסמונת נפרוטית

טיפול זה כולל סטרואידים, טיפול אימונוסופרסיבי המדכא את המערכת החיסונית, וכן טיפול אנטי זיהומי ובמיוחד אנטי ויראלי כשהגורם לתסמונת הנפרוטית הוא זיהום ובעיקר נגיף מקבוצת ההפטיטיס וטיפול אנטי גידולי כשהגורם הוא מחלה גידולית. 

סטרואידים עלולים לגרום לסיבוכים רבים, לרבות השמנת יתר, סוכרת, התסמונת המטבולית, אוסטיאופורוזיס ופגיעה בשרירים, ולכן לא מומלץ טיפול בהם לתקופה ממושכת. הטיפול בסטרואידים ניתן ככל האפשר לתקופות קצרות ובמינון יורד. אצל ילדים לעתים ניתן טיפול מהיר בסטרואידים, ללא צורך בנטילת ביופסיה - טיפול אשר לרוב מוביל לשיפור מהיר.

הטיפול האימונוסופרסיבי ניתן לרוב במטרה להפחית את השימוש בסטרואידים או במצבים שבהם לא רואים תגובה על רקע טיפול בסטרואידים או כאשר לסטרואידים נלוות תופעות לוואי חמורות.

טיפול למניעת סיבוכים

תסמונת נפרוטית לעתים דורשת טיפולים תרופתיים בסיבוכים או למניעה, לרבות טיפול נוגד קרישה ואנטיביוטיקה לטיפול בזיהומים.

* שותף בהכנת הכתבה ד"ר דוד טובבין, מנהל המכון הנפרולוגי במרכז הרפואי העמק של שירותי בריאות כללית בעפולה

עדכון אחרון: פברואר 2018