השמנת יתר חולנית (Morbid Obesity) מהווה מצב רפואי משמעותי שעלול לפגוע בבריאות, לפגוע בתפקודם של איברים פנימיים, לפגוע ביכולת התפקוד היומיומית – לרבות בהליכה ובנשימה, ולהוביל למספר רב של מחלות, לרבות סוכרת, יתר לחץ דם, מחלות לב, סרטן, דום נשימה בשינה, רפלוקס קיבתי וישטי (GERD), דלקת מפרקים ניוונית (אוסטיאוארתריטיס) ואבנים בדרכי המרה.

מתי השמנה נחשבת חולנית? 

השמנה חולנית מאובחנת באמצעות חישוב מדד ההשמנה BMI, על פי נתוני משקל וגובה. לפי הסיווג של ארגון הבריאות העולמי (WHO) - שנחשב למרכזי בקביעת סיווג חומרת המשקל העודף - BMI שערכו 20 עד 25 יחידות מוגדר משקל תקין, BMI בין 25 ל-30 יחידות מוגדר 'עודף משקל', כשחלק מהאנשים בקטגוריה זו אינם סובלים בהכרח מסיכונים רפואיים, וזאת על רקע מחקרים המתפרסמים בשנים האחרונות על פרדוקס ההשמנה – מצבים בהם עודף משקל דווקא עשוי להועיל לבריאות, וכן בקרב ספורטאים שלעתים מאובחנים עם עודף משקל, אולם המשקל העודף מיוחס בעיקר לשרירים ופחות לשומנים.

BMI מעל ל-30 יחידות מוגדר 'השמנת יתר' (obesity), ואילו BMI מעל 40 יחידות מוגדר כהשמנת יתר חולנית או קיצונית (severe or morbid obesity). המשקל העודף במצב של BMI מעל 40 יחידות הוא לרוב סביב 45 ק"ג (כ-100 פאונד).

סיווגים מסוימים של ארגוני בריאות שונים כוללים לעתים בהגדרה של השמנה חולנית גם אנשים עם BMI מעל 35 יחידות שמתמודדים במקביל עם מחלות נלוות כגון סוכרת או יתר לחץ דם, והגדרה זו אומצה גם בישראל בקביעת ההתוויות לביצוע ניתוחים בריאטריים (ראו בהמשך).

לפי המכון הלאומי לבריאות בארה"ב (NIH), השמנה סוג 1 (Type I Obesity) מוגדרת כשערכי BMI הם בין 30 ל-35 יחידות, השמנה סוג 2 (Type II Obesity) מוגדרת בערכים של 35 עד 40 יחידות, והשמנה סוג 3 (Type III Obesity) שמבטאת BMI מעל 40 יחידות, מהווה לפי קיטלוג זה הגדרה להשמנת יתר חולנית. ההבדל בין סוגי ההשמנה נעוץ בסיכון לתחלואה המחושב בשילוב נתונים על היקף מותניים: בעוד שבהשמנה סוג 1 הסיכון לתחלואה גבוה מאוד בקרב אנשים עם היקף מותניים הגבוה מ-102 ס"מ אצל גברים ו-88 ס"מ אצל נשים, וגבוה אצל אנשים עם היקף מותניים נמוך יותר, הרי שהסיכון לתחלואה בהשמנה סוג 2 גבוה מאוד בכל היקף מותניים, והסיכון לתחלואה גבוה בצורה קיצונית (Extremely High) בהשמנה סוג 3 – שהיא כאמור השמנה חולנית – בכל היקף מותניים.

השמנת יתר חולנית במיוחד – כשמדד ההשמנה BMI הוא מעל ל-50 יחידות ובסיווגים מסוימים אף מעל ל-45 יחידות – מוגדרת בספרות הרפואית במאמרים רבים כ'סופר השמנה' (super obesity).

מעבר לכך, אנשים אצלם מדד ההשמנה BMI הוא מעל ל-70 יחידות מוגדרים במחקרים שונים במצב של 'מגה השמנה' (mega obesity). מחקר מיוון, שפורסם בחורף 2009 בכתב העת Acta Chirurgica Belgica, העלה כי אנשים אלה – שמשקלם לרוב חוצה את ה-250 ק"ג – מהווים אתגר רפואי יוצא דופן. הבדיקה בקרב 7 אנשים עם מגה השמנה – 5 גברים ו-2 נשים – העלתה כי הם סבלו ממחלות ומצבים רפואיים חריגים רבים, לרבות דום נשימה בשינה (כל ה-7), כיבים ברגליים (4), יתר לחץ דם (4), קרישיות של הדם (3), אי ספיקת לב (3), צלוליטיס (3) וסוכרת (1), והציבו אתגרים חדשים בפני הרופאים הכירורגים בעת ביצוע ניתוחים בריאטריים הנדרשים במצבים אלה להצרת הקיבה.

ההגדרה של השמנת יתר גם תלוית מוצא. מאחר שאנשים במדינות אסיה במזרח הרחוק מפתחים לרוב סיבוכים של השמנה במשקל עודף נמוך יותר מאשר אנשים ממדינות המערב, במדינות אסיה ישנן הגדרות שונות להשמנה: ביפן השמנת יתר מוגדרת כבר במצב של BMI מעל 25 יחידות ובסין כש-BMI מעל 28 יחידות. ארגון הבריאות העולמי (WHO) הציג בינואר 2004 במאמר בכתב העת Lancet שיטת קיטלוג ייחודית לאנשים ממוצא אסייתי, שבה השמנה חולנית מוגדרת בערכי BMI מעל ל-37.5 יחידות.

ההיקף של השמנה חולנית

לאורך העשורים האחרונים, עם החרפתה של מגפת ההשמנה במדינות המערב על רקע אורח החיים המשלב תזונה עתירת שומנים וסוכרים והעדר פעילות גופנית, בשילוב עם גורמים גנטיים, מדווח בעולם על עלייה במספר הסובלים מהשמנה בכללותה ומהשמנת יתר חולנית בפרט. ואולם, מאחר שהשמנה מסוג זה אינה מהווה מדד נפרד המדווח על ידי מדינות לארגון הבריאות העולמי ולארגונים מקבילים – הרי שהנתונים המלאים על שיעור הסובלים מהשמנת יתר חולנית בכל מדינה נותר כאומדן בלבד. לפי עבודות אפידמיולוגיות, בשלושת העשורים החולפים גדל מדד ההשמנה BMI הממוצע בעולם בקצב של 0.4 יחידות לעשור.

בארה"ב, מחקרים מצביעים על עלייה של 70% בשיעור האנשים עם השמנת יתר חולנית (ביחס לאוכלוסייה) בין 2000 ל-2010. עם זאת, החל משנת 2005 ניכרת מגמה של צמצום העלייה, ייתכן ועל רקע מגמות של שיפור המודעות לתזונה בריאה. האומדנים מורים על 6.6% מהאוכלוסייה הבוגרת בארה"ב, כ-15.5 מיליון איש, הסובלים מהשמנת יתר חולנית (BMI מעל 40 יחידות). 

בישראל לא בוצע מחקר מקיף שאמד את היקף האנשים עם השמנת יתר חולנית באוכלוסייה הבוגרת. סקר הבריאות והתזונה העדכני באוכלוסייה הבוגרת בגילי 35 עד 74 (סקר מב"ת עוקבה) שבוצע בשנים 2011-2009, העלה כי 23.4% סובלים מהשמנת יתר, כלומר BMI מעל 30 יחידות, עלייה של 25% בהשוואה לסקר קודם מהשנים 2001-1999 (ובו דווח על 18.6% עם השמנת יתר). בנוסף, נתונים שאוסף לאחרונה משרד הבריאות על אנשים שעוברים ניתוחים שונים לקיצור קיבה בישראל, ובהם אנשים עם השמנת יתר חולנית וכן חולי סוכרת עם השמנה, העלו כי בשנת 2014 נותחו 8,841 ישראלים, וכשני שלישים מתוכם – 5,474 ישראלים (66%) – היו עם השמנה חולנית (BMI בערך של 40 יחידות ומעלה). 

סיבוכים נלווים להשמנה חולנית

להשמנת יתר חולנית מלווים מצבים רפואיים רבים ומחלות, ובעיקר סוכרת, יתר לחץ דם, מחלות לב, שבץ מוחי, סוגים מסוימים של סרטן – ובייחוד סרטן השד וסרטן המעי הגס, דלקת מפרקים ניוונית (אוסטיאוארתריטיס), החזר קיבתי ושטי וצרבת, שלפוחית רגיזה וכן בעיות פוריות ומצוקה נפשית - בעיקר דיכאון.

סוכרת

אנשים עם השמנה, ובייחוד עם השמנת יתר חולנית, הופכים עמידים להורמון האינסולין שמווסת את רמות הסוכר בדם, וכך מפתחים בהדרגה רמות גבוהות של סוכר בדם וסוכרת סוג 2. 

מחלות לב וכלי דם

כשהגוף סוחב משקל עודף בכמות גבוהה, פעילות הלב נפגעת, לחץ הדם עולה, וכתוצאה מכך חלה עלייה בפגיעה בלב ובכליות וסיכון מוגבר להתקפי לב ושבץ מוחי. פגיעה לבבית שנגרמת כתוצאה מהשמנת יתר חולנית עלולה להוביל להגדלה וכשל של הצד הימני של הלב – מצב רפואי הקרוי 'לב ריאתי' או 'קור פולמנולה' (Cor Pulmonale) – שעלול להוביל לתמותה.

נזקים במערכת השריר-שלד 

המשקל העודף מפעיל לחץ על המפרקים בגוף ומוביל לפגיעה במבנה המפרקים ולעלייה בשחיקה ובדלקתיות וכאבים ובסיכון לדלקת מפרקים ניוונית. כמו כן עלולים להיפגע עצמות ושרירים בגב ולהוביל לבעיות רבות כמו פריצת דיסק, כאבי גב והגבלה ביכולת התזוזה.

צרבת והחזר קיבתי וישטי

משקל עודף מחליש את אזור הקיבה העליונה וגורם לחומצות קיבה לחמוק כלפי מעלה לאורך הוושט ולהוביל להתפתחות צרבות, מצב המעלה את הסיכון לפגיעה במבנה הוושט (מצב הקרוי ברפואה 'ושט על שם בארט', Barrett's Esophagus) ולסרטן הוושט.

שלפוחית רגיזה

בטן עם שומנים עודפים לוחצת לרוב על שלפוחית השתן, ומובילה להחלשות שרירי רצפת האגן, מה שעלול להוביל להחלשות שלפוחית השתן ולשלפוחית רגיזה ודליפת שתן במאמץ, למשל בעת שיעול, עיטוש או צחוק.

בעיות פוריות

השמנה מובילה לבעיות ביכולת הפוריות עקב הפגיעה בהפרשת ההורמונים הן בקרב גברים והן בקרב נשים, וכן על רקע הצטברות שומנים באיברי הרבייה הנשיים.

דיכאון

המצוקה הנפשית בקרב אנשים עם השמנת יתר חולנית נובעת הן מהאתגרים הבלתי פוסקים עמם נאלצים אנשים אלה להתמודד, לרבות דיאטות כושלות, והן מהתדמית השלילית המיוחסת להשמנה בחברה, המלווה בחוסר שביעות רצון מצד משפחה וחברים, הערות של זרים, אפליה וחוסר נוחות להימצא בסביבה.

סיבוכים נוספים 

כמו כן, השמנת יתר חולנית עלולה להוביל בהדרגה לירידה ברמות הדם המחומצן ולמצב של 'היפוקסמיה' (hypoxemia) שעלולה להוביל ל'היפוקסיה' (hypoxia) – חוסר בחמצן ברקמות הגוף ופגיעה באיברים פנימיים. התסמינים המתפתחים בהדרגה כוללים נשימת יתר, התעלפויות, נכות, שיתוק ולעתים אף מוות.

כמו כן, כתוצאה מהיצרות דרכי הנשימה והצטברות שומנים באזור הלשון והצוואר - השמנת יתר חולנית מלווה לעתים גם בדום נשימה בשינה, המתבטאת בתחושות עייפות וערפול במשך היום, עלייה בלחץ הדם ויתר לחץ דם ריאתי.

השמנת יתר נקשרה במחקרים גם למחלות נוספות, בהן מחלות כליה, כבד שומני, מחלת העור פסוריאזיס, דלקות מפרקים אוטואימוניות וסוגים מסוימים של סרטן. 

גורמי סיכון להשמנה חולנית

הסיכון להשמנת יתר חולנית גדל על רקע גורמי סיכון גנטיים, גופניים וסביבתיים שונים.

גנטיקה

בעשורים האחרונים, ובעיקר לאחר פענוח הגנום האנושי, נקשרו השמנה ככלל והשמנה חולנית בפרט עם קיומן של מוטציות גנטיות שונות. ההערכות כי 40% עד 70% מהמקרים של השמנה מיוחסים לשינויים גנטיים כאלה ואחרים.

אחד הגנים המרכזיים שנקשר להשמנת יתר חולנית הוא הגן FTO, ששינוי מסוים שמתרחש בו מעלה את הסיכון להצטברות משקל עודף בגוף ומגדיל ב-20% את הסיכון להשמנה. 

בין הממצאים הנוספים בתחום, חוקרים אמריקאים מאוניברסיטת הארווארד דיווחו ביולי 2013 בכתב העת Science כי מצאו מוטציה בגן המסומן באותיות MRAP2 שמשפיעה על קצב חילוף החומרים בגוף (מטבוליזם) ומעלה את הסיכון להשמנת יתר חולנית. בעכברים נמצא כי קיומה של המוטציה הוביל להשמנה חולנית בעוד שעכברים אחרים שצרכו אותן כמויות מזון לא צברו כלל משקל עודף. בנובמבר 2013 דיווחו חוקרים אמריקאים וישראלים מהמרכזים הרפואיים מאונט סיני בניו יורק וזיו בצפת בכתב העת American Journal of Human Genetics על גן המסומן באותיות CEP19 שנמצא קשור בהשמנה חולנית, התפתחות סוכרת סוג 2 בקרב אנשים עם השמנה והאטת קצב חילוף החומרים בגוף. חוקרים בריטיים מאימפריאל קולג' בלונדון דיווחו בפברואר 2010 בכתב העת Nature כי גילו שהשמנת יתר חולנית במצבים מסוימים מלווה במחסור בגנים מסוימים על גבי כרומוזום מס' 16. במחקר נמצא כי 7 מכל אלף אנשים עם השמנת יתר סובלים ממחסור של מקטע מסוים בכרומוזום המכיל כ-30 גנים בקירוב. באוקטובר 2013 דיווחו חוקרים בריטיים באוניברסיטת קיימברידג' בכתב העת Cell על מוטציות בגן המסומן באותיות KSR2 שמעלה את הסיכון להתפתחות השמנת יתר חולנית בגיל צעיר, כשהיא משפיעה על האטת קצב חילוף החומרים. ביולי 2015 דיווחו חוקרים מהאימפריאל קולג' בכתב העת PLoS ONE על מוטציה בגן המסומן באותיות CPE הגורמת להפסקת ייצור של אנזים באותו שם – שמעלה את הסיכון להשמנת יתר חולנית.

הפרעות בתפקוד בלוטת התריס

השמנת יתר חולנית מיוחסת גם להפרעות בתפקוד בלוטת התריס (תירואיד) – אולם קשר זה דו כיווני: בעוד שהפרעות בבלוטת התריס עלולות להוביל להשמנה כרונית, בשנים האחרונות גוברות העדויות כי גם השמנה מצדה פוגעת בתפקוד בלוטת התריס. הקשר ממוקד בהורמונים שמופרשים מבלוטת התריס שמווסתים את צריכת המזון וקצב חילוף החומרים בגוף, ובייחוד ההורמון 'טרי-יודו-תירונין' המסומן T3. מחקרים הראו כי מדידות חריגות בדם של ההורמון TSH, שמופרש מבלוטת יותרת המוח ומגרה הפרשת הורמונים בבלוטת התריס, קשורות להצטברות שומן עודף ולהשמנת יתר, לרבות השמנה חולנית.

אכילת יתר

גורם הסיכון הנשלט ביותר שעלול להוביל להשמנת יתר חולנית היא אכילת יתר. דפוס זה במקרים רבים מתפתח כבר בילדות המוקדמת, וגורם להצטברות שומנים בגוף לאורך השנים – עד למצב של השמנת יתר חולנית.

העדר פעילות גופנית

גורם סיכון נוסף להשמנת יתר חולנית שניתן לשליטה הוא העדר פעילות גופנית, וכיום כבר ידוע לכל כי פעילות גופנית קבועה מהווה את אחד הרכיבים המרכזיים באורח חיים בריא ומונעת הצטברות משקל עודף בגוף.

לחץ נפשי

לחץ, חרדה ומחסור בשעות שינה מהווים גורמי סיכון להצטברות שומן עודף ובסופו של דבר להשמנת יתר חולנית ולכן מומלצות שיטות שונות להפגת מתחים ככלי במאבק בתופעה.

הטיפול בהשמנה חולנית

תרופות להרזיה מיועדות בעיקר למצבים של עודף משקל או השמנה קלה, לכן הטיפול הרפואי העיקרי בהשמנה חולנית ניתן באמצעות ניתוח בריאטרי לקיצור או הצרת הקיבה.

לפי הנחיות משרד הבריאות העדכניות בתחום, שפורסמו בחוזר מינהל רפואה מאוקטובר 2012, ניתוחים בריאטריים באוכלוסייה הבוגרת כלולים בסל הבריאות הממלכתי במצבים של השמנה חולנית, כשמדד ה-BMI בערך של 40 יחידות ומעלה; כשמדד ה-BMI בערך של 35 עד 40 יחידות, כשקיימת לפחות אחת מהמחלות הנלוות (ההופכות לפי חלק מהסיווגים את המטופל לכזה הסובל מ'השמנה חולנית'): סוכרת סוג 2, יתר לחץ דם, מחלת לב איסכמית, הפרעה ברמות השומנים בדם (דיסליפידמיה), דום נשימה בשינה, הפרעות בפוריות משניות להשמנה, בעיות אורתופדיות משניות להשמנה (באישור אורתופד), דלקת מפרקים ניוונית, כבד שומני, אירוע של קריש דם (אירוע טרומבואמבולי), וכן בחולים עם השמנה (BMI בערך של 30 עד 35 יחידות) שהם גם חולי סוכרת או כאלו שעברו ניתוח בריאטרי קודם שנכשל.

בקרב קטינים, ניתוחים בריאטריים כלולים בסל הבריאות הממלכתי אצל ילדים בגילי 13 ומעלה בקרב בנות ו-15 ומעלה בקרב בנים, כשקיימת השמנה חולנית – BMI מעל 40 יחידות בשילוב עם סיבוכים קשים: סוכרת סוג 2, דום נשימה בשינה בדרגה בינונית עד חמורה וכבד שומני מודלק (על פי ביופסיה בכבד), או כשקיים מצב של 'סופר השמנה' – BMI מעל 50 יחידות בקרב בנות בגילי 16-13 ובנים בגילי 16-16 בשילוב עם סיבוכים המוגדרים קלים יותר: יתר לחץ דם, הפרעה ברמות השומנים בדם, בעיות מפרקים, זיהומים חוזרים בקפלי העור, דליפת שתן במאמץ, מצוקה נפשית וצרבת והחזר קיבתי-וישטי, וכן כשקיים BMI מעל 45 יחידות עם סיבוכי השמנה קלים, מעל גיל 16.

הטיפול אינו תם בניתוח, ואחריו יש צורך להקפיד מאוד על תזונה נכונה. לפי המלצות עמותת עתיד של הדיאטנים הקליניים, לאחר הניתוח מומלצת חזרה מדורגת לאכילת מזון סמיך ומוצק, כשקצב החזרה משתנה בהתאם לסוג הניתוח ורגישות המנותח. כמו כן, לאורך זמן נדרשות התאמות תזונתיות ייחודיות הכוללות: ארוחות קטנות בתדירות גבוהה לאורך היום (6-4 ארוחות), לעיסה טובה של המזון, צריכה מאוזנת של רכיבי המזון, הפרדת אוכל ושתייה (רצוי לשתות רבע שעה לפני הארוחה או חצי שעה אחריה), הימנעות משתייה מוגזת, שליטה בהפסקת האכילה כשמושגת תחושת מלאות, צריכה מספקת של חלבונים לאורך היום, הימנעות מרשימת מזונות שעלולים ליצור חסימה בקיבה המוצרת (הכוללת בין השאר אפרסמון וקליפות של פירות הדר), נטילת תוספי תזונה לכל החיים לרבות ויטמינים ומינרלים לצורך שמירה על רמות מאוזנות, ובייחוד סידן (בתוספים ובמזונות עשירים בסידן), ויטמין D, ויטמין B12, תיאמין (ויטמין B1), חומצה פולית, ויטמין C, ברזל, אבץ ונחושת. בנוסף, יש להקפיד על פעילות גופנית קבועה - כשעה ביום.

תאריך עדכון אחרון: מאי 2016