סרטן הריאות

כמוניסרטן הריאותמדריכיםכל הטיפולים לסרטן הריאות של תאים לא קטנים

כל הטיפולים לסרטן הריאות של תאים לא קטנים

ניתוחים, הקרנות, כימותרפיה, תרופות מתקדמות ומגוון טכנולוגיות - כך מטפלים בסרטן הריאות של תאים לא קטנים. מדריך מקיף

מאת דן אבן
תגובות 0

(צילום: Shutterstock)
(צילום: Shutterstock)

סרטן הריאות הוא אחד מסוגי הסרטן המורכבים שהטיפול בהם מתעדכן באופן תדיר. לחולים עם סרטן הריאות של תאים לא קטנים (NSCLC) נהוג להציע כיום טיפול התואם את שלב המחלה הסוג ההיסטולוגי מאפיינים מולקולרים ומובן בהתחשב בגיל המטופל ומחלות הרקע.

 

ניתוחים

 

קיימים סוגי ניתוחים שונים להסרת גידולים סרטניים שהתפשטו בריאות. כריתת ריאה המכונה 'לובקטומיה' (Lobectomy) וניתוח הסרת ריאה שלמה (מתוך שתי הריאות הקיימות) המכונה 'פנאומקטומיה' (Pneumectomy).

 

ניתוחים נוספים הקרויים 'כריתת שרוול' (Sleeve Resection) מבוצעים במקרים של גידול סרטני שמתפשט בדרכי נשימה מרכזיות של הריאות. ניתוחים אלה מאפשרים לפעמים לשמר תפקודי ריאה רבים יותר בהשוואה לניתוחים בהם מבוצעת כריתה של מקטעי אונות הריאה עצמן.

 

ניתוחים לכריתת מקטעים מהריאות נחשבים בכללותם למורכבים, ולכן מומלץ לעשותם אצל מנתחי לב-חזה המומחים בביצוע ניתוחים מסוג זה (ניתוחי חזה). לפני הניתוח מבוצעים בדיקות לתפקודי ריאה, במטרה להעריך את התפקוד הריאתי הצפוי לאחר הסרת המקטע החולה מהריאות. כמו כן מתבצעות בדיקות לתקינות תפקודי הלב, במטרה להבטיח פעילות תקינה לאחר הניתוח. במידה שמאובחנות ריאות בעלות תפקוד תקין, לרוב יומלץ על ניתוח להסרת מקטע גדול יותר מהריאה, במטרה להבטיח סיכויים גבוהים יותר של הוצאת הגידול הסרטני מהגוף.

 

במהלך הניתוח מפריד המנתח את הריאות מהצלעות, כדי לאפשר גישה נוחה לאזור הגידול, פעולה שבהמשך כרוכה בכאב ושיקום ממושכים. בניתוח מבוצעת לרוב גם הסרה של בלוטות לימפה הסמוכות למקטע שהוסר, כדי להבטיח שלא ישמשו מצע להתפשטות הגידול.

 

לאחר הניתוח נדרש אשפוז של 7-5 ימים, כשהחולה מחובר תחילה למערכת צינורות לניקוז אוויר ונוזלים עודפים מבית החזה. בהמשך נדרשים התאוששות ושיקום בבית בתהליך שעשוי לארוך שבועות עד חודשים ארוכים, ומלווה לרוב בכאבים רבים. בחלק מהמקרים, בהתאם לשלב המחלה, משולב הטיפול הניתוחי בטיפול כימותרפי משלים ולעיתים בהקרנות.

 

ניתוחים חדשים יחסית מותאמים בשנים האחרונות לחולי סרטן הריאות בשיטה המכונה VATS או 'טורקוסקופיה' (Video Assisted Thoracic Surgery) – ניתוח המבוצע בשיטה זעיר פולשנית (לפרוסקופית) באמצעות 3-2 חתכים קטנים במקום פתיחה מלאה של בית החזה: דרך חתך קטן שיוצר המנתח בין שתי הצלעות מוחדרת תחילה מצלמת וידאו זעירה שמצלמת את האזור המיועד לכריתה בריאות, ובהמשך מתבצעת כריתה והוצאה של המקטע החולה דרך חתכים נוספים. ניתוח זה לרוב מלווה בפחות כאבים מאשר ניתוח הכרוך בפתיחה מלאה של בית החזה, וההתאוששות ממנו ברוב המקרים מהירה יותר. עם זאת, הניתוח מיועד לרוב לחולים שאובחנו עם סרטן ריאות מסוג NSCLC בשלבים מוקדמים בלבד, וכשהגידול הסרטני נמצא בשכבה החיצונית של הריאה ולא חדר פנימה.

 

לניתוחי בית חזה להסרת גידולים סרטניים מהריאות גם שורה ארוכה של סיבוכים אפשריים, ובמרכזם פגיעה בכלי דם ודימום פנימי, חדירת זיהום ודלקת ריאות. ניתוחים להסרת גידולים סרטניים בריאה גם במקרים רבים אינם מצליחים להעלים לחלוטין את הגידול. 

 

הקרנות (רדיותרפיה)

 

טיפולים בהקרנות (רדיותרפיה) לחולי סרטן הריאות נעשים תוך התאמת עוצמת הקרינה ומשכה למטופל בהתאם לסוג הסרטן ושלב האבחנה, בדומה לטיפולי הקרנות המקובלים בסוגים אחרים של סרטן.

 

הטיפול המסורתי בהקרנות לחולי סרטן הריאות מבוצע במינוני הקרנה (פרקציה, Fraction) אחת ליום בימי העבודה (ראשון עד חמישי/שישי) ולתקופה של 7-4 שבועות.

 

לחולים עם סרטן הריאות מסוג NSCLC מתקדם, בשלב 3, מומלצים לעתים טיפולי הקרנות מסוג הקרוי CHART המאפשרים את קיצור תקופת ההקרנות. במסגרת זו מבוצעים טיפולי הקרנות מספר פעמים ביום (Hyperfractionated), לרוב שלוש פעמים, ובהפרש של שש שעות בין טיפול לטיפול ולמשך 3 שבועות, כולל במהלך סופי שבוע (Continuous Hyperfractionated Accelerated RadioTherapy). הטיפול ניתן בקרניים בעלות אנרגיה גבוהה המכוונות להרוס את הגידול באופן ספציפי, תוך נזק קטן ככל האפשר לתאים בריאים מסביב. מספר מחקרים הראו כי בקרב חולים עם סרטן מסוג NSCLC שהגידול הסרטני אצלם אינו מאפשר ניתוח, הקרנות בשיטת CHART היו יעילות יותר מההקרנות בשיטה המסורתית.

 

תרופות

 

הטיפול התרופתי בחולי סרטן ריאות מסוג NSCLC יכול להינתן בשלושה מועדים: לפני ניתוח לצורך הקטנת נפח הגידול, לעתים בשילוב עם הקרנות, מצב שבו הטיפול קרוי 'נאו-אדג'בנטי' (neoadjuvant); אחרי ניתוח מותאמות תרופות, לעתים בשילוב עם הקרנות, בניסיון לחסל את כל התאים הסרטניים שנותרו בגוף; וכן כטיפול מרכזי לחולים עם סרטן ריאות שמאובחן בשלבים מתקדמים או לחולים עם סרטן בשלבים מוקדמים שאינם מתאימים לניתוח עקב מצבם או מיקום בעייתי של הגידול בתוך הריאות.

 

תרופות כימותרפיות

 

טיפולי כימותרפיה כנגד סרטן ניתנים במטרה לפגוע במנגנון החלוקה של תאי הגידול הסרטני, ולמנוע את התפשטותו, וכך להוביל להקטנת הגידול עד לחיסולו.

 

הטיפול הכימותרפי בסרטן ריאות מסוג NSCLC ניתן לרוב במחזור טיפול שאורך 4-3 שבועות באחת התרופות שהוכחו כיעילות נגד תאים של גידולים סרטניים ריאתיים. התרופה ניתנת דרך הווריד או הפה, במקרים מסוימים מדי יום למשך כל מחזור הטיפול, ולעתים למשך 3-1 ימים ואחריהם מספר ימי מנוחה כדי לאפשר לגוף להתאושש. לחולים עם סרטן מפושט ניתנים לעתים 6-4 מחזורי טיפול בכימותרפיה עם מספר שבועות התאוששות בין מחזור למחזור.

 

התרופות העיקריות המשמשות לטיפול כימותרפי בחולי סרטן ריאות מסוג NSCLC הן ציספלטין, קרבופלטין, דוקטקסל (ובשם המסחרי טקסוטר), גמציטבין (בשם המסחרי גמזר), וינורלבין (בשם מסחרי נבלבין), פקליטקסל (בשם המסחרי טקסול), אטופוסיד, ופמטרקסד (בשם המסחרי אלימטה). 

 

במצב תפקודי טוב החולה יקבל שילוב של שתי תרופות, לרוב של ציספלטין (Cisplatin) או קרבופלטין (Carboplatin) יחד עם תרופה אחרת – טיפול הקרוי 'כימותרפיה מבוססת פלטינום'. לחולים מבוגרים או לאלו שהם גם חולים כרוניים ומתקשים להתמודד עם תופעות הלוואי של הכימותרפיה – ניתנת לרוב תרופה אחת בלבד.

 

תופעות הלוואי האופייניות לטיפולים הכימותרפיים כוללות אובדן שיער, אובדן תיאבון וצריבות בפה, בחילות והקאות, שלשול או עצירות, סיכון מוגבר להדבקות בזיהומים (עקב ירידה בריכוז תאי הדם הלבנים בעקבות הכימותרפיה), דימום נרחב (עקב ירידה בריכוז טסיות הדם בעקבות הכימותרפיה) ועייפות ותשישות.

 

כמו כן, חלק מהתרופות הכימותרפיות כוללות תופעות לוואי ספציפיות, למשל פגיעה במערכת העצבים הפריפרית שעשויה להתפתח בקרב נוטלי התרופות ציספלטין, וינורלבין, דוקטקסל ופקליטקסל, מצב הקרוי 'נוירופתיה פריפרית' (Peripheral Neuropathy) שלרוב מתבטא בכאבים עצביים או רגישות מוגברת לחום וקור בגפיים.

 

טיפולים ביולוגיים מכווני מטרה

 

תרופות ביולוגיות הן תרופות שעושות שימוש בחומרים המצויים בגוף באופן טבעי, שפותחו במטרה לתקוף את התאים הסרטניים במנגנון מסוים וספציפי לתאים אלה. זאת בהבדל מתרופות מסוג כימותרפיה, המבוססות על חומרים כימיים שאינם מצויים בגוף באופן טבעי, הפוגעות במנגנון החלוקה של תאים באופן כללי ולכן משפיעות גם על תאים בריאים שעוברים חלוקה.

 

כיום קיים מגוון תרופות ביולוגיות לטיפול בסרטן הריאה הפועלות במנגנונים שונים: מעכבי אנגיוגנזה המכוונים למנוע צמיחת כלי דם שמזינים את הגידול הסרטני (אווסטין וורגטף וסירמזה), תרופות מכוונות נגד קולטני EGFR המאפשרים לגורמי גדילה בגוף להתחבר אליהם וכך לעודד גדילה וחלוקה של תאי הגידול הסרטני והתפשטות של הגידול בגוף (טרסבה, אירסה, ג'יוטריף, טאגריסו, פורטרזה) ותרופות מכוונות לפגם בגן/חלבון ALK (קסאלקורי, זיקדיה, אלסנסה ואלונבריג). התרופה קסאלקורי גם אושרה כטיפול לחולים עם מוטציה בגן/חלבון ROS1. 

 

תרופות מתקדמות באימונותרפיה

 

בשנים האחרונות פותחו תרופות מתקדמות לטיפול בסרטן ריאות מסוג NSCLC בשיטות אימונותרפיה, המציגות יעילות גבוהה במחקרים רפואיים. תרופות אלו מכוונות להפעלה סלקטיבית של מערכת החיסון הטבעית של הגוף כדי שתילחם בגידול הסרטני שמתפשט בריאות: חוסמי קולטן PD-1  המצוי על תאי המערכת החיסונית - תרופות שמונעות מתאים של הגידול הסרטני להתחבר לקולטן המוביל להשמדה עצמית (אפופטוזיס) של תאי מערכת החיסון וכך מאפשרות למערכת החיסון להילחם בגידול המתפשט (אודפיבו וקיטרודה), חוסמי קולטן PD-L1 – תרופות הפועלות על אותו מנגנון אך תוך חסימת הקולטן PD-L1 שעל גבי הגידול הסרטני, המתחבר לקולטן PD-1 שבתאי הבמערכת החיסונית (טסנטריק) וחוסמי קולטן CTLA-4 - תרופה הנקשרת לקולטן אחר המצוי על גבי תאי המערכת החיסונית ומעוררת אותו לתקוף ולהשמיד תאים סרטניים (ירבוי).

 

כל מה שצריך לדעת על טיפולים ביולוגיים ואימונותרפיים לסרטן הריאות

 

צריבה בחום

 

סוג נוסף של טיפולים בסרטן ריאות מסוג NSCLC קרוי 'צריבה בחום', ומבוסס על מתן זרם חשמלי, ובעגה הרפואית 'electrocautery', במטרה לחמם את הגידול ולצרוב אותו.

 

מבין הטיפולים בקבוצה זו, השכיח ביותר הוא 'אבלציה' להסרת הגידול הסרטני באמצעות גלי רדיו (RF). הטיפול מבוסס על שימוש בגלי רדיו שיוצרים חום במטרה להרוס את התאים הסרטניים. במהלך הטיפול מוחדרת מחט לתוך הריאות לאזור הגידול, תחת הנחייה של סי.טי, וגלי רדיו שמועברים דרך המחט מחממים את האזור במטרה להרוס את הגידול.

 

הטיפול מבוצע לרוב תחת טשטוש בלבד, ולעתים בהרדמה כללית. הטיפול מיועד לרוב לחולים שמאובחנים בשלב מוקדם של סרטן הריאות או לחולים שטיפול ניתוחי אינו מתאים עבורם מסיבות שונות. לטיפול מיעוט של תופעות לוואי, ובייחוד כאבים ועייפות, והוא דורש בהמשך השגחה של לילה בבית חולים לפני שחרור הביתה, אולם יעילותו נמוכה יותר מהטיפולים המקובלים בניתוח לכריתה של הגידול.

 

טיפול פוטודינמי (PDT)

 

טיפול נוסף בסרטן ריאות מסוג NSCLC קרוי 'טיפול פוטודינמי' (PDT – PhotoDynamic Therapy) – ומשלב קרן לייזר או מקורות אור אחרים יחד עם תרופה הרגישה לאור, במטרה להרוס את תאי הגידול הסרטני. הטיפול ניתן כיום בעיקר לחולים בסרטן ריאות המאובחנים בשלב מוקדם, ועדיין נחקר כטיפול לחולים בשלב מתקדם.

 

לפני הטיפול מקבל החולה תרופה רגישה לאור המכונה photosensitizer, כשכל אחת מהתרופות בקבוצה זו רגישה לאור באורך גל שונה. התרופה שנבחרת מוזרקת לזרם הדם, ונספגת על ידי תאי הגוף השונים אולם נותרת בתאי הגידול הסרטני, ולמעשה 'מסמנת' אותם עבור טיפול ההקרנה באור שיבוא בהמשך.

 

בחלוף 24 עד 72 שעות מוחדרת לגוף תחת הרדמה כללית קרן אור שתואמת באורכה לתרופה שניתנה למטופל דרך ברונכוסקופ. לעתים מוחדרת קרן לייזר ולעתים קרן אור באורך אחר.

 

התרופה המרוכזת באזורי הגידול הסרטני סופגת את קרן האור ומייצרת נגזרת מסוימת של חמצן שפועלת נגד התא הסרטני. בנוסף, התרופה פוגעת בכלי דם המזינים את הגידול וכן מעוררת את מערכת החיסון הטבעית של הגוף לפעול כנגד הגידול הסרטני.

 

תופעת הלוואי העיקרית של הטיפול היא רגישות לאור שיכולה להימשך כמה ימים, ולעתים נדרש המטופל להימנע מחשיפה לאור למספר ימים או שבועות ואף חודשים, בהתאם לסוג התרופה שהותאמה לו. כמו כן תועדו מקרים של התפתחות קוצר נשימה, דלקת ריאות, שיעול או נפיחות בעקבות הטיפול.

 

נכון להיום הטיפול הפוטודינמי נגד גידולים סרטניים נמצא ברובו בשלב המחקרי. מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) אישר עד כה את הטיפול באמצעות התרופה ברגישה לאור בשם 'פוטופרין' (Photofrin) לטיפול בסרטן ריאות מסוג NSCLC וסרטן הוושט.

 

הקפאה בקור

 

טיפול בקור כנגד סרטן ריאות מסוג NSCLC ניתן בשיטה הקרויה בעגה הרפואית 'קריו-כירורגיה' (Cryosurgery) או 'קריותרפיה', במטרה להרוס את תאי הגידול הסרטני תוך הקפאתם.

 

במסגרת הטיפול המבוצע בהרדמה כללית מוחדר לריאות באמצעות ברונכוסקופיה מכשיר המשמש להקפאת תאי הגידול בשם 'קריופרוב' (Cryoprobe), המונחה לאזור הגידול תחת שיקוף של אולטרה סאונד או MRI. המכשיר מחדיר דרך שפופרת חנקן נוזלי (liquid nitrogen) שמשמש להקפאת הגידול.

 

הטיפול בקור מיועד לחולים עם גידולים סרטניים קטנים מאוד, ומאפשר במצבים מסוימים להימנע מניתוח הכרוך בסיבוכים רבים וכאבים, נעשה בו שימוש בעיקר כשהגידול חודר לקנה הנשימה, מצר אותו וגורם לקוצר נשימה, מצב שנחשב לנדיר. ניתן לבצע טיפולים חוזרים בקור במידה והגידול צומח פעם נוספת.

 

טיפולים בקור בשיטת 'קריו-כירורגיה' הוכחו כיעילים כנגד שורה של גידולים סרטניים, לרבות סוגים שונים של סרטן העור המאובחן בשלבים מוקדמים, רטינובלסטומה (סרטן שפוגע ברשתית המאובחן לרוב בילדות) וגידולים ראשוניים בצוואר הרחם.

 

תופעות הלוואי האופייניות לטיפול כוללות במצבים מסוימים חסימות באיברים פנימיים, לרבות חסימה בדרכי השתן ופגיעה ברקטום.

 

המתנה ומעקב

 

במצבים מסוימים ונדירים ביותר של סרטן הריאות מסוג NSCLC מבקשים הרופאים שלא לבצע טיפול אקטיבי כלשהו כנגד הגידול הסרטני, ולבצע מעקב הדוק אחר התפשטות הגידול, עד לשינוי כלשהו בתסמינים. טיפול זה מוגדר בלשון הרפואית כ'טיפול המתנה ומעקב' (Watchful Waiting).

 

בקרב חולים קשים אצלם אובחן הגידול בשלב מתקדם ופיתח גרורות רבות, הטיפול בהמתנה ומעקב הופך למעשה טיפול תומך בסוף החיים – טיפול פליאטיבי – המשלב טיפול בתסמינים בלבד, ללא טיפול ייעודי כנגד הגידול, וניתן בין השאר במסגרות הוספיס המותאמות לחולי סרטן בסוף חייהם.

 

טיפולים להקלה בתסמינים של סרטן הריאות 

 

צריבה בלייזר

 

טיפול בלייזר הוא נדבך טיפולי נוסף שמומלץ לעתים לחולי סרטן ריאות מסוג NSCLC. הטיפול מוצע לרוב במטרה להקל על אחד התסמינים האפשריים של סרטן הריאות: קוצר נשימה עקב חסימה של קנה הנשימה או אחת הסמפונות המוליכות אוויר מקנה הנשימה לריאות.

 

הטיפול מבוצע בהרדמה כללית, בשילוב עם ברונכוסקופיה, ובמהלכו מוחדר לריאות סיב גמיש שבקצהו מצלמת תאורה (ברונכוסקופ) תחת שיקוף המכוון את קרן הלייזר לאזור הגידול. בהמשך מופעלת קרן הלייזר במטרה לצרוב את הגידול ככל שניתן. בהמשך מוצאים הברונכוסקופ וקרן הלייזר שבתוכו ומופסק מתן חומר ההרדמה.

 

טיפול צריבה בלייזר אינו כרוך בתופעות לוואי משמעותיות כגון כאבים, ולעתים מאפשר שחרור מבית החולים באותו היום. עם זאת, לעתים מתפתח זיהום בעקבות החדרת הברונכוסקופ המחייב טיפול בתרופות ופיזיותרפיה, לרוב באשפוז. ניתן לבצע טיפולים חוזרים בלייזר, ככל שישנה חזרה של חסימת קנה הנשימה ותסמיני קוצר נשימה.

 

סטנטים לפתיחת דרכי אוויר

 

טיפול נוסף המיועד לחולי סרטן ריאות שסובלים מהיצרות דרכי הנשימה בעקבות התפשטות הגידול הסרטני ניתן באמצעות הכנסת תומכנים ריאתיים (סטנטים, Pulmonary Stents) למעברי האוויר השונים. תומכנים המוחדרים לפתיחת דרכי נשימה דומים במבניהם לתומכנים המוחדרים בצנתור לב לפתיחת כלי דם סתומים, ובנויים ממסגרת מתכתית הדומה למטרייה מקופלת, שמוחדרת לדרכי האוויר על ידי ברונכוסקופ המצויד במצלמת תאורה בקצהו, ונפתחת בתוכן כדי להגדיל את המרווח הפנימי בדרכי האוויר ולפתוח אותן.

 

תומכנים לחולי סרטן ריאות מוחדרים לרוב בהרדמה כללית. רוב התומכנים הריאתיים עשויים מרשת מתכתית, שמכוסה לעתים בשכבת סיליקון. במקרים מסוימים עלול הגידול הסרטני לצמוח דרך הרשת המתכתית, ובמצבים בהם זו מכוסה בשכבת סיליקון, עלולה שכבה זו לפגוע בזרימת האוויר התקינה. לכן פותחו בשנים האחרונות תומכנים ריאתיים מתקדמים המצופים בחומרים מיוחדים שמאפשרים זרימה תקינה של ריר המופרש מהריאות (מוקוס).

 

בהכנת הכתבה סייעה ד"ר מיה גוטפריד, מנהלת המכון האונקולוגי במרכז הרפואי מאיר בכפר סבא

 

עדכון אחרון: יוני 2017 

 

קישור:
הקלד כתובת לסרטון יוטיוב: