טרשת נפוצה

כמוניטרשת נפוצהמדריכיםטופס 17 - כל מה שצריך לדעת

טופס 17 - כל מה שצריך לדעת

מהו טופס 17? באילו מצבים הוא נדרש? איך מוציאים אותו בקלות? ומה לעשות אם קופת החולים מסרבת? מדריך

מאת דן אבן
תגובות 0

(צילום: Shutterstock)
(צילום: Shutterstock)

'טופס 17' הוא הכינוי העממי לטופס ההתחייבות מצד קופת החולים לתשלום עבור טיפול או שירות רפואי הכלול בסל הבריאות הממלכתי שהמבוטח עובר בגופים חיצוניים לקופה: בתי חולים (לרבות פנייה לחדר מיון ואשפוז), טיפול במרפאות חוץ או במכונים חיצוניים לקופה בתחומים רפואיים שונים (כגון מכוני לב ומכוני הפריה) ומכונים פרא-רפואיים (כגון טיפולי פיזיותרפיה וריפוי בעיסוק), הסעה באמבולנס ומאז הרפורמה בבריאות הנפש גם במרפאות לטיפול נפשי חיצוניות לקופה. 

 

השם 'טופס 17' לקוח ממספרו של טופס היסטורי ששימש למתן התחייבויות בקופת חולים כללית, ואילו כיום הפך לביטוי שגור בישראל, אם כי בקופות החולים האחרות - מכבי, מאוחדת ולאומית - נהוג לעתים להשתמש במינוח 'טופס התחייבות'.

 

הליכי הוצאת טופס 17 נחשבים סמן מובהק לסרבול ובירוקרטיה, והתנגדות מצד קופת החולים למתן התחייבות לתשלום עבור בדיקות וטיפולים או להפניית מבוטחים למוסדות מסוימים בהתאם לשיקולים כלכליים של הקופה – הפכו לתלונות שכיחות על מערכת הבריאות הציבורית בישראל.

 

מתי יש להוציא טופס 17?

 

טופס 17 נדרש לפני ביצוע הבדיקה או הטיפול הרפואי, ומהווה למעשה תנאי מקדים למימון השירות על ידי קופת החולים, זאת מאחר ובמצבים מסוימים מסרבת הקופה לאשרו, ואז ביצוע הבדיקה או הטיפול יהיו כרוכים בתשלום מלא.

 

במצבים מסוימים, כשמדובר בטיפול דחוף, למשל בפנייה לחדר מיון, ניתן להוציא טופס 17 כהתחייבות רטרואקטיבית, אולם הוצאת טופס 17 לאחר שהטיפול כבר ניתן, כרוכה בסיכון שקופת החולים תסרב למימון הטיפול, ואז עלול המבוטח לצבור חוב לתשלום מלא של הטיפול במוסד הרפואי בו הטיפול ניתן.

 

סוגים של טפסי 17

 

טופס 17 עבור ביקור במיון

 

ככלל, פנייה לחדרי המיון בישראל כרוכה בתשלום השתתפות עצמית העומדת לפי מחירון משרד הבריאות הנכון לשנת 2016 על 822 ש"ח לפנייה בשעות היום, בין 6:00 בבוקר ל-23:00 בלילה ו-198 ש"ח בין 23:00 בלילה ועד 6:00 בבוקר.

 

הפנייה למיון מצד רופא של או מוקד חירום של קופת החולים מהווה אסמכתא שמאפשרת בהמשך הוצאת טופס 17 רטרואקטיבי לטיפול שניתן במיון דרך משרדי הקופה, וזאת כדי שהמטופל לא יידרש לתשלום עבור הביקור.

 

ביקורים במיון ברובם המכריע דחופים, ואינם מאפשרים המתנה להליך הבירוקרטי שכרוך בהוצאת טופס 17 מקדים. לכן נקבעו שורת מצבים המזכים הנחה או פטור מתשלום עבור ביקור במיון, ובמצבים אלה בית החולים אינו דורש מהמבוטח התחייבות לתשלום מקופת החולים.

 

מצבים אלה כוללים אשפוז לאחר ביקור במיון: במצב שבו המטופל במיון הופנה בהמשך לטיפול בבית החולים הכרוך באשפוז – אין צורך בהוצאת טופס 17, וההתחייבות לתשלום תועבר ישירות מקופת החולים לבית החולים.

 

מצבים נוספים המזכים לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי פטור מתשלום ללא צורך בהוצאת טופס 17 כוללים: נפגעי עבודה המצוידים בטופס 250 על פגיעה בעבודה, נפגעי תאונת דרכים שהמציאו אישור מהמשטרה על התאונה, תלמידים שנפגעו במסגרת בית הספר עם אישור מבית הספר, מבוטחים שהופנו למיון בהוראת בית משפט או פסיכיאטר מחוזי, וכן במצבים רפואיים של שבר חדש, פריקה חריפה של הכתף או המפרק, פציעה שדורשת איחוי בתפירה או אמצעי חלופי, שאיפת גוף זר לדרכי הנשימה, חדירת גוף זר לעין, טיפול בסרטן, המופיליה, סיסטיק פיברוזיס, נשים עם צירי לידה, וכן המפונים על ידי אמבולנס מהרחוב או ממקום ציבורי עקב אירוע פתאומי, תינוקות עד גיל חודשיים עם חום גבוה מעל 38.5 מעלות, מטופלי דיאליזה ונפגעות ונפגעי אלימות במשפחה או תקיפה מינית, כשהתברר בהמשך כי הפניה מוצדקת מבחינה רפואית. חלק מקופות החולים מוסיפות עבור מבוטחיהן שורת מצבים נוספים שמזכים בפטור מאגרת מיון ומהצורך בהוצאת טופס 17 לצורך קבלת התחייבות.

 

אחד התנאים המאפשרים להימנע מתשלום מלא עבור פנייה למיון, במקרה שהמבוטח לא אושפז – הוא מקרה בו ישנה 'הצדקה רפואית', המאפשר תשלום אגרה בלבד, העומדת נכון ליולי 2016 על 198 ש"ח (בדומה לתעריף הנהוג בפנייה למיון בשעות הלילה). לדברי שמוליק בין יעקב, יו"ר האגודה לזכויות החולה, "אין הגדרה מפורשת ל'הצדקה רפואית', וזוהי סוגיה מורכבת, אך בפועל, אם המטופל מרגיש שהייתה הצדקה רפואית לפנייתו, למשל אם במצב תיאורטי רופא שהיה פוגש בו היה מפנה אותו למיון – כמו בחשד להתקף לב עם סימנים מזהים, שלא יוותר על הזכות להיכלל במסגרת של 'הצדקה רפואית'. קופות החולים טוענות במקרים רבים כי אין 'הצדקה רפואית' לפנייה, כשבפועל ההצדקה קיימת, ובמידה ומתעקשים – ניתן לשלם אגרה בלבד". במצבים גבוליים הדורשים הדיינות עם הקופה, מומלץ להסתייע בארגוני חולים, לרבות האגודה לזכויות החולה.

 

 

המלצות:

 

 

* ככלל, בשעות בהן פועל מוקד רפואי של הקופה, מומלץ להגיע אליו לפני הפנייה למיון, בהתאם למקרה, מאחר ופנייה למיון כרוכה לרוב בעומס רב ובחשיפה מוגברת לזיהומים. גם העלות הכספית של פנייה למוקד זולה מעלות האגרה הכרוכה בביקור מוצדק במיון (לרוב פחות מ-100 ש"ח).

 

* במקרה שעולה הצורך לפנות למיון, והמקרה אינו מופיע ברשימת המקרים המזכים בפטור, מומלץ לפנות למוקד האחיות הטלפוני של קופת החולים הפועל לרוב 24 שעות ולהתייעץ טלפונית עם אחות המוקד. ברוב המקרים שבהם אחיות הקופה לא יוכלו לספק מענה הולם לפנייה, ניתן יהיה לבקש מהן הפניה טלפונית למיון, והפניה שכזו קבילה כמו הפנית רופא למיון, ותאפשר למבוטח פטור מלא מתשלום בעת הפנייה למיון.

 

* במקרה שהפנייה למיון נעשית על סמך הפניה מרופא או מוקד של קופת החולים, חשוב לשמור הפניה זו או עותק ממנה – כיוון שזו תוכל לשמש בהמשך להוצאת טופס 17 רטרואקטיבי לביקור במיון דרך משרדי הקופה, במידה והמבוטח לא אושפז, כדי לכסות את כל עלות הטיפול במיון (בצירוף עם מסכי השחרור מהמיון).

 

 

טופס 17 עבור טיפול אמבולטורי (לא דחוף) בבית חולים

 

הפניה לטיפול אמבולטורי בבית חולים, שניתנת על ידי רופא קופת החולים (לרוב רופא מומחה), דורשת הוצאת טופס 17 בטרם הטיפול, כדי להימנע מתשלום, וזוהי המטרה המרכזית שעשויה להפוך מוקד למאבק בין מבוטח המבקש לעבור טיפול בבית חולים מסוים לבין קופה המסרבת לאפשר לו טיפול במסגרת הסל במוסד אותו רצה.

 

חשוב לדעת כי לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, במסגרת ההליך להוצאת טופס 17 רשאית קופת החולים להפנות את המבוטח לקבלת הטיפול במוסד רפואי מסוים בהתאם להסדרי הבחירה של הקופה שתלויים באזור המגורים, ואינה מחויבת לתת הפניה לכל מוסד רפואי שבו חשק המטופל. החוק אמנם קובע כי קופות החולים נדרשות לספק שירותי בריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות "לפי שיקול דעת רפואי באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח", אולם בדו"ח מבקר המדינה שבחן את הנושא ממאי 2010 נקבע כי "אלה הן הגדרות כלליות, ובגינן יש תלונות רבות של מבוטחים נגד הקופות". 

 

בחירת בית חולים

 

נכון לאוגוסט 2016, לארבע קופות החולים הסדרי בחירה עם מרבית בתי החולים במדינה. עם זאת, באופן מצער, ההסכמים הכספיים בין קופות החולים לבתי החולים במקרים רבים מווסתים את ההפניות של מבוטחים למוסדות רפואיים מסוימים באמצעות טפסי 17, בהתאם למניעים כלכליים. 

 

לפי ההסכמים הנהוגים בין קופות החולים לבתי החולים – בתחילתה של שנה לועזית, כשהמכסות ריקות, יהיה קל יותר להשיג טופס 17 לטיפול בבית חולים לבחירת המטופל, במסגרת הסדרי הבחירה (הסבר בהמשך). לקראת הרבעון האחרון, החל מספטמבר-אוקטובר בכל שנה, כשהמכסות מתמלאות, קופת חולים זוכה לרוב על פי ההסכמים בהנחות מפליגות מבית החולים עבור מבוטחיה שהופנו מעבר למכסה, ואז היא תלחץ להפנות מבוטחים לבתי חולים שבהם המכסה כבר הושלמה. לעומת זאת, בתי החולים הללו יעדיפו לתת תורים לטיפולים לתחילת השנה הקלנדרית הבאה, לעתים תוך המתנה ממושכת של מספר חודשים לטיפול, רק כדי להימנע ממתן ההנחות לקופה וממכירת שירותים במחירים נמוכים.

 

מחלוקת כספית בין קופת חולים לנותן שירותים עלולה לגרום לעתים לצמצום היצע נותני השירות למבוטחים ולפגיעה בהם, כפי שקבע מבקר המדינה. כך, למשל, בשנת 2009 נמנעה הכללית לאפשר למבוטחים תושבי ירושלים הזקוקים לאשפוז במחלקות לשיקום גריאטרי או סיעודי מורכב הפניות לבית חולים הרצוג, עקב מחלוקת כספית, וכך מטופלים נזקקים נאלצו להמתין חודשים בתור עד שהתפנה מקום אשפוז בבית חולים הדסה.

 

כמו כן, בתקופות שבהן מתקיימים משאים ומתנים בין קופות החולים לבתי החולים לקראת הסכמים רב שנתיים שנחתמים מדי שלוש שנים, מבוטחים עלולים להפוך לעתים לבני ערובה, ולהיות מופנים על ידי הקופה לטיפול רק במוסד רפואי מסוים עקב רצונה של הקופה להוכיח לבית החולים כי היא אינה זקוקה לו ולהביא להורדת מחירים.

 

בנוסף, קופת חולים כללית שמפעילה בתי חולים, מעדיפה במקרים רבים להפנות את מבוטחיה לבתי החולים שבבעלותה, שבהם עלות הטיפול עבורה זולה יותר.

 

להלן קישורים המאפשרים לברר את הסדרי הבחירה הנהוגים בארבע קופות החולים: כללית   מכבי   מאוחדת  לאומית

 

חשוב לדעת כי מבוטחי קופות החולים רשאים לבחור את בית החולים בו יטופלו רק בהתאם להסדרי הבחירה של קופות החולים המוגבלים לאזור המגורים. לדברי בן יעקב, יו"ר האגודה לזכויות החולה, "רבים אינם יודעים זאת, אך ההחלטה לאיזה בית חולים נלך מתוך אלו שנמצאים בהסדר הבחירה (בהתאם למקום המגורים של המטופל) – היא בידי המטופל. אני אומר למטופלים – אתם משלמים מס בריאות, מגיע לכם לבחור. קופות חולים רבות מסרבות למתן טפסי 17 לבתי חולים שנמצאים בהסדרי הבחירה של המטופל, וניתן לערער על החלטות מסוג זה שמנוגדות להוראות משרד הבריאות".

 

עם זאת, במצבים שבהם בית החולים שבו רוצה המבוטח לעבור טיפול אינו כלול בהסדרי הבחירה לפי אזור המגורים - לא יוכל המטופל לקבל עבורו טופס 17, ובחלק מהמקרים גם ערעור על החלטת קופת החולים לנציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות (כפי שמפורט בהמשך) לא יעזור. יתרה מזאת, במקרה מסוים שבו החליטה נציבות הקבילות לאפשר מימון לטיפול עבור מבוטח בבית חולים שמחוץ להסדרי הבחירה, הקופה ערערה על ההחלטה בבית המשפט, וזה קבע בפסק דין תקדימי כי הוא מכיר בשיטת הסדרי הבחירה לצורך ניהול נכון של קופת החולים, באופן שמאפשר לקופה להפנות מבוטחים למוסדות מסוימים לפי הסדרים אלה. לחילופין, ישנן גם פסיקות של בתי משפט לטובת מבוטחים במחלוקת על הוצאת טופסי 17 מהקופות, בנסיבות רפואיות מסוימות. 

 

במקרים מסוימים מנסים מבוטחים לפנות לחדר המיון בבית החולים בו יבקשו לעבור טיפול רפואי כמו ניתוח - כדי ליצור מראית עין של פנייה דחופה, וכך לעקוף דרך מסלול של אשפוז מהמיון את ההגבלה של הסדרי הבחירה, אולם מוכרים מצבים בהם קופת חולים הצליחה להוכיח שפנייה למיון בגין כאב גב, למשל, לצורך ניתוח גב בבית חולים ספציפי שאינו בהסדר הבחירה - לא הייתה פנייה דחופה ולוותה בפניות קודמות לרופאים בקהילה, ובמצבים אלה מסרבת הקופה לממן את הניתוח, והמבוטח עלול לצבור חוב משמעותי בגין ה"תרגיל" שביצע. 

 

שיטה נוספת לעקוף את ההגבלה בהסדרי הבחירה היא העברת כתובת לכתובת אחרת באזור שבו כלול בית החולים שבו מעוניינים לעבור טיפול ברשימת הסדרי הבחירה, וישנם מבוטחים שמשתמשים בשיטה זו, אולם גם לגביה, יש לדעת כי קופת חולים מבצעת בירורים כדי לזהות מבוטחים שהשתמשו בהונאה.

 

הגבלת חופש הבחירה מצד הקופות לגבי המקום בו יינתן השירות הרפואי כפופה לעקרונות מנחים נוספים, לרבות עקרון הרצף הטיפולי – שקובע כי מבוטח לא יידרש להחליף מוסד רפואי במהלך טיפול באותה מחלה או מצב רפואי, ועיקרון של מרחק סביר ממקום מגורי המטופל. כך, למשל, בשנת 2008 הורתה נציבת קבילות ציבור במשרד הבריאות לכללית להמשיך טיפולי פוריות למבוטחת בבית חולים ברזילי, לאחר שבחלוף שלושה חודשי טיפול בבית החולים היא התבקשה במפתיע על ידי הקופה לעבור לטיפול במסגרת קהילתית, ונקבע לה תור לחודשיים לאחר מכן.

 

כמו כן, במקרה של מחלה או של מצב רפואי שמחייבים טיפולים רפואיים שונים, יש לאפשר למבוטח לקבל במידת האפשר את כל הטיפולים באותו מוסד. במקרים של מחלה או מצב רפואי שמצדיקים קבלת טיפול רפואי במוסד שמתמחה בשירות מסוים, יוכל המבוטח לבקש לקבל את הטיפול באותו מוסד, ללא תלות בהסדרי הבחירה של הקופה.

 

עקרון מגביל נוסף בהפניית מטופלים על ידי הקופה במסגרת הוצאת טופס 17 הוא איסור הפליה, ומומלץ לברר במרכז הרפואי בו תבקשו לעבור את הטיפול האם ישנם מבוטחים אחרים מהקופה שלכם עם תנאים רפואיים דומים מבחינת סוג המחלה ואזור המגורים, שקיבלו הפניה לטיפול במרכז – כי אז ניתן להגיש בקשה לטופס 17 עבור אותו מרכז רפואי, ובמקרה של סירוב לטעון להפליה מצד קופת החולים (באמצעות הגשת קבילה למשרד הבריאות, כמפורט בהמשך).

 

בשני מצבים מאפשרות קופות החולים לפנים משורת הדין למבוטחיהן בחירה חופשית למוסד הרפואי בו יטופלו, מאחר ומדובר במצבים רפואיים רגישים: חולי סרטן וטיפולי פוריות, אולם אלו נעשות כיום על סמך רצונן הטוב של הקופות, ומבלי שהן מחויבות לאפשר בחירה חופשית.

 

לדברי מידד גיסין, יו"ר ארגון צב"י – צרכני בריאות ישראל המאגד 60 ארגוני חולים ונשיא ארגון בעלי הסטומה, "ההפניות לבתי החולים השונים הן כולן עניין של כסף ולפעמים גם אגו, וחשוב לאפשר למטופלים בחירה חופשית של מקום הטיפול. רק לאחרונה פרסם משרד הבריאות מדדי איכות ודירג את בתי החולים בארץ מבחינת איכותם, אבל מה הטעם בפרסום הזה אם אין לאנשים חופש בחירה מלא היכן יטופלו? מה שווה אם אדע שבית חולים מסוים הכי טוב בניתוח כלשהו, אם איני יכול להגיע אליו? אם היו פותרים את הסדרי הבחירה השונים, זה היה מצוין, ואם הייתה ניתנת בחירה חופשית לבתי החולים השונים, זה היה מוביל לשיפור של כל בתי החולים במדינה".

 

 

המלצות: 

 

 

* למבוטחים מומלץ ללמוד את הסדרי הבחירה של קופת החולים שלהם שאמורים להתפרסם באינטרנט. לדברי בן יעקב, "הפרסומים באינטרנט במקרים מסוימים אינם מדויקים, וניתן לפנות לקופה או למשרד הבריאות לקבלת רשימה מעודכנת של מוסדות רפואיים בהסדרי הבחירה. ברוב קופות החולים יש למבוטח דרך הסדרי הבחירה אפשרות בחירה, ורק מיעוט מהקופות מגביל בהסדרים את המבוטח לבית חולים אחד בלבד".

 

* במקרה של דחייה לקבלת טופס 17 – ניתן להגיש ערעור (במסלול המפורט בהמשך), אולם אין להסתמך על כך שהערעור יתקבל אוטומטית.

 

* יש להכיר את העקרונות המנחים בהפנית מטופלים על ידי הקופה – ובמידה וחלים עקרונות של רצף טיפולי, יש להתעקש לקבל טיפולים המשכיים בבית החולים/ במוסד הרפואי בו החל הטיפול.

 

* במקרה של סירוב לטופס 17, מומלץ לבדוק אם מבוטחים אחרים של אותה הקופה במצבים רפואיים דומים קיבלו טיפול במוסד המבוקש – במקרה כזה ניתן לטעון להפליה ולערער על החלטת הקופה לדחות את הבקשה.

 

* במקרה של סירוב, ניתן להסתייע בארגוני חולים, לרבות האגודה לזכויות החולה

 

 

טופס 17 עבור מרפאות חוץ ומכונים

 

בדומה לטפסי 17 עבור טיפולים אמבולטוריים בבתי חולים, גם התחייבויות עבור מרפאות חוץ ומכונים רפואיים ניתנות על ידי משרדי קופת החולים, וגם במקרים אלה מפנה לעתים קופת החולים את המבוטח למרפאות ומכונים על פי שיקולים כלכליים שלה, ואינה נדרשת לאפשר חופש בחירה למבוטח. במקרים של טיפול במרפאת חוץ או מכון, הקופה עשויה לטעון כי ניתן לעבור את הטיפול במסגרת קהילתית במרפאות הקופה עצמה, וזכותה לעשות כן.

 

 

המלצה: 

 

 

במקרה של סירוב מצד קופת חולים למתן טופס 17 לטיפול במרפאת חוץ או מכון, ברוב בתי החולים פתוחה כיום האפשרות לפנייה למרפאה או מכון ללא טופס 17, בתשלום של כ-100-300 ש"ח לביקור. מומלץ לברר עם בית החולים על אפשרות זו.

 

 

טופס 17 עבור שירות פינוי באמבולנס

 

אחד השירותים הרפואיים הכרוך בהוצאת טופס 17 להתחייבות, שקיימת סביבו תרעומת רבה, הוא החזרי תשלום עבור פינוי באמבולנס. גם במקרים בהם הפינוי דחוף, רק במצבים מסוימים יוציאו בקופת החולים טופס 17, ויפטרו את המבוטח מהצורך להתחשבן עם חברת האמבולנסים על תשלום.

 

מצבים המאפשרים קבלת התחייבות להסעה באמבולנס כוללים: פינוי מטופל שאושפז, פינוי מטופל עקב אירוע טרור, העברת מאושפז מבית חולים כללי אחד לאחר או מחדר מיון אחד לאחר, העברה מבית חולים לבית חולים שיקומי או סיעודי מורכב, העברה מבית חולים לבית חולים פסיכיאטרי, אדם שאיבד הכרה ומישהו אחר הזמין עבורו אמבולנס, פגיעה בגין תאונת עבודה, ויולדת עם צירי לידה – במקרה והמרחק לבית החולים הקרוב הוא 40 ק"מ ומעלה – בהתחשבנות מול ביטוח לאומי.

 

כדאי לדעת כי פינוי מטופל שלא אושפז ברוב המקרים מחייב אותו בתשלום, וכן מצבים של העברה ממרפאה לבית חולים (פרט לחלק מהקופות שמאפשרות החזרים עבור מצבים אלה, בהתאם לתקנון הקופה) והעברה מבית חולים למוסד סיעודי (פרט למצבים בהם יש קוד סיעודי במשרד הבריאות). קופת חולים אינה רשאית להגביל את מבוטחיה לנסיעה רק באמבולנסים של חברה מסוימת, על פי קביעה של נציבת קבילות ציבור במשרד הבריאות בדו"ח לשנים 2005-2004. 

 

כמה עולה להוציא טופס 17?

 

הוצאת טופס 17 עבור ביקור במכונים ומרפאות חוץ ועבור טיפול אמבולטורי בבית חולים כרוכה בתשלום השתתפות עצמית העומדת לפי מחירון משרד הבריאות על עד 33 ש"ח לכל בדיקה/ טיפול/ שירות רפואי בכל רבעון קלנדרי, נכון לאוגוסט 2016.

 

הוצאת טופס 17 עבור טיפולים קהילתיים, למשל במכוני פיזיותרפיה או קלינאות תקשורת שנמצאים בהסכם עם הקופה, אינה כרוכה בתשלום עבור הוצאת הטופס, אולם קופת החולים תגבה מהמבוטח תשלום עבור ההשתתפות העצמית בטיפולים, לפי המכסה שנקבעה.

 

 

המלצה:

 

 

במצבים בהם הבדיקה או הטיפול עבורם שילם המטופל לא ניתנו לבסוף בפועל, ישנה אפשרות לפנות למשרדי קופת החולים ולבקש החזר כספי. החל מינואר 2017 חויבו קופות החולים על ידי משרד הבריאות לבצע החזרים יזומים בעצמן על גבייה עבור בדיקות או טיפולים שלא בוצעו בפועל, או לפנות מיוזמתם למטופלים ולעדכנם באשר לזכאותם בקבלת החזר.

 

 

איך מגישים בקשה להוצאת טופס 17?

 

בקשה להוצאת טופס 17 מוגשת למשרדי קופת החולים בסניפים השונים באזור המגורים. בעת הגשת בקשה לטופס 17 נדרשת הצגת הפניה מהרופא המטפל או הזמנה לטיפול על ידי נותן השירותים, וכן מסמכים רפואיים רלוונטיים וכרטיס קופת חולים.

 

בשנים האחרונות יצאו קופות החולים השונות בשירותים המאפשרים הגשת בקשות לטופס 17 במסלולים ידידותיים יותר, במטרה לחסוך את ההמתנה בתור במשרדי הקופה. בכל קופות החולים נפתחו במשרדים תיבות שירות שמאפשרות הגשת בקשה לטופס 17 בצירוף עותק מההפניה לבדיקה/ לטיפול ללא צורך בהמתנה בתור. עם זאת, במצבים מורכבים בהם מבקש המבוטח להסביר את בקשתו ואת נימוקיו לבקשה לטופס 17 ספציפי עבור מוסד מסוים, הוא נדרש לרוב להמתין בתור בשעות הקבלה של משרד הקופה.

 

כללית: מבוטחי כללית עדיין אינם יכולים להגיש נכון להיום בקשה לטופס 17 באמצעים מקוונים – דרך האינטרנט. עם זאת, מבוטחים שמחזיקים בהסדר בילינג – הסדר שמאפשר תשלומים לקופה וכן קבלת החזרים ממנה באמצעות הוראת קבע – יכולים להסתפק בהפניית רופא לבדיקה או טיפול, במידה והיא מוגדרת "הפניה ישירה", מבלי הצורך לגשת למשרדי הקופה להוצאת טופס 17. במצבים אלה, טופס התחייבות של רופא ב"הפניה ישירה" ישמש לפי נהלי הכללית גם כטופס התחייבות לתשלום. בכללית ניתן לצפות בטופס 17 שהוצא ולהדפיסו דרך האזור האישי באינטרנט.

 

מכבי: מבוטחי קופת חולים מכבי יכולים להגיש בקשות להוצאת טופס 17 גם באמצעים מקוונים – דרך האינטרנט ודרך אפליקציה סלולרית. בקשה מקוונת להוצאת הטופס דורשת צירוף מסמכים שתומכים בבקשה. מבוטחי הקופה יכולים להתעדכן בתשובת הקופה לבקשה ולצפות בטופס 17 שהוצא ולהדפיסו דרך האזור האישי באינטרנט או באפליקציה.

 

מאוחדת: מבוטחי מאוחדת עדיין אינם יכולים להגיש נכון להיום בקשה לטופס 17 באמצעים מקוונים. מאוחדת מאפשרת לצפות בטופס 17 שהוצא ולהדפיסו דרך האזור האישי באינטרנט ובאפליקציה.

 

לאומית: קופת חולים לאומית מאפשרת הגשת בקשה לטופס 17 באמצעים מקוונים, וכן המבוטחים רשאים לצפות בטופס 17 שהוצא ולהדפיסו דרך האזור האישי באינטרנט.

 

אחד הטרטורים הבירוקרטיים המתישים סביב טופס 17 הוא במקרים של טיפולים חוזרים, למשל סדרת טיפולים בפסיכותרפיה הניתנים מאז יישומה של הרפורמה בבריאות הנפש דרך קופת החולים, או סדרת טיפולים במקצועות פרא-רפואיים – למשל פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק או קלינאות תקשורת. במצבים אלה מגבילה לרוב קופת החולים את טופס 17 למכסה מצומצמת ביותר, ודורשת מספק השירותים להעביר דו"ח התקדמות לקופה כדי לפתוח מכסה נוספת. התוצאה היא טרטור של המבוטח והצורך להגיש בקשות חוזרות לטפסי 17 בכל פעם שמכסה הושלמה. במצבים מסוימים מאפשרת הקופה טופס 17 תקופתי, אולם כל התחייבות של קופת החולים מוגבלת בזמן, ולכן במצבים רבים נדרש מהמבוטחים לבצע פניות חוזרות לקופה לצורך קבלת התחייבויות.

 

 

המלצה: 

 

 

בעת הגשת בקשה לטופס 17 עבור טיפול מתמשך, למשל טיפולי שיקום, פיזיותרפיה או כימותרפיה ממושכים, מומלץ לברר האם ניתן לקבל טופס התחייבות תקופתי מהקופה ולחסוך טרטורים ואת הצורך בהגשת בקשות חוזרות.

 

 

תוך כמה זמן מטופלת בקשה לטופס 17?

 

לעתים מופנית בקשת המבוטח לטופס 17 לרופא המנהלי או גורם אחר בקופת החולים, ולא ניתנת תשובה מידית. חוזר מינהל רפואה במשרד הבריאות ממאי 2012 הגביל את הטיפול בבקשות לטופס 17, וקופת חולים מחויבת לפי החוזר לתת תשובה למטופל על בקשתו – אישור או דחייה – תוך ארבעה ימי עבודה מקבלת הפנייה. אי קבלת תשובה בפרק זמן זה מקופת החולים נחשבת למעשה לתשובה חיובית, אולם העדר טופס ברוב המקרים לא יאפשר קבלה לטיפול, ומחייב הגשת קבילה למשרד הבריאות (כמפורט בהמשך).

 

מה עושים כשקופת חולים מתנגדת לבקשה לטופס 17?

 

ישנם מצבים בהם רשאית קופת חולים לסרב להוציא טופס 17, ובאפשרותה להפנות מבוטחים למוסדות מסוימים, בהתאם להסדרים עליהם חתומה הקופה מול אותם המוסדות. 

 

התנגדות מצד קופת חולים להוצאת טופס 17 מהווה את אחת התלונות השכיחות במערכת הבריאות בישראל, וכרוכה לעתים בעוגמת נפש רבה מצד מבוטחים. במקרה של התנגדות מצד הקופה לבקשה לטופס 17, ניתן לערער על תשובת הקופה לנציבות פניות ציבור בקופת החולים בה הנכם מבוטחים. לפי הנחיות משרד הבריאות, סירוב למתן אישור טופס 17 מצד קופת חולים חייב להימסר למבוטח בכתב ובאופן מנומק.

 

כמו כן, ניתן ואף מקובל יותר להגיש ערעור על החלטת קופת החולים לנציבות קבילות ציבור לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות. ניתן להגיש קבילה למשרד הבריאות באמצעות טופס מקוון באינטרנט, וכן באמצעות הדואר, טלפון או פקס, כמפורט באתר משרד הבריאות.

 

קבילות רבות מוגשות עקב סירובן של קופות חולים לאפשר טופס 17 למבוטח לטיפול רפואי במוסד אותו ביקש, אולם על מבוטח המגיש קבילה לדעת כי יש סיכוי שקבילתו לא תימצא מוצדקת, במידה וקיבל הפניה מהקופה לטיפול במוסד רפואי בהתאם להסדרי הבחירה שנהוגים בקופה.

 

לפי דו"ח נציבות קבילות ציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות לשנים 2014-2013, המדובר ב-9% מסך 6,161 הקבילות שהוגשו בשנת 2014 כנגד ארבע קופות החולים, אך מתוכן 30% בלבד נמצאו מוצדקות. בין השאר נמנים בדו"ח קבילות כנגד קופות חולים שסירבו להוציא טופס 17 למתן התחייבות כספית עבור ביקור במיון, טיפולי הפריה במכון לפי בחירת המטופל וניתוח בהליך של כירורגיה פלסטית על חשבון סל הבריאות, כשהקופה טוענת כי מדובר בהליך קוסמטי שאינו כלול בסל. לעתים גם מסרבת הקופה למתן טופס 17 למוסד רפואי חיצוני, ומבקשת להעניק את הטיפול לו נזקק המטופל באחד ממתקניה, במסגרת הקהילה. בשנים האחרונות מצביע הדו"ח על עלייה בקבילות שנמצאו מוצדקות הנוגעות לסירוב להוציא טופס 17 עבור בדיקות הדמיה מסוג MRI ועבור ניתוחי קיצור קיבה והסרת עודפי עור במצבים מסוימים של השמנת יתר העומדים בקריטריונים, וכן על סירוב להוציא טפסי 17 עבור טיפולי שיניים העומדים בקריטריונים רפואיים שכלולים בסל הבריאות. 

 

פרט לערעור על החלטת הקופה, כדאי לדעת כי במקרה של התנגדות מהקופה למתן טופס 17 לטיפול במרפאת חוץ או מכון במוסד רפואי מסוים, רוב בתי החולים מאפשרים כיום פנייה למרפאות חוץ בתשלום, ללא צורך בהוצאת טופס 17, ומומלץ לברר על אפשרות זו במוסד המבוקש. עם זאת, חשוב להבין כי פנייה למרפאת חוץ בבית חולים לטיפול בתשלום פרטי, ללא טופס 17, אינה יכולה להוות בהמשך סיבה להוצאת טופס 17 בעילה של רצף טיפולי.

 

יוזמות להקלה בבירוקרטיה של טופס 17 

 

בשנים האחרונות פעל משרד הבריאות בניסיון להקל על הסרבול הבירוקרטי המלווה להוצאת טפסי 17, ובמאי 2012 אף פורסם חוזר מנהל רפואה, המורה על העברה ישירה של התחייבויות כספיות מקופת חולים לנותני שירותים, מבלי לטרטר את המבוטח להגיש בקשות להוצאת טפסי 17, אולם למרות שנקבע כי החוזר ייכנס לתוקף בינואר 2013, בפועל הוא אינו מיושם באופן מלא בשטח, והדרישה כלפי המטופל מצד קופות החולים מחד ומצד ספקי השירותים החיצוניים מאידך להצטייד בטופס 17 – עדיין שרירה וקיימת ברוב המקרים.

 

ממשרד הבריאות נמסר כי "החוזר בנושא העברה ישירה של טופס 17 אכן אינו מיושם במלואו. מנכ"ל משרד הבריאות מעונין להפוך את התהליך לנושא שמחויב בתקנות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, והנושא נמצא בתהליך מול משרדי האוצר והמשפטים".

 

 

 

תאריך עדכון אחרון: אוגוסט 2016

 

קישור:
כינוי:
הקלד כתובת לסרטון יוטיוב:
קישור:
הקלד כתובת לסרטון יוטיוב: