פיברוזיס ריאתי היא מחלת ריאות קשה ולרוב כרונית ומתקדמת (פרוגרסיבית), שמתבטאת בפגיעה והצטלקות של רקמת הריאות באזור החלפת הגזים בבועיות-נאדיות הריאה. ככל שרקמת הריאות הופכת עבה ונוקשה יותר, כך קשה יותר לריאות לפעול כהלכה, ומתפתח קוצר נשימה שהולך ומחמיר.

המחלה עשויה להתפתח על רקע מאות גורמי סיכון או משילוב גורמים, אולם לרוב הסיבה להתפתחותה אינה ידועה, ומצב זה לרוב מוגדר כ'פיברוזיס ריאתי אידיופתי' IPF (קיצור של Idiopathic Pulmonary Fibrosis). יובהר כי ישנם מצבים של חולים עם מחלה פיברוטית מתקדמת ורקע לא ברור (אידיופתי) שאינם מאובחנים עם IPF,  אלא עם סוגים אחרים של פיברוזיס ריאתי.

נזק שכבר נגרם לרקמת הריאות בפיברוזיס ריאתי אינו ניתן לריפוי, אך לדברי ד"ר שמעון יצחקיאן, רופא בכיר במכון הריאות ומנהל המרפאה לרפואת שינה בבית החולים בילינסון, "יש טיפולים שעשויים להאט את קצב הצטלקות הריאה ולהפחית את הסיכון להחמרה".

תרופות לפיברוזיס ריאתי

הצטלקות הריאות שמתפתחת בפיברוזיס ריאתי אינה ניתנת לריפוי, אך הודות לטיפולים התרופתיים שמעכבים את התקדמותה, חולים עשויים להמשיך ולחיות תקופות ממושכות יותר מבעבר. לדברי פרופ' מרדכי קרמר, מנהל המערך למחלות ריאה במרכז הרפואי רבין – בילינסון והשרון ומחלוצי תחום השתלות הריאה בישראל, "יש כיום טיפולים שביכולתם לבלום ולעכב את קצב התקדמות המחלה, למנוע הידרדרות של התסמינים ולשפר את איכות החיים".

מספר תרופות משמשות לטיפול במאובחנים עם פיברוזיס ריאתי. במצב של פיברוזיס ריאתי על רקע גורם סיכון ידוע – עשוי להישקל טיפול תרופתי בגורם מחולל המחלה.

הטיפול בפיברוזיס ריאתי שנגרם כתוצאה ממחלה אוטואימונית ובשלבים התחלתיים, יערב סטרואידים ותרופות שמדכאות את מערכת החיסון – אימונומודולטורים, כגון אזתיופרין ומיקופנולט מופטיל. מעל למחצית מהחולים עם פיברוזיס ריאתי שאינו אידיופתי מגיבים לטיפולים באימונומודולטורים.

במצב של פיברוזיס ריאתי אידיופתי מסוג IPF, שהוא סוג המחלה העיקרי שבו לא ניתן לקבוע בבירור מהו הגורם שהוביל להתפתחותה, יש כיום שתי תרופות מאושרות שמסייעות להאט את קצב התקדמות התהליך הפיברוטי שמאפיין את המחלה: אופב (Ofev) ואסברייט (Esbriet). שתי תרופות אלה פועלות במנגנונים מעט שונים, אך השפעתן דומה, והן כלולות בסל הבריאות הממלכתי. התרופה אופב היא היחידה שמאושרת גם לחולים עם פיברוזיס ריאתי פרוגרסיבי (PPF) שאינם חולי IPF ולחולים עם מחלת ריאות אינטרסציאלית מסוג טרשת מערכתית עם מרכיב פיברוטי.  

התרופות ניתנות למטופלים אצלם קיים 'פנוטיפ פיברוטי פרוגרסיבי' – פנוטיפ זה מאובחן בהדמיית סי.טי חזה ברזולוציה גבוהה, ומאופיין בהידרדרות מהירה בתפקוד הריאתי, החרפה של תסמינים וירידה באיכות חיים, ולתמותה גבוהה. 

אופב (נינטדניב)

התרופה אופב (Ofev) המכילה את החומר הפעיל נינטדניב (Nintedanib) אושרה באוקטובר 2014 על ידי מנהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) לפיברוזיס ריאתי אידיופתי (IPF), והייתה גם התרופה הראשונה והיחידה שאושרה במארס 2020 על ידי מנהל המזון והתרופות האמריקאי לקבוצת מחלות ריאה אינטרסציאליות כרוניות נוספות שאינן IPF ומאופיינות בפיברוזיס ריאתי מתקדם. תרופה זו היא התרופה האנטיפיברוטית היחידה והראשונה שאושרה בספטמבר 2019 עבור מטופלים עם מחלה ריאתית אינטרסטיציאלית מסוג Systemic Sclerosis Associated Interstitial Lung Disease (ובקיצור SSc-ILD) עם מרכיב פיברוטי (מטופלים אלה אינם נדרשים להדגים התקדמות של המחלה כדי להיות זכאים לטיפול).

המנגנון: התרופה משתייכת לקבוצת 'מעכבי קינאז' - מולקולה קטנה שחוסמת את האנזים 'טירוזין קינאז' בפעולתו בקולטנים לגורמי גדילה שפעילותם משתנה בפיברוזיס ריאתי אידיופתי, כולל חסימת קולטנים לגורם גדילה אנדותליאלי (VEGFR), קולטנים לגורם גדילה פיברובלסטי (FGFR) וקולטן לגורם גדילה הקשור בטסיות הדם (PDGFR). התרופה חוסמת למעשה את האות התוך תאי בקולטנים אלה, ובכך פוגעת בתהליכי שגשוג של תאים פיברובלסטים שמובילים לתהליך ההצטלקות שמאפיין את המחלה.

אופן נטילה: התרופה משווקת בטבליות במינון 100 מ"ג ו-150 מ"ג, ונלקחת פעמיים ביום, כל כ-12 שעות, עם האוכל.

בדיקות במהלך הטיפול: לפני תחילת הטיפול בתרופה ובבדיקות המעקב במהלך הטיפול נדרש לעבור בדיקות דם לתפקודי כבד ולפי הצורך – בדיקת הריון לנשים בגיל הפוריות. 

סל התרופות: התרופה אופב כלולה בסל הבריאות הממלכתי לטיפול בפיברוזיס ריאתי בהתוויות הבאות: (1) פיברוזיס ריאתי אידיופתי IPF בדרגת חומרה קלה עד בינונית העונה למספר הגדרות: א. אבחנה קלינית ש IPF לאחר שלילת גורמים אחרים למחלת ריאות אינטרסטיציאלית דומה (כגון מחלת קולגן או דלקת מפרקים שגרונתית); ב. אישור מחלה רדיולוגי או פתולוגי: סי.טי חזה מהשנה האחרונה (HRCT) או ביופסיה ריאתית, כשלפחות אחד מהם מתאים לתבנית של probable IPF, ג. הפרעה בתפקודי ריאות שמתאימה למחלה בשלב קל עד ביוני (כשבדיקת תפקודי ריאה מלאים בוצעה בשלושת החודשים האחרונים וזיהתה ערך FVC בגובה 50% ומעלה מהחזוי ודיפוזיה DLCO בערך שבין 30% ל-79% מהחזוי. חולה שבביקת תפקודי ריאה בשלושת החודשים האחרונים תועד עם ערך FVC בין 50% ל-79% יהיה זכאי לטיפול באחת משתי התרופות בקבוצה זו (אופב או אסברייט – קראו בהמשך הכתבה), ובמקרה והוחלט להפסיק שימוש בתרופה אחת - ניתן יהיה לעבור לתרופה האחרת. לא יינתן טיפול משולב בשתי התרופות יחד. הטיפול בהתוויה זו יינתן על ידי רופא מומחה ברפואת ריאות.

התרופה כלולה גם בסל הבריאות הממלכתי במצבים של מחלת ריאות אינטרסציאלית (ILD) עם פנוטיפ פרוגרסיבי העונה למספר הגדרות: א. המחלה הודגמה בהדמיית סי.טי חזה מסוג HRCT, ב. התקדמות באחד או יותר מהמדדים הבאים בשנתיים האחרונות, במסגרת מעקבים שנמשכו עד שנתיים אחורנית: 1) ירידה יחסית בערכי FVC של לפחות 10%, 2) ירידה יחסית של FVC שבין 5% ל-10% בשילוב עם התקדמות התהליך הפיברוטי הריאתי בהדמיית סי.טי, 3) החמרת תסמינים נשימתיים בשילוב התקדמות התהליך הפיברוטי בהדמיית סי.טי, ג. וכן במצב של תפקודי נשימה FVC עד 45% כולל ומדד DLCO בין 30% ל-80% מהצפוי. הטיפול בהתוויה זו יינתן על ידי רופא מומחה ברפואת ריאות.

התרופה כלולה גם למחלת ריאות אינטרסציאלית מסוג 'סקלרוזיס מערכתית' (SSc-ILD) העונה למספר הגדרות: א. המחלה הודגמה בהדמיית סי.טי חזה מסוג HRCT, ב. במצב של תפקודי נשימה FVC עד 40% כולל ומדד DLCO בין 30% ל-80% מהצפוי. הטיפול בהתוויה זו יינתן על ידי רופא מומחה ברפואת ריאות או רופא מומחה בראומטולוגיה. 

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות ביותר שמיוחסות לתרופה כוללות שלשולים, בחילות, כאבי בטן, הקאות, עלייה באנזימי כבד, ירידה בתיאבון, ירידה במשקל, כיבי עור ועייפות. תופעות לוואי שכיחות נוספות כוללות כאבי ראש, יתר לחץ דם, כאבי גב, סחרחורת וחום.

אסברייט (פירפנידון)

התרופה אסברייט (Esbriet) המכילה את החומר הפעיל פירפנידון (Pirfenidone) אושרה על ידי מנהל התרופות האמריקאי באוקטובר 2014 לפיברוזיס ריאתי אידיופתי.

המנגנון: התרופה פועלת במספר מנגנונים נוגדי תהליכים דלקתיים ותהליכי הצטלקות, והדגימה בבעלי חיים כי היא מפחיתה שגשוג (פרופילציה) של תאי סיבים (פיברולסטים) שמהווה את בסיס התהליך הפיברוטי בריאות, וכי היא מעכבת גורם גדילה מסוג בטא שמעורר ייצור קולגן ומובילה לירידה של מתווכים פיברוגנים. מחקרים הדגימו כי התרופה גם משפיעה על ירידה ברמות חלבונים-ציטוקינים מעוררי דלקתיות מסוג TNF אלפא ואינטרלוקין 1 בטא בתאי דם פריפריים. 

אופן נטילה: התרופה משווקת בטבליות במינונים של 267 מ"ג ו-801 מ"ג, ונלקחת לרוב שלוש פעמים ביום, אחרי האוכל.

בדיקות במהלך הטיפול: לפני תחילת הטיפול בתרופה ובבדיקות המעקב במהלך הטיפול נדרש לעבור בדיקות דם לתפקודי כבד ולפי הצורך – בדיקת הריון לנשים בגיל הפוריות.

סל התרופות: התרופה כלולה בסל הבריאות הממלכתי לפיברוזיס ריאתי אידיופתי (IPF) בדרגת חומרה קלה עד בינונית, בתנאים הבאים: (1) כשהאבחנה כוללת שלילת גורמים אחרים למחלת ריאות אינטרסטיציאלית, כגון מחלות קולגן, דלקת מפרקים שגרונתית או מחלת ריאות הנגרמת על ידי תרופות או על רקע חשיפה לאלרגנים (chronic hypersensitivity pneumonitis); (2) כשיש אישור אבחנה המבוסס על בדיקה מהשנה האחרונה של סי.טי חזה (HRCT) או בדיקה פתולוגית בעקבות ביופסיה מהריאות, כאשר בדיקות אלה תורמות את התבנית של פיברוזיס ריאתי אידיופתי; (3) כשההפרעה בתפקודי ריאות מתאימה למחלה בשלב קל עד בינוני, ותפקודי ריאה שלושת החודשים האחרונים (FVC) בערך שבין 50% עד 79% מהחזוי וכן ערכי דיפוזיה (DLCO) בערכים של 30% עד 79% מהחזוי.

בפיברוזיס ריאתי אידיופתי IPF, המטופל זכאי לטיפול באחת התרופות – אופב או אסברייט – בהתאם להמלצת הרופא המטפל. בשלושת החודשים הראשונים לטיפול, במידה ויוחלט להפסיק את השימוש בתרופה אחת – יתאפשר למטופל לקבל את התרופה השנייה.

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות ביותר שמיוחסות לתרופה כוללות זיהומים בגרון ובדרכי הנשימה וסינוסיטיס, בחילות, בעיות קיבה (הקאות, צרבת, תחושת עצירות), שלשולים, הפרעות בעיכול או כאבי בטן, ירידה במשקל, ירידה בתיאבון, קושי לישון, עייפות, סחרחורת, קוצר נשימה, כאבי ראש, שיעול וכאבי מפרקים. תופעות לוואי שכיחות נוספות כוללות זיהומים בשלפוחית השתן, ישנוניות, שינויים בחוש הטעם, גלי חום, בעיות בקיבה, עלייה באנזימי כבד בבדיקות דם, תגובות עוריות – בעיקר לאחר חשיפה לשמש או שימוש במנורת שיזוף, כוויות שמש, כאבי שרירים, תחושת חולשה וחוסר אנרגיה וכאבים בחזה.

לדברי פרופ' קרמר, "שתי התרופות אופב ואסברייט פועלות בצורה דומה והשפעתן דומה, אך תופעות הלוואי העיקריות שלהן שונות. לאופב מיוחסת בעיקר תופעת לוואי של שלשולים ואילו לאסברייט בעיקר חוסר תיאבון ובחילות. לכן לכל מטופל מותאמת התרופה בהתאם לתופעות הלוואי שמאפיינות אותו. קיימת אפשרות להתחיל את הטיפול בתרופה אחת, ובהמשך על רקע תופעות לוואי – לעבור לתרופה אחרת".

הטיפול באופב ובאסברייט אינו מרפא, ולרוב גם אינו צפוי להוביל לשיפור בתסמינים אצל המטופלים, אך נדרש להמשיך וליטול אותו לכל החיים כדי לעכב את הידרדרות המחלה ולהאריך את תוחלת החיים. לדברי פרופ' קרמר, "חשובה ההיענות המלאה לטיפול, גם אם המטופלים אינם מרגישים בהכרח שיפור במצבם לאחר שהם מתחילים ליטול את התרופה. חשוב לזכור שהטיפול עשוי לשנות לטובה את מהלך המחלה ובכך חשיבותו".

במהלך נטילת התרופות חשוב לנהל את תופעות הלוואי ולדברי פרופ' קרמר, "יש אפשרות לקבל טיפולים תרופתיים נוספים לתופעות הלוואי, למשל טיפולים בתוספי תזונה או תרופות לסיבוכים שעשויים להתפתח במערכת העיכול".

מעבר לכך, ישנן תרופות בשלבי מחקר ופיתוח שעשויות לסייע בעתיד לטיפול בפיברוזיס ריאתי.

טיפול בחמצן

במצבים של 'פנוטיפ פיברוטי פרוגרסיבי', פיברוזיס ריאתי עשוי להתבטא בהחמרה מהירה בקוצר נשימה, שמובילה במקרים רבים לאשפוז. אחד הטיפולים הניתנים במצבים אלה הוא טיפול בחמצן. התלקחות של המחלה עשויה להיגרם גם על רקע זיהום חיידקי או נגיפי – ולהצריך חמצן.

לדבירי ד"ר יצחקיאן, "הטיפול בחמצן אינו עוצר את הנזק לרקמת הריאות, אך מסייע להקל על הנשימה והפעילות הגופנית, למנוע או להפחית סיבוכים כתוצאה מרמות נמוכות של חמצן בדם, להפחית את לחץ הדם העורקי בצד הימני של הלב ולשפר את איכות השינה ואיכות החיים הכוללת".

מחוללי חמצן שמסייעים לחולים – חלקם ניידים וחלקם נייחים – אוספים אוויר מהסביבה בעזרת מדחס, מסננים את החמצן הנקי ומווסתים את זרימתו לאפו של המטופל.

הטיפול ניתן בחיבור למחולל חמצן לעתים בשינה ולעתים בעירות ולעתים לכל שעות היום. חלק המטופלים נושאים עמם מחולל חמצן שמאפשר התניידות, אם כי במצבים קשים כשנדרש חמצן בכמות גבוהה לאורך היום – יש צורך בקבלתו בבית ובמקרים קשים במיוחד במסגרת אשפוז בבית חולים.

ביולי 2021 קבעה נציבות קבילות ציבור במשרד הבריאות כי לחולי פיברוזיס ריאתי יש זכאות לקבלת מחולל חמצן נייד גם אם אינם עובדים או לומדים, אלא מבוגרים שמנהלים אורח חיים עצמאי ופעיל, כשמצב המטופל אינו מאפשר להסתפק בבלון נייד עם חמצן דחוס.

שיקום נשימתי

מחקרים מצביעים על כך ששיקום ריאתי עשוי למנוע אשפוזים חוזרים, משפר את התפקוד היומיומי ואת איכות החיים הכוללת.

שיקום הריאות מותאם לחולים שהתייצבו לאחר מחלה חמורה, לאחר שהושג איזון מיטבי באמצעות הטיפול התרופתי והטיפול התומך המקובל.

לדברי פרופ' קרמר, "שיקום ריאות מחזק את יכולת הסיבולת לב-ריאה גם בתנאים של נפח ריאה ירוד, כמו בפיברוזיס ריאתי, ומאפשר לבצע יותר פעילות. למרות שנפח הריאה מצטמצם, ניתן עדיין לבצע פעילות מתונה, בהתאם ליכולת של כל מטופל, למשל פעילות במכשירי כושר, אופניים, הליכון ואפילו שחייה, בהתאם לחומרת המחלה".

שיקום נשימתי הוא טיפול כוללני רב תחומי שמשלב מספר מרכיבים:

• פעילות גופנית.
• פיזיותרפיה.
• גמילה מעישון – גמילה מעישון ניתנת דרך סל הבריאות באמצעות תרופות לגמילה והדרכה רפואית או סדנה. לדברי פרופ' קרמר, "מאחר ועישון עלול לתרום להתקדמות המחלה, מי שמאובחן בה חייב מיד להפסיק לעשן".

סדנת שיקום נשימתי כוללת עד 24 טיפולים לשנה ועד לתקופה של 4-3 חודשים, כשמספר הטיפולים מותאם אישית בהתאם לתסמיני המטופל, במסגרת מרפאה קהילתית/ מרפאה אמבולטורית בבית חולים. הסדנה מועברת על ידי צוות רב מקצועי הכולל רופא, אחות מוסמכת ופיזיותרפיסט בעל הכשרה בשיקום ריאות או בוגר תואר בפיזיולוגיה של המאמץ.

בכל סדנת שיקום ריאות משתתפים עד שמונה מטופלים לכל מטפל (ולפחות שני מטפלים בכל מפגש), והמפגשים נערכים בתדירות של 3-2 פעמים בשבוע, לרוב באורך של 45 דקות למפגש.

לפני הסדנה נדרשת הערכה רפואית הכוללת הערכה למצב הלב, שאלון רפואי, בדיקת ספירומטריה לפחות שישה חודשים לפני הסדנה ו'בדיקת הליכה שש דקות' שאומדת את יכולת ההליכה של המטופל. תוכנית השיקום נקבעת לכל מטופל על ידי הרופא המומחה למחלות ריאה ו/או פיזיותרפיסט.

בתחילת כל מפגש אימון נדרשות בדיקות דופק ולחץ דם ורווי חמצן במנוחה. האימון הגופני מבוצע על מתקנים, לרבות מסילה נעה, אופניים לאימון הידיים והרגליים, מכשירים לחיזוק שרירים ומשקולות.

בסוף הסדנה נדרשת שוב 'בדיקת הליכה שש דקות' במטרה לאמוד את הצלחת הטיפול השיקומי וניתנת הדרכה להמשך פעילות גופנית באופן עצמאי בקהילה.

בשנים האחרונות על רקע מגפת הקורונה נפתחו בישראל גם שירותי סדנאות לשיקום ריאות מרחוק דרך המחשב, בהדרכת פיזיותרפיסטים המומחים בשיקום נשימתי.

סל הבריאות הממלכתי בישראל מאפשר סדנאות שיקום ריאתי בתדירות של אחת לשנה לחולים עם מחלת ריאה אינטרסטיציאלית עם מדדי תפקודי ריאה FVC הנמוך מ-80% או מדד DLCO נמוך מ-60% וכן למטופלים שהידרדרו למצב של אי ספיקת ריאות סופנית הממתינים להשתלת ריאה, כל משך השהות ברשימת ההמתנה.

מאחר וחולי פיברוזיס ריאתי אינם נכללים באופן ברור בקריטריונים של משרד הבריאות לקבלת שיקום ריאות, אלא תחת "מחלות ריאה מגבלתיות", לעתים קיים קושי בקבלת התחייבות בטופס 17 מקופת החולים לשירות, ובמקרים אלה ניתן לפנות לעזרה לנציבות קבילות ציבור במשרד הבריאות ולעמותות שונות.

השתלת ריאות

במקרים מסוימים פיברוזיס ריאתי מחמיר עד כדי אי ספיקת ריאות סופנית ובאופן שמצריך השתלת ריאות להצלת חיים. לדברי פרופ' קרמר, "ההחלטה על השתלת ריאות תלויה בגיל המטופל ובמצבו הרפואי הכולל והסיבוכים מהם הוא סובל. אם הוא לא במצב כה מתקדם ועם תלות רבה בחמצן, וללא מחלות רקע קשות כמו מחלות לב וסוכרת, יש מקום לרשום את המטופלים בשלבים המתקדמים ברשימת ההמתנה להשתלת ריאות". יש לציין כי מטופלים ישראלים עם פיברוזיס ריאתי ללא סיבוכים קשים ניתן לייעד להשתלת ריאות גם בגילי 70 ואף למעלה מכך.

לחולים עם פיברוזיס ריאתי מבוצעת לרוב השתלה של ריאה אחת מתורם מת. בישראל מבוצעים מדי שנה עשרות ניתוחי השתלות ריאה, כאשר האבחנה של פיברוזיס ריאתי היא כיום הסיבה המובילה להשתלת ריאה. בשנת 2012 בוצעו בארץ 38 השתלות ריאה, וכעבור עשור בשנת 2022 המספר גדל ב-60.5% לכדי 61 השתלות ריאה. לפי נתוני משרד הבריאות, נכון לתחילת 2023 ממתינים 204 חולי ריאות ברשימה להשתלות ריאה.

עוד על השתלות ריאה

ד"ר שמעון יצחקיאן הוא רופא בכיר במכון הריאות ומנהל המרפאה לרפואת שינה בבית החולים בילינסון

פרופ' מרדכי קרמר הוא מנהל המערך למחלות ריאה במרכז הרפואי רבין – בילינסון והשרון ומחלוצי תחום השתלות הריאה בישראל

עדכון אחרון: יולי 2023