פסוריאזיס

כמוניפסוריאזיסמדריכיםאיך מסווגים פסוריאזיס?

איך מסווגים פסוריאזיס?

מה ההבדל בין פסוריאזיס קלה, בינונית וקשה? איך מודדים את חומרת המחלה? וכיצד החומרה משפיעה על מהלך המחלה והתאמת הטיפול? מדריך

מאת דן אבן
תגובות 0

(צילום: Shutterstock)
(צילום: Shutterstock)

פסוריאזיס (ספחת) הינה מחלת עור דלקתית כרונית. מדובר במחלה שכיחה - בין אחוז אחד לשלושה אחוז מהאוכלוסייה סובלים ממנה. אך המחלה לא משפיעה על כולם באותו האופן. 

 

באופן מסורתי, פסוריאזיס מסווגת לפי שלוש דרגות חומרה – קלה, בינונית וקשה, כשמידת החומרה נקבעת על פי מספר מדדים המאפיינים את המחלה, לרבות שטח העור הנגוע, מיקום הנגעים, מידת פיזורם, מידת הפגיעה באיכות החיים ורמת התגובה לטיפולים קודמים.

 

תהליך האבחון של פסוריאזיס כולל סיווג לדרגת החומרה של המחלה, הנדרש בין השאר לצורך התאמת טיפול.

 

ככלל, ככל שדרגת החומרה של פסוריאזיס קשה יותר, כך השפעת המחלה על המטופל גדולה יותר – הן בהיבט של הצורך בטיפולים אינטנסיביים יותר והן בפגיעה באיכות החיים. מחקר אירופאי שפורסם בגיליון מארס 2015 של כתב העת Journal of the European Academy of Dermatology and Vereneology מצא כי חומרת המחלה משפיעה גם על מצבה הסוציואקונומי של המשפחה, וככל שבמשפחה חולה עם פסוריאזיס חמורה יותר, כך ההכנסה המשפחתית נמוכה יותר.

 

שטח העור הנגוע (BSA) ומיקום הנגעים

 

המדד שנמצא בשימוש הנרחב ביותר בכל הקשור למידת החומרה של פסוריאזיס הוא מדד שטח העור הנגוע – BSA (קיצור של Body Surface Area). המחלה מוגדרת כפסוריאזיס קלה כשניתן לראות על העור מספר נגעים המכסים פחות מ-3% מכלל הגוף, פסוריאזיס בינונית במידה שהנגעים מכסים 3% עד 10% משטח הגוף ופסוריאזיס קשה – כשהנגעים מכסים מעל ל-10% משטח הגוף.

 

לדברי ד"ר אמיר חורב, מנהל השירות למחלות עור בילדים במרכז הרפואי סורוקה מקבוצת שירותי בריאות כללית, "חישוב אחוז כיסוי הנגעים בגוף נעשה לפי כף ידו של המטופל, שמקבילה ל-1% משטח הגוף".

 

הטיפולים התרופתיים הביולוגיים לפסוריאזיס מוצעים בתנאים שונים לחולים עם פסוריאזיס קשה ביותר – כשמדד BSA הוא מעל ל-50% והנגעים מכסים מעל ל-50% משטח הגוף. ישנן מחלות בהן המדד עשוי להגיע אף קרוב ל-100% ולהעיד על נגעים שמכסים כמעט את שטח הגוף כולו, למשל במצבים של פסוריאזיס פוסטולרית (מוגלתית) מסוג הקרוי von Zumbusch – מחלה חמורה שדורשת לרוב טיפול במסגרת אשפוז.

 

בקביעת חומרת המחלה אין התייחסות רק לשטח העור הנגוע, אלא גם למיקומם של הנגעים, כשמקובל כי נגעים באזורים שנחשבים לרגישים מובילים להגדרה של פסוריאזיס קשה, גם אם אינם מכסים 10% משטח הגוף. אזורים אלה, כפי שהוכרו גם ביחס לטיפולים תרופתיים ביולוגיים לפסוריאזיס שבסל הבריאות, כוללים פנים, צוואר, קיפולי עור, כפות ידיים, כפות רגליים, אזור איברי המין והישבן. 

 

סולמות מדידה לחומרת פסוריאזיס 

 

מדד PASI לסיווג חומרת הפסוריאזיס 

 

קיימים מספר סולמות מדידה מקובלים לצורך סיווג חומרת הפסוריאזיס. המקובל ביותר הוא סולם PASI - קיצור של Psoriasis Area & Severity Index - המשלב מספר מדדים, לרבות שטח האזור הנגוע, אדמומיות הרובד (אריתמיה Erythema), עובי הרובד (Induration) ומידת התקלפות העור – כלומר הקשקשת (Desquamation).

 

לקביעת חומרת המחלה מדורגים ארבעה אזורים בגוף – ראש, ידיים, גו (trunk) ורגליים, כשבכל אזור מדורג כל אחד משלושת המדדים: אדמומיות, עובי והתקלפות, בסקלה: 0 (ללא), 1 (רמה חלשה), 2 (רמה מתונה), 3 (רמה חמורה) או 4 (חומרה גבוהה מאוד).

 

בכל אזור מחוברים מספרי שלושת המדדים ומוכפלים במספר קבוע – פי 0.1 לאזור הראש, פי 0.2 לאזור הידיים, פי 0.3 לאזור הגו ופי 0.4 לאזור הרגליים. בהמשך המספרים שמתקבלים מוכפלים לכל אחד מארבעת אזור הגוף בציון האומד את שטח האזור הנגוע: 0% (ציון 0), עד 10% (ציון 1), 10% עד 29% (ציון 2), 30% עד 49% (ציון 3), 50% עד 69% (ציון 4), 70% עד 89% (ציון 5) או 90% עד 100% (ציון 6). הניקוד הכולל הסוכם את התוצאות בארבעת אזורי הגוף, נע בין 0 ל-72 נקודות (פסוריאזיס בדרגת החומרה הגבוהה ביותר).

 

במחקרים שונים נהוג לאמוד תוצאות הטיפולים לפסוריאזיס באמצעות מדד זה, והסימון המקובל הוא בבחינת מידת השיפור במדד PASI בעקבות הטיפול. כך, למשל, PASI 50 מייצג את אחוז או מספר המטופלים שהשיגו ירידה של 50% ומעלה במדד ה-PASI בעקבות הטיפול שקיבלו. PASI 100, אם כך, מציינת את היעלמותה המוחלטת של המחלה.

 

חסרונו של מדד PASI בכך שזהו מדד סובייקטיבי שאינו משקף את פעילות המחלה, אלא מציג תמונת מצב נתונה בעת המדידה, ואינו רגיש לאזורי גוף ספציפיים, למשל כפות ידיים או כפות רגליים, פסוריאזיס בציפורניים ובאיברי המין. חוקרים שונים הציעו עיבודים למדד PASI המבוססים למטופלים עם פסוריאזיס ממוקד, למשל פסוריאזיס בציפורניים או פסוריאזיס בקרקפת.

 

לדברי ד"ר חורב, "מדד BSA מקובל יותר בשימוש קליני, ואילו מדד PASI נמצא יותר בשימוש במסגרות מחקריות. ישנה בעייתיות במדד, כיוון שגם PASI נמוך של 5-3 נקודות עשוי במקרים מסוימים לייצג מחלה קשה".

 

מדדים נוספים לסיווג חומרת הפסוריאזיס

 

מדד נוסף שפותח בסוף שנות ה-90 בשם SPI, קיצור של Simplified Psoriasis Index, משקלל שלושה ממדים שונים של המחלה: חומרת המחלה הנוכחית (SPI-s), השפעת המחלה על המצב הנפשי (SPI-p) והשפעת טיפולים או התערבויות קודמות על המחלה (SPI-i). המדד מותאם כיום הן לשימוש בקרב רופאים (proSPI) והן לצורך הערכה עצמית בקרב מטופלים (saSPI).

 

מדד נוסף שנמצא בשימוש נרחב להערכת חומרת פסוריאזיס הוא מדד sPGA - קיצור של Static Physician's Global Assessment - מדד פשטני יותר המדרג את חומרת הפסוריאזיס ומשמש רופאים וחוקרים לאמוד את הצלחת הטיפולים. המדד משקלל נתונים של שטח הגוף הנגוע, אודם, עובי הרובד וחומרת הקשקשת בניקוד לפי שש דרגות בלבד: (1) עור נקי ללא סימני פסוריאזיס (אם כי עלולים להופיע סימני פיגמנטציה על העור שאינם משוקללים במדד), (2) עור כמעט נקי, (3) עור נגוע במידה מועטה, (4) עור נגוע במידה מתונה/בינונית, (5) עור נגוע במידה מתונה עד חמורה ו-(6) עור נגוע במידה חמורה. 

 

מדדים לסיווג השפעת פסוריאזיס על איכות החיים

 

מדד ה-PDI, קיצור של Psoriasis Disability Index, מסווג פסוריאזיס לפי מידת הפגיעה באיכות החיים של החולים. המטופל משיב על 15 שאלות העוסקות בפגיעה בממדי חיים שונים, ומדרג כל פגיעה שבין 0 (אין כל פגיעה) ל-3 (פגיעה קשה ביותר), כשהשאלות נוגעות לפעילויות יומיומיות (עבודות בבית ובגינה, הגבלה בצבעי הבגדים כתוצאה מהפסוריאזיס, הצורך לכבס ולהחליף בגדים, הגבלות במספרה, הצורך במקלחות תכופות); עבודה או בית הספר (הצורך להפסיד שעות בחודש האחרון בגלל פסוריאזיס, הימנעות מפעילויות בחודש האחרון בגלל המחלה והשפעת המחלה על הקריירה – למשל מניעת קידום בעבודה וכו'); חיים מחוץ לעבודה ולבית הספר (הפסקת פעילויות יומיומיות כתוצאה מהמחלה בחודש האחרון, הגבלה בפעילויות שונות בחודש האחרון, השפעת המחלה על הקריירה מחוץ למקום העבודה); קשרים בינאישיים וחברתיים (השפעת הפסוריאזיס על הפרעות בתפקוד המיני, על הקשר עם בן/בת הזוג או עם אנשים קרובים, פגיעה בחיי החברה, פגיעה ביכולת לבצע פעילות גופנית, הגבלה ביכולת להשתמש במקלחות/שירותים ציבוריים, עלייה בעישון סיגריות או שתיית אלכוהול כתוצאה מהמחלה) ומידת הפגיעה של המחלה או הטיפול בניקיון הבית. התוצאות מסוכמות בין 0 (אין פגיעה כלשהי באיכות החיים) ל-45 (הפגיעה הקשה ביותר באיכות החיים), כשלעתים ציון במדד ה-PDI עשוי להופיע באחוזים – כיחס שבין הציון האישי לציון המקסימלי (45).

 

קיימים מדדים נוספים המאפשרים לסווג פסוריאזיס בהתאם להשפעתה על איכות חיי המטופלים, למשל מדד DQLI, קיצור של Dermatology Life   Quality index, הכולל 10 שאלות בלבד, ומוביל לציון שבין 0 (המחלה כלל לא משפיעה על איכות חיי המטופל) ל-30 (המחלה משפיעה במידה הקשה ביותר על איכות החיים). DQLI הוא המדד הפופולארי ביותר ברפואת עור (דרמטולוגיה) ומשמש להערכת השפעתן של מחלות עור שונות על איכות החיים - לרבות פסוראיזיס ואטופיק דרמטיטיס - ותורגם למעל ל-50 שפות.

 

התאמת הטיפול לדרגת הפסוריאזיס 

 

חשיבותה של קביעת דרגת החומרה היא בעיקרה לצורך התאמת טיפול הולם לחולי פסוריאזיס. ככלל, טיפולים תרופתיים ואחרים שמותאמים לחולים עם פסוריאזיס בדרגת חומרה קלה לא יועילו לחולים עם דרגת חומרה קשה.

 

לדברי ד"ר חורב, "במקרים של פסוריאזיס קלה עד בינונית ניתן להציע טיפול מקומי בלבד לגרד והדלקת ושימור העור, טיפול הכי פחות מסוכן מבחינת תופעות לוואי, החל משימוש במשחות המכילות סטרואידים, שמפו מיוחד, שימון העור, משחות שמכילות ויטמין D ונגזרת של ויטמין A ותכשירים המכילים TAR (זפת)".

 

לחולים עם פסוריאזיס קשה יותר נדרשים טיפולים נוספים. לדברי ד"ר חורב, "בפסוריאזיס קשה מוצעים טיפולים באמצעות פוטותרפיה בים המלח או בתאי פוטותרפיה. ים המלח יעיל הן בקרינת השמש המועילה כנגד הנגעים, הן חשיפה לבוץ ולגופרית והן באפקט המרגיע, שכן ידוע קשר בין פסוריאזיס לבין לחץ ומתח נפשי". כמו כן מוצעים לחולים קשים יותר טיפולים סיסטמיים במטוטרקסט, ניאוטיגסון וציקלוספורין.

 

לאחר מיצוי טיפולים אלה – כשטיפולים אלה כבר אינם מועילים או שהתפתחו כנגדם תופעות לוואי קשות, מוצעים טיפולים ביולוגיים חדשניים לפסוריאזיס. טיפולים אלה ניתנים במסגרת סל הבריאות הממלכתי לחולים עם מדד BSA של 50% ומעלה, כלומר כשהנגעים מכסים לפחות 50% משטח הגוף, או במקרים של מחלה קשה על רקע נגעים באזורים שמוגדרים כרגישים, גם כששטח הגוף המכוסה בנגעים קטן יותר, וזאת לאחר כישלון של לפחות שני טיפולים קודמים (מבין החמישה הקיימים: ים המלח, תאי פוטותרפיה, מטוטרקסט, ניאוטיגסון, ציקלוספורין).

 

הקשר בין החומרה למחלות נלוות לפסוריאזיס

 

פסוריאזיס אינה נחשבת רק למחלת עור. אומנם במרבית המקרים הביטוי הראשוני של המחלה הינו בעור, אך לאורך השנים הצטברו הוכחות לכך שפסוריאזיס אינה מוגבלת לעור בלבד. לפי התפישה כיום, כשמדובר בפסוריאזיס עורית משמעותית עוסקים במחלה דלקתית סיסטמית הפוגעת במגוון מערכות. בין המחלות החוץ עוריות הקשורות לפסוריאזיס נמנות בעיקר: דלקת מפרקים (בעד כ-30% מהסובלים מפסוריאזיס), מחלות דלקתיות של המעי (קרוהן וקוליטיס כיבית), מחלות ממאירות - בעיקר לימפומות וגידולי עור שאינם מלנומה, הפרעות פסיכולוגיות (במיוחד במחלה קשה ומפושטת) והתסמונת המטבולית על כל מרכיביה: יתר לחץ דם, הפרעה במטבוליזם הסוכר, הפרעה בפרופיל שומנים בדם ומחלות לב וכלי דם.

 

אבחון דרגה קשה של המחלה העלה לפי מחקרים את הסיכון למחלות נלוות לפסוריאזיס יותר מאשר פסוריאזיס בדרגה קלה, ולכן היא דורשת התאמת טיפולים אינטנסיביים יותר, אם כי הממצאים הנוגעים להשפעת הטיפול על הפחתת הסיכון לפתח מחלות נלוות אינם חד משמעיים.

 

לפי מחקר אמריקאי מבית הספר לרפואה של אוניברסיטת פנסילבניה שפורסם באוקטובר 2013 בכתב העת JAMA Dermatology, על פי מדגם של 9,035 חולי פסוריאזיס בוגרים בגילי 25 עד 64, אשר כמחציתם מאובחנים עם פסוריאזיס קשה (51.8%), כשליש עם פסוריאזיס בדרגה בינונית (35.8%) וכעשירית עם פסוריאזיס קלה (12.5%) – נמצא כי פסוריאזיס קשה העלתה את הסיכון יותר מפסוריאזיס קלה למספר מחלות כרוניות, לרבות מחלות ריאה, סוכרת, מחלות כבד, מחלות לב, מחלות כליה ודלקות מפרקים. כך, למשל, בהשוואה לקבוצת ביקורת של נבדקים בריאים, המאובחנים עם פסוריאזיס בדרגה קלה היו בסיכון גבוה ב-14% לסוכרת, המאובחנים עם פסוריאזיס בדרגה בינונית בסיכון גבוה ב-22%, ואילו המאובחנים עם פסוריאזיס קשה היו בסיכון גבוה ב-32% להיות מאובחנים במקביל כסוכרתיים. גם הסיכון למחלות כבד גדל מפסוריאזיס קלה (סיכון גבוה ב-29% בהשוואה לאוכלוסייה הכללית), לבינונית (סיכון גבוה ב-46%) ולקשה (סיכון גבוה ב-69%).

 

 

עדכון אחרון: ינואר 2016 

 

 

 

קישור:
הקלד כתובת לסרטון יוטיוב: