פיברומיאלגיה

כמוניפיברומיאלגיהמדריכיםכל הזכויות לאנשים עם פיברומיאלגיה

כל הזכויות לאנשים עם פיברומיאלגיה

לאילו שירותים זכאים המאובחנות והמאובחנים עם פיברומיאלגיה בקופת חולים? האם התסמונת מקנה הנחות ופטורים ממיסים? ומה מומלץ להציג בפני ועדה רפואית בביטוח לאומי כדי לקבל אחוזי נכות? מדריך מקיף

מאת דן אבן
תגובות 0

(צילום: shutterstock)
(צילום: shutterstock)

החיים עם פיברומיאלגיה מאופיינים בכאב כרוני מתמשך, עייפות מוגברת עד כדי תשישות מוחלטת, וכן סיכון מוגבר למצוקה נפשית, לרבות דיכאון וחרדה בדרגות חומרה שונות. כדי לסייע בהתמודדות, מומלץ להכיר את הזכויות השונות להם זכאים הסובלים מהתסמונת בקופות החולים, במוסד לביטוח לאומי ובמוסדות מדינה נוספים.

 

זכויות לפיברומיאלגיה בקופת החולים

 

חרף עלייה בעניין סביב פיברומיאלגיה, התסמונת עדיין סובלת מחוסר מודעות במידה מסוימת גם בממסד הרפואי, ורופאים רבים בקהילה אינם מתמצאים בתסמונת ובמקורותיה הביולוגיים. מסיבה זו, תהליך האבחון של פיברומיאלגיה לרוב ממושך ביותר בין הופעת התסמינים העיקריים – כאב כרוני מפושט, עייפות והפרעות בשינה ובזיכרון – ועד לאבחון הסופי. משכך, מומלץ לבקש הפניה לרופא ריאומטולוג שהוא האמון על האבחנה הרשמית לתסמונת, באופן שמקנה זכויות בקופת החולים.

 

תקרת תשלומים לתרופות בסל

 

אנשים שאובחנו בתיק הרפואי עם פיברומיאלגיה והותאם להם טיפול תרופתי קבוע לתסמונת מוגדרים במשרד הבריאות כחולים כרוניים, ומשכך זכאים לתקרה חודשית לתשלומי השתתפות עצמית ברכישת תרופות שבסל הבריאות, וזאת לפי חישוב שמבוצע אחת לרבעון בקופת החולים – תקרה העומדת נכון לפברואר 2019 על 325 ש"ח לחודש בקופת חולים כללית, 311 ש"ח לחודש בקופת חולים מכבי ו-377 ש"ח לחודש בקופות החולים מאוחדת ולאומית.

 

פטורים מהשתתפות עצמית

 

אנשים עם פיברומיאלגיה שמקבלים קצבת נכות כללית, כפי שיפורט בהמשך המדריך, פטורים גם מתשלומי השתתפות עצמית בקופות החולים, לרבות פטור על תשלומי ביקור אצל רופאים ראשוניים, רופאים מומחים – כולל פסיכיאטרים ודיאטנים, פטור על ביקורים במרפאות חוץ בבתי החולים ופטור מהשתתפות עצמית במכוני הדמיה, אבחון, גסטרו ושינה. מפטור זה נהנים גם תלויים במקבלי קצבת נכות כללית – בני זוג שהכנסתם אינה עולה על 5,646 ש"ח לחודש – נכון לפברואר 2019, ושני ילדים ראשונים.

 

טופס 17

 

ככלל, אנשים עם פיברומיאלגיה נאלצים להתמודד כמו כל המבוטחים בקופות החולים עם מסלול בירוקרטי של הוצאת טופס 17 מקופת החולים לצורך הפנייה לטיפולים במרפאות חוץ ובתי חולים חיצוניים לקופה, ובמקרים מסוימים עשויים לקבל סירוב לאישור הטופס.

 

כיום ישנן עמותות שמסייעות למטופלים עם פיברומיאלגיה בקבלת טופס 17, במקרים של סירוב, ובכללן האגודה לזכויות החולה, עמותת אס"ף המסייעת לחולי פיברומיאלגיה ותשישות כרונית בישראל ועמותת מפרקים צעירים המסייעת לאנשים עם מחלות מפרקים וכן פיברומיאלגיה. כמו כן, במקרה של סירוב לאישור טופס 17 ניתן להגיש ערעור או לפנות לנציבות קבילות ציבור במשרד הבריאות.

 

תרופות בסל הבריאות 

 

לאנשים עם פיברומיאלגיה מותאם לרוב טיפול רפואי פרטני, שלעתים כולל גם טיפול תרופתי קבוע בתרופות לשיכוך כאב. סל הבריאות הממלכתי בישראל אינו כולל כיום טיפולים תרופתיים ייעודיים לפיברומיאלגיה, והטיפולים ניתנים לחולים תחת אבחנות מקבילות, לרבות כאב נוירופטי, דיכאון או חרדה.

 

בעבר היו בישראל חולים שנתקלו בקשיים במימון תרופות שאינן בסל להתוויה של פיברומיאלגיה, ובחלק מהמקרים נדרשה הכרה מצד הרופאים המטפלים באבחון מקביל לצורך קבלת מימון. כך, למשל, במקרה של מטופלת שאובחנה עם פיברומיאלגיה ולא הוכרה בקופת החולים כזכאית לטיפול בתרופה ליריקה הכלולה בסל לאנשים עם כאב ממקור נוירופטי. בהמשך קבלה המטופלת בשנת 2015 לנציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות, והתרופה אושרה לה במימון סל הבריאות על בסיס אבחנה מקבילה בכאב נוירופטי שקיבלה משלושה רופאים מומחים שונים. באופן דומה, אנשים עם פיברומיאלגיה נאלצו לעבור אבחנה לדיכאון כדי לקבל מימון בסל לתרופה סימבלטה המסייעת לחלק מהחולים.

 

לדברי שרון גור, יו"ר עמותת אס"ף, "לפי מה שהיה מקובל, חולי פיברומיאלגיה נאלצו במודע לרמות את המערכת ולקבל אבחנות מקבילות כדי לקבל תרופות בסל. זה היה תרגיל שהיה ידוע לכולם". כיום רוב התרופות הניתנות לטיפול בתסמונת משווקות גם במחיר מוזל בגרסה גנרית (גרסת העתק) וברוב המקרים בעיה זו נפתרה.

 

מרפאות מומחים בבתי החולים

 

בבתי חולים מסוימים ברחבי הארץ פועלות מרפאות כאב שמסייעות לאנשים עם פיברומיאלגיה בהשלמת תהליכי האבחון, התאמת טיפול אופטימלי, מתן תמיכה נפשית והפעלת קבוצות תמיכה והפניות לשירותים נלווים. במרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי (איכילוב) אף פועלת מרפאה ייחודית ייעודית לפיברומיאלגיה, ובבתי חולים נוספים יש כיום יוזמות לפתיחת מרפאות נוספות ייעודיות לתסמונת. פנייה למרפאות אלה כרוכה בכל פעם בהוצאת טופס 17 חדש ממשרדי קופת חולים, ולעתים הדבר כרוך במאבק על רקע הסדרי הבחירה של הקופות. במקרה של סירוב להפניה מצד הקופה – יש לנסות לפנות לנציב תלונות ציבור בקופת החולים ולעתים לערער על ההחלטה לנציבות קבילות ציבור במשרד הבריאות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי.

 

פיזיותרפיה

 

לאנשים עם פיברומיאלגיה מומלץ לעתים על טיפולי פיזיותרפיה. במקרים אלה, סל הבריאות הממלכתי מקנה עד 12 טיפולים בשנה קלנדרית בהפניית רופא משפחה/ רופא מומחה בעלות השתתפות עצמית של 34 ש"ח למפגש בקופות החולים כללית, מאוחדת ולאומית ו-35 ש"ח בקופת חולים מכבי, נכון לפברואר 2019.

 

מעבר לכך, הביטוחים המשלימים מאפשרים זכאות לטיפולים נוספים במחיר מוזל: מבוטחי כללית מושלם זהב ופלטינום זכאים ל-24 טיפולים נוספים בשנה מעבר למכסת הסל בעלות של 50 ש"ח לטיפול במכון בהסדר או בהחזר של 75% מההוצאה ועד 94 ש"ח במכון שאינו בהסדר, לאחר תקופת אכשרה של שישה חודשים ממועד ההצטרפות לתוכנית הביטוח המשלים; חולים כרוניים מבוטחי מכבי מגן זהב ומכבי שלי זכאים לטיפולים נוספים מעבר למכסת הסל ללא הגבלת מכסה במכונים בהסדר ובהשתתפות עצמית של 26 ש"ח לטיפול, לאחר תקופת אכשרה של שישה חודשים ממועד ההצטרפות לתוכנית הביטוח המשלים; חולים כרוניים מבוטחי לאומית כסף ולאומית זהב זכאים לטיפולים נוספים מעבר למכסת הסל ללא הגבלת מכסה במכונים בהסדר בהשתתפות עצמית של 72 ש"ח לטיפול בלאומית כסף ו-54 ש"ח לטיפול בלאומית זהב, לאחר תקופת אכשרה של שישה חודשים ממועד ההצטרפות לתוכנית הביטוח המשלים; קופת חולים מאוחדת אינה מציעה הרחבה של הזכאות הכלולה בסל לטיפולי פיזיותרפיה.

 

הידרותרפיה

 

לאנשים עם פיברומיאלגיה מומלץ לעתים לשלב טיפולי הידרותרפיה במים, אולם קבלת הטיפולים במימון קופת חולים עשויה להיות כרוכה במאבקים, ואילו עלות טיפולי הידרותרפיה באופן פרטי גבוהה, לרוב סביב כ-500 ₪ לכל טיפול.

 

למעשה, ניתן לפנות לקופת חולים בהמלצת הרופא המטפל ולבקש להמיר את הזכאות ל-12 טיפולי פיזיותרפיה בשנה בסל הבריאות הממלכתי (או חלקם) בזכאות לטיפולי הידרותרפיה, אולם ההחלטה בנושא נתונה בידי הפיזיותרפיסט הראשי של הקופה/ המחוז, ובמקרים רבים אינה מאושרת, או שמאושרת רק בכפוף להתניות מסוימות – למשל השתתפות בקבוצה טיפולית כלשהי. "המאבקים מול הקופות מתישים את החולים, וזאת למרות שההמלצות הקליניות הרשמיות לפיברומיאלגיה כוללות המלצה לטיפולי הידרותרפיה", מדגישה גור.

 

מעבר לכך, קופות החולים מכבי ולאומית מציעות סיוע במימון טיפולי הידרותרפיה: במכבי מתאפשר לחולים כרוניים לקבל אישור למכסת טיפולי הידרותרפיה שנקבעת על ידי פיזיותרפיסט המחוז בהתאם להפניית הרופא המטפל, לרבות ריאומטולוג המטפל בפיברומיאלגיה, בעלות של 34 ש"ח לטיפול במכונים בהסדר (הגבייה היא בתשלום אחד לשלושת החודשים הבאים) ובהחזר של עד 151 ₪ לטיפול במכונים שאינם בהסדר, בכפוף לגבייה של השתתפות עצמית עבור ביקור במכונים אחת לרבעון (34 ש"ח נכון לפברואר 2019); ובלאומית תכניות 'לאומית כסף' ו'לאומית זהב' בביטוח המשלים מאפשרות טיפולי הידרותרפיה במכונים בהסדר, במכסה של 12 טיפולים בשנה בעלות של 31 ש"ח לטיפול קבוצתי ו-44 ש"ח לטיפול פרטני, לאחר תקופת אכשרה של שלושה חודשים ממועד ההצטרפות לתוכנית הביטוח המשלים.

 

סיוע נפשי

 

הזכאות לטיפולים נפשיים בקהילה עבור אנשים עם פיברומיאלגיה ניתנת כיום בהתאם לזכאות כוללת לטיפולים נפשיים דרך קופת החולים, מאז הרפורמה בבריאות הנפש. טיפול אצל פסיכיאטר ניתן כיום דרך הקופה בהתאם להיטל רבעוני, כמו כל רופא מומחה אחר; פסיכותרפיה ניתנת במרפאות הקופה ללא תשלום בהתאם למכסת טיפולים שנקבעת על ידי הרופא המטפל, ופסיכולוג עצמאי ניתן דרך הקופה בהשתתפות עצמית של עד 58 ש"ח לביקור ראשון, עד 139 ש"ח לביקור חוזר ועד 64 ש"ח לטיפול קבוצתי, נכון לפברואר 2019.

 

ביופידבק ונוירופידבק

 

לאנשים עם פיברומיאלגיה בדרגות חומרה קשות יותר מומלץ לבקש הפנייה לטיפולים משלימים בביופידבק/ נוירופידבק, הניתנים במספר מכונים במוסדות הרפואיים בישראל, והוכחו כמועילים לפיברומיאלגיה ותסמונות נוספות המאופיינות בכאבים כרוניים. טיפולים אלה ניתנים כיום במסגרת טיפולי הרפואה המשלימה של קופות החולים, בהנחות דרך הביטוחים המשלימים של הקופות.

 

סדנאות פעילות גופנית

 

בחלק מקופות החולים מוצעות סדנאות פעילות גופנית לחולים כרוניים במחירים מוזלים, המיועדות גם לאנשים עם פיברומיאלגיה, ומומלץ לברר את האפשרות לקיומה של סדנה כזו דרך מוקדי הקופות.

 

לדברי גור, "סדנאות המיועדות לאנשים עם פיברומיאלגיה אינן נפתחות באופן קבוע, אלא אחת לכמה זמן, וכדאי לברר בקביעות במוקדים ובאתרי האינטרנט של הקופות אם נפתחת סדנה חדשה שאפשר להצטרף אליה".

 

קנאביס רפואי

 

מטופלים עם פיברומיאלגיה זכאים לבקש מהרופא המומחה להגיש למשרד הבריאות בקשה לאישור קנאביס רפואי. מאובחנים עם פיברומיאלגיה נכללו בעבר בהתוויות הרשמיות לקבלת קנאביס רפואי, אולם בהמשך הוסרו מהן, ולפרק זמן מסוים אף הוגדרה פיברומיאלגיה כהתווית נגד לקבלת קנאביס רפואי, אולם בשנת 2018 הוסרה מגבלה זו, וכיום התסמונת מאפשרת הגשת בקשה למשרד הבריאות לאישור לקנביס רפואי לפי התנאים המקובלים לכלל החולים בכאב – רק לאחר טיפול רציף מעל לשנה אצל ריאומטולוג מומחה/ רופא כאב ורק לאחר מיצוי כלל הטיפולים האחרים לשיכוך הכאב המאפיין את התסמונת.

 

מיצוי זכויות בקופת חולים

 

במקרה של פגיעה במיצוי הזכויות לתרופות וטיפולים מצד קופת חולים, רשאים הנפגע וקרובי המשפחה לערער על החלטות הקופה. במקרה של סירוב הקופה לממן טיפול שאינו נכלל בסל הבריאות הממלכתי, ניתן להגיש ערעור על החלטות הקופה בפני ועדת חריגים של קופת חולים, המחויבת לדון באופן ענייני בכל פנייה ולפרט את החלטותיה באופן מנומק. הפנייה לוועדת חריגים יכולה גם להיעשות באמצעות עורך דין או מיופה כוח. במקרים אחרים של סירוב מצד הקופה לאישור הפנייה לשירות רפואי או לטיפול במרפאה מסוימת – יש לפנות לנציבות פניות ציבור בקופת החולים בה הנכם מבוטחים.

 

במקרה של סירוב נוסף בערכאות אלו בקופת החולים לאשר את בקשתכם – ניתן לפנות לנציבות קבילות ציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות. לפני פנייה לנציבות. הגשת קבילה למשרד הבריאות ניתן לשלוח באמצעות טופס מקוון באינטרנט, וכן באמצעות הדואר, טלפון או פקס.

 

אם נתקלתם בסירוב לקבלת טיפול/ שירות – ניתן גם לפנות לעמותות המסייעות לחולים כרוניים ו/או לאגודה לזכויות החולה.

 

חניה בבית חולים

 

בהתאם לנוהל של משרד הבריאות מאוגוסט 2011, מטופל ובני משפחתו עשויים להיות זכאים להנחה או פטור מתשלום על חניה בבית חולים. הנוהל קובע פטור מתשלום חניה בבית חולים למטופלים אמבולטוריים המגיעים לטיפול במשך חודש לפחות, בני משפחה של מאושפזים מעל ל-30 יום ובעלי תעודת נכה.

 

ביטוח בריאות פרטי ופנסיה רפואית לפיברומיאלגיה

 

לאנשים עם פיברומיאלגיה מומלץ לבחון זכאויות בביטוחי בריאות פרטיים ובקרנות הפנסיה/ ביטוחי מנהלים שבהן הם מבוטחים. בין השאר מומלץ לבדוק זכאות לתשלומים/ החזרים הבאים:

 

טיפול בתא לחץ

 

בישראל פועלים שלושה תאי לחץ לטיפולים רפואיים בבתי החולים אסף הרופא, אלישע בחיפה (בשיתוף רמב"ם) ויוספטל, ובהם מותאמים גם טיפולים לאנשים עם פיברומיאלגיה, לאחר שנמצא בעבודות כי הטיפול בתא לחץ עשוי לסייע לשיכוך תסמינים ובראשם הכאב הכרוני. יחד עם זאת, טיפולים אלה אינם כלולים בסל הבריאות ועלותם עשויה להגיע לעשרות אלפי שקלים לסדרת טיפולים. למבוטחים בביטוח בריאות פרטי מומלץ לבחון את האפשרות למימון הטיפול באמצעות הפוליסה.

 

ביטוח אובדן כושר עבודה

 

סעיף ביטוחי שכלול כיום בכל קרנות הפנסיה וביטוחי המנהלים ולעתים אף נרכש כביטוח נפרד על ידי המעסיק/על ידי עצמאים. הביטוח מקנה פיצוי כספי על אובדן כושר עבודה עקב תאונה או מחלה, לרבות פיברומיאלגיה שמוגדרת כמחלה כרונית.

 

פנסיה רפואית

 

דרך קרן הפנסיה יש לבדוק את הזכאות לקבלת פנסיה רפואית – כלומר לתשלומי פנסיה עוד לפני גיל הפרישה על רקע פיברומיאלגיה שפוגעת בכושר התעסוקה (לעובדי מדינה זכאות זו ניתנת דרך הוועדות הרפואיות לעובדי במדינה בלשכות הבריאות של משרד הבריאות). במקרים בהם מאושרת זכאות לפנסיה רפואית, זו לרוב ניתנת בסכום של 70% מהמשכורת. במקרה שוועדה רפואית בקרן הפנסיה דחתה את הבקשה לפנסיה רפואית – ניתן להגיש ערעור על החלטתה לוועדה העליונה של קרנות הפנסיה ובהמשך לבית המשפט.

 

זכויות בעבודה לאנשים עם פיברומיאלגיה

 

ימי מחלה

 

לפי חוק ימי מחלה, עובד צובר זכאות ל-1.5 ימי מחלה לכל חודש עבודה במשרה מלאה אצל אותו מעסיק ובאותו מקום עבודה, 18 ימים בשנה, וניתן לצבור ימי מחלה – עד 90 יום. במספר ענפי עבודה אף ישנה זכאות לצבירת 2 ימי מחלה לחודש עבודה.

 

לעובד במשרה חלקית או עובד שעתי/יומי יש נוסחה לחישוב הזכאות לימי מחלה בהתאם לחוק. התשלום עבור ימי מחלה, לפי תיקון לחוק מאפריל 2011 – עומד על 50% משכר העבודה הרגיל ליום השני והשלישי, כשאין תשלום עבור יום המחלה הראשון, ועומד על 100% משכר העבודה הרגיל החל מיום המחלה הרביעי.

 

בן/בת הזוג רשאי/ת אף הוא/היא להעדר מהעבודה עד 60 ימי מחלה בשנה, על פי מניין ימי המחלה שצבר בהתאם לוותק, לצורך הטיפולים הרפואיים, וזאת בהבדל מהיעדרות של שישה ימים בלבד לשנה למחלה קלה.

 

פיצויי פיטורים

 

מעסיק אינו יכול לפטר עובד בגין מחלתו, לרבות אם מדובר בפיברומיאלגיה המוכרת כמחלה כרונית, ואם יעשה זאת, הדבר ייחשב כהפרת חוק שוויון הזדמנויות לאנשים עם מוגבלויות, וניתן לתבוע אותו בשל כך.

 

בנוסף, חולה יוכל להתפטר מהעבודה ביוזמתו, ובמקרה זה ייחשב כמי שפוטר לפי חוק פיצויים, ויהיה זכאי לדמי אבטלה מהמוסד לביטוח לאומי כמי שפוטר גם ללא מכתב פיטורים, בכפוף להצגת אישורים רפואיים.

 

במקרים של מחלוקת מול המעסיק – ניתן להגיש תביעה בבית דין לעבודה.

 

זכאות לקצבאות לאנשים עם פיברומיאלגיה

 

למאובחנים עם פיברומיאלגיה שנפגעה יכולתם לעבוד ולהתפרנס על רקע החמרה בתסמינים מומלץ לבחון את האפשרות לקבל קצבת נכות דרך הביטוח הלאומי, אולם ברוב המקרים הדבר עשוי להיות כרוך במאבק מצדם.

 

ספר הליקויים (הנכויות) הנהוג בביטוח הלאומי לצורך קביעת אחוזי נכות אינו כולל נכון להיום את פיברומיאלגיה, ובחלק מהמקרים ישנם רופאים שחברים בוועדות הרפואיות של הביטוח הלאומי שטוענים כי לא מדובר כלל במחלה אמיתית - וזאת למרות שכיום ידוע כי מדובר בכאב כרוני ממקור מרכזי, קרי תוצר של הגברת עיבוד כאב והולכתו במערכת העצבים המרכזית - ולכן בכל ועדה נהוגה גישה שונה ביחס לתסמונת.

 

משנת 2008 נידונו בבג"ץ שתי עתירות שהגישה עמותת אס"ף כנגד המוסד לביטוח לאומי לכלול פיברומיאלגיה בספר הליקויים הרשמי של הארגון, כדי לאפשר הכרה בתסמונת לצורך קבלת קצבאות.

 

במסגרת העתירה האחרונה, שהוגשה במאי 2013 באמצעות עו"ד אלי לוטן, נעשתה פנייה לאיגוד הישראלי של הרופאים הריאומטולוגים להמליץ לביטוח הלאומי על אחוזי נכות לפיברומיאלגיה, אולם באיגוד ניתנה המלצה לאחוזי נכות נמוכים לתסמונת – עד 30% נכות בלבד, אולם במקביל בלשכה הרפואית של הביטוח הלאומי ניתנו המלצות לאחוזי נכות גבוהים יותר – עד 50% נכות לפיברומיאלגיה. לדברי עו"ד לוטן, "בסוף התהליך התקבל במסגרת העתירה מסמך משותף לעמותת אס"ף ולביטוח הלאומי שמכיר באחוזי הנכות הגבוהים, כפי שהומלצו על ידי לשכה הרפואית של הביטוח הלאומי". עם זאת,על רקע הפערים מול קביעת האיגוד הריאומטולוגי – התסמונת טרם הוכנסה רשמית לספר הליקויים. המסמך האמור אושר על ידי בית המשפט העליון באוקטובר 2014 לצורך סגירת העתירה.

 

נכון לפברואר 2019, אנשים עם פיברומיאלגיה הפונים לוועדות הרפואיות של הביטוח הלאומי להכרה באחוזי נכות נתקלים עדיין בגישות שונות התלויות בהרכב הוועדה המטפלת בכל פונה. לכן מומלץ לפונים למסור לוועדה את המסמך שהתקבל בהסכמה של הביטוח הלאומי ועמותת אס"ף במסגרת העתירה – כדי לקבל את אחוזי הנכות הגבוהים יותר – עד 50% בהתאם לחומרת התסמונת:

 

  • פיברומיאלגיה ברמיסיה או מאוזנת על ידי טיפול תרופתי או אחר – 0% נכות

 

  • פיברומיאלגיה לא מאוזנת שנזקקת לטיפול רציף במשך שנה לפחות ומלווה במגבלה קלה בכושר העבודה – 10% נכות

 

  • פיברומיאלגיה לא מאוזנת שנזקקת לטיפול רציף במשך שנה לפחות ומלווה במגבלה בינונית בכושר העבודה – 20% נכות

 

  • פיברומיאלגיה לא מאוזנת שנזקקת לטיפול רציף במשך שנה לפחות ומלווה במגבלה ניכרת בכושר העבודה – 30% נכות

 

  • פיברומיאלגיה לא מאוזנת למרות טיפול רציף במשך שנה לפחות ומלווה באובדן מוחלט של כושר העבודה – 50% נכות

 

 

קצבת נכות כללית לפיברומיאלגיה

 

התנאי למתן קצבת נכות כללית הוא פגיעה בכושר ההשתכרות, וקצבה זו ניתנת רק למרוויחים כשכירים ו/או עצמאיים נכון לפברואר 2019 עד 6,164 ש"ח לחודש בלבד (פחות מ-60% מהשכר הממוצע במשק). כמו כן, הקצבה ניתנת לבוגרים מעל גיל 18 או לקטינים מגיל 16 עד 18 במקרה שהקטין היה "עובד קטין" בסמוך לפני שנגרם לו אי כושר להשתכר.

 

שני מרכיבים נקבעים על ידי ועדה רפואית במוסד לביטוח לאומי לצורך קבלת קצבת נכות כללית: נכות רפואית ודרגת אי כושר.

 

נכות רפואית: כדי לקבל קצבה נכות נדרשים מינימום 60% נכות רפואית או 40% בתנאי שאחד מהליקויים הוא מעל 25%, וכן דרגת אי כושר בשיעור של 50% לפחות. חמש דרגות נכות מזכות כיום בקצבה: 60%, 65% ו-74% - המוכרות כ'נכות חלקית', ו-75% או 100% שמשמעותם 'נכות מלאה'. הכרה באחוזי נכות לפיברומיאלגיה בהתאם להסכמות בין הביטוח הלאומי לעמותת אס"ף המעוגנות במסמך המופיע בקישור למעלה, בשילוב עם מחלות ומצבים רפואיים נלווים של כל פונה – עשויה להוביל לאחוזי הנכות המזכים בקצבת נכות כללית.

 

יתכן ולראיות החדשות אודות דלקת מוחית מפושטת שניתן לאתר אצל אנשים עם פיברומיאלגיה עשויות להיות השלכות גם בהקשר של תביעות לקצבאות נכות, שכן הדמיית MRI המעידה על דלקת מוחית עשויה להועיל באישור התביעה. עם זאת – הדמיות אלה אינן נעשות כיום לאנשים עם פיברומיאלגיה באופן שגרתי, אלא בעיקר במסגרת מחקרים.

 

דרגת אי כושר: דרגת אי כושר נקבעת על פי התרשמות חברי הוועדה הרפואית בביטוח הלאומי מהירידה בכושר התפקוד בעקבות התסמונת.

 

גובה קצבת הנכות: גובה הקצבה נקבע בהתאם לאחוזי הנכות הרפואית שנקבעו על ידי הוועדה הרפואית: דרגת אי כושר חלקית בשיעור של 60% מזכה בקצבה חודשית של 1,903 ש"ח, נכון לפברואר 2019, דרגת אי כושר בשיעור של 65% מזכה בקצבה חודשית של 2,021 ש"ח, דרגת אי כושר בשיעור של 74% מזכה בקצבה חודשית של 2,235 ש"ח ודרגת אי כושר מלאה בשיעור של 75% או 100% מזכה בקצבה חודשית מלאה בסכום של 3,312 ש"ח.

 

קצבת הנכות ניתנת רק בחלוף 90 יום מהיום שבו הפסיק המטופל לעבוד כתוצאה מהתסמונת. במהלך 90 יום אלו יכול המטופל לנצל את ימי המחלה העומדים לרשותו במקום העבודה. במידה והמטופל סובל ממצב כלכלי קשה, באפשרותו להגיש עבור 90 יום אלה בקשה להבטחת הכנסה, אולם ככלל אין סעד עבור שלושה חודשים אלו. הקצבה ניתנת רק לאחר מיצוי כל ימי המחלה שעומדים לרשות המטופל במקום עבודתו. הזכאות לקצבה מתאפשרת באופן רטרואקטיבי עד 12 חודשים לפני המועד בו הוגשה התביעה להכרה בנכות.

 

בקרב חיילים/ שוטרים/ סוהרים ההכרה בנכות כללית ניתנת דרך משרד הביטחון, ובמקרים אלה קביעת גובה הקצבה לנכות כללית ניתנת לפי דרגת הנכות, ולא קיימת דרגת אי כושר כפי שנהוגה בביטוח הלאומי. מאחר וגם ספר הליקויים של משרד הביטחון אינו כולל כיום אבחנה רשמית בפיברומיאלגיה לצורך קבלת אחוזי נכות, ברוב המקרים אחוזי הנכות בוועדות אלה נקבעים לפי סעיף כללי לנכויות המכונה 'סעיף 35'.

 

קצבת נכות מעבודה לפיברומיאלגיה

 

בהבדל מקצבת נכות כללית, המוגבלת רק למי שמשתכר בעבודתו עד 60% מהשכר הממוצע במשק (עד 6,164 ש"ח לחודש, נכון לפברואר 2019) שניתנת בסכומים הנגזרים מדרגת אי כושר, ועשויה להגיע כאמור לקצבה מקסימאלית של 3,312 ש"ח לחודש ועד לגיל הפרישה בלבד, מומלץ לבדוק את הזכאות לקצבה גבוהה בהרבה שנגזרת משכר העבודה וניתנת לכל החיים, וזאת במידה וניתן להכיר בפיברומיאלגיה כנכות מעבודה בביטוח הלאומי או שניתן להכיר בה כנכות על רקע שירות צבאי/ במשטרה/ שב"ס דרך קצין התגמולים באגף לשיקום נכים במשרד הביטחון. הכרה זו מתאפשרת על רקע גורמי סיכון שנקשרו במחקרים לפיברומיאלגיה, לרבות הידבקות בזיהומים שונים כגון נגיפי HIV והפיטיטיס C, וכן חשיפה ללחץ נפשי והתפתחות תסמונת פוסט טראומטית כתוצאה מחשיפה לאירוע טראומטי בעבר.

 

לדברי עו"ד ליאור טומשין, שותף במשרד "מרקמן את טומשין" המומחה לתחום מיצוי זכויות רפואיות, "אם אדם עבר אירוע תאונתי בטווח של 4-3 שנים מאז שהתפתחו לראשונה תסמיני פיברומיאלגיה, ניתן עקרונית להגיש בקשה להכרה בתסמונת כתוצאה מתאונת עבודה".

 

במספר פסקי דין שהתקבלו בשנים האחרונות בבתי משפט השלום (הדנים בערעורים על החלטות משרד הביטחון) ובתי המשפט המחוזיים התקבלה הכרה בפיברומיאלגיה כתסמונת שפרצה על רקע השירות הצבאי במקרה שניתן היה להצביע על לחץ מתמשך במהלך השירות ו/או על חשיפה לטראומה והתפתחות פוסט טראומה. הכרה דומה ניתנה גם במספר מקרים ביחס לתסמונת התשישות הכרונית. באחרונה אף משרד הביטחון עצמו הכיר במספר חיילות שלקו במחלת הפיברומיאלגיה כנכות צה"ל.

 

יצוין כי ישנן פסיקות בבתי המשפט בישראל המכירות גם בפיברומיאלגיה שהתפתחה על רקע תאונת דרכים, באופן שמאפשר קבלת פיצויים מחברת הביטוח של הנהג הפוגע.

 

הטבות הנגזרות מאחוזי נכות כללית

 

הכרה באחוזי נכות מאפשרת הטבות נוספות מעבר לקצבה החודשית במטרה להקל על חייהם:

 

תוספת תלויים

 

בעלי קצבת נכות זכאים לתוספת תלויים עבור בן/ בת זוג וילדים. באשר לילדים, התוספת ניתנת לשני ילדים ראשונים עד גיל 18 או עד גיל 24 במידה והם משרתים בצבא או בשירות לאומי, כשהתוספת לילד נעה בין 571 ש"ח לבעלי דרגת אי כושר חלקית בשיעור של 60% ועד ל-951 ש"ח לבעלי דרגת אי כושר מלאה בשיעור של 75% או 100%, נכון לפברואר 2019.

 

התוספת לבן/ בת זוג ניתנת רק במידה והכנסתם היא עד 5,856 ש"ח, נכון לפברואר 2019, ובמידה והם אינם מקבלים קצבה אחרת. במידה ובת הזוג מקבלת קצבת מזונות – סכום זה מופחת מתוספת התלויים. התוספת לבן/בת זוג נעה בין 713 ש"ח לבעלי דרגת אי כושר חלקית בשיעור של 60% ועד ל-1,189 ש"ח לבעלי דרגת אי כושר מלאה בשיעור של 75% או 100%.

 

לנכים שמתפרנסים למחייתם ומרוויחים מעל ל-2,157 ש"ח לחודש ניתנת תוספת תלויים מלאה עבור בן/ בת הזוג ו/או הילדים, גם אם דרגת אי הכושר שלהם נמוכה מ-75%.

 

שיקום מקצועי

 

20% נכות לצמיתות מאפשרים הפנייה לשיקום מקצועי, שירותי מרכז הכוון תעסוקתי של משרד הכלכלה ומרכז רבדים, וסיוע בלימודים – לרבות שכר לימוד אוניברסיטאי, קורס פסיכומטרי, הוצאות נסיעה ללימודים בתחבורה ציבורית, השתתפות בשכר דירה במידה ומקום הלימודים מרוחק יותר מ-40 ק"מ מהבית – באישור פקיד השיקום, שירותי תמיכה והנגשה ודמי שיקום המשולמים לאלו הלומדים 20 שעות בשבוע ומעלה (ובמצבים מסוימים ללומדים מעל ל-16 שעות בשבוע).

 

עמלות בבנק  

 

40% נכות מאפשרים הנחה בעמלות בבנקים, שמשמעותה כי ארבע פעולות בבנק יחושבו במחירן כעמלה אחת בערוץ ישיר.

 

תו נכה ופטור מאגרת רישוי

 

אנשים עם פיברומיאלגיה המוכרים עם 60% נכות לצמיתות זכאים ל'תו נכה', לצד פטור מאגרת רישוי – עבור עד שני כלי רכב המשמשים להסעת הנכה, לרבות פטור מתשלום על חנייה במקום ציבורי. הפנייה לקבלת תו נכה נעשית דרך לשכת הבריאות המחוזית, ולאחר גיל הפרישה ישירות דרך משרד הרישוי, וקבלת התו מותנית באישור ועדה. תו נכה יכול להינתן באופן זמני או קבוע.

 

פטור מתשלום ביטוח לאומי

 

מקבל קצבת נכות שאין לו הכנסה אחרת פטור מתשלום דמי ביטוח לאומי, כל עוד הוא מקבל קצבה. מטופל שנקבעה לו דרגת אי-כושר להשתכר בשיעור של 75% לפחות לשנה ומעלה, פטור מתשלום ביטוח לאומי גם אם יש לו הכנסה נוספת. אם הוא עובד, הוא חייב בתשלום. פרטים ניתן לקבל במחלקת הגבייה במוסד לביטוח לאומי.

 

פטור מתשלום מס הכנסה

 

אנשים עם פיברומיאלגיה שעובדים והוכרו עם 90% נכות משוקללים לפחות (בתסמונת זו ובכלל המחלות והמצבים הרפואיים הנלווים) זכאים לפטור ממס הכנסה, שנחשב לזכאות משמעותית בשווי כספי רב, כאשר בהבדל מהשיטה הקובעת נכות רפואית, בקביעת הזכאות לפטור ממס הכנסה יש אפשרות לצבירת אחוזי נכות בשיטת שקלול שונה.

 

את בהקשה לפטור זה יש להגיש ישירות למס הכנסה, והניירת מועברת לביטוח הלאומי לוועדה הקובעת את הזכאות לפטור לפי חוק נפגעי עבודה, בהתאם לאותו ספר מבחנים המקנה אחוזי נכות בגין המחלה.

 

פטור מלא ממס הכנסה ניתן לאלו שמגיעים ל-90% נכות משוקללים או לבעלי 100% נכות בסעיף אחד, החל מ-184 יום לאחר ההכרה בנכות, ועד תקרת הכנסה שמתעדכנת מדי שנה. את הפטור ממס הכנסה ניתן לבקש רטרואקטיבית עד שש שנים אחורנית מיום הגשת הבקשה.

 

הזכאות מאפשרת גם פטור ממס הכנסה לפנסיונרים עם פנסיה גבוהה, ולעתים גם פטור ממס הכנסה על כספים של חולה שנפטר והגיעו ליורשיו כשהיו חייבים במס.

 

היקף הפטור ממס הכנסה עומד על סכום של עד 608,400 ש"ח בשנה, נכון לשנת המס 2018.

 

נקודת זיכוי במס הכנסה ניתנת גם למי שהוא או בן זוגו הוכר כנכה לתקופה של 185 יום ומעלה בשיעור של 100% לליקוי אחד או מעל ל-89% בנכות המשקללת כמה ליקויים.

 

דיור

 

מקבלי קצבת נכות עם דרגת אי כושר יציבה בשיעור של 75% ויותר זכאים לסיוע ממשרד השיכון בשכירות בדיור הציבורי. 

 

כמו כן, מקבלי קצבת נכות עם דרגת אי כושר השתכרות 75% ומעלה זכאים לסיוע של עד ל-95% מגובה שכר דירה, בהתאם לקריטריונים שקובע משרד השיכון, כשגובה ההטבה משתנה בהתאם למצב אישי (יחיד, זוג או משפחה ומספר הילדים), גיל, גודל היישוב ואזורי עדיפות. הזכאות ניתנת רק לנכים חסרי דירה.

 

כמו כן, 90% נכות ומעלה מאפשרים הנחה משמעותית במס רכישה בגובה 0.5% בקניית דירה למגורים – הנחה הניתנת פעמיים בחייו של הנכה. ומטופלים שהוכרו כנכים עשויים להיות זכאים להנחה בדמי הסכמה במינהל מקרקעי ישראל בהעברת זכויות במקרקעין.

 

ארנונה

 

מקבלי קצבת נכות כללית שנקבעה להם דרגת אי כושר בשיעור של 75% ומעלה ומעלה זכאים להנחה של עד 80% בתשלומי ארנונה, לעתים בכפוף למבחני הכנסה מטעם הרשות המקומית, ומטופלים עם נכות רפואית בשיעור של 90% ומעלה זכאים להנחה בארנונה בשיעור של עד 40%.

 

לצורך קבלת הנחה בארנונה, יש לפנות לאגף הארנונה ברשות המקומית ולצרף מספר מסמכים:

 

* טופס בקשה להנחה בארנונה (ניתן להשיגו בגזברות של הרשות המקומית)

 

* כל מסמך המעיד על מצבו הרפואי של הילד או האדם הנכה.

 

* אישור על קבלת גמלת ילד נכה או קצבת נכות.

 

* כל מסמך המעיד על מצבם הכלכלי של ההורים (תלושי משכורת, משכנתה וכו')

 

* קבלות על הוצאות רפואיות הכרוכות בטיפול בילדים.

 

הנחה באגרות חינוך ומעונות

 

ישנן רשויות מקומיות המעניקות לבעלי תעודת נכה (המוכרים כבעלי נכות כללית) הנחות באגרות חינוך לבתי הספר והגנים. מומלץ לברר את האפשרות לזכאות ברשות המקומית.

 

תחבורה ציבורית וכניסה לאתרים

 

למקבלי קצבת נכות נשלחת הביתה תעודת נכה ממשרד התחבורה, המזכה בהטבות שונות, לרבות הנחות בכניסה לאתרים כגון מוזיאונים והנחות בנסיעה בתחבורה ציבורית – אוטובוס (הנחה של 33%) ורכבת (הנחה של 33% ברכישת כרטיסיית שש נסיעות).

 

חשבון מים

 

מקבלי קצבאות עם נכות בגובה 70% ומעלה זכאים להנחות בחשבון המים הבאות לידי ביטוי בתוספת של 7 מ"ק מים לפי התעריף הנמוך עבור חודשיים, בחשבון המים הביתי.

 

חשבון טלפון

 

מקבלי קצבאות עם נכות בגובה 80% ומעלה זכאים להנחה של עד 50% בתשלומים עבור שירותי חברת בזק (התקנת קו טלפון והעתקת קו טלפון) וכן להנחות בתשלום החודשי הבסיסי ובחבילות התקשורת השונות.

 

הטבות בהשקעות

 

75% נכות מאפשרים פטור ממס בעת משיכת כספים מקופת גמל לפני מועד הפירעון.

 

קצבאות נוספות

 

קצבאות נוספות ניתנות על ידי המוסד לביטוח לאומי למקבלי קצבת נכות – ואלו אינן ניתנות באופן אוטומטי. לקבלת כל קצבה יש להגיש בקשה נפרדת בהתאם לצורך.

 

קצבת קח"ן

 

קצבת קח"ן – קצבה חודשית נוספת – היא תוספת תשלום שניתנת על ידי הביטוח הלאומי לאנשים שקיבלו הכרה בנכות כללית – בסכום קבוע הנגזר מאחוזי הנכות שהוכרו. נכון לפברואר 2019, סכומי הקצבה עומדים על 152 ש"ח לבעלי 40% עד 49% נכות רפואית, 351 ש"ח לבעלי 50% עד 79% נכות רפואית ו-452 ש"ח לבעלי 80% עד 100% נכות רפואית.

 

קצבת שר"ם (שירותים מיוחדים) 

 

מקבלי קצבת נכות כללית, שהוכרו עם נכות מלאה (75% או 100% נכות) יכולים לבקש קצבת שר"ם – קצבת שירותים מיוחדים, המהווה קצבה כספית למטרות עזרה סיעודית בטיפול בבית, לצורך מטפל/ת שיסייע בפעולות יומיומיות, לרבות אכילה, רחצה, לבוש, ניידות בבית ושליטה על הפרשות. הקצבה ניתנת רק למי שאינו מקבל במקביל קצבה מיוחדת לנפגעי עבודה והכנסתם החודשית אינה עולה על 5 פעמים השכר הממוצע במשק.

 

הבקשה לקצבת שר"ם עשויה להיות מוגשת יחד עם בקשה לקצבת נכות או בהמשך, ותינתן רק החל מ-90 יום לאחר שנקבעה קצבת נכות. יש לציין כי בהבדל מקצבת נכות כללית שניתנת כאמור רק למי שמשתכרים פחות מ-60% מהשכר הממוצע במשק (עד 6,164 ש"ח – נכון לפברואר 2019), תוספת השר"ם ניתנת לכלל המטופלים – גם אלו שמשתכרים בעבודתם מעל לסכום זה.

 

קצבת שר"ם יכולה להינתן לכל החיים, אולם ניתן להגיש אותה רק עד גיל הפרישה. לאחר גיל הפרישה – ניתן לקבל במקומה גמלת סיעוד, ומומלץ לשקול איזו קצבה כדאית יותר באופן ספציפי.

 

קצבת שר"ם ניתנת בהתאם לשלוש רמות שנקבעות בביטוח הלאומי: נכון לפברואר 2019, אלו שנקבעו כזכאים ל-50% קצבה, הנדרשים לעזרה רבה בעשיית רוב פעולות היומיום ברוב שעות היממה מקבלים 1,422 ש"ח בחודש, אלו שמוכרים כזכאים ל-112% קצבה הזקוקים לעזרה רבה בעשיית כל פעולות היומיום ברוב שעות היממה מקבלים 3,325 ש"ח בחודש, ואילו קצבה בשיעור 188% משולמת למי שתלוי לחלוטין באדם אחר בסכום של 5,324 ש"ח בחודש.

 

ניתן לקבל לקצבת שר"ם רטרואקטיבית עד שישה חודשים לפני יום הגשת התביעה לקצבה.

 

גמלת סיעוד

 

לאחר גיל הפרישה, כשאין עוד זכאות לקצבת שר"ם, נכה שהגיע לגיל הפרישה ושוהה בביתו, וזקוק לעזרה בביצוע פעולות יומיומיות, זכאי להגיש בקשה לגמלת סיעוד.

 

הזכאות לגמלה זו נבחנת בהתאם לתלות של המטופל בעזרה, ונקבעת באחוזי תלות – עד מקסימום 168%. כשהגמלה כוללת שירותים לרבות טיפול בבית, ביקור במרכז יום, וכן אספקת משדר מצוקה, מוצרי ספיגה ושירותי כביסה. גמלת סיעוד ניתנת בעזרה במימון עובד זר או עובד ישראלי לטיפול במבוגר, ובשנת 2018 עודכנו התקנות כך שניתן כיום לקבל את הגמלה גם בכסף, בהתאם לנקודות שירות שנקבעות עבור כל מטופל על פי רמת התלות בזולת ולפי מבחן הכנסה בביטוח הלאומי. נכון לפברואר 2019, סכום גמלת הסיעוד המקסימאלית למעסיק עובד זר נעה בין 1,407 ל-4,912 ש"ח לחודש, והסכום למעסיק מטפל ישראלי נע בין 1,407 ל-5,731 ש"ח.

 

הפנייה לביטוח לאומי לצורך גמלת סיעוד ועזרה סיעודית של עובד זר – צריכה להיעשות בהקדם האפשרי, מאחר והטיפול בבקשות אלה אורך לרוב זמן רב – כשלושה חודשים בממוצע.

 

גמלת סיעוד מהווה תחליף לקצבת שר"ם, ולכן מומלץ למטופלים שהגיעו לגיל הפרישה והוכרו עם נכות כללית לשקול איזו גמלה עדיפה להם.

 

קצבת ניידות

 

מוגבלים בניידות זכאים לקצבת ניידות מהביטוח הלאומי במידה ויש להם פגיעה ברגליים הפוגעת ביכולת הניידות, לכיסוי הוצאות הנסיעה למקום העבודה, וזאת במידה ועדיין לא הגיעו לגיל פרישה. יש לציין כי מרבית המטופלים אינם עומדים בקריטריונים המזכים בקצבה זו. סכום קצבת ניידות חודשית עומד נכון לפברואר 2019 על עד 2,364 ש"ח לחודש לחסרי רכב, ובהתאם להיקף השיתוק, ואילו הסכום לבעלי רכב משתנה בהתאם לסוג האביזרים הנדרשים למוגבלים בניידות וסוג הרכב.

 

במסגרת קצבת הניידות, אם המרחק מבית המוגבל בניידות למקום עבודתו וחזרה 40 ק"מ לפחות, תשולם תוספת לקצבה לשם השתתפות בהוצאות הנסיעה הנוספות. כמו כן ניתנים במסגרת הקצבה הלוואה עומדת לקונה רכב ראשון או להחלפת רכב, הלוואות מקרן הלוואות לקונה רכב חדש, מימון והלוואות לרכישת אביזרים מיוחדים לרכב, הלוואה לרכישה והתקנה של מתקן הרמה לכיסא גלגלים לרכב ומימון שיעורי נהיגה ברכב הכולל אביזרים מיוחדים. מוגבל בניידות שרכש רכב באמצעות הלוואה עומדת ומקבל קצבת ניידות, זכאי לשירותי גרירה, ללא רכב חלופי.

 

 

בהכנת הכתבה סייעו:

 

* עו"ד ליאור טומשין, שותף במשרד "מרקמן את טומשין" המומחה לתחום מיצוי זכויות רפואיות

* שרון גור, יו"ר עמותת אס"ף לחולי פיברומיאלגיה ותשישות כרונית (CFS) בישראל

* עו"ד אלי לוטן ממשרד "אלי לוטן"

 

עדכון אחרון: מארס 2019

 

קישור:
הקלד כתובת לסרטון יוטיוב: