כמבוטחים באחת מקופות החולים, אם תזדקקו לטיפול רפואי במוסד שאינו שייך לקופה – ובעיקר בבית חולים, תפתח בפניכם סוגיית 'הסדרי הבחירה' שנחשבת לרגישה במערכת הבריאות הישראלית. האם באפשרותכם לבחור באיזה בית חולים תקבלו טיפול? או שקופת החולים יכולה להפנות אתכם למוסד רפואי מסוים – על פי ההסכמים הכלכליים עליהם היא חתומה?

הסכם חדש שנחתם החודש בין משרד הבריאות לשלוש מקופות החולים – כללית, מכבי ולאומית – מרחיב לראשונה את אפשרות הבחירה של מבוטחי הקופות בבתי החולים בהם יקבלו טיפול רפואי. בדקנו כיצד ישפיע ההסכם על הסדרי בחירת בתי חולים שמנהיגות קופות החולים והאם קרובה הדרך ליום שבו נהיה חופשיים לבחור באיזה בית חולים נוכל לקבל טיפול.

האם קיים חופש לבחירת בית חולים בישראל?

ככלל, סעיף 23 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי משנת 1995 מאפשר לקופת חולים להפנות את מבוטחיה באמצעות טופס 17 לבית חולים מסויים לקבלת טיפולים רפואיים שאינם יכולים להינתן במסגרת הקופה. בהמשך הותקנו תקנות לנושא ונקבעה חובת קופת החולים לפרסם את רשימת הספקים שעמם היא חתומה בכל אזור בישראל – רשימה שזכתה לכינוי 'הסדרי בחירה'. הרשימה מותאמת לפי אזור מגורים, כשבכל קופה יש גבולות שונים לכל אזור (מחוז). לאור ביקורת בנושא של מבקר המדינה, החלו בשנים האחרונות קופות החולים בפרסום רשימות הסדרי הבחירה באתרי האינטרנט שלהן.

להלן קישורים לרשימות בתי החולים והספקים הרפואיים באזורי הארץ השונים של קופות החולים:

להסדרי בחירה בקופת חולים כללית לחץ כאן

להסדרי בחירה בקופת חולים מכבי לחץ כאן

להסדרי בחירה בקופת חולים מאוחדת לחץ כאן

להסדרי בחירה בקופת חולים לאומית לחץ כאן

בקופות החולים מכבי, מאוחדת ולאומית רשאי המבוטח לבחור מתוך הרשימה את בית החולים/ המוסד הרפואי בו יקבל טיפול, אולם בקופת חולים כללית המצב שונה על רקע מחלוקת שטרם הוכרעה מול משרד הבריאות: בעוד שבמשרד מתעקשים כי מבוטחי הקופה רשאים לבחור בית חולים מהרשימה באזור מגוריהם, בכללית טוענים כי הקופה רשאית לדרג את המוסדות הרפואיים ברשימה ולהפנות מבוטחים למוסד ספציפי מרשימה זו.

יתרה מזאת, במקרה מסוים שבו החליטה נציבות הקבילות לאפשר מימון לטיפול עבור מבוטח בבית חולים שמחוץ להסדרי הבחירה, הקופה ערערה על ההחלטה בבית המשפט, וזה קבע בפסק דין תקדימי כי הוא מכיר בשיטת הסדרי הבחירה לצורך ניהול נכון של קופת החולים, באופן שמאפשר לקופה להפנות מבוטחים למוסדות מסוימים לפי הסדרים אלה. לחילופין, ישנן גם פסיקות של בתי משפט לטובת מבוטחים במחלוקת על הוצאת טופסי 17 מהקופות, בנסיבות רפואיות מסוימות.

מכאן, שגם פנייה לנציבות קבילות ציבור במשרד הבריאות במקרה בו מטופל אינו מקבל הפנייה לבית חולים שבו הוא מעוניין, גם כשבית חולים זה מופיע ברשימת הסדרי הבחירה – לא תוביל בהכרח לקביעה כי הקופה מחויבת לתת טיפול במוסד המבוקש.

בכל מקרה, קיימים מספר עקרונות שיכולים לסייע במאבק מול הקופה לקבל טיפול במוסד רפואי מסוים:

שמירה על רצף טיפולי: החוק מחייב לשמור רצף בטיפול. לכן, אם מבוטח החל לקבל טיפול במוסד רפואי מסוים, הקופה מחויבת במידת האפשר לאפשר לו להמשיך לקבל את הטיפול באותו מוסד. אמנם כל מקרה נידון לגופו, אולם במידה וחלים עקרונות של רצף טיפולי, יש להתעקש לקבל טיפולים המשכיים בבית החולים/ במוסד הרפואי בו החל הטיפול.

קבלת טיפול במוסד רפואי עם התמחות מיוחדת: במקרה של מצב רפואי חריג שקיימת לגביו יחידה או מחלקה מסוימת בבית חולים ספציפי המתמחה בטיפול במצב זה, רשאי המבוטח לקבל הפנייה לאותה יחידה או מחלקה. כך הוכרו בישראל בשנים האחרונות מספר מחלקות כשירות רפואי מתמחה, לרבות היחידה לאורתופדיה אונקולוגית (לחולי סרטן) ושירות ניתוחי מוח ועמוד שדרה בילדים בבית חולים איכילוב, המרכז לטיפול במחלות טרופיות ומרפאת תסמונת רט במרכז הרפואי שיבא, מרכז ארצי לאי ספיקת כליות בילדים במרכז שניידר לרפואת ילדים, שירות אונקולוגיה של העין (סרטן העין) בבית החולים הדסה עין כרם, מרפאה לטיפול בתסמונת פראדר ווילי במרכז הרפואי שערי צדק, שירות דיסטרופיה של שרירי העין והלוע והפרעות בליעה בבית החולים הילל יפה, מרפאה לחולי מג'דו ג'וזף בבית החולים מאיר, מרפאות מומחים למחלות CTX ואוסטאוגנזיס אימפרפקטה בבית החולים נהריה ומרכז ארצי לטיפול בארתרוגריפוזיס בילדים בבית החולים אלין.

מרחק סביר: קופות החולים מחויבות לפי חוק לספק שירות רפואי במרחק סביר ממקום מגורי המבוטח. עם זאת, החוק אינו מגדיר 'מרחק סביר', ולעתים הקופות מפנות מטופלים למרכזים רפואיים מרוחקים יחסית, לעתים תוך החזר הוצאות נסיעה - באופן שמקשה על מימוש הזכאות לבחירת בית חולים על פי נימוק זה.

איסור הפליה: החוק אוסר על הפליה בין מטופלים במחלה מסוימת. לכן, במקרה של סירוב של הקופה למתן טופס 17 לבית חולים מסוים, מומלץ לבדוק אם מבוטחים אחרים של אותה הקופה במצבים רפואיים דומים קיבלו טיפול במוסד המבוקש – במקרה כזה ניתן לטעון להפליה ולערער על החלטת הקופה לדחות את הבקשה.

כיצד מושפע חופש הבחירה בבתי חולים מההסכם החדש?

ההסכם החדש, שתוקפו לשלוש שנים, הוא למעשה מסמך עקרונות מסוג 'זכרון דברים', שנחתם בין משרד הבריאות כבעלים של בתי החולים הממשלתיים – באמצעות חטיבת המרכזים הרפואיים הממשלתיים שהוקמה לאחרונה במשרד –  לבין שלוש הקופות כללית, מכבי ולאומית. ההסכם מהווה בסיס להסכמים נוספים שאמורים להחתם בקרוב בין משרד הבריאות לקופות.

בהסכמים קודמים שהיו תקפים לשלוש שנים ניאותו הקופות לרכוש שירותים מבתי החולים רק בהיקף של 93% מאלו שנרכשו בשנה קודמת במחיר מוזל קבוע במסגרת תקרת צריכה הקרויה בעגה המקצועית 'קאפ' (Cap). מצב זה הותיר שוליים של 7% של רכש שירותים על ידי הקופות מחוץ להסכמים, והוביל בפועל באלפי מקרים להפניה של קופות החולים לבתי חולים מסוימים – כדי להימנע ככל האפשר מרכישת שירותים מבית חולים שלא במסגרת המחיר המוזל. כך, קופת חולים כללית נהגה להפנות מבוטחים רבים לבתי החולים שבבעלותה: יוספטל, סורוקה, קפלן, בילינסון-השרון (רבין), שניידר, מאיר, כרמל והעמק, וקופת חולים מכבי נהגה להפנות טיפולים רבים לאחד מהמרכזים הרפואיים של אסותא שבבעלותה.

בהסכם החדש, שתקף כאמור לשלוש שנים, הסכימו לראשונה שלוש הקופות לרכוש שירותים מבתי החולים הממשלתיים בהיקף זהה לזה שרכשו בשנת 2016, וכך למעשה מצומצם משמעותית הצורך להפנות מבוטחים לבתי חולים מסוימים. יחד עם זאת, הקופה עדיין מחזיקה באופן רשמי ביכולת להפנות מבוטח לטיפול בבית חולים ספציפי, אם היא תתעקש על כך.

בפועל, במשרד הבריאות מקווים שההסכם יוביל לחופש נרחב יותר של המבוטחים לבחור את בית החולים בו ירצו לקבל טיפול.

החידוש בהסכם הוא בפעילות משותפת של כל בתי החולים הכלליים שבבעלות ממשלתית יחד במסגרת המשא ומתן מול הקופות בשני צוותים: האחד של בתי החולים הממשלתיים במרכז ובדרום והשני של בתי החולים הממשלתיים בצפון - מבית החולים הלל יפה שבחדרה וצפונה מכך.

אלו בתי חולים כלולים בהסכם החדש?

ההסכם החדש מרחיב את אפשרות הבחירה לבתי החולים הכלליים שבבעלות ממשלתית או ממשלתית-עירונית: ברזילי באשקלון, שיבא בתל השומר, איכילוב בתל אביב, וולפסון בחולון, אסף הרופא בצריפין, הלל יפה בחדרה, רמב"ם בחיפה, בני ציון בחיפה, נהריה, פוריה שליד טבריה וזיו בצפת.

ההסכם אינו כולל את בתי החולים שערי צדק בירושלים ולניאדו בנתניה שבבעלות עמותות ואת בית החולים הדסה בירושלים שבבעלות משותפת של המדינה ועמותת ארגון נשות הדסה, וכן אינו כולל את בית החולים הכללי החדש שהוקם באשדוד שבבעלות קופת חולים מכבי. כמו כן, ההסכם אינו כולל את בתי החולים שבבעלות הכללית – כאמור יוספטל באילת, סורוקה בבאר שבע, קפלן ברחובות, בילינסון-השרון (רבין) ושניידר בפתח תקווה, מאיר בכפר סבא, כרמל בחיפה והעמק בעפולה.

כיצד צפוי ההסכם החדש להשפיע על מבוטחי הקופות?

משרד הבריאות הגדיר את ההסכם עם הקופות "מהלך אדיר לטובת מערכת הבריאות בישראל". במשרד צופים כי לאור ההסכם החדש, בקופות החולים מכבי ולאומית תתרחב אפשרות הבחירה בבית חולים באופן משמעותי עבור המבוטחים, בהתאם לאזור מגוריהם. בקופת חולים מכבי צפויה התרחבות ממשית באפשרות הבחירה ובקופת חולים לאומית – נכון לעכשיו צפויה התרחבות בחופש הבחירה באזור המרכז והדרום, ובאזור הצפון עדיין מתקיים משא ומתן מול נציגי משרד הבריאות.

גם בקופת חולים כללית צפויה התרחבות של אפשרות הבחירה, אולם זו תידרש בחירה בזמן אמת, שכן הקופה עדיין מחזיקה בעמדה שמאפשרת לה להפנות מבוטחים לבית חולים ספציפי ואף אינה מאפשרת כיום בכל מצב בחירה חופשית מרשימת בתי החולים שבהסדרי הבחירה.

בקופת חולים מאוחדת טרם נחתם הסכם ונמשך המשא ומתן בין משרד הבריאות להנהלת הקופה, כך שבפועל לא צפויה בשלב זה התרחבות של חופש הבחירה עבור מבוטחי הקופה בבית החולים אליו יופנו לקבלת טיפול.

סרטן: מעבר לכך, כל ארבע קופות החולים מאפשרות כבר היום חופש בחירה למבוטחיהן שמאובחנים עם גידול סרטני כלשהו – לקבל טיפול בבית החולים בו יבחרו, וחופש בחירה זו לא צפוי להיפגע במסגרת ההסכם החדש.

מחלות לב: שר הבריאות יעקב ליצמן מבקש מזה מספר שנים לקדם חופש בחירה בבית חולים לכלל הישראלים הנזקקים לעבור ניתוח לב או ניתוח מוח (נוירוכירורגי), אולם יוזמה זו עדיין נמצאת בדיונים מול הקופות ובפועל לא קיים כיום בישראל חופש בחירה גורף בבית חולים לגבי מחלה כלשהי זולת סרטן.

מטופלי דיאליזה: בשנים האחרונות נשמעו התבטאויות רבות בזכות מתן אפשרות לחולים באי ספיקת כליות שנזקקים לטיפולי דיאליזה לבחור את בית החולים בו יקבלו טיפול, מאחר ומדובר בטיפול שיש לקבל בקביעות 3 פעמים בשבוע, אולם נכון להיום לא קיים חופש בחירה מלא לחולים אלה.

מהם הסדרי הבחירה מול בתי החולים הפסיכיאטריים והגריאטריים?

בהבדל מבתי החולים הממשלתיים הכלליים, בתי החולים הגריאטריים הממשלתיים מפוזרים בישראל באופן מוזר: שמואל הרופא שליד רחובות, פלימן בחיפה – הכולל רק מחלקות שיקום ומונשמים, מרכז בשוהם ומרכז דורות בנתניה. נציגי המשרד מקיימים משא ומתן גם לרכש מארבעת מוסדות אלו מול קופות החולים, אולם הסכם זה עדיין אינו בשל ומוקדם לקבוע האם יוביל בעתיד להרחבת חופש הבחירה של מבוטחים שנזקקים לטיפול גריאטרי בבית חולים.

באשר לבתי החולים הפסיכיאטריים, על רקע הרפורמה בבריאות הנפש שיישומה החל ביולי 2015 בהעברת האחריות למתן טיפול נפשי לישראלים מהמדינה לקופות החולים – הקופות עדיין לומדות את התחום ואת היקפי הצריכה של המבוטחים, ולכן טרם החל משא ומתן שיוכל להשפיע באופן כלשהו על אפשרות הבחירה של מטופלים לקבל טיפול/ להתאשפז בבית חולים פסיכיאטרי מסוים.

מדוע חשוב לבחור בית חולים?

בעת קבלת המלצה לטיפול רפואי כלשהו, מומלץ לעשות בדיקה כדי לוודא שהמוסד הרפואי/הרופא המומלץ לטיפול מיומן בביצועו.

משרד הבריאות מאפשר כיום כלים לביצוע בדיקות מקדימות לפני טיפולים מתוכננים מראש (אלקטיביים) שעשויות להוסיף מידע למטופל לצורך קבלת החלטות: השוואות בין בתי החולים בנוגע לאיכות הטיפולים הניתנים בהם, לרבות טיפול מהיר לנפגעי שבץ מוחי ומחלות לב, שיעורי סיבוכים בניתוחים שונים ומתן טיפול רפואי נאות בהכנה לניתוח. לפני החלטה על ניתוח – מומלץ לעיין בדו"חות אלו ולבדוק האם שיעור הסיבוכים בבית החולים אליו הופנה המטופל גבוהים יותר בהשוואה לממוצע הארצי, ובמידה והתשובה חיובית – לברר את הנושא לעומק. לעתים בתי חולים מרכזיים במדינה מציגים שיעורי סיבוכים גבוהים יותר מאחר והם מטפלים בחולים קשים יותר עם סיכויים גבוהים יותר מראש לפתח סיבוכים, ויש להתייחס גם לנקודה זו.

האם ההסכם יוביל לשיפור נוסף באיכות הטיפול בבתי החולים?

הסכמי הרכש החדשים הנחתמים בין משרד הבריאות לקופות החולים מבקשים לטפל גם בסוגיות של איכות הטיפול. לפי זכרון הדברים שנחתם, בעת קבלה לאשפוז יופיע ברשימות של המטופל מספר הטלפון של הרופא המטפל מקופת החולים כדי שרופאי בית החולים יוכלו לפנות אליו ולקדם רצף טיפולי.

כמו כן, בשחרור חולים מבית חולים לקהילה ירשום הרופא המטפל מבית החולים את התרופות שמומלצות להמשך נטילה בקהילה לצד השמות הגנריים של התרופות הללו שנוהגת הקופה לרכוש, כדי למנוע עוגמת נפש שקיימת כיום למבוטחים רבים – שנכתב להם במכתב השחרור שעליהם לקבל תרופה מסוימת, ובהמשך כשהם פונים לרופא המשפחה בקופה כדי לקבל מרשם בתוקף במסגרת סל הברייאות – תרופה זו מוחלפת בתרופה גנרית שיש לה חומר פעיל זהה לזה שבתרופה המקורית, אולם הדבר עלול לגרום תחושה כאילו בקופה החליטו למנוע מהמטופל את התרופה שהומלצה לו.

בנוסף, לגבי מאושפזים במחלקות פנימיות תונהג במסגרת ההסכמים התראה מבית החולים לגורם כלשהו בקופה יומיים לפני השחרור מאשפוז לקהילה – כדי שהקופה תוכל להיות ערוכה לקליטה מסודרת של החולה בקהילה על ידי מערך קליטה שכולל צוותי רפואה, כדי לארגן לחולה את התרופות להן הוא זקוק ולהפנותו לשירותים הקהילתיים להם הוא נזקק.

בחטיבת המרכזים הרפואיים הממשלתיים במשרד הבריאות עמלים גם על תיק רפואי ממוחשב לכלל המטופלים שיאפשר לקשר בין המערכות הממוחשבות של בתי החולים השונים ובין בתי החולים לקופות. כבר כיום פועלת בישראל מערכת אופק שמאפשרת לצוותי בית החולים לצפות בתיק הרפואי של המטופל מקופת החולים כקובץ PDF, מבלי לשנותו.

במערכת הבריאות צופים שההסכם החדש יוכל לקדם הסכם נוסף שמתגבש בימים אלה לקיצור תורי ההמתנה לניתוחים, במסגרתו צפוי משרד הבריאות לתת מענקים כספיים (תמיכה) לקופות חולים שיקצרו את זמני ההמתנה לניתוחים לא דחופים (אלקטיביים) שכיחים, כגון ניתוחי קטרקט, בקע וניתוחי שקדים לילדים.