סרטן המעי הגס

כמוניסרטן המעי הגסמדריכיםועדות חריגים – כל הפרטים

ועדות חריגים – כל הפרטים

קופת החולים לא אישרה טיפול רפואי? ניתן לערער באמצעות ועדת חריגים. איך פונים לוועדת ערר של קופת החולים? באילו מצבים הקופה תאלץ לאשר את הטיפול? ומה עושים אם מקבלים תשובה שלילית מהוועדה של הקופה? מדריך

מאת דן אבן
תגובות 0

(צילום: shutterstock)
(צילום: shutterstock)

בפני מבוטח בקופת חולים שפונה לקופה בבקשה לאשר טיפול רפואי שאינו בסל הבריאות וזו מסרבת לאשר את בקשתו – עומדת האפשרות להגיש ערעור לוועדת חריגים של הקופה.

 

לכל קופה שיקולים משלה להחלטה האם לממן טיפול/תרופה שאינם בסל, ובין השיקולים שנלקחים בחשבון גם מחקרים קליניים בדבר יעילות הטיפול, ניסיונות מתועדים בספרות הרפואית באשר למתן הטיפול להתוויה המבוקשת, שיקול השוויוניות למול מבוטחים אחרים בקופה הסובלים ממצב רפואי דומה וכן מחיר הטיפול ושיקולים כלכליים פרטניים הקשורים בפונה.

 

לפי הערכות המבוססות על דיווחי קופות החולים מהשנים האחרונות ועל בדיקת מבקר המדינה משנת 2006, כיום דנות ועדות חריגים במעל ל-1,500 בקשות לשנה, ומאשרות בין 50% ל-70% מהבקשות בעלות כוללת שנאמדת בעשרות מיליוני שקלים בשנה.

 

בדו"ח ממאי 2006 מנה מבקר המדינה כשלים בפעילות ועדות חריגים של קופות החולים, שנקבע כי הן מוסתרות ממבוטחים שאינם יודעים על קיומן. הביקורת על העדר השקיפות בפעילות ועדות החריגים רלוונטית עד היום.

 

מתי פונים לוועדת חריגים?

 

סל שירותי הבריאות מהווה את מכלול השירותים, התרופות, הציוד והמכשירים הרפואיים שהמבוטחים זכאים לקבל בחינם או בהשתתפות עצמית. עקרונית, קופות החולים אינן מחויבות לממן טיפול רפואי שאינו נכלל בסל הבריאות.

 

כשאתם מעוניינים בטיפול רפואי שאינו כלול בסל הבריאות הממלכתי ואינו מצוי בסל המורחב של הטיפולים שהקופה מציעה למבוטחיה – תוכלו לפנות לוועדת חריגים בקופת החולים ולהגיש בקשה לאישור למימון הטיפול. הגוף שדן בבקשות אלו קרוי בפי העם 'ועדת חריגים', אך קופת חולים רשאית לקרוא לו בשמות אחרים.

 

הפנייה הראשונה לוועדת חריגים מתאפשרת לאחר קבלת סירוב רשמי מקופת חולים למימון טיפול שאינו בסל, וזאת לאחר שהוגשה בקשה לאישור הטיפול לגורם המטפל במחוז דרך המזכירות בסניף הקופה – ובקשה זו נדחתה.

 

האם ועדת חריגים חייבת לדון במקרה שלי?

 

בעקבות מספר תקדימים משפטיים של בתי הדין לעבודה ועל פי חוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים ממאי 2010, קופות חולים מחויבות כיום לדון בכל בקשה למתן טיפול שאינו בסל שהוגשה לוועדת חריגים, ו"לפחות במקרים קשים בהם מבוטח סובל מבעיה רפואית המשפיעה באופן מהותי על מצבו הרפואי ותפקודו, והשירות המבוקש על ידו אמור להשיג שיפור משמעותי במצבו".

 

לפנייה לוועדת חריגים אין דרישות סף, פרט לכך שמדובר ב"מקרה קשה", ואין הכרח שהטיפול המבוקש יהיה מציל חיים או מאריך חיים (הגדרות אשר כשלעצמן שנויות במחלוקת במערכת הבריאות), אלא מספיק שהמקרה של המטופל מגיש הבקשה מתואר כ"קשה", ובכלל זה מקרים שבהם אי מתן הטיפול "עלול לפגוע באופן מהותי ומשמעותי איכות חייו של המטופל, מבחינה תפקודית או עקב כאב וסבל שייגרמו לו" וכן טיפולים להצלת חוש חיוני או איבר - שלא נועדו למצבים מסכני חיים.במקרים אלה, ועדת חריגים מחויבת לדון בבקשה – גם אם היא נוגעת לתרופה שאינה רשומה בישראל או שנמצאת עדיין בניסויים קליניים להתוויה המבוקשת.

 

על ועדת חריגים לדון בבקשה של מטופל – גם אם הפונה אליה דומה במצבו הרפואי למצבם של מטופלים אחרים שנזקקים לטיפול.

 

מתי קופת החולים רשאית לסרב לדון בערעור?

 

נוהל משרד הבריאות ממאי 2010 קובע מספר מוגבל של תרחישים שבהם רשאית ועדת חריגים שלא לדון בבקשה של מטופל למימון תרופה/טיפול שאינם בסל.

 

מקרה שאינו "קשה": במידה והוגשה בקשה במקרה שהקופה קובעת כי אינו מוגדר כ"מקרה קשה" ניתן שלא לדון בבקשה בוועדת חריגים. עם זאת, נוהל משרד הבריאות לפעילות ועדות החריגים ממאי 2010 קובע כי "ככלל, הנטייה צריכה להיות לאשר הבאת מקרה בפני ועדת חריגים, ורק במקרים בהם נראה במובהק כי מדובר באינטרס טיפולי לא משמעותי או בעניין קל ערך יחסית – ניתן להימנע מכך".

 

בקשה דומה קודמת: במידה והוגשה בקשה קודמת הנוגעת לאותו טיפול, גם אם הוגשה על ידי מטופל אחר, ואין שוני רלוונטי בין המקרים – רשאית ועדת חריגים שלא לדון בבקשה חדשה.

 

הנושא נידון על ידי פורום של הקופה בעבר: אם פורום של קופת חולים שאינו ועדת חריגים דן בהכללת הטיפול/ התרופה בשגרת פעילותה של הקופה ללא קשר למקרה ספציפי, אך עניינו של המבוטח אינו מצביע על שוני רלוונטי לעומת סוגי המקרים שנידונו על ידי הפורום – רשאית הקופה שלא לדון בבקשה של מבוטח ספציפי, והקופה רשאית לנהוג לפי החלטת הפורום. עם זאת, אסור לקופה להימנע מלדון בפנייה לועדת חריגים רק בגלל דיון פוטנציאלי עתידי בפורום שלא נקבע לו תאריך לדיון או כשמדובר בהמתנה ארוכה שמשמעותה דחייה בלתי סבירה בהתחלת הטיפול.

 

איך פונים לוועדת חריגים?

 

ניתן לפנות לוועדת חריגים באופן עצמאי וברוב המקרים באמצעות עורך דין או מיופה כוח. נוהל משרד הבריאות ממאי 2010 אמנם מתיר לקופת החולים לסרב לייצוג של פונה בפני הוועדה על ידי עורך דין, אולם קובע כי "ועדת החריגים לא תדחה על הסף בקשת העמית לייצוגו באמצעות בא-כוחו שהוא עורך דין, אלא תבחן הבקשה לגופה, בשים לב לנסיבות המקרה, בכפוף לעיקרי הצדק הטבעי, כללי המשפט המנהלי ועקרונות הביטחון הסוציאלי החלים עליה, ותנמק החלטתה כנדרש".

 

בעת הגשת בקשה לוועדת חריגים של קופת חולים – יש למלא את טופס הבקשה, לצרף את כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים המעידים על נחיצות הטיפול המבוקש, לצרף המלצה רפואית מנומקת (מומלץ בפירוט) של הרופא המטפל לטיפול המבוקש (ניתן לצרף כמה חוות דעת רפואיות) וכן לצרף תיעוד רפואי עדכני על מצבו הרפואי של המטופל והתכתבויות קודמות עם קופת חולים ו/או נציבות קבילות ציבור במשרד הבריאות בנוגע לטיפול המבוקש. במידה ויש מסמך/עדות כי הטיפול המבוקש אושר למבוטחים אחרים – מומלץ להוסיף תיעוד זה.

 

ועדת חריגים כללית

 

יש למלא את הטופס בקישור הבא ולשלוח למזכירות של ראש אגף הרפואה בחטיבת הקהילה בשתי דרכים – בפקס: 03-6923376  וכן בדואר לכתובת: הוועדה לבחינת טכנולוגיות ותרופות מחוץ לסל, אגף רפואה, חטיבת הקהילה, ארלוזורוב 101 תל אביב. 

 

ועדת חריגים כללית מכבי

 

יש למלא את הטופס בקישור הבא ולשלוח בדואר האלקטרוני לכתובת: harigim_approve@mac.org.il ובפקס: 076-8893370

 

ועדת חריגים כללית מאוחדת

 

מאוחדת אינה מעמידה טופס ייעודי לפנייה לוועדת חריגים באתר האינטרנט שלה, ועל המבוטח שנזקק לטיפול שאינו כלול בסל להגיש בקשה בצירוף החומר הרפואי הרלוונטי למזכירה הרפואית במרפאה, והבקשה תועבר לטיפול למוקד המחוזי.

 

ועדת חריגים כללית לאומית

 

יש למלא את הטופס בקישור הבא ולשלוח לוועדת חריגים באמצעות נציגי קשרי לקוחות במרכזים הרפואיים ובאמצעות פקס לפניות ציבור: 03-6949614. למידע נוסף ולבירורים אודות סטטוס הפניה ניתן לפנות למוקד שירות לקוחות בטלפון 1-700-507507.

 

האם המטופל יכול להיות נוכח בדיון?

 

אם הוחלט בקופת חולים שהבקשה מתאימה לדיון (על פי הקריטריונים שפורטו), על מגיש הבקשה לקבל הודעה על קביעת דיון בבקשתו לפחות שלושה ימים לפני הדיון המתוכנן – הודעה הכוללת פרטים על תאריך הדיון, מקום הדיון ושעת הדיון.

 

לאחר פסיקה תקדימית של בית הדין לעבודה בתל אביב מינואר 2008 שחייבה את קופת חולים מכבי לאפשר לחולה סרטן שביקש מימון לטיפול שאינו בסל להופיע בפני ועדת חריגים ולאחר נוהל של משרד הבריאות ממאי 2010 המסדיר את פעילות הוועדות, כיום מחויבת ועדת חריגים לדון בבקשתו של פונה להופיע בפניה באופן עצמאי או באמצעות עורך דין/ מיופה כוח. אמנם בקופות החולים טוענים כי נוכחות מגיש הבקשה אינה תורמת ואינה גורעת מתוצאות הדיון, אולם נוכחות זו עשויה לפקח על כך שמתקיים דיון ענייני ומעמיק כנדרש בנהלי משרד הבריאות.

 

לפי הנוהל, ועדת חריגים "רשאית להסתפק בשימוע בכתב, אולם עליה לשקול בקשת מבוטח להציג טיעוניו בעל פה, ולהחליט בה באופן מנומק. על ועדת החריגים לבחון ולקבוע את הדרך האפקטיבית ביותר להבאת טיעוני העמית בפניה, מבלי שתיפגע זכות הטיעון שלו. בתוך כך, רשאית הוועדה לשקול האם נסיבות המקרה בהירות דיין, האם ניתן להסתפק בטיעונים בכתב מטעם העמית, או מי מטעמו. בכל מקרה, יהיו שיקולי הוועדה עניינים ויפורטו בפרוטוקול הדיון ובהחלטתה הסופית".

 

כמו כן, מסמכי ועדת חריגים צריכים להיות גלויים למטופל.

 

מה הרכבה של ועדת חריגים?

 

לפי נהלי משרד הבריאות, על ועדת חריגים בקופת חולים לכלול שלושה חברים לפחות, ובכללם רופא אחד. בוועדות החריגים משובצים רופאים מומחים שונים, ולעתים הן נוהגות להזמין רופא מומחה מהתחום הרלוונטי. ועדת החריגים של כללית מונה מעבר לרופא גם פרמקולוג, יועץ משפטי ויועץ כלכלי.

 

אלו שיקולים עומדים בפני ועדת חריגים?

 

בדיון בוועדת החריגים של קופת החולים, לפי הנחיות משרד הבריאות, מחויבת הוועדה לקיים דיון ללא אפליה בין הפונים אליה, ולערוך בדיקה עניינית, הוגנת ושיטתית של הבקשה לפני קבלת החלטה, לרבות באיסוף וסיכום כלל הנתונים הרלוונטיים, בחינת משמעותם ובחינת פתרונות חלופיים, ועליה לתת למטופל החלטה מנומקת בכתב. כל מסמכי הוועדה אמורים להיות גלויים לחולה.

 

בדיון על ועדת חריגים לשקול מספר שיקולים בהחלטה האם לאשר או לדחות את הטיפול המבוקש, לרבות:

 

  • מצבו הרפואי של המטופל.
  • התועלת שמיוחסת לטיפול המבוקש.
  • הראיות המדעיות הנוגעות לטיפול המבוקש.
  • חלופיות טיפוליות הכלולות בסל הבריאות הממלכתי.
  • עלות הטיפול.
  • המשמעות הכלכלית של מתן הטיפול לכלל המטופלים באותו המצב רפואי של הפונה – אם ישנם כאלה. "במקרים אלה תשקול הועדה האם קיימים מאפיינים רפואיים רלוונטיים המייחדים את עניינו של המבוטח, לעומת עניינם של מבוטחים אחרים העשויים להיזקק לטיפול בטכנולוגיה, באותה התוויה, באופן המצמצם את משמעויות הרוחב האפשריות של החלטה לאשר מימון הטיפול למבוטח", נקבע בנוהל משרד הבריאות.

 

יצוין כי על רקע ביקורת שמתח מבקר המדינה על פעילות ועדות החריגים של קופות החולים, ובין השאר על כך שבמספר מקרים הובאו בהן אומדנים לעלויות של טיפולים מבוקשים שלא היו מבוססות על תחשיבים כלכליים נאותים – ניתן להגיש בעת הפנייה לוועדה הצעה לתחשיב למימון הטיפול מטעמו של המבקש.

 

כיום ועדות החריגים של קופות החולים פועלות בהעדר שקיפות ואף משרד הבריאות אינו נוהג לפרסם את החלטותיהן, ועל נושא זה נמתחה ביקורת רבה. מאחר וקופות החולים מוגדרות כגופים ציבוריים במערכת הבריאות הישראלית, במידה ונודע כי ועדת חריגים אישרה טיפול שאינו בסל לפונה כלשהו – רשאים פונים אחרים באותו המצב לקבל אף הם מימון לטיפול על פי עקרון השוויוניות. לאור המצב, בפועל מבוטחים רבים אינם יכולים לדעת על קיומם של חולים אחרים במצב רפואי דומה שקיבלו מימון לתרופה שאינה בסל באמצעות ועדת חריגים.

 

כדאי לדעת שסעיף 13 לנוהל משרד הבריאות אמנם קובע כי "מבוטח שבידיו המלצה רפואית לקבל טיפול רפואי שאינו בסל, זכאי לפי בקשתו לקבל מן הקופה מידע על החלטות של ועדות חריגים ביחס למימון אותו טיפול במקרים אחרים ובלבד שלא ייחשפו פרטים מזהים של מבוטחים אחרים", ויש להגיש בקשות אלו לפי חוק חופש המידע התשנ"ח-1998 לגוף בקופת החולים שאחראי על יישום החוק – לרבות נציב פניות ציבור בקופה. יצוין כי כיום רק במקרים בהם מוגשת בקשה לפי חוק חופש המידע לקבלת החלטות מקבילות של ועדת חריגים בנוגע לטיפול המבוקש – המידע מועבר למגיש הבקשה.

 

באילו מצבים עשויה הקופה לתת אישור לטיפול שאינו בסל?

 

פסקי דין שניתנו בשנים האחרונות מאפשרים לעתים לקבל מקופת החולים מימון לטיפול שאינו בסל בעיקר במצבים הבאים: 

 

טיפול שהוביל לשיפור במצב הרפואי

 

ההחלטה התקדימית המשמעותית ביותר של בתי דין לעבודה, שניתנה בשורת פסיקות בשנים האחרונות, קובעת כי ההלכה היא שבמקרים בהם חולה מבקש מימון לטיפול שאינו בסל הבריאות, והוא מימן לתקופה מסוימת את הטיפול בעצמו – והצליח להראות על פי מדדים רפואיים כי הטיפול הועיל לשיפור במצבו – קופת חולים תהיה מחויבת לממן לו את המשך הטיפול, גם אם זה לא כלול בסל הבריאות. במילים אחרות: אם הצלחתם לממן בעצמכם או להשיג בדרכים אחרות טיפול וזה סייע לכם, קופת החולים עשויה להידרש לממן לכם אותו.

 

בשנים האחרונות ניתנו פסיקות מרחיבות שדורשות במצבים מסוימים מהקופה לממן את הטיפול כבר מההתחלה, וזאת במצבים בהם קיימות עדויות שמרמזות על כך שהטיפול עשוי בסבירות גבוהה להועיל למטופל, וידו איננה משגת כדי לממן את הטיפול באופן פרטי לתקופה מסוימת – כדי לבקש המשך מימון על ידי הקופה. כך, במארס 2018 אף ניתן פסק דין של בית הדין לעבודה בתל אביב כנגד מכבי, שבו חויבה קופת החולים להחזיר למטופל חולה סרטן ראש-צוואר 126 אלף שקל רטרואקטיבית – לאחר שמימן תרופה שלא הייתה בשעתו בסל (קיטרודה) במטרה להוכיח כי היא יעילה עבורו – כדי לאפשר את מימונה דרך ועדת חריגים.

 

יצוין כי על רקע פסיקות אלה, הנימוקים של ועדות חריגים בקופת חולים שלא לאשר טיפולים השתנו, וכיום נוהגות ועדות חריגים במצבים רבים לדחות בקשה למימון טיפול משיקול של פגיעה עתידית אפשרית בחוסנה של קופת החולים במידה והטיפול יאושר ויהיה צורך לממנו לקבוצה גדולה של מבוטחים במצב רפואי דומה.

 

טיפול רפואי דחוף

 

שתי החלטות תקדימיות שניתנו בבית הדין האזורי לעבודה בתל אביב – האחת בדצמבר 2017 והשנייה באפריל 2018 – חייבו את קופות החולים מכבי וכללית לממן לילדים החולים במחלת דושן תרופה שאינה כלולה כיום בסל הבריאות הממלכתי, שהיא אחת התרופות היקרות ביותר שהיו מועמדות אי פעם לסל התרופות.

 

הנימוק העיקרי של העותרים שהתקבל על ידי בית הדין הוא כי במקרים הספציפיים הללו קיים חלון זמנים מוגבל לקבלת התרופה על ידי הילדים, ובמידה ולא יינתן להם מימון לתרופה – עלול להיווצר אצלם נזק בלתי הפיך. מכאן שגם טיפול רפואי שניתן להציג לגביו ראיות בבית המשפט בדבר היותו דחוף ומציל חיים ושקיים לגביו חלון זמנים מוגבל למניעת הידרדרות במצב המטופל – עשוי להוות עילה למימון תרופה שאיננה בסל על ידי קופת חולים. יש לציין כי כיום עילה זו נחשבת למוצדקת רק במסגרת עתירות לבית הדין לעבודה, וחשוב להוסיף כי כל מקרה שנידון בהקשר לנימוק זה נבחן באופן פרטני בבית הדין, והחלטה לגבי מימון של תרופה במסלול זה עשויה להשתנות ממטופל למטופל בהתאם למצבו הרפואי.

 

כל כמה זמן מתכנסות ועדות החריגים של קופות החולים?

 

בהעדר שקיפות, מועדי דיוני ועדות החריגים של קופות החולים אינם מתפרסמים כיום לציבור הרחב. על פי בדיקה השוואתית שפורסמה במארס 2016 בעיתון "דה מרקר", בכללית, מכבי ומאוחדת דיווחו כי הוועדה מתכנסת אחת לשבוע לפחות, ואילו לאומית דיווחה כי הוועדה מתכנסת אחת לחודש ודנה אד-הוק במקרים דחופים.

 

כמה זמן אחרי ועדת חריגים מקבלים תשובה?

 

נוהל משרד הבריאות בדבר פעילות ועדות החריגים של קופות החולים רומז כי לא ניתן לדחות דיון בוועדה על בקשה למימון טיפול באופן שעלול להוביל להחמרה במצב המטופל.

 

כיום ברוב קופות החולים נהוג לדון בבקשות שהוגשו לוועדה תוך חודש עד חודשיים ממועד הגשתן. במידה והבקשה מאושרת על ידי הוועדה – מגיש הבקשה מעודכן ישירות או באמצעות הרופא המטפל, והאישור נכנס לתוקף במחשבי הקופה ובבתי המרקחת של הקופה תוך 3 עד 7 ימים.

 

מה עלות של טיפול רפואי שאינו בסל במידה ואושר בוועדת חריגים?

 

החלטה של ועדת חריגים על מימון טיפול שאינו בסל הבריאות הממלכתי תיעשה תחת אותם כללי השתתפות עצמית בעד טיפולים רפואיים הכלולים בסל, לרבות תקרת התשלום הניתנת לחולים כרוניים. נכון ליוני 2018, התקרה החודשית לחולים כרוניים עומדת על 318 ש"ח בקופת חולים כללית, 304 ש"ח במכבי ו-368 ש"ח במאוחדת ולאומית, ולחולים כרוניים שהגיעו לגיל הפרישה ומקבלים הבטחת הכנסה, התקרה עומדת על 159 ש"ח בכללית, 152 ש"ח במכבי ו-184 ש"ח במאוחדת ולאומית.

 

מה עושים אם מקבלים מוועדת חריגים תשובה שלילית?

 

בשנים האחרונות, על רקע פסיקות תקדימיות של בתי הדין לעבודה, קופות החולים שינו ושכללו את הנימוקים הנמסרים בעת דחיית בקשה למימון טיפול על ידי ועדת חריגים.

 

במידה ובקשתכם סורבה על ידי ועדת חריגים – בפניכם שתי אפשרויות שניתן לבצען במקביל:

 

נציבות קבילות ציבור במשרד הבריאות

 

ניתן להגיש פנייה לנציבת קבילות ציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות בטלפון 5681257־02 או בדואר אלקטרוני kvilot@moh.health.gov.il.

 

במידה והתרופה או הטיפול אינם כלולים בסל, בידי הנציבות אין כלים משפטיים כדי לחייב את הקופה לממנן. אולם במידה ויש עדויות כי מבוטחים אחרים באותו מצב רפואי קיבלו אישור לטיפול המבוקש – בידי הנציבות יש כלים משפטיים לחייב את קופת החולים לממן גם את בקשתכם על פי עקרון השוויוניות. נציבות קבילות ציבור במשרד הבריאות אף יכולה לקבוע כי על ועדת חריגים לקיים דיון חוזר בבקשת המטופל, במקרים בהם נמצא כי לא נשקלו מגוון השיקולים בדיון הראשוני, במידה וההחלטה לגבי אי הכללת הטיפול בסל נתונה לפרשנות, או כשנמצא שלא ניתן למטופל להשמיע את טענותיו בפני ועדת החריגים.

 

כך, למשל, בדו"ח נציבות קבילות ציבור במשרד הבריאות לשנת 2015 נידון עניינו של מטופל המבוטח בקופת חולים מכבי עם סרטן המעי הגס בשלב גרורתי, שטופל בעבר בתרופה אווסטין, אך מחלתו החמירה ורופאיו המליצו על טיפול נוסף בתרופה. בקופת החולים טענו כי הטיפול כלול בסל לקו טיפולי אחד בלבד ועם התקדמות המחלה חל מעבר בקו הטיפולי – והחולה אינו זכאי לטיפול נוסף בתרופה. ועדת חריגים במכבי דחתה את בקשתו של המטופל למימון טיפול נוסף באווסטין, אולם לאחר פנייה לנציבות הקבילות במשרד הבריאות נקבע בנציבות כי בקשת החולה היא להמשך טיפול שכלול בסל שהוכיח תגובה טובה בעבר, לפני ההחמרה במצב החולה, ואין לקטוע את הרצף הטיפולי בחולה. הנציבות קבעה כי על קופת החולים להמשיך את הטיפול באווסטין לחולה. לפי הוראות סעיף 46א לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, בידי הנציבות אף אפשרות להורות למוסד לביטוח לאומי להשיב למבוטח כספים במידה והקופה תתמיד בסירובה למימון אווסטין והחולה יזדקק לרכישת התרופה באופן פרטי.

 

בית הדין לעבודה

 

ניתן להגיש ערעור על החלטת ועדת חריגים בבית הדין האזורי לעבודה (ובהמשך ניתן לערער על החלטתו גם בבית הדין הארצי לעבודה). שורה של פסיקות משפטיות בשנים האחרונות הובילה למתן אישורים למבוטחים רבים למימון טיפולים שאינם בסל, חרף סירובים של הוועדה.

 

ישנן עמותות המסייעות למבוטחים לעתור לבית הדין לעבודה על סירוב של ועדת חריגים לאשר תרופה, בעיקר עמותת 'קרן דולב לצדק רפואי' ועמותת 'חברים לרפואה'.

 

מה צופן העתיד לוועדות החריגים?

 

בקופות החולים מבקשים בשנים האחרונות להסיר מעליהן את מנגנון ועדות החריגים ולהקים ועדת חריגים לאומית בלתי תלויה בקופות החולים, במסגרת משרד הבריאות, שתקבל החלטות לכלל תושבי המדינה בדבר מימון טיפולים שאינם בסל הבריאות. הרעיון להקמת קרן לאומית למימון ודיון במקרים חריגים עלה לראשונה עוד בכנס מקצועי של המכון הלאומי לחקר שירותי בריאות ומדיניות בריאות בים המלח ביוני 2005, ושב לדיון בעת האחרונה.

 

 

לא אישרו לכם את הטיפול והערעור לא עזר? הדרכים שיאפשרו לכם להשיג בחינם או להוזיל עלויות של תרופות ומכשירים רפואיים שאינם כלולים בסל הבריאות

 

 

עדכון אחרון: יולי 2018

קישור:
הקלד כתובת לסרטון יוטיוב: