מושתלים

כמונימושתליםמדריכיםמעקב אחר מושתלי איברים: כל הבדיקות

מעקב אחר מושתלי איברים: כל הבדיקות

אילו סיבוכים עלולים להתפתח באנשים שעברו השתלת לב, כליה, ריאה או כבד? ומהן בדיקות המעקב שנדרשים מושתלי איברים לעבור? מדריך מפורט

מאת דן אבן
תגובות 0

מושתלי איברים - בדיקות
מושתלי איברים - בדיקות

השתלת איברים אומנם מאפשרת חיים חדשים, אך כאלה שדורשים התמודדות מתמדת. מושתלי איברים הופכים לאחר ההשתלה מחולים שהמתינו לאיבר, לחולים כרוניים, שכדי לשמור על האיבר החדש שהושתל בגופם נדרשים במשך כל החיים ליטול תרופות מונעות דחיית שתל הקרויות אימונוסופרסנטים – תרופות המדכאות למעשה את המערכת החיסונית בגופם ומעלות את הסיכון לזיהומים.

 

ההשתלה עצמה ותופעות הלוואי של הטיפול התרופתי הממושך אף חושפות מושתלי איברים לאחר ההשתלה לסיכון מוגבר למחלות וסיבוכים רפואיים נוספים. משכך, מושתלים נדרשים לבדיקות מעקב תכופות כדי למנוע סיבוכים ולהבטיח את הישרדות האיבר המושתל בגופם לאורך זמן.

 

ניטור עצמי בבית למושתלי איברים 

 

במהלך הטיפול התרופתי שנדרש לכל החיים, מושתלים מתבקשים לבצע ניטור עצמי בביתם למספר מדדים:

 

  • משקל: מומלץ לעקוב אחר משקל הגוף, למרות שמעקב אחר המשקל מתבצע גם במסגרת הבדיקות התקופתיות במרפאה – וזאת כדי לזהות מצבים של עלייה פתאומית ומהירה במשקל שעלולה להעיד על סיכון לדחיית השתל, בעיקר בקרב מושתלי כליה. כמו כן, הטיפול בסטרואידים הניתן למושתלים עלול להוביל לעלייה במשקל.

 

  • חום הגוף: יש לעקוב אחר חום הגוף, בעיקר כשיש תחושה של התפתחות חום גבוה, ובמקרים של חום מעל 38 מעלות צלזיוס – לפנות לרופא. חום גבוה עלול להוות תסמין הן לסיבוך של הידבקות בזיהומים על רקע טיפול תרופתי באימונוסופרסנטים, הן לדחיית שתל והן לסיבוכים רפואיים נוספים.

 

  • לחץ דם: מומלץ לבצע מדידות קבועות ללחץ דם, אם כי לחץ הדם מנוטר דם בבדיקות המעקב התקופתיות במרפאה, ולדווח על ממצאים חריגים לרופא – מחשש להתפתחות סיבוך רפואי או דחייה כרונית של האיבר המושתל. ישנם מושתלים בסיכון להתפתחות לחץ דם גבוה או נמוך – ובמקרים אלה מונחים המטופלים למדידות קבועות של לחץ הדם על ידי הרופא המטפל.

 

  • דופק הלב: מומלץ להיות קשובים ברמה יומיומית לדופק הלב, ולעדכן את הרופא/ מתאמת ההשתלות במקרה של קצב לב גבוה מהנורמאלי (הקצב התקין במנוחה הוא 60 עד 100 פעימות לדקה בקרב מושתלי כליה, כבד וריאות ועד 120 פעימות לדקה בקרב מושתלי לב).

 

בכל מקרה בו עולה חשד לנזק כלשהו או לתופעות לוואי של הטיפול התרופתי, על רקע תסמינים המעלים חשד לדחיית שתל או להתפתחותו של סיבוך רפואי – יש לפנות מיידית לרופא המטפל/ או למתאמת ההשתלות.

 

מעקב אחר מושתלים במרפאה

 

המעקב העיקרי והמשמעותי ביותר למושתלי איברים הוא מעקב במרפאת ההשתלות בבית החולים. מעקב זה נדרש לאחר ניתוח ההשתלה – לאחר השחרור מאשפוז – תחילה 2-1 פעמים בשבוע, בהתאם למצבו של המושתל, ולאחר שלושה חודשים – אחת לחודש, וכעבור חצי שנה מההשתלה – אחת ל-3-2 חודשים, לכל החיים.

 

במעקב זה מבוצעות בדיקות דם ובדיקות הדמיה מכשירניות כדי לוודא את תקינות האיבר שהושתל בגוף ואת קליטתו ולזהות תסמינים מקדימים לדחיית שתל – בעיקר לדחייה כרונית של האיבר המושתל, המתפתחת באיטיות, וכן סימנים לסיבוכים רפואיים שמושתלים נמצאים בסיכון לפתח – לרבות מחלות לב וכלי דם, סוכרת, גידולים סרטניים ואוסטיאופורוזיס.

 

בדיקת רופא

 

במסגרת בדיקות המעקב מתבצעת בדיקה קלינית של הרופא למדדים רפואיים שונים, לרבות מדידת משקל – לזיהוי מקרים של עלייה/ ירידה פתאומית במשקל שעשויים להעיד על התפתחות דחייה כרונית של השתל, וכן מדידות דופק לב, לחץ דם, חום הגוף ואזור הצלקת הניתוחית.

 

בדיקות דם ושתן

 

המעקב במרפאה כולל ביצוע בדיקות דם ושתן תקופתיות למדדים רבים שביכולתם להאריך את אופן תפקודו של האיבר המושתל:

 

בדיקות שגרתיות: בכל בדיקות המעקב עובר מושתל האיברים סדרת בדיקות שגרתיות: ספירת דם, תפקודי קרישה, תפקודי כליות, תפקודי כבד ואלקטרוליטים בדם, וכן בדיקת שתן.

 

בדיקות לרמה של תרופות בדם: בבדיקות הדם מתבצע ניטור קבוע לרמה של כל התרופות נוגדות דחיית שתל מקבוצת האימונוסופרסנטים שהותאמו למושתל, ובייחוד לציקלוספורין/ טקרולימוס, תרופות המדכאות את השגשוג של מערכת החיסון – כגון מיקופנולט מופטיל/ מיקופנולט סודיום וסטרואידים (פרדניזון).

 

רמת התרופות בדם צריכה להיבדק באופן קבוע בבדיקות המעקב, לאורך שנים ולכל החיים – כל עוד האיבר המושתל מתפקד. רמות גבוהות מדי של התרופות בדם עלולות להוביל לדיכוי יתר של המערכת החיסונית של הגוף המסכנת את המטופל בזיהומים חמורים וחריפים ו/או לרעילות, ואילו רמות נמוכות מדי של התרופות בדם עלולות להוביל להתפתחות דחייה כרונית של האיבר המושתל. הרמה הנורמאלית של התרופות בדם משתנה ממושתל למושתל בהתבסס על תמהיל התרופות שהוא נוטל ועל משך הזמן שחלף מאז ההשתלה.

 

חשוב: אין לקחת את התרופות בבוקר הבדיקה, אלא רק לאחר מכן. מומלץ להביא את התרופות איתכם לבדיקה וליטול אותן לאחר בדיקת הדם.

 

במסגרת המעקב הרפואי אחר השילוב התרופתי ומינון התרופות מבוצעות התאמות בהתאם לממצאי בדיקות הדם שעובר המושתל. כך, למשל, התרופה סרטיקן מותאמת לעתים למושתלים שאובחנו בבדיקות בסיכון מוגבר לזיהומים.

 

בדיקות נוספותקיימות בדיקות דם רבות נוספות המעידות על מצבו של האיבר המושתל ועשויות להוות עדות ראשונית להתפתחות דחייה כרונית של השתל.

 

בקרב מושתלי כליה, הממצא המעבדתי המרכזי המצביע על סיכון לדחיית כליה מושתלת הוא עלייה בלתי מוסברת של 20% עד 25% ברמה בדם של קראטינין – אחד המרכיבים החשובים ברקמת השריר, המסייע לאמוד את תפקוד הכליות.

 

בקרב מושתלי כבד קיימות בדיקות דם להערכת תפקוד הכבד הקרויות LFT (קיצור של Liver Function Test) כדי לזהות חשש לפעולה חריגה הדורשת התערבות מהירה.

 

בדיקות מכשירניות

 

במסגרת בדיקות המעקב מבוצעות גם בדיקות הדמיה מכשירניות:

 

מושתלי כליה נדרשים לעתים לבדיקות הדמיה תקופתיות, בהתאם לממצאי בדיקות הדם והשתן, לרבות סי.טי כליות להערכת תפקוד הכליה החדשה.

 

מושתלי כבד נדרשים לעתים לפי ממצאי בדיקות הדם לבדיקות הדמיה מכשירניות, לרבות בדיקת אולטרה סאונד דופלר של הבטן התחתונה להערכת תפקוד כלי הדם המזינים את הכבד החדש – תחילה אחת לשבוע ובהמשך במסגרת בדיקות המעקב אחת לחצי שנה עד שנה, וכן בדיקות אנדוסקופיה להערכת דרכי הכבד והמרה, בדיקת שיקוף רנטגן לדרכי מרה – הקרויה בדיקת PTC, בדיקת סי.טי של הכבד, בדיקת MRI של הכבד וביופסיה של הכבד לשלילת החשש מדחיית הכבד – לפי הצורך.

 

מושתלי לב נדרשים לעבור בדיקות להערכת תפקוד הלב החדש, לרבות בדיקת אק"ג וצנתור לב אחת לשנה. בנוסף, במסגרת בדיקות המעקב מופנים כלל מושתלי האיברים, לרבות מושתלי לב, לעבור באופן קבוע בדיקת מיפוי לב במאמץ ובדיקת אקו לב דופלר (אולטרה-סאונד של הלב), לפחות אחת לשנה עד שנתיים – למעקב אחר מחלות לב, כפי שיפורט בהמשך. 

 

כמו כן, מושתלי לב נדרשים לעבור בקביעות בדיקת ביופסיה של הלב, הכוללת הוצאת דגימת קטנה מהלב (בלעז: Endomyocardial Biopsy). בדיקות ביופסיה של הלב המושתל מבוצעות באופן שגרתי מדי שבוע בחודש הראשון לאחר ההשתלה, מדי שבועיים בחודש השני לאחר ההשתלה ובהמשך אחת לחודש עד שנה לאחר ההשתלה. מעבר לשנה מההשתלה, ביופסיות של הלב מבוצעות אחת לחודשיים, לפי הצורך. לאחר שמופיע סימן המעיד על סיכון להתפתחות דחייה כרונית של הלב המושתל יש לבצע את הביופסיה כעבור 14 יום מקבלת הטיפול כדי לוודא שניתן טיפול מוצלח בסימני הדחייה. ביופסיה של הלב נחשבת לבדיקה בטוחה, אולם יש לה מספר סיבוכים אפשריים, לרבות פגיעה בלב במהלך הכנסת המכשיר לנטילת הביופסיה, הפרעות קצב והמטומות וכן הידבקות בזיהומים במהלך הבדיקה – סיבוכים ששכיחותם נדירה יחסית.

 

לאחרונה פותחו גם בדיקות דם לא פולשניות ייחודיות כדי להעריך את הסיכון לדחיית לב, העשויות למסוך בחלק מהמקרים את הצורך בביופסיה של הלב -  בדיקות מסוג AlloMap המבוצעות בדם ההיקפי, שעדיין לא נכנסו לשימוש שוטף.

 

מושתלי ריאה עוברים על בסיס שכרתי בדיקות סי.טי ריאות להערכת תפקוד הריאה המושתלת – אחת לשנה.

 

מעקב כלייתי במושתלי איברים 

 

מושתלי איברים בכללם, ולא רק מושתלי כליה – נמצאים בסיכון לסיבוכים בתפקוד הכליות. לכן, מושתלי איברים עוברים במסגרת בדיקות המעקב בקביעות בדיקות דם להערכת תפקוד הכליות.

 

בקרב מושתלי איברים, 15% עד 95% מפתחים כשל כלייתי ברמה כלשהי, לפי מחקרים שונים, כשהפערים בנתונים מוסברים בהגדרות שונות של כשל כלייתי, ובהבדלים במשך התופעה ובבדיקות המעקב.

 

הסיבות המרכזיות המובילות לכשל כלייתי בקרב מושתלי איברים הן נמק חריף של אבוביות הכליה המשני לחסימת כלי דם או זיהום, תסמונת כבדית-כלייתית (HSR) הנגרמת ממחסור בדם הזורם לכליה ועודף דם הזורם למערכת העיכול על רקע הפרעות באיבר המושתל וכן אי ספיקת כליות, סוכרת ו/או תופעות לוואי של תרופות למניעת דחיית שתל. ברוב המקרים מדובר בין השאר גם בתופעת לוואי של התרופות ממשפחת מעכבי הקלצינורין (CNIs), ולכן כשמתפתח כשל כלייתי, לרוב מופסק השימוש בתרופות אלה או מופחת למינון מינימאלי.

 

על פי ממצאי בדיקות הדם, כשהממצאים חריגים לעתים מופנים המושתלים לבצע ביופסיה של הכליה כדי להעריך את רמת הנזק לתפקוד הכליה ואת האופן המיטבי להתמודד עם הסיבוך.

 

אבחון מוקדם של סרטן במושתלים 

 

מאחר ותרופות למניעת דחיית שתל מעלות באופן כללי את הסיכון לפתח סרטן מסוגים שונים, מומלץ לבצע בדיקה עצמית באופן קבוע באמצעות מישוש מדי חודש לסרטן השד (לנשים) וסרטן האשכים (לגברים), וכן להקפיד על בדיקות קבועות לאבחון מוקדם של סרטן מסוגים שונים, לרבות סרטן השד באמצעות ממוגרפיה, סרטן המעי הגס באמצעות בדיקות דם סמוי וקולונוסקופיה, סרטן העור באמצעות סריקת העור לנקודות חן חשודות, וסרטן צוואר הרחם באמצעות בדיקת פאפ (PAP Smear).

 

ככלל, למושתלי איברים סיכון גבוה במיוחד לחלות בסרטן, ולאורך עשר שנים לאחר ההשתלה, נתונים בארה"ב מצביעים על שיעור גבוה של קרוב לשליש שמפתחים גידולים סרטניים שונים (30%). הסיכון בקרב מושתלים לגידולים סרטניים נפוצים בשד, השחלות, הערמונית, הריאה, המעי הגס, הקיבה, הוושט והלבלב הוא כפול בהשוואה לאוכלוסייה הכללית.

 

כמו כן, למושתלים סיכון גבוה פי 5 מהאוכלוסייה הכללית לפתח סרטן העור מסוג מלנומה, סרטן הדם (לוקמיה) וסרטן צוואר הרחם, סיכון גבוה פי 15 לסרטן הכליה – בקרב מושתלי כליה, וסיכון גבוה פי 20 לפתח סרטן מסוג קאפושי סרקומה (Kaposi's Sarcoma). בנוסף, מושתלים נמצאים בסיכון מוגבר לפתח סרטן של בלוטות הלימפה לאחר השתלה – הקרוי בעגה הרפואית PTLD (קיצור של Post Transplant Lymphoproliferative Disease), שנגרם על פי הערכות בחלק מהמקרים מזיהום בנגיף EBV (אפשטיין באר וירוס). איתור גידולים אלה מחייב לרוב שינוי במשטר הטיפול בתרופות למניעת דחיית שתל. אצל מושתלי כבד שעברו השתלה על רקע סרטן כבד ראשוני קיים סיכון לחזרה של הגידול בכבד המושתל.

 

הסיבות המרכזיות להתפתחות סרטן בקרב מושתלים הם כאמור התרופות למניעת דחיית שתל המדכאות את פעילות מערכת החיסון שנלחמת באופן קבוע גם בתאים סרטניים, זיהומים שונים, דיכוי המערכת החיסונית שגורם לעתים להתלקחות תאי סרטן, וכן גורמי סיכון נוספים – לרבות גיל מבוגר, עישון סיגריות וחשיפה לשמש.

 

ממוגרפיה: נשים שעברו השתלת איברים נדרשות לביצוע בדיקות ממוגרפיה לאיתור מוקדם של סרטן השד בתכיפות גבוהה יותר מאוכלוסיית הנשים הכללית: מגיל צעיר יותר – החל מגיל 40 ולעתים אף בגיל צעיר יותר, ואחת לשנה במקום אחת לשנתיים.

 

איתור מוקדם של סרטן המעי הגס: מושתלי איברים אינם יכולים להסתפק בבדיקות דם סמוי בצואה, ונדרשים לבצע בדיקות קולונוסקופיה לאיתור מוקדם של סרטן המעי הגס, כשתדירות הבדיקות מותאמת אישית לפי רמת הסיכון של המושתל, לרוב אחת ל-5-3 שנים.

 

מעקב במרפאת עור: בעקבות הסיכון המוגבר לסרטן העור, לרבות גידולים בעור שאינם מלנומה שהם לרוב אגרסיביים יותר אצל מושתלים בהשוואה לשאר האוכלוסייה, מופנים מושתלי איברים במסגרת בדיקת המעקב המרפאתית לבדיקה קבועה במרפאת עור ייעודית למושתלים, הפועלת במרכזים הרפואיים בהם מתבצע המעקב הרפואי, לאיתור שומות חשודות לסרטן העור.

 

כמו כן, יש לפעול בכל האמצעים למניעת סרטן העור, לרבות הימנעות מחשיפה ישירה לשמש – חבישת כובע ושהייה במקומות מוצלים ושימוש בקרם הגנה. הסיכון למושתל לפתח סרטן העור קשור לגילו: בקרב מושתלים בגילי 40 עד 60 הסיכון הוא גבוה לרוב תוך 8 שנים מההשתלה, ובקרב מושתלים מעל גיל 60 הסיכון גבוה כבר 3 שנים מההשתלה.

 

על רקע הסיכון המוגבר לסרטן, חיוני ביותר לבצע בדיקות מעקב תקופתיות למושתלים לגילוי מוקדם של גידולים סרטניים, בעיקר גידולים שבהם איתור מוקדם מעלה את סיכויי ההישרדות/ ההחלמה.

 

מעקב אחר גידולים סרטניים נוספים: מושתלי איברים עוברים במסגרת בדיקות הדם השגרתיות במרפאת המעקב בדיקות למדדים העלולים לרמוז על התפתחות גידולים סרטניים נוספים, לרבות סרטן הערמונית בקרב גברים וסרטן באיברי הרבייה בקרב נשים (סרטן השחלות וסרטן צוואר הרחם).

 

מחלות לב וכלי דם במושתלי איברים 

 

מושתלי איברים מצויים בסיכון מוגבר לפתח גם מחלות לב וכלי דם, וזאת על רקע הימצאותם לרוב של גורמי סיכון רבים למחלות לב – הן לפני והן אחרי ההשתלה, לרבות יתר לחץ דם, רמות גבוהות של שומנים בדם (היפרליפידמיה), מחלת לב איסכמית, השמנה, אי ספיקת כליות, דיאליזה וסוכרת, וכן על רקע תופעות לוואי של הטיפול בתרופות נוגדות דחיית השתל מקבוצת האימונוסופרסנטים. לצד אלה קיימים גורמי סיכון נוספים, לרבות העדר פעילות גופנית, גיל מבוגר, עישון סיגריות ומין זכר.

 

הורדת הסיכון למחלות לב בקרב מושתלים נעשית בעיקרה בהמלצות לאימוץ אורח חיים בריא ופעיל, הכולל פעילות גופנית סדירה, תזונה בריאה וגמילה מעישון, ולצד אלה – הקפדה על לחץ דם תקין (עד 130/80 מ"מ כספית, לפי יעד שנקבע למושתלי איברים בוועידה הלאומית השביעית למניעה וטיפול בלחץ דם גבוה – ועידת JNC7) ורמות נמוכות של שומנים בדם – וכולסטרול ברמה של עד 100 מ"ג/ד"צ. קרוב ל-60% מהמושתלים מפתחים בשבועות הראשונים לאחר השתלה רמות גבוהות של שומנים בדם.

 

בנוסף, במסגרת בדיקות המעקב מופנים מושתלי איברים לעבור באופן קבוע בדיקת מיפוי לב במאמץ ובדיקת אקו לב דופלר (אולטרה-סאונד של הלב), לפחות אחת לשנה עד שנתיים.

 

הטיפול בתרופות להורדת כולסטרול מסוג סטטינים עלול להיות מסוכן בשילוב עם חלק מהתרופות המונעות דחיית שתל, כשהסיכון גבוה בעיקר בשילוב עם התרופות מקבוצת מעכבי קלצינאורין – ציקלוספורין, טקרולימוס וסירולימוס, ובעיקר סיכון מוגבר למחלות שריר (מיופתיה) והרס רקמות שריר (רבדומיוליזיס), לכן למושתלי איברים מותאמים סטטינים במינונים נמוכים, ובמידה ורמות השומנים בדם מוסיפות להיות גבוהות, יש להחליף את מינוני התרופות נוגדות דחיית השתל ולעתים להוסיף תרופה נוספת להורדת כולסטרול מסוג אזטימיב (Ezetimibe).

 

לחץ דם לאחר השתלה 

 

לחץ דם גבוה מתפתח בקרב מושתלי איברים רבים לאורך השנים, בעיקר כתופעת לוואי לתרופות למניעת דחיית שתל. לפי מחקרים, יתר לחץ דם מתפתח בקרב עד 90% ממושתלי הכליה, ובקרב 70% עד 90% ממושתלי הלב המטופלים בתרופה ציקלוספורין ו-30% עד 50% מהמטופלים בטקרולימוס. לחץ דם גבוה שאינו מטופל מעלה את הסיכון לדחייה כרונית של השתל.

 

המעקב אחר לחץ הדם מתבצע בעיקרו בבדיקות המעקב במרפאה, ומושתלים מסוימים המצויים בסיכון מוגבר מונחים אף לבצע מדידות עצמיות ללחץ הדם בבית.

 

להורדת לחץ הדם מומלץ לדבוק באימוץ אורח חיים בריא, לרבות התאמת דיאטה דלת מלח. במידה והבעיה נותרת – ניתן להתאים תרופות להורדת לחץ הדם, ובייחוד מקובל בקרב מושתלי איברים ובייחוד מושתלי כליה שימוש בתרופות מקבוצת מעכבי אנזים המהפך (ACEs) ומקבוצת חוסמי הקולטן לאנגיוטנסין 2 (ARBs). לרוב לא נעשה שימוש בתרופות מקבוצת חוסמי בטא בגלל השפעתן על הפחתת הפעילות הגופנית של המושתלים.

 

סוכרת במושתלי איברים 

 

מושתלי איברים עשויים לפתח סוכרת סוג 2 לאחר השתלת האיבר – מצב הקרוי ברפואה NODAT (קיצור של New Diabetes Onset After Transplantation), שמופיע בקרב מושתלי כליות בשיעור לא מבוטל של 16% כעבור שנה ועד 24% מהמושתלים כעבור שלוש שנים מהניתוח, וכן עלול להתפתח בקרב מושתלי איברים נוספים. כך, למשל, כמעט 20% ממושתלי הלב מפתחים סוכרת בשנה הראשונה לאחר ההשתלה, אולם לעתים מדובר במצב זמני, ובחלוף חמש שנים מההשתלה, שיעור מושתלי הלב עם סוכרת יורד ל-15%.

 

הסיבה המרכזית להתפתחות סוכרת בקרב מושתלים היא למעשה תופעת לוואי לטיפול בתרופות למניעת דחיית שתל מקבוצת האימונוסופרסנטים. הסיכון גבוה במיוחד בקרב מושתלים מבוגרים מעל גיל 50, הסובלים מהשמנה, שנדבקו בצהבת (הפטיטיס) מסוג C, ובמידה והם מטופלים בתרופות נוגדות דחייה מסוג ציקלוספורין, טקרולימוס וסטרואידים.

 

המעקב אחר רמות הסוכר בדם של מושתלים מבוצע במסגרת בדיקות המעקב במרפאה.

 

במקרה של רמות גבוהות של סוכר בדם שמופיעות לראשונה אצל מושתלים, מומלץ תחילה לבחון שינוי באורח החיים ואימוץ אורח חיים בריא ופעיל, אולם במידה ורמות הסוכר נותרות גבוהות ויש צורך להתאים טיפול תרופתי, יש להיוועץ ברופא אנדוקרינולוג באשר לשילוב המוצלח בין תרופות לסוכרת לתרופות למניעת דחיית שתל – כדי למנוע סיבוך שעלול להוביל לדחיית האיבר המושתל. הימנעות מטיפול בסוכר גבוה בדם עלולה להוביל להתפתחות סיבוכי סוכרת.

 

מחלות שלד ושריר במושתלים 

 

השתלות איברים מובילות לאובדן מסת עצם ובכך מעלות את הסיכון להתפתחות אוסטיאופורוזיס. מושתלי כליה נוטים לאבד עד ל-8% ממסת העצם בשנה וחצי לאחר ההשתלה – גם נשים וגם גברים.

 

אחד מגורמי הסיכון המרכזיים לאובדן מסת העצם הוא השימוש בסטרואידים (פרדניזון), אשר מותאם למושתלי איברים לתקופות משתנות – לעתים עד שנה לאחר ההשתלה, ובמקרים מסוימים נדרש טיפול בסטרואידים במינונים נמוכים לכל החיים.

 

לפי ההמלצות המקובלות בישראל, מומלץ על ביצוע בדיקות DXA לצפיפות העצם מיד לאחר ההשתלה, כעבור חצי שנה, ובהמשך באופן שגרתי אחת לשנה (מושתלי כליות, לב וריאה) עד שנתיים (מושתלי כבד).

 

מניעת אוסטיאופורוזיס למושתלים כוללת הקפדה על צריכה יומית של סידן (1200 מ"ג ליום) וויטמין D (800 יחידות בינלאומיות ליום) בתזונה ותוספים – תוך היוועצות עם הרופא, וכן פעילות גופנית סדירה, גמילה מעישון והפחתת כמויות האלכוהול והקפאין.

 

השימוש בתרופות ממשפחת הביספוספונטים לאוסטיאופרוזיס בקרב מושתלי איברים מתאפשר רק במקרה של תפקוד תקין של הכליות.

 

השתלות איברים גם מעלות את הסיכון לגאוט – דלקת מפרקים כרונית, המופיעה בקרב 10% עד 20% ממושתלי הכליה בחלוף הזמן. הטיפול במחלה דורש היוועצות עם רופא, מאחר וחלק מהתרופות הניתנות לחולי גאוט אסורות לשימוש בשילוב עם תרופות מסוימות מונעות דחיית שתל.

 

בריאות העיניים במושתלי איברים 

 

למושתלי איברים מומלץ לבצע בדיקות תקופתיות אחת לשנה אצל רופא עיניים. זאת בייחוד נכון למושתלים המטופלים לאורך זמן בסטרואידים/פרדניזון, שעלולים לגרום לשינויים בראייה ולקטרקט.

 

בריאות הפה, השיניים והחניכיים במושתלי איברים

 

תרופות נוגדות דחיית שתל עלולות לפגוע בבריאות הפה, השיניים והחניכיים, ולכן מומלץ למושתלים להגיע לביקורות תקופתיות אצל רופא שיניים אחת לחצי שנה כמקובל. בנוסף, אחת מתופעות הלוואי האפשריות של התרופות למניעת דחיית שתל מקבוצת מעכבי קלצינאורין עלולה להיות גידול יתר של החניכיים.

 

מומלץ להגיע לרופא שיניים לבדיקה ראשונה תוך חצי שנה מההשתלה לכל היותר, וברוב המקרים מופנים מושתלי איברים לבדיקות שיניים על ידי מרפאות המעקב. במידה ומופיעים כאבי שיניים או חניכיים יש צורך להגיע מיידית לרופא שיניים.

 

מושתלי איברים נדרשים להקפדה קבועה על היגיינת הפה, לרבות צחצוח השיניים 2-1 פעמים ביום ושימוש בחוט דנטאלי וקיסמים, אולם בעדינות – כדי למנוע פציעה של החניכיים הרגישות לאחר ההשתלה ועל רקע השימוש בתרופות נוגדות דחייה.

 

מושתלים הנזקקים לטיפולי שיניים, לרבות טיפולי הלבנה וניקוי אצל שיננית – זקוקים לטיפול אנטיביוטי מקדים, למניעת הידבקות בזיהומים.

 

בריאות הנפש במושתלים 

 

למושתלי איברים חשוב לשמור לא רק על הבריאות הגופנית, אלא גם הנפשית, כדי לשפר את איכות חייהם וחיי משפחותיהם. במקרים מסוימים יש צורך להיעזר באנשי בריאות הנפש ועובדים סוציאליים.

 

במצבים הנדרשים ניתן להתאים למושתלי איברים גם תרופות פסיכיאטריות, לרבות נוגדי דיכאון.

 

סיבוכים אפשריים נוספים בקרב מושתלי כליה

 

חריגות ברמות סידן, זרחן ואשלגן

 

למושתלי כליה יש נטייה לפתח רמות גבוהות של סידן בדם (היפרקלצמיה, hypercalcemia), רמות גבוהות של אשלגן בדם (היפרקלמיה – המופיע בעיקר בקרב מושתלים שמטופלים במקביל גם בתרופות ללחץ דם גבוה), רמות נמוכות של מגנזיום (היפו מגנזיום) ורמות נמוכות של זרחן בדם. מצבים אלו מאותרים במסגרת בדיקות הדם השגרתיות במרפאות המעקב. במקרים מסוימים יש צורך בנטילת תוסף זרחן ו/או מגנזיום, בהיוועצות עם הרופא, ובנטילת תרופות להורדת רמות הסידן והאשלגן בדם בהתייעצות עם רופא.

 

אנמיה

 

למושתלי כליה סיכון מוגבר לפתח אנמיה, המתבטאת בירידה בספירת כדוריות הדם האדומות, על רקע הניתוח, תופעות הלוואי של התרופות, זיהום והתפתחות דחייה של השתל. גם תרופות ליתר לחץ דם הניתנות למושתלים עם לחץ דם גבוה מעלות את הסיכון לאנמיה. אמנם אנמיה קלה יחסית גורמת רק לבעיות קלות, ובעיקר לתחושת עייפות ועור חיוור. עם זאת, אנמיה שאינה מטופלת עלולה לגרום למחסור בחמצן באיברי הגוף ולהוביל להתפתחות סיבוכים משמעותיים, למשל אי ספיקת לב.

 

איתור אנמיה מתאפשר באמצעות בדיקות הדם שעוברים המושתלים במרפאות המעקב.

 

למושתלים שמאובחנת אצלם אנמיה מומלץ ליטול תוספי ברזל, בהיוועצות עם רופא, ולבצע התאמות תזונתיות. לעתים נדרש טיפול תרופתי ייעודי לאנמיה. חוקרים מגרמניה מצאו בסוף 2010 כי התרופה אריתרופואטין הניתנת לטיפול באנמיה למושתלי כליה היא בעלת השפעה מגינה על הכליה ומאטה את קצב הידרדרות תפקוד השתל.

 

סיבוכים אפשריים נוספים בקרב מושתלי כבד

 

סיבוכים בדרכי המרה

 

הסיבוכים השכיחים ביותר אחרי השתלת כבד הם סיבוכים בדרכי המרה המתפתחים בקרב 15% עד 20% מהמושתלים. בין הסיבוכים השכיחים נמנים היצרות בדרכי המרה, חסימה שמתפתחת עם הזמן או דליפה. מצב זה עלול להיות קטלני, ומוביל בעשירית מהמקרים לתמותה, לרוב על רקע איחור באבחנה, הגורם להידבקות בזיהומים – לרבות הפטיטיס, לכשל חמור בתפקוד הכבד החדש ולאלח דם.

 

סיבוכים בדרכי המרה מאובחנים לרוב על ידי סמנים בבדיקות דם – עלייה ברמות אנזימים שונים המתפקדים בדרכי המרה, לרבות אלקלין, פוספטס והאנזים GGT, וכן בבדיקות הדמיה לדרכי המרה המבוצעות במסגרת בדיקות המעקב במרפאה.

 

דימום

 

בקרב 7% עד 15% ממושתלי הכבד מתפתח דימום באזור ההשתלה לאחר הניתוח, מסיבות שונות – לרבות סיבוך בחיבור הכבד החדש לגוף, ומצב זה עלול לפגוע בתפקודו של הכבד המושתל, ולעתים מטופל באמצעות אנדוסקופ, אולם דורש פתיחה מחודשת של הבטן בכמחצית מהמקרים.

 

מיימת

 

אחד הסיבוכים בהשתלות כבד היא אגירה של נוזלים והתפתחות מיימת, המתפתחת בעיקר על רקע תזונה לקויה לאחר ההשתלה ובקרב מושתלים עם סיכון מוקדם למיימת. במצבים אלה יש לשלול כשל כלייתי או סיבכים בכלי הדם של הכבד, ובהמשך הטיפול ניתן לרוב על ידי ניקוז הנוזלים ומתן תרופות ממשפחת המשתנים.

 

היצרות העורק הכבדי וקריש דם

 

היצרות של העורק הכבדי (Hepatic Artery Stenosis) מהווה את אחת הסכנות לאחר השתלות כבד, וזו אף עלולה להוביל להתפתחות קריש דם שחוסם לחלוטין את זרימת הדם בעורק – מצב מסכן חיים שמתפתח בקרב 3% עד 4% מממושתלי הכבד.

 

ברוב המקרים – חסימה מתפתחת בעורק הכבדי ניתנת לאיתור בבדיקות אולטרה-סאונד של הכבד המבוצעות בשגרה למושתלי כבד. ביצוע הבדיקות הכרחי, שכן לעתים החסימה מתפתחת ללא סימנים קליניים גלויים לעין. במקרה של היצרות מאובחנת בעורק הכבדי – יש לפתוח אותה בצנתור ולעתים אף בצנתור דחוף.

 

פקקת הווריד הפורטלי

 

לצד היצרות העורק הכבדי, השתלת כבד עלולה להוביל גם לפקקת במערכת ורידי שער הכבד - מערכת המובילה דם מאיברים בחלל הבטן לרבות איברי מערכת העיכול והטחול – ישירות לכבד לצורך סינון של הדם מרעלים בטרם הוא זורם לאיברים נוספים בגוף. פקקת הגורמת לחסימה בוורידים אלו מתפתחת בקרב 2% ממושתלי הכבד, והטיפול לרוב ניתן בצנתור או ניתוח. ללא טיפול, הפקקת עלולה לגרום לחסימה מוחלטת של זרימת הדם בווריד ולכשל חמור בכבד החדש שאינו מקבל הזנה של דם הנדרש לתפקוד תקין. בחלק מהמקרים עלולה להתפתח 'תסמונת באד קיארי' (Budd Chiari Syndrome) הגורמת להתנקזות הדם מהוורידים החסומים בשער הכבד לווריד הנבוב התחתון, באופן הגורם לכאב בטני, הצטברות נוזלים בחלל הבטן (מיימת) והגדלת של הכבד.

 

חוסר איזון תזונתי

 

חסרים תזונתיים רבים עלולים להתפתח לאחר השתלות כבד, ומזוהים לרוב בבדיקות דם, ואלו מתפתחים על רקע ניתוח ההשתלה, הקשיים בקליטת השתל החדש, תופעות לוואי של הטיפול בתרופות האימונוסופרסנטים (לרבות סטרואידים) וסיבוכים רב מערכתיים. החסרים העיקריים שעלולים להתפתח הם רמה נמוכה של אשלגן בדם (היפוקלמיה), רמה גבוהה של אשלגן בדם (היפרקלמיה), רמה גבוהה של סוכר בדם (היפרגליקמיה) – בעיקר בקרב מושתלים שהם ברקע חולי סוכרת ורמה נמוכה של מגנזיום בדם (היפומגנזמיה).

 

סיבוכים נוירולוגיים

 

לאחר השתלת כבד קיים סיכון לפתח סיבוכים נוירולוגים, לרבות כאב נוירופטי (ממקור עצבי). סיכון זה – מקורו בין השאר בהפרעות בתפקוד מערכת העצבים על רקע חיבור הכבד החדש, רמה נמוכה של נתרן בדם (היפונתמיה) וכן הפרעות מטבוליות שנגרמות כתופעת לוואי של הטיפול בתרופות למניעת דחיית שתל, בייחוד התרופות ממשפחת מעכבי קלצינורין (CNIs). לפי הערכות ממחקרים, סיבוכים נוירולוגיים מתפתחים בקרב עד 25% ממושתלי הכבד על רקע טיפול בתרופות ממשפחה זו.

 

הטיפול בסיבוכים נוירולוגיים כולל לרוב הפחתה עד כדי הפסקה מוחלטת של טיפול בתרופות מעכבי הקלצינורין, וכן בחינה מחודשת של שאר התרופות שנוטל המושתל כדי לנסות ולזהות גורמים נוספים שעלולים להוביל לתופעה או להעצימה.

 

זיהום חוזר בכבד

 

בקרב 5% עד 10% ממושתלי הכבד, ההשתלה היא על רקע זיהום בנגיף הפטיטיס B, ובקרב מושתלים אלו קיים סיכון גבוה של 80% לפתח זיהום חוזר בנגיף לאחר ההשתלה העלול לפגוע בתפקוד הכבד המושתל.

 

במידה והתפתח זיהום חוזר בנגיף, יש כיום תרופות שמשפרות את סיכויי ההחלמה של החולים, לרבות למיבודין, אדפוביר דיפיבוקסיל, אנטקביר וטנפוביר. במקרים מסוימים גם השתלת כבד על רקע זיהום בנגיף הפטיטיס C  עלולה להסתיים בזיהום חוזר בנגיף בכבד. אמנם לאחרונה הוכנסו לשימוש תרופות חדשות להפטיטיס C שמעלימות את הנגיף מהגוף עם שיעורי הצלחה גבוהים במיוחד של מעל ל-90%. יעילותן של תרופות אלה למושתלי כבד עדיין נחקרת, אך במקרים של זיהום חוזר בהפטיטיס C מקובל כבר היום לתת תרופות אלה למושתלים.

 

בקרב מושתלי כבד על רקע מחלות אגירה שהובילו לכשל בתפקוד הכבד – לרבות מחלת כבד חסימתית כרונית או מחלת צינורות המרה (PBC) –  קיים סיכון של 10% עד 20% לחזרה של מחלות אלה לאחר ההשתלה, לרוב בחלוף שנים.

 

סיבוכים אפשריים נוספים בקרב מושתלי לב

 

כשלים בתפקוד הלב החדש

 

תפקוד הלב החדש לאחר ההשתלה תלוי במספר גורמים פיזיולוגיים, לרבות הפרעות בעצבוב הלב (בקשר בין מערכת העצבים ללב), הפרעות בתפקוד שסתומי הלב, פגיעה בהפרשות הורמונים, הבדלים בגודל הלב בין התורם למושתל, הפרעות בזרימת הדם בעורקים והפרעות בתפקוד מערכת הנשימה. בשבוע הראשון לאחר השתלת לב קיים סיכון לסיבוכים בתפקוד הלב, לרבות הפרעות במסתמים.

 

סיבוכים אלה ניתנים לאיתור בבדיקות אקו לב דופלר המבוצעות למושתלים במסגרת המעקב המרפאתי, ובמקרה והתפתחו – מותאם טיפול באמצעים תרופתיים וטכנולוגיים שונים.

 

דלקת בלב המושתל

 

מושתלי לב מצויים בסיכון להתפתחות דלקת בלב המושתל – סיבוך שבעטיו הם נדרשים במסגרת בדיקות המעקב במרפאה לבצע צנתור לב אחת לשנה.

 

דלקת של כלי הדם בלב המושתל מכונה CAV (קיצור של Cardiac Allograft Vasculopathy), וזאת על רקע עיבוי קירות העורקים והאטה בזרימת הדם דרך הלב – העלולים להוביל להתקף לב, אי ספיקת לב, הפרעות בקצב הלב ותמותה כתוצאה מאירוע לב. הסיבה להתפתחות CAV אינה ידועה בוודאות, וככל הנראה מדובר בשילוב של מספר גורמים, שחלקם קשור לדיכוי מערכת החיסון על ידי התרופות למניעת דחיית שתל, לצד גורמים אפשריים נוספים כגון כשל כלייתי, סוכרת, יתר לחץ דם ועודף שומנים בדם (היפרליפידמיה).

 

לאחר השתלה, CAV עשויה להיות תופעה שקטה וללא תסמינים גלויים. לפי מחקרים, באולטרה סאונד לב ניתן לאבחן עיבוי של דפנות העורקים בקרב 50% ממושתלי הלב כבר שנה לאחר ההשתלה. לאחר התפתחות הדלקת עלול להופיע מצב של אנגינה פקטוריס (תעוקת חזה).

 

הטיפול בסיבוך זה ניתן לרוב על ידי צנתור טיפולי, שכן שינוי בתמהיל התרופות למניעת דחיית שתל ככל הנראה אינו בעל תועלת גבוהה לבלימת התקדמות הדלקת.

 

היפרליפידמיה

 

אחד הסיבוכים הרפואיים השכיחים ביותר לאחר השתלת לב הוא מצב של עודף שומנים בדם – היפרליפידמיה – המתפתח בקרב 60% עד 80% מהמושתלים. הסיבה להתפתחות מצב זה לרוב משולבת, וקשורה הן לטיפול התרופתי – בעיקר בתרופות ציקלוספורין וסטרואידים והן בהפרעות ברמות השומנים בדם שהיו עוד בטרם ההשתלה.

 

היפרליפידמיה עשויה להתבטא בעודף כולסטרול רע (LDL) בדם. קיימת מחלוקת רפואית האם היפרליפידמיה היא גורם משמעותי בהתפתחות דלקת בלב המושתל (CAV).

 

הטיפול בהורדת השומנים בדם אצל מושתלי לב לרוב תרופתי, וכולל טיפול בתרופה גמפיברוזיל לסובלים מרמות גבוהות של טריגליצרידים וטיפול בסטטינים במינונים נמוכים לסובלים מרמות גבוהות של כולסטרול רע בדם – כשהוכחה במחקרים בעיקר יעילות הטיפול בפרבסטטין.

 

 

סייעו בהכנת הכתבה ד"ר רוני ברוך, מנהל מרפאת ההשתלות (כליה וכבד) במרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי (איכילוב); פרופ' ריפעת ספדי, מנהל יחידת הכבד (השתלות כבד) במכון המשולב לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד בבית החולים הדסה עין כרם; פרופ' יעקב (ג'יי) לביא, מנהל יחידת השתלות לב וסגן מנהל המחלקה לניתוחי לב במרכז הרפואי שיבא; ופרופ' מרדכי קרמר, מנהל מערך הריאות (השתלות ריאה) בבית החולים בילינסון

 

עדכון אחרון: נובמבר 2017

 

קישור:
הקלד כתובת לסרטון יוטיוב: