סרטן השד

כמוניסרטן השדמדריכיםסרטן שד גרורתי – מה שצריך לדעת

סרטן שד גרורתי – מה שצריך לדעת

איך מאובחן סרטן שד גרורתי? מהם התסמינים השונים שעשויים להופיע? לאלו בדיקות מופנות החולות? ומה הטיפולים המוצעים כיום לנשים עם סרטן שד גרורתי? מדריך מקיף

מאת דן אבן. * יעוץ מקצועי: ד"ר שני ברויאר
תגובות 0

(צילום: shutterstock)
(צילום: shutterstock)

 סרטן שד הוא גידול ממאיר שמתפשט מרקמת השד, תחילה בתוך השד עצמו, בהמשך בבלוטות לימפה סמוכות ולבסוף שולח גרורות לאיברי גוף נוספים – דרך בלוטות הלימפה או זרם הדם – ובמצב זה מדובר בסרטן שד גרורתי (Metastatic Breast Cancer), המסווג גם כסרטן שד שלב 4.

 

הגרורות של גידול סרטני עשויות להיות מקומיות (local), אזוריות (regional) או מרוחקות (distant) – בהתאם למרחק שלהן מהאיבר הראשוני בו התפתח הגידול. בסרטן השד, גרורות מקומיות הן אלו שמתפשטות לבלוטות הלימפה בסמוך לשד, וגרורות אזוריות ומרוחקות מופיעות בעיקר בעצמות, הריאות, העור, הכבד והמוח.

 

כדי לפתח גרורה על תאי הגידול הסרטני להיות פעילים במיוחד: להתנתק מהגידול המקורי ולעבור למערכת הלימפה או לזרם הדם, להיצמד לקיר כלי הדם או בלוטות הלימפה כדי לנוע דרכם לאיבר אחר, לשגשג במיקום החדש אליו הגיעו ולהיות חסינים מפני הפעילות שמופעלת נגדם על ידי מערכת החיסון הטבעית של הגוף. לכן תאי הגרורה הסרטנית לא בהכרח זהים לתאים שהרכיבו את הגידול המקורי והם עלולים להיות קשים יותר לטיפול.

 

עם זאת, כיום קיימים טיפולים יעילים לסרטן השד עם סיכויי החלמה שהולכים וגדלים בשנים האחרונות, גם כאשר מדובר בגידול סרטני בשד שאובחן לאחר שכבר שלח גרורות לאיברים אחרים. התאמה אישית של הטיפול התרופתי לצד תמיכה נפשית עשויים לאפשר למטופלת שנות חיים ארוכות באיכות חיים טובה.

 

תסמינים של סרטן שד גרורתי

 

בהבדל מסרטן שד מוקדם שמאובחן ללא תסמינים חיצוניים פרט לגוש בשד, כשסרטן השד מאובחן בשלב הגרורתי, לרוב פרט לגוש בשד תסבול המטופלת מכאבים באזור השד/ הבטן, ובמצבים קשים גם מתסמינים על רקע הגרורות:

 

תסמינים של גרורות בעצמות: כאבים בעצמות ובמפרקים שעשויים להיות רציפים או להחמיר בעת פעילות, כאבי גב/ צוואר, שברים בעצמות, תחושות נימול/ חולשה באזורים שונים בגוף, קשיים במתן שתן, עצירות, בחילה, אובדן תיאבון, תחושת צמא מוגברת.

 

תסמינים של גרורות בריאות: שיעול יבש תכוף, קוצר נשימה, צפצופים בנשימה, שיעול מלווה בליחה או בכיח דמי, כאבים באזור החזה/ הריאות.

 

תסמינים של גרורות במוח: כאבי ראש, שינויים בראייה, קשיי שמיעה, הפרעות ביציבה ובשיווי משקל, קושי להזיז איברים שונים בגוף, שינויים במצב הרוח, הפרעות זיכרון, בלבול, פרכוסים, שבץ מוחי.

 

תסמינים של גרורות בכבד: צהבת של העור והעיניים, התנפחות הבטן עקב הצטברות נוזלים, כאב סביב הכבד – באזור הבטן הימנית העליונה ופריחות-גירודים בעור.

 

תסמינים של גרורות בעור: שינויים בצבע העור, פריחה שאיננה נעלמת, הופעת קשריות (ציסטות, נודולות) בעור בגדלים שונים או קשרית מוצקה וכואבת, בצקת לימפטית (לימפואדמה) – התנפחות של אזור הזרוע, היד והשד, ולעתים כאבים, זיהומים, דימומים ו/או ריח רע מהעור.

 

שכיחות של סרטן שד גרורתי

 

סרטן שד הוא הסרטן השכיח ביותר, ובישראל לפי הנתונים הצפי כי אחת מכל שמונה נשים תאובחן במחלה מלידה עד גיל 90. עם זאת, המודעות לסרטן השד ולצורך במישוש ידני תכוף של השד ובביצוע בדיקות ממוגרפיה קבועות לאיתור מוקדם של גידולים בשד הוביל בשנים האחרונות לעלייה בשיעור הנשים שמאובחנות עם סרטן שד מוקדם וירידה בשיעור הנשים שמאובחנות כשסרטן השד כבר גרורתי. כך, שיעור הישראליות שמאובחנות עם סרטן שד גרורתי עמד על 2.6% מהחולות החדשות בשנת 2015 בהשוואה ל-3.6% בשנת 2005.

 

פרוגנוזה של סרטן שד גרורתי

 

אצל נשים שאובחנו עם סרטן שד גרורתי – ריפוי מלא לחלוטין מסרטן אפשרי רק במקרים יוצאי דופן. עם זאת, בשנים האחרונות הטיפול בסרטן שד גרורתי התפתח ומאפשר לנשים רבות עם סרטן שד גרורתי תוחלת חיים ארוכה יותר ואיכות חיים טובה יותר, והתחום ממשיך ומתפתח עם כל יום שעובר.

 

לדברי ד"ר שני ברויאר, רופאה בכירה במכון שרת לאונקולוגיה בבית החולים הדסה עין-כרם, ככלל הסיכויים הטובים ביותר להישרדות למשך שנים ארוכות עם סרטן שד גרורתי מדווחת בקרב חולות עם גידולים חיוביים להורמונים מסוג אסטרוגן (ER+) ו/או פרוגסטרון (PR+), ובייחוד לחולות עם סרטן שד לומינלי מסוג לומינל A – כלומר חיובי להורמונים ושלילי לחלבון HER-2.

 

אבחון סרטן שד גרורתי

 

לנשים שאובחנו עם סרטן שד בבדיקת ממוגרפיה נלקחת דגימת ביופסיה מהשד ומועברת למעבדה פתולוגית לקביעת סוג סרטן השד ושלב המחלה. לעתים קביעה סופית של שלב המחלה מתאפשרת רק בביופסיה שהוצאה בניתוח לכריתת הגידול בשד.

 

בהמשך בהתאם לממצאים, במצבים שבהם זוהה בביופסיה או בניתוח, המטופלת מופנית לבדיקות נוספות כדי לאתר ולאמוד את הנזקים.

 

בין הבדיקות האבחנתיות המותאמות לנשים עם סרטן שד גרורתי נמנות:

 

  • צילום רנטגן-חזה – לאיתור סרטן שד משני בריאות
  • מיפוי עצמות או סריקת MRI – לאיתור סרטן שד משני בעצמות (נגעים בעצמות)
  • אולטרה סאונד של הכבד – לאיתור סרטן שד משני בכבד
  • בדיקות הדמיה של המוח – לאיתור סרטן שד משני במוח
  • בדיקה גנומית מתקדמת של הגידול לאיתור אי יציבות גנומית (MSI-H) והסמן dMMR המעיד על מנגנון לתיקון דנ"א פגום מוצעת לחולות עם סרטן שד גרורתי עם ביטוי יתר של חלבון HER-2, לחולות עם גידולים חיוביים להורמונים (ER+ ו/או PR+) שמחלתן התקדמה לאחר שלושה קווי טיפול ועם סרטן שד גרורתי מסוג טריפל נגטיב שמחלתן התקדמה לאחר קו טיפול אחד – כדי לבחון את האפשרות להתאים עבורן טיפול במנגנון של אימונותרפיה. בפועל במרכזים רפואיים רבים מקובל כיום לשלוח את כלל החולות עם סרטן שד גרורתי לבדיקה זו, או להמליץ להן לעבור בדיקה גנומית לאפיון הגידול הסרטני – לצורך בחינת המאפיינים הספציפיים של הגידול והתאמת טיפול שמכוון ככל האפשר לפגוע בגידול.

 

הטיפולים בסרטן שד גרורתי

 

הטיפול הרפואי בסרטן שד גרורתי משולב לרוב בטיפול רפואי תרופתי שמותאם במטרה לצמצם את התפשטות הגידול, לעכב את התפתחות המחלה ולהאריך חיים ולשמר אצל החולה איכות חיים טובה למשך זמן הארוך ביותר, לצד טיפול תומך שמטרתו להקל בתסמינים של סרטן השד ובתסמיני הגרורות, למשל כאבים.

 

בהבדל מסרטן שד מקומי שמטופל תחילה בניתוח שניתן על ידי כירורג שד, במקרה של סרטן מפושט-גרורתי – ניתוח להסרת הגידול כטיפול ראשון אינו יעיל. המומחה הראשון אליו מגיעים הוא אונקולוג שד. מומלץ לעדכן את האונקולוג בכל תופעת לוואי ולהיוועץ בו לפני ההחלטה על כל טיפול שמבקשים לעבור, לרבות נטילת תוספי תזונה ופנייה לרפואה משלימה – כדי לוודא שאין חשש להחמרת המצב הרפואי ו/או לשילוב מסוכן עם הטיפולים הרפואיים שהותאמו למחלה.

 

התאמת הטיפול הרפואי לחולות בסרטן שד גרורתי נעשית בהתאם לכמות הגרורות שפיתח הגידול, האזורים בהם התפתחו הגרורות ואופיו הביולוגי של הגידול.

 

הטיפול הראשון בסרטן שד גרורתי ניתן באמצעות תרופות סיסטמיות (מערכתיות) – כאמור כדי להגביל ואולי אף לעצור את קצב התפשטות הגידול, כשהטיפולים ניתנים לעתים בתרופות הורמונאליות לסרטן השד – כשהגידול מזוהה עם קולטנים להורמונים אסטרוגן ו/או פרוגסטרון (ER+ או PR+), בתרופות כימותרפיות, בטיפול משולב של שני סוגי התרופות ולעתים גם בתרופות ביולוגיות שמכוונות לגידולים מסוימים בהתאם להרכב הגידול, כמו טיפולים שמכוונים לגידולים בסרטן השד עם ביטוי יתר לחלבון HER-2.

 

בשנים האחרונות התפתחה תעשיית הבדיקות הגנומיות לסרטן שמאפשרת לבצע סריקה כוללת למוטציות גנטיות בגידול, על סמך דגימת ביופסיה מהגידול שמועברת למעבדה מיוחדת – ובעקבותיה לאתר ולהתאים טיפול תרופתי ביולוגי שמכוון למוטציות ספציפיות שזוהו, גם במצבים שבהם התרופה אינה רשומה באופן ספציפי לסרטן השד, אלא לסוגי סרטן אחרים.

 

לעתים ניתנים גם טיפולים בהקרנות ובחלק מהגרורות של סרטן השד יותאם גם ניתוח.

 

הטיפול התרופתי לסרטן שד גרורתי

 

הטיפול התרופתי בסרטן שד גרורתי מסתמך על המאפיינים המולקולאריים של הגידול שנבדקים בביופסית שד, וכן משתנים נוספים, לרבות מידת פיזור הגרורות, ההפרעה לתפקוד איברים חיוניים, תפקוד החולה, מחלות נלוות והעדפות המטופלת.

 

כשהגידול הגרורתי חיובי להורמונים

 

לחולות עם גידול סרטן שד גרורתי שמכיל קולטנים להורמונים אסטרוגן (ER+) ו/או פרוגסטרון (PR+) מותאמים טיפולים הורמונאליים (אנטי הורמונאליים) לסרטן השד בתרופות שונות, לרבות טמוקסיפן לנשים בגיל הפוריות או תרופות מקבוצת מעכבי ארומטאז' ופסלודקס לנשים לאחר גיל המעבר.

 

בשנים האחרונות נוספו טיפולים משולבים הכוללים טיפול בתרופה הורמונאלית לצד טיפול בתרופה ביולוגית לסרטן השד – כדי לסייע כנגד התפתחות עמידות לטיפול ההורמונאלי ולשפר את יעילות הטיפול, לרבות שילוב עם התרופה אפיניטור מקבוצת 'מעכבי mTOR' – טיפול משולב שמיועד לחולות סרטן השד גרורתי לאחר גיל המעבר עם גידולים חיוביים לאסטרוגן ו/או פרוגסטרון ושליליים ל-HER-2 שפיתחו עמידות לטיפול ההורמונלי המקובל בסרטן השד. כמו כן, בשנים האחרונות הוכחה יעילותן של תרופות חדשות מקבוצת 'מעכבי CDK 4/6' לנשים עם סרטן שד גרורתי שהן חיוביות לקולטנים להורמונים (אסטרוגן ו/או פרוגסטרון) וללא ביטוי יתר לחלבון HER-2 (שליליות לחלבון זה). התרופות הללו מכוונות להשפיע על אנזימים המשפיעים על חלוקה של תאים בגוף – ובעיקר תאי גידולים סרטניים – האנזימים CDK4 ו-CDK6, ובקבוצה זו נכללות בסל התרופות נכון ליולי 2019 קסקלי ואיברנס לחולות בסרטן שד גרורתי כטיפול ראשון או מתקדם וורזניו לסרטן שד גרורתי כקו ראשון.

 

במאי 2019 אישר מנהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) לראשונה תרופה לטיפול בסרטן השד הגרורתי במנגנון חדש הקרוי 'מעכב PI3K' – התרופה פיקריי (אלפליסיב) מיועדת לחולות אשר בבדיקות גנומיות של הגידול הסרטני מזוהות עם מוטציה גנטית ספציפית - מוטציה שכיחה בגן PIK3CA ועם גידול חיובי להורמונים ושלילי לחלבון HER-2, בשילוב התרופה פסלודקס.

 

לחולות מסוימות עם סרטן שד גרורתי חיובי לקולטנים להורמונים ניתן להציע דרך סל הבריאות גם טיפול בתרופה האימונותרפית קיטרודה – כקו טיפול רביעי ומעלה (לאחר המשך התקדמות הגידול עם שלוש תרופות קודמות) כשהגידול מאובחן עם אי יציבות גנומית (MSI-High) או עם הסמן dMMR שמעיד על מנגנון לתיקון דנ"א פגום.

 

כשבגידול גרורתי קיים ביטוי יתר של החלבון HER-2

 

לחולות עם סרטן שד גרורתי שמאופיין בביטוי יתר של החלבון HER-2 מותאמים טיפולים בתרופות הביולוגיות שמכוונות כנגד אותו חלבון, לרבות הרצפטין, פרג'טה וטייקרב, שמכוונות כנגד חלבון זה במנגנונים ביולוגיים שונים. בשנים האחרונות הוכנסו לטיפול בחולות אלה עם סרטן שד גרורתי שילובים של שתי תרופות הפועלות כנגד החלבון במנגנונים שונים וכן הטיפול בתרופה קדסיילה שמכילה שילוב של הרצפטין עם כימותרפיה מסוג DM1, וזאת לאחר שנמצא כי השילובים מוסיפים לתועלת הטיפול ומפחיתים מתופעות הלוואי.  

 

לחולות בסרטן שד גרורתי עם ביטוי יתר של חלבון HER-2 ניתן להציע דרך סל הבריאות גם טיפול בתרופה האימונותרפית קיטרודה כקו טיפול רביעי (לאחר המשך התקדמות הגידול עם שלוש תרופות אחרות), כשהגידול מאובחן עם אי יציבות גנומית (MSI-High) או עם הסמן dMMR.

 

סרטן שד טריפל נגטיב גרורתי

 

לחולות עם סרטן שד גרורתי ללא קולטנים להורמונים וללא ביטוי יתר של החלבון HER-2 (סרטן שד טריפל נגטיב), ניתנים כיום בעיקר טיפולים בתרופות כימותרפיות. התרופות הכימותרפיות בשימוש הנרחב ביותר לסרטן שד גרורתי הן תרופות מקבוצת הטקסנים (פקליטקסל, טקסוטר) או מקבוצת האנתרציקלינים (אינובמד, קייליקס, נבלבין, גמזר, קסלודה). בשנים האחרונות נכנסה לשימוש התרופה הלאבן (אריבולין) שפועלת במנגנון ייחודי וכלולה בסל הבריאות הממלכתי כקו טיפול שני בחולות סרטן שד גרורתי שמחלתן התקדמה לאחר טיפול ראשון. רוב התרופות הכימותרפיות ניתנות בעירוי לווריד וחלקן דרך הפה והן כרוכות בתופעות לוואי, ובעיקר בחילות והקאות, פצעים הפה, תשישות, זיהומים ונשירת שיער.

 

לחולות עם סרטן שד גרורתי מסוג טריפל נגטיב ניתן להציע דרך סל הבריאות גם טיפול בתרופה האימונותרפית קיטרודה – כקו טיפול שני ומעלה (לאחר המשך התקדמות הגידול עם תרופה אחת קודמת), כשהגידול מאובחן עם אי יציבות גנומית (MSI-High) או עם הסמן dMMR .

 

במארס 2019 אישר מינהל המזון והתרופות (ה-FDA) טיפול משולב בחולות עם סרטן גרורתי מסוג טריפל נגטיב שהגידולים שלהן מאובחנים עם ביטוי חיובי לחלבון PD-L1 בתרופה האימונותרפית טסנטריק בשילוב כימותרפיה מסוג פקליטקסל.

 

סרטן שד גרורתי בנשאיות של מוטציות גנטיות

 

לחולות עם סרטן שד גרורתי שנמצא כי הן נשאיות של מוטציות בגנים BRCA1 או BRCA2 המעלות את הסיכון לסרטן השד – מותאם בשנים האחרונות טיפול בתרופות ביולוגיות לסרטן השד מקבוצת 'מעכבי PARP' שפועלות במנגנון שמנטרל את השפעת המוטציה באופן שמשיב לשליטה את פעילותו של האנזים PARP, לעתים בשילוב כימותרפיה מבוססת פלטינום.

 

הטיפול בהקרנות לסרטן שד גרורתי

 

טיפולים בהקרנות (רדיותרפיה) מותאמים לחולות בסרטן השד בהתאם למצבן – לרבות חולות שעוברות כריתה חלקית של הגידול, למניעת חזרתו, וכן לחולות בסרטן השד הגרורתי, להן מותאם לעתים טיפול בהקרנה לא רק לשד עצמו בבית החזה, אלא גם לבלוטות הלימפה בבית השחי, וכן לעצמות – במקרה של גרורות בעצמות.

 

הטיפול לסרטן שד גרורתי ניתן לרוב בסדרה של טיפולי הקרנה קצרים של מספר דקות לטיפול ולעתים אף כטיפול בודד.

 

הטיפול בהקרנות בחולות סרטן שד גרורתי הוא לרוב טיפול תומך, שמטרתו להקל בכאבים המיוחסים לגידול הסרטני על רקע התפשטותו בגוף, ובמקרה של טיפולי הקרנות לעצמות – גם להפחית את הסיכון לשברים ולמנוע דחיסת חוליות בעמוד השדרה שגורמת ללחץ על חוט השדרה וכן לחולות עם גרורות במוח להקלה על תסמינים אופייניים.

 

ניתוחים לסרטן שד גרורתי

 

ההחלטה על הצורך בניתוח שד מתקבלת על ידי צוות רב מקצועי הכולל כירורג שד והאונקולוג המטפל. לעתים משולב הניתוח בטיפול תרופתי מקדים שמטרתו לצמצם ככל האפשר את הגידול לקראת הניתוח – טיפול הקרוי 'נאו אדג'ובנטי'.

 

כמו כן מותאמים לעתים לחולות סרטן שד גרורתי ניתוחים נוספים בהתאם למקום המצאות הגרורות, לדוגמה ניתוחי הזרקת מלט לחוליות עמוד השדרה (ורטרופלסטיקה)  לחיזוק חוליות פגועות במקרה של גרורות בעמוד השדרה.

 

הצטרפות למחקר קליני

 

לאחר שמוצו כל קווי הטיפול המקובלים הכלולים בסל הבריאות הממלכתי לסרטן השד הגרורתי, מומלץ לבחון להצטרף למחקר קליני על תרופה חדשה שטרם אושרה.

 

למחקרים קליניים בסרטן חשיבות מרכזית בפיתוח טיפולים חדשים לריפוי ומניעה של מחלת הסרטן, והם מאפשרים לחולים עם סרטן גרורתי נגישות לתרופות חדשות שנמצאות בשלבי פיתוח ועשויות להוות אפיק טיפולי נוסף מועיל למחלה ולתרופות יקרות ללא עלות.

 

יתרון משמעותי בהשתתפות במחקר קליני הוא המעקב ההדוק לו זוכה המשתתפת בו, אולם על חולה השוקלת להשתתף במחקר להכיר בכך שמעקב הדוק דורש לעתים התייצבות לבדיקות מעקב תקופתיות בתדירות גבוהה. על המשתתפת במחקר להכיר גם באפשרות שתושפע מתופעות לוואי של הטיפול הניסיוני, לרבות תופעות בלתי צפויות מראש, וכי ייתכן שהטיפול הניסיוני יימצא במהלך המחקר לא יעיל עבורה או עבור כלל החולות. כמו כן, חלק מהחולות שייכנסו למחקר אינן זוכות לקבל את הטיפול התרופתי שנבדק – אלא נכנסות לקבוצת ביקורת ומקבלות טיפול דמה (פלסבו) לצד הפרוטוקול התרופתי המקובל למחלה. עם זאת, במידה והטיפול התרופתי שנבחן במחקר מוכח כיעיל – לרוב כלל החולות במחקר יזכו לקבלו ללא עלות בתום תקופת המחקר, לרבות אלו שנכללו בקבוצת הביקורת. כמו כן, במסגרת חלק מהמחקרים הקליניים לסרטן מבוצעות גם בדיקות גנומיות של הגידול הסרטני ללא תשלום – באופן שעשוי לסייע לחולה בתום המחקר בהתאמת טיפול תרופתי שמכוון ספציפית כנגד המוטציות של הגידול שקיים בגוף החולה.

 

עוד על מחקרים קליניים לחולי סרטן

 

טיפול פליאטיבי

 

לצד הטיפול הרפואי בחולות סרטן שד גרורתי, מותאם גם טיפול פליאטיבי  (טיפול תומך) - שהוא כל טיפול שמבקש להקל בתסמיני המחלה. המטרה של הטיפול הפליאטיבי להקל עד כמה שניתן בכאבים ובתסמינים נוספים, לרבות עייפות, בחילות, קוצר נשימה, חוסר תיאבון והפרעות שינה, ולשפר ככל שניתן את איכות החיים.

 

טיפול פליאטיבי ניתן על ידי צוות רב-מקצועי הכולל לכל הפחות רופא, אחות ועובדת סוציאלית, בהתאם לצורכי החולה ובני המשפחה. הטיפול יכול להינתן בבית, בקהילה, בבית החולים, ובמקרים של חולים בסוף חייהם גם בהוספיס וכן בהוספיס בית שעבר התפתחות משמעותית בשנים האחרונות.

 

תמיכה נפשית

 

אבחון בסרטן שד גרורתי כרוך במשמעויות רבות בהיבט הנפשי עבור המטופלת, לרבות דאגות רבות מהעתיד ושאלות קיומיות בנוגע לחיים ולמוות. גם המחלה עצמה כרוכה בתסמינים שמקשים על ההתמודדות הנפשית, וגם הטיפולים המותאמים לה כרוכים בתופעות לוואי ובאתגרים גופניים ונפשיים. לכן חשוב שנשים שאובחנו עם סרטן שד גרורתי יטפלו באופן הדוק במצבן הנפשי ויקבלו תמיכה הולמת.

 

נשים רבות עם סרטן שד גרורתי מספרות כי לאחר האבחנה ולאחר תקופה קשה של התמודדות נפשית, הן חוו העצמה ולמדו להעריך מחדש את החיים, ומצאו עצמן מועשרות בבגרות ומודעות ברמות גבוהות יותר, תוך מתן דגש על הנאה רבה יותר בחיי היומיום.

 

 

בהכנת המדריך סייעה ד"ר שני ברויאר, רופאה בכירה במכון שרת לאונקולוגיה בבית החולים הדסה עין-כרם

 

עדכון אחרון: אוגוסט 2019 

קישור:
הקלד כתובת לסרטון יוטיוב: