סרטן השד

כמוניסרטן השדמדריכיםסרטן שד טריפל נגטיב - מה שצריך לדעת

סרטן שד טריפל נגטיב - מה שצריך לדעת

מהו סרטן שד שלילי לשלושת הסמנים? מהם מאפייני הגידול? מהם גורמי הסיכון? וכיצד מטפלים במחלה? כל המידע העדכני

מאת דן אבן * ייעוץ מקצועי: ד"ר רינת ברנשטיין מולכו
תגובות 0

(צילום: shutterstock)
(צילום: shutterstock)

אחד הסוגים של סרטן שד הוא סרטן שד שלילי לשלושת הסמנים - או בלועזית סרטן שד "טריפל נגטיב" (TNBC, קיצור של Triple Negative Breast Cancer) – כשהגידול הסרטני שהוצא בביופסיה של השד מאובחן בבדיקה הפתולוגית כשלילי לשלושה סוגי קולטנים – ללא קולטנים לאסטרוגן (ER-), ללא קולטנים לפרוגסטרון (PR-) ועם רמה נמוכה (ביטוי נמוך או היעדר ביטוי) של קולטנים לחלבון HER-2 (HER2-).

 

גידולי סרטן שד 'טריפל גנטיב' מהווים כ-10% עד 20% מכלל סוגי סרטן השד החודרני. גידולים אלה מאופיינים בקצב מהיר של התחלקות התאים הסרטניים ונחשבים אגרסיביים יותר בהשוואה לסוגים אחרים של סרטן השד, עם סיכון גבוה יותר לחזרה של הגידול בתום הטיפול ולהתפתחות גרורות, והם לרוב מאובחנים בשלבים מתקדמים. עם זאת, בשנים האחרונות מפותחים ונבדקים טיפולים תרופתיים חדשניים עבור חולות שאובחנו עם סוג זה של סרטן השד, שעשויים לשפר את סיכוייהן.

 

למרות שבפתולוגיה הקלאסית כל גידולי "טריפל-נגטיב" מסווגים באותה צורה, הניסיון בשטח מראה שמדובר בקבוצה הטרוגנית של גידולים בעלי אופי והתנהגות שונים.

 

גורמי סיכון לסרטן שד מסוג טריפל נגטיב

 

בשנים האחרונות עולה המודעות למוטציות גנטיות שמעלות את הסיכון לסרטן השד, ובעיקר נוכחות של מוטציות בגנים BRCA1 ו-BRCA2. מחקרים העלו כי אחוז משמעותי מהגידולים הסרטניים בשד שמסווגים כ"טריפל נגטיב" מתפתחים אצל חולות נשאיות של מוטציות בגנים BRCA1 או BRCA2.

 

מחקרים העלו כי סרטן שד טריפל נגטיב שכיח יותר בקרב נשים צעירות, ובהם מחקר שנערך במרכז הרפואי רמב"ם ופורסם במארס 2015, בו נמצא כי סרטן שד טריפל נגטיב אופייני יותר בקרב נשים צעירות ופורץ בסביבות גיל 54-50. 

 

במחקר אמריקאי בשם 'מחקר סרטן השד של קרוליינה', שממצאיו פורסמו ביוני 2006 בכתב העת JAMA, נמצא כי הסיכון לפתח סרטן שד טריפל נגטיב גבוה יותר בקרב נשים עם גיל מעבר מוקדם, היריון מלא בגיל צעיר, משך הנקה קצר יותר, מדד השמנה BMI גבוה יותר ויחס 'מותן-ירך' גבוה יותר (יחס שמדגים את פיזור השומנים בגוף). לעומת זאת, סקירת מאמרים של חוקרים מסין שפורסמה במאי 2018 בכתב העת Medicine העלתה כי להשמנה אין השפעה על ההישרדות/ החלמה מסרטן שד טריפל נגטיב.

 

מאפיינים של סרטן שד טריפל נגטיב

 

סרטן שד "טריפל נגטיב" מתאפיין כאמור במהלך אגרסיבי יותר בהשוואה לסוגים אחרים של סרטן השד: הוא נוטה להיות גדול יותר במימדיו באבחנה בהשוואה לגידולים סרטניים אחרים בשד. הוא גם מאופיין בשיעורים גבוהים יותר של בלוטות לימפה נגועות, מתפתח במהירות רבה יותר ושולח גרורות בשכיחות גבוהה יותר - עם שיעורים גבוהים יותר של גרורות לריאות ולמוח ופחות לעצמות.

 

גם הפרוגנוזה נוטה להיות פחות טובה: לסרטן השד מסוג "טריפל נגטיב" סיכויי חזרה גבוהים יותר בתום הטיפול ושיעורי ההחלמה / ההישרדות אחרי חזרת מחלה נוטים להיות נמוכים יותר בהשוואה לסוגים אחרים של סרטן השד.

 

הטיפול בסרטן שד טריפל נגטיב

 

כיוון שבגידול סרטני מסוג טריפל נגטיב חסרים הקולטנים לאסטרוגן ופרוגסטרון ואין בו ביטוי יתר לחלבון HER-2, לא ניתן לטפל בו בטיפולים הורמונליים (דוגמת טמוקסיפן או מעכבי ארומטאז) או בתרופות ביולוגיות המכוונות ל-HER-2 (דוגמת הרצפטין), ולכן עד לאחרונה הטיפול בנשים עם סרטן שד טריפל נגטיב היה מבוסס על טיפולים כימיים. 

 

בשנים האחרונות תרופות ביולוגיות לסרטן השד הראו יעילות בתת-קבוצות מסוימות של חולות – ביניהם טיפולים המשפעלים את מערכת החיסון (אימונותרפיה(, תרופות מקבוצת מעכבי PARP ואחרות. כמו כן, קבוצות חדשות של תרופות נמצאות בשלבי מחקר מוקדמים. 

 

כימותרפיה

 

לגידולים סרטניים מסוג טריפל נגטיב שיעורי תגובה גבוהים יחסית לטיפולים כימיים סטנדרטיים. מחקרים העלו כי סרטן שד טריפל נגטיב אצל חולות נשאיות מוטציה בגן BRCA1 לרוב מגיב טוב יותר לטיפול כימותרפי מבוסס פלטינום שגורם נזק למטען הגנטי של תאי הגידול – למשל בתרופות הכימותרפיות ציספלטין וקרבופלטין. התוצאות בנשים שאינן נשאיות של מוטציות בגן BRCA1 אינן עקביות במחקרים השונים, לכן נכון להיום, טיפולים בכימותרפיה מבוססת פלטינום אינם מוצעים באופן סדיר לכלל החולות עם סרטן שד "טריפל נגטיב".

 

למטופלות שקיבלו טיפול כימותרפי טרום ניתוחי (נאואדג'ובנטי) ובהמשך לאחר הניתוח אובחנו בביופסיה עם שארית הגידול (שליליות למדד PCR, קיצור של Complete Pathological Response) - ניתן כיום להמליץ על טיפול כימותרפי משלים בתרופה קסלודה (קפציטבין) שניתנת בכדורים. אם המטופלת הוגדרה לאחר הניתוח ללא שארית הגידול (חיובית למדד PCR) – ניתן שלא לחשוף אותה לטיפול תרופתי נוסף ולהותירה במעקב בלבד.

 

אימונותרפיה

 

הטיפול בגידולים סרטניים באימונותרפיה צובר בשנים האחרונות תאוצה בעיקר בגידולי סרטן העור מסוג מלנומה, סרטן ראש-צוואר, סרטן הכליה, סרטן שלפוחית השתן וסרטן הריאות, ופחות מקובל עדיין בטיפול בסרטן השד, אולם במארס 2019 אישר מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) לראשונה תרופה במנגנון אימונותרפי לסרטן שד טריפל נגטיב - טסנטריק (אטזוליזומאב). 

 

טסנטריק פועלת לחסימת החלבון PD-L1 שעל גבי הגידול הסרטני. כך היא מפריעה לקישור שבין PD-L1 לבין הקולטן PD-1 שעל גבי תאי T של המערכת החיסונית, באופן המשחרר את המערכת החיסונית של הגוף להילחם כנגד הגידול. 

 

התרופה אושרה, בשילוב עם כימותרפיה מסוג פקליטקסל, לחולות עם סרטן שד טריפל נגטיב גרורתי, שבגידול שלהן נמצא ביטוי של חלבונים מסוג PD-L1 בלפחות 1% מתאי מערכת החיסון הנמצאים בתוך רקמת הגידול. טסנטריק מאושרת כבר כטיפול לסוגים מסוימים של סרטן. 

 

האישור לטיפול החדש ניתן בהליך מואץ, על סמך מחקר בו נמצא כי התרופה מאריכה באופן משמעותי את משך ההישרדות ללא התקדמות המחלה בנשים עם סרטן שד טריפל נגטיב. מחקר בינלאומי שכלל 902 נשים (מחקר IMpassion130) העלה כי בקרב נשים שלא טופלו בעבר בכימותרפיה למחלה מתקדמת, עם גידולי שד מסוג טריפל נגטיב חיוביים לחלבון PD-L1 – משך ההישרדות ללא התקדמות המחלה היה גבוה משמעותית בקרב חולות שטופלו בשילוב של התרופות אטזוליזומאב ופקליטקסל בהשוואה לאלו שטופלו בטיפול מקובל בכימותרפיה פקליטקסל עם תרופת דמה (פלסבו). ממצאי המחקר פורסמו באוקטובר 2018 בכתב העת New England Journal of Medicine.

 

מעכבי PARP

 

התרופות מקבוצת מעכבי PARP אושרו בשנים האחרונות לסרטן השחלות ולסרטן שד על רקע תורשתי – ומיועדות לחולות נשאיות המוטציות בגנים BRCA1 ו-BRCA2. המוטציות הגנטיות הללו למעשה מפעילות חלבון המסומן באותיות PARP, שיש לו תפקיד בתיקון הנזק למטען הגנטי של תאים שמתרבים במהירות, כלומר של תאי סרטן.

 

התרופות בקבוצת 'מעכבי PARP' חוסמות את פעילות החלבון וכך למעשה "משקיטות" את המוטציה הגנטית, וגורמות לכך שהנזק למטען הגנטי של תאי הסרטן אינו מתוקן, מה שמוביל את התאים הסרטניים להשמדה עצמית (אפופטוזיס).

 

מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) אישר בשנה האחרונה שתי תרופות מקבוצה זו – אולפריב (לינפרזה) וטלזופריב (טלזנה) לטיפול בנשים נשאיות של מוטציות ב-BRCA1/2 עם סרטן שד גרורתי שקיבלו פחות מ-3 קווי טיפול קודמים. אישורים אלה ניתנו על בסיס שני מחקרים מבוקרים שהראו שיפור בזמן עד התקדמות מחלה על טיפולים אלה לעומת טיפול כימותרפי סטנדרטי.

 

אנטי-אנגיוגנים

 

טיפולים תרופתיים שפועלים כנגד כלי הדם שמזינים גידולים סרטניים זכו לשם הכולל 'אנטי-אנגיוגנים' (Antiangiogenic agents). לפני מספר שנים מחקרים שבדקו טיפול בסרטן שד גרורתי בתרופה אווסטין (בווציזומאב) – כתוספת לכימותרפיה 'פקליטקסל' או קסלודה מול טיפול כימי לבד. שני המחקרים הראו שיפור בזמן עד להתקדמות מחלה בטיפול המשולב לעומת טיפול כימי לבד בכל סוגי הסרטן, כולל בגידולי טריפל נגטיב, אך ללא שיפור בתוחלת החיים. התרופה לא מאושרת להתוויה זו בארה"ב, אך מאושרת באירופה (אינה בסל בארץ), ויש הנוטים להציע אותה לטיפול בגידולים אגרסיביים, בפרט טריפל נגטיב.

 

 

 

* ד"ר רינת ברנשטיין מולכו היא מומחית באונקולוגיה ובגנטיקה רפואית, רופאה בכירה במכון לגידולי שד במרכז הרפואי שיבא וממנהלות קהילת סרטן השד ב"כמוני"

 

עדכון אחרון: יולי 2019

קישור:
הקלד כתובת לסרטון יוטיוב: