סרטן השד

כמוניסרטן השדמדריכיםניתוחים לטיפול בסרטן השד

ניתוחים לטיפול בסרטן השד

כיצד מבוצעת למפקטומיה? מתי מומלצת מסטקטומיה? וכיצד טיפול נאו אדג'ובנטי יכול להשפיע? ריכזנו את המידע על כל הניתוחים לטיפול בסרטן השד

מאת דן אבן
תגובות 1

(צילום: Shutterstock)
(צילום: Shutterstock)

הטיפול העיקרי בסרטן שד, בדומה לטיפול ברוב סוגי הסרטן, הינו ניתוח להסרת הגידול. קיימים סוגים שונים של ניתוחי שד וסוג הניתוח נקבע בעיקר בהתאם לגודלו של הגידול, מיקומו בשד ומידת התפשטותו. בחלק מהמקרים טיפול טרום ניתוחי (נאו אדג'ובנטי) יכול להשפיע על סוג הניתוח הנדרש. 

 

הסוגים המרכזיים של הניתוחים הם ניתוחים לכריתה מלאה של כל השד בו התפתח גידול סרטני ולשחזורו, וניתוחים משמרי שד בהם מתבצעת כריתה חלקית של השד רק לאזור בו התפתח הגידול הסרטני.

 

כיום לא נמצא במחקרים הבדל משמעותי בין הניתוחים השונים מבחינת סיכויי ההחלמה ושיעורי ההישרדות של חולות. מהספרות הרפואית עולים כיום שיעורי הצלחה גבוהים לניתוחים לכריתה מלאה וחלקית של השד עם 90% החלמה והישרדות הנמדדת כעבור חמש שנים מהאבחנה. עם זאת, עד חמישית מהמנותחות ואף למעלה מכך נדרשות לעבור ניתוחים חוזרים עקב כריתה לא מספקת או במידה והגידול זוהה כגדול יותר ממה שהוערך.

 

כריתת שד חלקית (ניתוח משמר שד) 

 

ניתוחים לכריתה חלקית של השד, הקרויים גם 'ניתוחים משמרי שד', מבוצעים בהרדמה מלאה ואורכים לרוב 2-1 שעות.

 

למפקטומיה

 

בניתוחים מסוג למפקטומיה (lumpectomy) מתבצעת כריתה חלקית של השד לאזור בו התפתח הגידול. ניתוחים אלה מומלצים לרוב למטופלות עם גידול קטן יחסית בשד. בניתוח מוציאים את הגידול והרקמה הבריאה שמסביבו. צורתו החיצונית של השד נשמרת ברובה בניתוחים אלה, אם כי עלולה לעבור עיוות - לרוב קל. במידה והגוש יחסית גדול, או שהשד יחסית קטן או שקיימת סבירות גבוהה שהניתוח יגרום לעיוות משמעותי בשד, למשל בגלל מיקום הגידול, משולבים לעתים כירורגים פלסטיים המבצעים את שחזור השד באותו ניתוח.

 

הפרוטוקול הטיפולי ממליץ כיום על הקרנות כטיפול משלים לנשים שעברו למפקטומיה לאחר אבחון מוקדם של גידול סרטני בשד.

 

קוודרנטקטומיה

 

ניתוחים מסוג קוודרנטקטומיה (quadrantectomy) הם סוג של למפקטומיה שבו מוסר רבע מהשד שבו ממוקם הגידול הסרטני, כולל עד לשרירי דופן החזה, ברדיוס של 2-3 סנטימטר מהגידול.

 

כריתת שד מלאה

 

ניתוחים לכריתה מלאה של השד מומלצים לרוב למטופלות עם סרטן שד מתקדם, בגידולים הגדולים מ-5 ס"מ, בגידולים עם מספר מוקדים, בגידולי סרטן השד הדלקתי או כשכריתה חלקית של השד כשלה. כמו כן, כריתת שד מלאה מומלצת לנשים שאינן מעוניינות לעבור טיפול הקרנות שנדרש לפי הפרוטוקולים הטיפוליים לאחר כריתה חלקית או לנשים שאין באפשרותן לעבור טיפול הקרנתי משלים - ובהן נשים הרות שאובחנו עם סרטן השד ונשים החולות במחלות נוספות שמעלות את הסיכון לתופעות לוואי קשות לטיפול קרינתי משלים, לרבות זאבת (לופוס) וסקלודרמה.

 

ניתוחים לכריתה מלאה של השד מבוצעים בהרדמה מלאה ואורכים 3-2 שעות.

 

מסטקטומיה

 

בניתוחים מסוג מסטקטומיה (mastectomy) מתבצעת כריתה מלאה של השד שבו התפתח הגידול הסרטני.

 

מסטקטומיה משמרת עור (SSM)

 

בניתוחים אלה המכונים Skin-Sparing Mastectomy מתבצעת כריתה מלאה של כל רקמת השד והפטמה, תוך שימור עור השד ככל האפשר לצורך שחזור.

 

מסטקטומיה משמרת פטמה (NSM)

 

ניתוח חדשני של כריתה מלאה הכולל שימור של מעטפת העור, הפטמה והעטרה - ניתוח הקרוי בעגה המקצועית NippleSparing Mastectomy ובקיצור NSM. הניתוח מאפשר תוצאות קוסמטיות טובות יותר מאשר שחזור פטמה ועשוי בחלק מהמקרים אף לשמר את התחושה באזור, לפחות באופן חלקי. לפי מחקרים מהשנים האחרונות שימור הפטמה בניתוח כריתה מלאה לסרטן שד לא כרוך בסיכון מוגבר לחזרת המחלה ולתמותה בהשוואה לניתוח הסטנדרטי. 

 

מסטקטומיה רדיקלית ממותנת של השד (MRM)

 

בניתוחים מסוג זה הקרויים (MRM (Modified Radical Mastectomy מוסר השד הנגוע כולל קשריות הלימפה של בית השחי, והוא מבוצע לחולות בדרגת מחלה 2 ו-3, כשהגידול התפשט לקשריות לימפה בבית החזה, ולעתים נדרש גם בקרב מטופלות עם גידול סרטני ממוקד בשד שטרם התפשט (דרגה 1).

 

דגימה של קשריות הלימפה והסרה של בלוטות הזקיף

 

ברוב הניתוחים לכריתה מלאה או חלקית של השד מבוצע חתך נוסף באזור בית השחי להוצאת קשריות לימפה, במטרה לבדוק האם הגידול התפשט אליהן. כיום נהוג להוציא בעיקר קשריות שמנקזות את אזור הגידול, הקרויות בעגה הרפואית 'בלוטות הזקיף' Sentinel Lymph Nodes.

 

לצורך פעולה זו, נשים המועמדות לניתוח מקבלות לרוב יום לפני כן הזרקה של חומר צבע או חומר רדיואקטיבי, המסמן את הקשריות הללו לצורך הוצאתן הממוקדת במהלך הניתוח ושליחתן לבדיקת מעבדה שתוצאותיה מתקבלות לרוב תוך 14-10 ימים כדי לקבוע האם המטופלת נדרשת לניתוח חוזר.

 

לעתים מבוצעת כיום בניתוחי שד בדיקת ביופסיה בזמן אמת של בלוטות הזקיף, כדי לבחון בזמן אמת האם יש להוציאן בניתוח. במסגרת זו מוצאת מבלוטת הזקיף דגימה המועברת בדיקת ביופסית חתך קפוא, המוקפאת ונבחנת פתולוגית בעוד המטופלת מורדמת, ולפי תוצאותיה מתוכנן המשך הניתוח ונבחן האם להרחיבו להוצאת קשריות הלימפה.

 

שחזור שד לאחר כריתה

 

קיימות שיטות שונות לשחזור שד המבוצע במסגרת ניתוח כריתה, וכיום התפתחה תורה רפואית שלמה סביב תחום התמחות ה'אונקופלסטיקה הכירורגית' - לשחזורי שד המבוצעים לרוב בשילוב עם ניתוח הכריתה, תוך שיתוף פעולה בין רופאים מומחים לכירורגיה כללית המבצעים ניתוחי כריתת שד ומומחים לכירורגיה פלסטית. 

 

שתי שיטות השחזור העיקריות של השד הן שחזור בעזרת שתל סיליקון או שחזור בעזרת רקמות עצמוניות המועברות מדופן הבטן או הגב.

 

שחזור פיטמת השד בניתוחים המחייבים כריתה של הפטמה מבוצע לרוב בניתוח נפרד, לאחר שהשד המשוחזר מקבל את צורתו הסופית, לרוב לאחר המתנה של שלושה חודשים לפחות לאחר ניתוח הכריתה. עור הפטמה המשוחזרת נלקח לעתים מהשד המשוחזר, לעתים מהפטמה בשד השני (הבריא) ולעתים מאחורי האוזן או מאזורים נוספים שאינם גלויים בגוף. כמו כן, בניתוחי שחזור הפטמה מתבצע גם שחזור של העטרה מסביב לפיטמה, לרוב בעזרת שתל עור שנלקח מהמפשעה, שצבעו כהה יותר, או על ידי קעקוע צבע. לנשים שאינן מעוניינות בשחזור הפטמה והעטרה, או בנשים אצלן נדרשת דחייה של ניתוח השחזור כשנדרש פתרון זמני עד לניתוח – ניתן לבצע הדבקה על השד של פטמות עשויות סיליקון.

 

תופעות הלוואי של הניתוחים

 

לניתוחי כריתת שד מלאה או חלקית מלווה תופעת לוואי בולטת של כאב באזור הניתוח (Post Mastectomy Pain Syndrome). תופעות לוואי נוספות עלולות להיות דימום או זיהום, כבכל ניתוח. זיהום מתפתח לרוב 10-7 ימים לאחר הניתוח, ודימום אם התפתח - לרוב יופיע ביממה הראשונה אחרי הניתוח. הצטברות נוזלים באזור הניתוח (הקרויה "סרומה") יכולה להופיע אף שבוע עד שבועיים לאחר הניתוח.

 

כמו כן קיימות תופעות לוואי הקשורות להרדמה, והשכיחות שבהן הן בחילות והקאות החולפות תוך מספר שעות. במקרים נדירים ייתכנו חסימת דרכי האוויר, ירידה בדופק ולחץ הדם, נזק למיתרי הקול ותגובה אלרגית לחומרי הרדמה.

 

הוצאת קשריות לימפה מבית השחי עלולה לגרום אף היא לכאבים, וכן להצטברות נוזלים ביד בצד ממנו הוצאו הקשריות, פגיעה עצבית או דלקת בגידי היד הקרויה 'פלביטיס'.

 

טיפול תרופתי טרום ניתוחי (נאו אדג'ובנטי)

 

במצבים מסוימים מומלץ למטופלות המאובחנות עם סרטן השד מקומי ומופנות לניתוח לבחון את האפשרות לקבל טיפול תרופתי טרום ניתוחי, הקרוי ''נאו אדג'ובנטי'' (neo adjuvant). טיפול זה, הניתן בתרופות הורמונאליות, בכימותרפיה, תרופות ביולוגיות ו/או הקרנות, נועד להקטין את הגידול ולשפר את סיכויי הצלחת הניתוח המתוכנן.

 

הטיפול נדרש במקרים מסוימים להקטנה של גידול מפושט בשד כדי לאפשר ניתוח כריתה מלאה (מסטקטומיה), ומיועד במקרים מסוימים לכווץ את הגידול כדי להימנע מהצורך בכריתה מלאה של השד ולהסתפק בכריתה חלקית בלבד (למפקטומיה). 

 

רוב גידולי סרטן השד מגיבים היטב לטיפול תרופתי טרום ניתוחי. אם הטיפול הטרום ניתוחי מתברר כלא יעיל, ניתן לנסות ולהחליפו בתרופה אחרת או לעבור לאופציה הניתוחית.

 

בטרם מותאם טיפול טרום ניתוחי מוצאת דגימה מהגידול לבדיקה בביופסיה, וכבר בשלב זה מאובחן האם הגידול חיובי לקולטנים להורמונים ולקולטנים לחלבון HER2 – לצורך התאמת טיפול תרופתי טרום ניתוחי מיטבי.

 

טיפול טרום ניתוחי כימותרפי

 

התרופות הכימותרפיות הניתנות כיום כטיפול מקדים לניתוח לחולות סרטן השד הן אותן התרופות שניתנות גם כטיפול משלים לאחר ניתוח, לרוב תרופות ממשפחות האנטרציקלינים וטקסנים. כיום לא קיימת הסכמה גורפת באשר למינון ולתרופה הכימותרפית הספציפית הנדרשים כטיפול תרופתי טרום ניתוחי, וישנן מספר גישות שמיושמות על ידי האונקולוגים. טיפול כימותרפי טרום ניתוחי לסרטן השד כלול בסל הבריאות הממלכתי.

 

טיפול טרום ניתוחי בתרופות ביולוגיות

 

לחולות המאובחנות עם גידולי סרטן השד חיוביים לחלבון HER-2 מותאם על פי המלצות איגוד 'הרשת האמריקאית לטיפול מקיף בסרטן' (NCCN) טיפול משולב בתרופות הרצפטין ופרג'טה, לעתים בשילוב כימותרפיה. טיפולים אלה כלולים גם בסל הבריאות הממלכתי. הרצפטין לרוב ניתנת בהמשך גם כטיפול משלים לאחר הניתוח, ובדצמבר 2017 אישר מינהל התרופות האמריקאי (ה-FDA) גם את מתן פרג'טה בשילוב הרצפטין כטיפול משלים לאחר ניתוח בחולות עם סרטן שד מוקדם כצעד מונע להפחתת הסיכון להישנות המחלה. 

 

טיפול טרום ניתוחי בתרופות הורמונאליות

 

טיפול טרום ניתוחי בתרופות הורמונאליות ניתן לחולות עם גידולים סרטניים בשד המכילים קולטנים חיוביים להורמונים (קולטנים לאסטרוגן ו/או פרוגסטרון). בהבדל מטיפול הורמונאלי משלים לאחר ניתוח, טיפול הורמונאלי טרום ניתוחי לא הוכח במחקרים ככזה שמשפיע על הישרדות החולות, אולם הוא ניתן במטרה לצמצם את היקף הגידול ולשפר את סיכויי ההצלחה של הניתוח. הטיפול ניתן לרוב בתרופות מקבוצת 'מעכבי ארומטאז', וכלול למטרה זו בסל הבריאות הממלכתי.

 

לאחר הטיפול התרופתי הטרום ניתוחי, במהלך הניתוח – נשלח הגידול שמוצא מהשד לבדיקה פתולוגית כדי לאפיין אותו ואת תגובתו לטיפול הטרום ניתוחי. במקרה בו הטיפול התרופתי הטרום ניתוחי הוביל לכיווץ הגידול באופן כזה שפתולוג לא יכול למצוא שאריות של הגידול – נקבע כי המטופלת נמצאת במצב של 'תגובה פתולוגית מלאה' (מדד PCR – קיצור של Complete Pathological Response) ובסוגים מסוימים של סרטן השד משמש מדד זה בהמשך לבחינת הצורך וסוג הטיפול התרופתי לאחר הניתוח למניעת הישנות המחלה.

 

 

עדכון אחרון: יולי 2019

 

דבוריק
22/01/15 12:31

מה הטיפולים בתופעות הלוואי


קישור:
הקלד כתובת לסרטון יוטיוב: