מידעהצהרת נגישות
תצוגת צבעים באתר(* פועל בדפדפנים מתקדמים מסוג chrome ו- firefox)תצוגה רגילהמותאם לעיוורי צבעיםמותאם לכבדי ראייהא+ 100%א-סגירה

נזקי גוף, רשלנות רפואית וביטוח לאומי

כמוניבלוגיםנזקי גוף, רשלנות רפואית וביטוח לאומיועדות רפואיות בביטוח לאומי - מימוש זכויות רפואיות

ועדות רפואיות בביטוח לאומי - מימוש זכויות רפואיות

מדריך מעשי בנושא ועדות רפואיות בביטוח לאומי, ערעור על ועדה רפואית, מימוש זכויות רפואיות ובחירת עורך דין לתביעות ביטוח לאומי.

05/10/11 1:12
1335 צפיות
ועדות רפואיות בביטוח לאומי - מימוש זכויות רפואיות
מאת: עו"ד אורי דלאל   אחוזי נכות רפואית בביטוח לאומי ועדה רפואית קובעת את אחוזי הנכות הרפואית של נפגע לפי רשימת ליקויים רפואיים הקבועה בתקנות הביטוח הלאומי. ברשימה מופיע אחוז נכות רפואית מוגדר לכל ליקוי רפואי (וכאשר לא נמצא סעיף ליקוי מתאים ניתן לשתמש בסעיפי "סל" או לנקוב באחוז נכות רפואית מותאם). במידה ולנבדק כמה פגיעות, ליקויים או מחלות, אחוז הנכות הרפואית הכולל ייקבע לפי שקלול אחוזי הנכות (ולא חיבור הנכויות). לאחוזי הנכות הרפואית ישנה משמעות שונה בהתאם לתביעות הרלוואנטיות המוגשת לביטוח לאומי. כך לדוגמא בתביעות לקצבת נכות כללית הועדה הרפואית קובעת את הנכות הרפואית של הנפגע, כשהועדה מתייחסת למכלול הפגיעות של הנפגע, ללא חשיבות למקור הנכות או המחלה. אולם, רק במידה והנפגע יעבור את הסף הנכות הרפואית הנדרש הוא יופנה לועדה לבחינת אובדן כושר השתכרותו, כאשר דרגת כושר ההשתכרות היא זו אשר קובעת את גובה הקצבה לה יהיה זכאי הנפגע (כך לדוגמא יכול להיות אדם המרותק בפלג גופו התחתון עם נכות רפואית של 100% אולם במידה ולא איבד כושרו לעבוד לא יהיה זכאי לקצבה. מצד שני אדם עם נכות רפואית נמוכה יותר אך פגיעה תפקודית קשה עשוי להיות זכאי לקצבה מלאה). לעומת זאת, בתביעות בגין תאונות עבודה זכויות הנפגע מבוססות על אחוזי הנכות הרפואית שייקבעו, כאשר על הועדה הרפואית לקבוע בנוסף לנכותו הרפואית של הנפגע גם את הקשר הסיבתי בין הנכות לבין התאונה. רק נכות הקשורה לתאונה תזכה את הנפגע בנכות רפואית ובזכויות מתאימות (כאשר ניתן להגדיל את הנכות הרפואית מכוח תקנה 15 כגון במצבים בהם הנפגע לא חזר לעבודתו או שנגרמה לו רירידה משמעותית בשכר עקב הפגיעה וכו'). כיצד מתנהלת ועדה רפואית בביטוח לאומי ? בועדות הרפואיות מטעם ביטוח לאומי יושב רופא מומחה בתחום הפגיעה הרלוואנטי. הרופא אינו עובד של המוסד לביטוח לאומי. בנוסף לרופא יושב בועדה הרפואית גם מזכיר הועדה הרפואית שהינו עובד ביטוח לאומי ובסמכותו לזמן את הרופאים בהתאם להתמחותם. במקרה שבו הפגיעה מתפרשת על פני כמה תחומי רפואה, יופנה הנפגע לייעוץ של פוסקים רפואיים נוספים מטעם הביטוח הלאומי. על הנפגע להציג בפני הועדה הרפואית חומר הרפואי רלוואנטי, בדיקות, צילומים וכו'. הנפגע אף רשאי להציג חוות דעת פרטיות. הועדה רשאית לפנות למוסדות רפואיים ולבקש לעיין בתיקים רפואיים רלוואנטיים של הנפגע. הרופא או הרופאים בועדה הרפואית בודקים את הנפגע, שומעים את תלונותיו ומגבלותיו כאשר מזכיר הועדה רושם את תלונות הנפגע כמו גם ממצאי בדיקות הרפואיות על גבי פרוטוקול. בהסתמך על הבדיקה הקלינית והחומר הרפואי קובעת הוועדה הרפואית את נכותו הרפואית של הנפגע. ההחלטת הועדה אינה נמסרת לנפגע במקום אלא נשלחת אליו בדואר.  לועדה הרפואית אף יש סמכות להפנות את הנפגע לבצע בדיקות משלימות לצורך השלמת החלטתה בדבר אחוז הנכות הרפואית. ייצוג על ידי עורך דין בועדה רפואית של ביטוח לאומי ? עורך דין יכול לייצג נפגע בועדה רפואית מטעם ביטוח לאומי. הייצוג יכול לכלול העלאת טיעונים בפני הועדה הרפואית, הצגת החומר הרפואי, הצגת תלונות הנפגע בצורה מסודרת ועוד. עורך הדין אף עשוי להקל על הנפגע בטיפול בכל הצד הבירוקרטי-פרוצדורלי של הגשת הטפסים המתאימים, כאשר לעיתים ניסוח מוטעה של טופס התביעה עלול להכשיל את התביעה כולה. ועדה רפואית לעררים  ניתן לערער על ועדה רפואית מדרג ראשון בהתאם למועדים הנקובים בחוק, כאשר בעקבות כך מתכנסת ועדה רפואית לעררים אשר תדון בערעור אשר הגיש הנפגע. גם לביטוח לאומי קיימת זכות לערער על החלטת הועדה הרפואית הראשונה. בועדה רפואית לעררים יושב מזכיר הועדה הרפואית וכן שלושה רופאים לרוב. לא כל הרופאים חייבים להיות בתחום הפגיעה הרלוואנטי, אך חייב להיות לפחות רופא אחד בתחום הפגיעה הרלוואנטי (על כן לא צריך לתפלא עם בועדה שכל עניינה אורטופדי יושבים גם מומחים בתחום האורולגיה או הפסיכאטריה וכו'ׂ). גם בפני הועדה הרפואית לעררים במידה ויש מספר פגימות במספר תחומים רפואיים, ייתכן שהנפגע יופנה לייעוץ אצל פוסקים רפואיים רלוואנטיים נוספים (מעבר לרופאים אשר יושבים בועדה לעררים), אשר על סמך חוות דעתם תסכם הועדה לעררים את דיוניה. חברי הועדה הרפואית לעררים בוחנים את החלטת הועדה הרפואית הראשונה מחדש, כאשר עליהם לעיין בנימוקי הערעור ובמסמכים הרפואיים המוצגים בפניהם (לרבות מסמכים חדשים) ולבדוק את הנפגע מחדש. האם יש טעם בערעור על ועדה רפואית ? מניסיוני, למרבה הצער, פעמים רבות נפגעים מוצאים עצמם מקופחים מהחלטות הועדה הרפואית, ולפכיך, באותם מקרים שיש הצדקה בהחלט יש מקום לערער על החלטת הועדה הרפואית, כאשר לועדה הרפואית לערערים הסמכות לבחון מחדש הנכות שנקבעה לנפגע, ומסקנותיה בהחלט יכולות להיות שונות מהועדה הרפואית הראשונה. ייצוג על ידי עורך דין בועדה רפואית לעררים מבחינה פורמאלית נפגע רשאי לייצג את עצמו. יחד עם זאת, במקרים רבים ייצוג על ידי עורך דין עשוי לשפר בהרבה את סיכוייו של הנפגע לממש את זכויותיו הרפואיות, וזאת מכיוון שנדרשת ידיעה הן משפטית והן רפואית, לרבות הכרת המערכת על צדדיה הבירוקרטיים. יש לזכור כי נדרש ניסיון רב והבנה מעמיקה לצורך מימוש זכויות רפואיות באופן הולם. עורך דין בעל ניסיון בביטוח לאומי יידע לטפל בכל הצד הבירוקרטי, להגיש את התביעה כשהיא מנוסחת באופן אופטימאלי וכן הפנות את הנפגע לבדיקות מתאימות או למומחים וחוות דעת רפואיות באופן אשר יוכל להגדיל את סיכויו של הנפגע. כמובן שייצוג הולם בפני הועדה הרפואית והעלאת הטענות הרלוואנטיות תוך אסמתכאות מתאימות עשוי אף הוא להגדיל את סיכויו של הנפגע לזכויות הולמות. האם ניתן לערער על החלטת הועדה הרפואית לעררים ? על החלטת ועדה רפואית לעררים ניתן לערער באמצעות הגשת תביעה לבית הדין האזורי בשאלות משפטיות בלבד. לא ניתן לערער על נושאים רפואיים. גם כאן, רשאי הנפגע לייצג את צמו, אך כמובן שיש יתרון גדול מאוד בייצוג על ידי עורך דין שכן נדרשת הבנה מעמיקה של המטרייה המשפטית. הבחירה בין עורך דין ביטוח לאומי או גופים למימוש זכויות  כפי שצוין לעיל, מעבר לנפגע עצמו, רק לעורך דין מותר לטעון בפני ועדות רפואיות . לכל אותם מרכזים למימוש זכויות רפואיות אינם רשאים לטעון בפני הועדות הרפואיות, והם אף אינם רשאים לבצע שום פעולה משפטית המיוחדת ומותרת עפ"י חוק רק לעורכי דין, כגון: הגשת תביעות לבית הדין, ייצוג בפני בית הדין ועוד. עו"ד אורי דלאל מעניק ייצוג מלא בתביעות המוגשת לביטוח לאומי הן בפן הבירוקרטי פרוצדוראלי של הגשת הטפסים המתאימים, הן בפן הרפואי באיסוף החומר הרפואי הפניית הנפגע לבדיקות המתאימות וחוות הדעת בהתאם לצורך והן בפן המשפטי. הייצוג כולל ליווי הלקוח מתחילת הטיפול בתיק ועד הופעה וייצוג בפני הועדות הרפואית והעלאת טיעונים בשם הלקוח, לרבות הגשת ערעורים ותביעות לבית הדין וייצוג בכל הערכאות לרבות בבית הדין הארצי לעבודה. המשרד בעל ניסיון רב בתביעות רשלנות רפואית ומשלב ידע רפואי לצד ידע משפטי המסייע גם בתביעות למימוש זכויות מול ביטוח לאומי. 

תגובות

עו
עו"ד אורי דלאל
בעל ניסיון רב בתחום רשלנות רפואית, נזקי גוף וביטוח לאומי. משרדנו מייצג תובעים בלבד בתביעות בגין נזקי גוף קשים עקב רשלנות...